波特氏头皮肿块的临床特征及诊疗策略

Abstract

Objective

To explore the characteristics and therapeutic strategies of Pott's puffy tumor(PPT).

Methods

The clinical data of two patients with PPT were retrospectively analyzed and combined with the literature, focusing on the comprehensive analysis of perioperative diagnosis and treatment strategies. Both patients underwent muti-disciplinary treatment, including timely administration of sufficient antibiotics capable of penetrating the blood-brain barrier. Early removal of PPT lesions was performed using a combined internal and external approach under nasal endoscopic guidance.

Results

After standardized perioperative management, the symptoms of the two patients were completely relieved, with no recurrence after one=year follow=up. Postoperative complications such as frontal pain, numbness, local depression, or scar hyperplasiawere not present.

Conclusion

PPT, being relatively rare and severe, requires careful attention. Key strategies for standardized perioperative management include multi-disciplinary consultation, timely and adequate antibiotic administration, and surgical intervention using a combined intranasal and extranasal endoscopic approach for lesion removal.

波特氏头皮肿块(pott's puffy tumor，PPT)，是指发生于额窦前壁的骨髓炎伴骨膜下脓肿，多表现为额部皮肤隆起、充血及肿胀，临床上相对罕见。通常被认为是额窦炎或头部创伤后的并发症^[1]。与此同时，PPT可能合并硬膜外或硬膜下脓肿，甚至海绵窦血栓性静脉炎，临床上相对危急、病重。因此，PPT的早期识别、及时干预，围手术期的规范处理至关重要。本文总结我院2例PPT患者的临床资料，通过其临床特征、诊治经过，结合文献进行分析，旨在提高耳鼻咽喉科医生对该疾病的认识，及时规范处理，避免并发症，改善患者预后。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

回顾性分析2020年1月至2021年12月我科诊断为PPT的2例患者的临床资料。通过病历系统采集患者的基本信息，包括性别、年龄、主诉、现病史、既往史及诊疗经过。同时收集患者影像学资料、血常规，以及分泌物培养及病理结果。

患者1，男，64岁，因“反复额部红肿2年，再发4 d”入院。患者2年前无明显诱因出现额部红肿、疼痛、麻木，自行服用中药治疗，症状可稍缓解；4 d前患者感冒后再发额部红肿疼痛，症状加重，伴鼻塞及脓性鼻涕。患者诉50年前有鼻额部外伤史并行额部开放性手术。体检：左侧眉弓处可见陈旧性瘢痕，额部正中可见约40 mm×15 mm隆起，表面充血、边界尚清、压痛(+)，见图 1。鼻窦增强CT：前额部、鼻根部软组织肿胀，局部可见片状软组织密度影，最大层面范围约42 mm×18 mm，边界不清，增强扫描可见病变边缘见延迟强化，内部见无强化区(图 1c~e)。血常规：WBC 5.54×10⁹/L，NEUT 70.40%，Eos 0.50%。

图 1.

患者1的临床特征

a：患者术前情况；b：术后患者恢复情况；c~e：鼻窦增强CT结果。

患者2，男，67岁，因“右侧额部肿痛1年，再发3个月”入院。患者诉1年前感冒后出现右侧额部肿胀、皮肤充血伴疼痛，外院就诊考虑右额叶脑膜瘤术后继发额窦炎，给予鼻内镜手术治疗后症状可缓解。3个月前感冒后症状再次出现，自行口服抗生素，症状不明显。体检：右侧额窦前壁隆起，边界尚清，局部皮肤无充血，无波动感，压痛(+)，见图 2；鼻窦增强MRI：右侧额叶脑膜瘤及鼻窦术后改变；右额叶软化灶；右侧额窦炎症并临近脑膜炎症改变；未见脑膜瘤复发征象；鼻窦增强CT：右侧额部及鼻窦术后改变，右侧额窦及筛窦部分骨壁缺损；右额叶软化灶，右前额部颅板下方异常密度灶，硬膜外积液合并感染(图 2c~e)。血常规：WBC 7.25×10⁹/L，NEUT 60.80%，Eos 1.50%。

图 2.

患者2的临床特征

a：患者术前情况；b：术后患者恢复情况；c~e：鼻窦CT结果；f~h：鼻窦MRI结果。

1.2. 围手术期诊疗策略

患者均详细询问病史，仔细体检，完善影像学及血液学检查，完善多学科会诊，排除硬膜外或硬膜下脓肿、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等中枢感染。围手术期患者均采用足量、可透过血脑屏障抗生素(头孢曲松钠和甲硝唑)静脉抗感染。

患者均在全身麻醉下行经鼻内镜内外联合径路PPT病变清除术。手术方案：术前采用彩色多普勒超声诊断仪定位眶上动脉和滑车上动脉，明确神经血管束走行并做好标记；术中先行鼻内径路，充分开放额窦、确保额窦通畅引流；行鼻外径路手术时，于标记好的神经血管束之间做眉弓内切口，依次切开皮肤及皮下组织至额窦前壁骨质，根据病变范围确定额窦前壁开窗大小、清除炎症坏死组织，并通过内镜明确额窦引流通畅；反复冲洗术腔，眉弓处切口美容缝合后加压包扎，鼻腔填塞纳吸棉^[2]。

术中取脓性分泌物进行培养，坏死组织送病理；术后根据细菌培养结果及时调整抗生素，外切口处定期换药、择期拆线；出院后定期随访。

2. 结果

按照我们团队探索定位眶上、及滑车上神经血管束的方案，2例患者术前均通过彩色多普勒超声诊断仪完成眶上动脉和滑车上动脉定位，进而精准标记眶上、及滑车上神经血管束，为手术过程中眉弓外切口做参考及指引，简单、经济、精准、实用。2例患者均及时成功实施经鼻内镜内外联合径路PPT病变清除术，术中按照标记进行眉弓外切口，避免损伤眶上及滑车上神经血管束的同时，直视下行额窦前壁开窗，结合鼻内径路，确保额窦通畅引流；彻底将炎性坏死组织清除，脓液及组织标本送检查进一步明确。术中清除骨膜下脓肿、磨除额骨前壁时，未见明显额骨髓炎的征象。围手术期患者均及时采用足量、可透过血脑屏障抗生素(头孢曲松钠和甲硝唑)静脉抗感染，出院后改为口服抗生素继续治疗。

术后患者额部肿痛症状消失，无发热，无额部疼痛、麻木感、局部凹陷、瘢痕增生等并发症。眉弓切口于术后1周拆线。细菌培养结果为阴性、病理结果提示炎性改变。复查血常规提示白细胞总数及中性粒细胞计数均在正常范围。2例患者术后均随访1年以上，症状无再次复发(图 1b、2b)。

3. 讨论

Sir Percivall Pott于1768和1775年分别报道了PPT的病例，并将其描述为与骨髓炎相关的额窦前壁骨膜下脓肿，与额部损伤及额窦炎症相关。由于其可能通过局部炎症感染、血性播散，可能导致严重的颅内并发症，如脑膜炎、硬膜外或硬膜下脓肿、脑脓肿，甚至海绵窦血栓性静脉炎^[3]，是一种相对罕见且严重的疾病，需早期识别、及时处理。

PPT可发生在各个年龄段，男性患者居多；回顾性分析发现青少年的发病率明显高于成年人。除了急性鼻窦炎、额部外伤等常见原因外，青少年多发的原因：青少年板障静脉流速增加、促进炎症经血液播散；额骨外板内的骨髓组织连接疏松, 易于炎症扩散^[4-5]；青少年额窦的发育气化，与其发病也可能存在一定关系。Ketenci等^[3]收集近40年英文文献纳入的62例患者中，成年患者仅11例。受临床资料限制，本文中2例患者均为中老年男性，分析其发病原因：2例患者发病均与前期额窦手术史相关，急性额窦炎症诱发PPT，且症状反复，未能及时识别并有效处理，提示临床医生在诊疗中应加强对这一疾病的认识。

因此，临床诊疗中需关注PPT的临床特征，除鼻塞、脓涕等急性鼻窦炎症状，患者额部可出现红肿疼痛等症状，若局部炎症感染、血性播散，PPT又可能导致眼部、颅内及全身并发症。因此，若患者出现高热、畏寒、乏力、恶心及呕吐、视力减退或眼球运动障碍、食欲不振、嗜睡等表现，需警惕眼眶蜂窝织炎^[6]、脑膜炎、硬膜下脓肿或颅内静脉窦血栓形成的颅内高风险^[7]，应加以重视，及时完善相关检查，明确病因，及时处理。高分辨率增强CT可清晰显示鼻窦炎症、骨质破坏情况；而MRI检查则可清晰显示骨膜下脓肿、判断有无颅内病变。如有条件，需将两者结合起来进行明确诊断^{[4, 8]}。通过血液学完善血常规、炎性指标，结合脓液培养等，又可以为明确患者感染情况提供参考。PPT颅内并发症的发生率报道不一，与受病例数及抗生素使用有关，Akiyama报道的31患者中颅内并发症的发生率占29%，在Ketenci等^[3]报道中约占67%(6例患者)。本文患者2既往因右额叶脑膜瘤术后继发额窦炎，反复局部感染，出现PPT、同时合并临近脑膜炎症、硬膜外积液，但患者无明显中枢症状。

PPT分泌物培养多能提示微生物感染，厌氧菌居多，可单纯或合并需氧菌，PPT治疗策略首选使用有效、足量、可透过血脑屏障的抗生素。经验性抗生素包括头孢曲松、甲硝唑和万古霉素等，需尽早使用；再根据分泌物培养和微生物敏感试验更换抗生素，且至少治疗6~8周^[9]。本文中的2例患者，围手术期均使用头孢曲松和甲硝唑静脉抗感染，感染得到有效控制；2例患者均未培养出阳性致病菌。患者均于术后1周出院，改为口服头孢克洛和甲硝唑继续抗感染，直至患者症状缓解，达到用药疗程后停药。

手术是治疗PPT的关键，目的是尽可能清除病灶、额窦通畅引流，避免简单的局部引流导致感染的反复或扩散^[10]。随着内镜鼻窦外科技术的发展，单纯通过切除额窦底部的Draf Ⅱ或额窦中线引流的Draf Ⅲ术式^[11]，可最大限度暴露额窦、清除额窦病变，亦可获得满意效果^[12]。但采用Draf Ⅲ术式具有手术时间长、出血多、视野暴露不佳、额窦前壁病变不易彻底清除等局限性；故在处理额窦及其毗邻区域的病变，传统的经鼻内镜内外联合径路仍具有一定的优势。

为了克服传统经鼻内外径联合径路可能导致的眶上、及滑车上神经血管束损伤，进而导致额部及眶周感觉异常、出血等并发症，笔者通过前期探索，比较多普勒超声诊断仪、CT增强扫描及MRI增强扫描，摸索出通过彩色多普勒超声诊断仪完成眶上动脉和滑车上动脉定位，进而精准标记眶上及滑车上神经血管束，为内外联合径路额窦内镜手术中的应用做参考及指引，简单、经济、精准、实用^[2]。2例患者采用优化的经鼻内镜内外联合径路PPT病变清除术，彻底清除炎性坏死组织、额窦通畅引流，术后无额部疼痛、麻木感、局部凹陷、瘢痕增生等并发症，随访1年未复发。

PTT临床上相对罕见、病情危重，规范化的围手术期诊疗策略包括多学科会诊，及时、足量、可透过血脑屏障抗生素治疗，结合经鼻内镜内外联合径路PPT病变清除术，彻底清除病变，并发症少，可获得满意效果。

Funding Statement

国家自然科学基金(No：82000957)；广东省中医药局科研项目(No：20221087)