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. 2024 May 29;84(6):529–540. doi: 10.1055/a-2300-5326

Update Breast Cancer 2024 Part 1 – Expert Opinion on Advanced Breast Cancer

Update Mammakarzinom 2024 Teil 1 – Expertenmeinungen zu Brustkrebs in fortgeschrittenen Krankheitsstadien

Rachel Würstlein 1, Hans-Christian Kolberg 2, Andreas D Hartkopf 3, Tanja N Fehm 4, Manfred Welslau 5, Florian Schütz 6, Peter A Fasching 7,✉, Wolfgang Janni 8, Isabell Witzel 9, Christoph Thomssen 10, Annika Krückel 7, Erik Belleville 11, Diana Lüftner 12, Michael Untch 13, Marc Thill 14, Manuel Hörner 7, Hans Tesch 15, Nina Ditsch 16, Michael P Lux 17, Bahriye Aktas 18, Maggie Banys-Paluchowski 19, Florin-Andrei Taran 20, Achim Wöckel 21, Nadia Harbeck 1, Elmar Stickeler 22, Rupert Bartsch 23, Andreas Schneeweiss 24, Johannes Ettl 25, David Krug 26, Volkmar Müller 27
PMCID: PMC11175832  PMID: 38884028

Abstract

Clinical evidence is interpreted based on clinical studies and personal experience which can lead to different interpretations of data. This makes the opinions issued by panels of experts such as the Advanced Breast Cancer Panel which convened in November 2023 for the seventh time (ABC7) particularly important. At the conference, current issues around advanced breast cancer were evaluated by an international team of experts.

In 2023 the data on CDK4/6 inhibitors was so extensive that the answers to questions about the sequencing of therapy and the potential use of chemotherapy as an alternative therapy were relatively clear. Moreover, data on antibody drug conjugates which provides a good overview of their uses is available for all molecular subtypes.

Some therapeutic settings, including patients with brain metastases or leptomeningeal disease, older patients, locally advanced breast cancer and visceral crises, continue to be particularly important and were discussed in structured sessions. The scientific context of some of the topics discussed at ABC7 is presented and assessed here.

Keywords: breast cancer, metastatic, endocrine therapy, antibody drug conjugate, chemotherapy

Background

The Advanced Breast Cancer Conference in Lisbon (ABC7 held in 2023) focuses on the treatment of patients with advanced breast cancer. Following two days consisting mainly of overview presentations of the most important thematic areas, the third day consisted of a panel voting on key issues affecting the treatment of patients with advanced breast cancer. The majority of questions voted on during the conference and the relevant answers together with an assessment by the ABC7 panelists (ABC7 panelists; Supplement Table S1 , online) are presented here (Supplement Table S2 , online). In addition, a few selected topics have been placed in a scientific context to provide more differentiated background information about the questions.

Expansion of the Therapeutic Spectrum

After the human genome was decoded and with a growing understanding of intracellular signal transduction pathways, a number of studies were carried out in the last 20 years on patients with advanced breast cancer which lastingly changed clinical practice and treatment standards. Most of the innovations relate to signaling pathways, which have also been found to be connected to the pathogenesis and progression of breast cancer, e.g., inhibition of the PI3K/Akt-kinase pathway or utilization of the mechanisms of immune checkpoint inhibitors. Many of the discoveries were a direct consequence of systematically putting the newly obtained knowledge about the human genome to good use. Other developments have led to the development of new classes of drugs such as antibody drug conjugates (ADC), PROTACS (proteolysis-targeting chimeras) and radioligand therapeutics. While the use of PROTACS and radioligand therapeutics to treat breast cancer is still in clinical development, several ADCs have already been approved for the treatment of advanced breast cancer.

The introduction of antibody drug conjugates

The ADC trastuzumab emtansine was introduced more than 10 years ago to treat patients with advanced HER2-positive breast cancer after the EMILIA trial showed that it offered superior results over the tyrosine kinase inhibitor lapatinib in combination with capecitabine, both with regards to progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) 1 ,  2 . The introduction of new linker technology and other substances has led to the development of new ADCs such as trastuzumab deruxtecan (T-DXd). This new ADC did not just significantly improve the prognosis of HER2-positive disease 3 but also the prognosis of breast cancer in some patients with hormone receptor (HR)-positive/HER2-negative (HER2low population) and triple-negative (TNBC) breast cancer 4 . Moreover, the mechanism of action was also elucidated for sacituzumab govitecan, which targets Trop2 (trophoblast cell surface antigen 2) 5 ,  6 . Sacituzumab govitecan improves both the PFS and the OS of patients with HR-positive/HER2-negative breast cancer and of TNBC patients. Accordingly, these therapies now hold a major position in the therapeutic landscape.

Immune therapies

Immune therapies differ from previous therapeutic approaches in that they change the tumorʼs micro-environment and mainly modify the interactions between the tumor cell and immune cells. The Keynote-355 trial was able to show that first-line therapy with pembrolizumab offered a benefit in terms of a better PFS and OS for patients with TNBC 7 ,  8 . To assess the therapeutic effect, patients were investigated for PD-L1 expression (combined positive score; CPS). The effects of pembrolizumab were only significantly detectable if expression was confirmed with a score of more than 10. The Impassion130 trial showed similar results for atezolizumab, even though OS analysis did not achieve formal statistical significance 9 ,  10 ,  11 , and the results of the Impassion131 trial could not be confirmed 12 . It should be noted here that a different score must be used for the indication for treatment with atezolizumab (PD-L1 positive immune cells; IC score).

Overcoming endocrine resistance

The possibility of reducing the risk of progression or death for a certain period of time for a relevant percentage of HR+/HER2− patients is one of the big developments of recent years. The better understanding of the precise mechanisms of endocrine signaling pathways has translated into targeted therapies which modify these signaling pathways to achieve tumor control. Several drugs have been tested in clinical trials, including CDK4/6 inhibitors 13 ,  14 , the Akt inhibitor capivasertib 15 and the PI3K inhibitor inavolisib 16 , and have been found to improve overall survival (ribociclib and abemaciclib) or have shown very promising trends with regards to overall survival (capivasertib and inavolisib).

State of knowledge on homologous recombination as an approach for therapy options

The introduction of PARP (poly [ADP-ribose] polymerase) inhibitors 17 ,  18 ,  19 ,  20 ,  21 ,  22 represents a remarkable milestone in the treatment of patients with breast cancer. Following the discovery of the BRCA1 and BRCA2 genes, increased our understanding of the relevance of homologous recombination in the pathogenesis and progression of breast cancer. More recently, the importance of these genes is also being discussed in connection with possible endocrine resistance. An alternative explanation for reduced endocrine sensitivity in tumors with homologous recombination deficiency (HRD) could be that HR-positive tumors should be classified as a basal subtype and therefore endocrine therapy will not have the desired effect.

The voting in Lisbon at ABC7 took account of these more recent developments. Some of the facts are presented in more detail below.

Treatment of Patients with Advanced HR-positive, HER2-negative (HR+/HER2−) breast cancer

Now that treatment with CDK4/6 inhibitors has become the therapy standard for first-line treatment 23 ,  24 , questions now mainly focus on the best therapy sequence.

  • Which exceptional patients should not receive a CDK4/6 inhibitor as first-line therapy? The focus was on the specific issue of how patients in visceral crisis who require urgent treatment should be treated.

  • Which therapy sequence is best if a CDK4/6 inhibitor is administered as part of first-line therapy? With effective follow-up therapies (elacestrant, everolimus, alpelisib, PARP inhibitors, trastuzumab deruxtecan, sacituzumab govitecan) the question is what is the most effective therapy sequence. At the moment, the majority of patients undergoing second-line therapy still receive chemotherapy 24 . Could the new endocrine therapies change this approach and what is the significance of ADCs? Fig. 1 shows possible therapy sequences as assessed in national therapy recommendations ( https://www.ago-online.de/leitlinien-empfehlungen/leitlinien-empfehlungen/kommission-mamma , 25 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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 Treatment algorithm for patients with advanced HR+/HER2− disease 25 .

Chemotherapy – now the exception for first-line therapy of HR+/HER2+ ABC (advanced breast cancer) patients?

One therapeutic situation which comes up regularly when discussing whether chemotherapy is necessary is visceral crisis and/or constellations where remission is urgently needed (Question 43 to Question 46) . Up to now, the guidelines considered chemotherapy to be one of the standard options in this setting 26 . However, the presentation of the results from the phase II RIGHT Choice trial has changed the data by showing that endocrine-based therapy can also be a valid option as a first-line therapy for patients in urgent need of remission (Question 3) .

In the RIGHT Choice trial, the first-line therapy group also included patients with advanced HR+/HER2− breast cancer who had symptomatic visceral metastasis, were in visceral crisis, showed rapid disease progression, or had strong symptoms of non-visceral disease 27 . The patients were randomized either to therapy with ribociclib + letrozole (± goserelin) or to combination chemotherapy consisting of one of the following chemotherapies: docetaxel + capecitabine, paclitaxel + gemcitabine or capecitabine + vinorelbine. The primary study endpoint was PFS. Median PFS in the ribociclib arm was 24.0 months and therefore better than in the chemotherapy arm (12.3 months; HR = 0.54; 95% CI: 0.36 – 0.79; p = 0.007) 27 .

A recently updated analysis of the study noted that the percentage of patients with high ER (estrogen receptor) expression was relatively high. In the study, 79 – 91% of patients had an ER expression of 50% or more. It is possible that this reflects the normal distribution of ER expression. In a cohort from the USA, immunohistochemistry showed that 76% of ER-positive patients had an expression of 50% or more ( Fig. 2 ) 28 . Another anomaly of the RIGHT Choice trial was the young age of the patients. The median patient age in the study was 43 to 45 years 29 , whereas usually the mean age of HR+/HER2− patients with metastatic disease is 57 – 58 years when patients receive chemotherapy as their first-line treatment and about 61.5 years when they are treated with a CDK4/6 inhibitor 23 ,  30 ,  31 ,  32 . The question that arises here is to what extent can the data of the RIGHT Choice trial be transferred to older patient populations. However, because of the clinical benefit of not carrying out chemotherapy, more than 95% of the ABC7 panelists voted to transpose the results also to postmenopausal patients and men (Question 3) .

Fig. 2.

Fig. 2

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 Distribution of ER expression in a cohort of breast cancer patients (Fig. is based on data from: Ma et al. 2013 28 ).

Optimization of CDK4/6 inhibitor use in different therapy lines

Even though the therapeutic standard now includes the use of CDK4/6 inhibitors as part of first-line therapy, some studies have focussed on later therapy lines and cohorts with higher levels of endocrine resistance (e.g., Monaleesa-3, Monarch-2 and Paloma 3 studies). In these therapeutic settings the addition of CDK4/6 inhibitors was found to be associated with good tumor control. Many treating physicians are of the opinion that it is important to have a therapy that is still effective for advanced lines of therapy. This is the context of the SONIA trial 33 . The SONIA trial was a randomized study which compared use of the CDK4/6 inhibitor palbociclib in the first and the second line of therapy ( Fig. 3 ). No differences were found with regards to OS.

Fig. 3.

Fig. 3

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 Study design of SONIA trial (data from 33 ). PFS: progression-free survival; aBC: advanced breast cancer.

Since the vast majority of the participants in the SONIA study were treated with palbociclib and the Paloma-2 trial also found no difference in OS when it compared letrozole with palbociclib + letrozole 34 , the interpretation of the data is difficult and transferring the results of the SONIA trial is problematic. This was also reflected by the voting results of the ABC7 panelists. More than 93% viewed the inclusion of a CDK4/6 inhibitor into first-line therapy as the standard but were of the opinion that endocrine monotherapy was useful in exceptional situations (e.g., low tumor burden and problems with the availability of CDK4/6 inhibitors) (Question 4) .

Limited data on treatment beyond progression with CDK4/6 inhibitors

With combination therapies, the question always arises whether continuation of the therapy could be useful once disease has progressed if slight changes are then made to the therapy. Two phase II studies have been carried out for CDK4/6 inhibitors and data are available: the MAINTAIN trial 35 randomized patients with disease progression despite CDK4/6 inhibitor therapy 1 : 1 (n = 119) either into a therapy arm with ribociclib and an amended endocrine therapy (ET; continuation of CDK4/6 inhibitor therapy under ribociclib or switch to ribociclib) or a therapy arm consisting of monotherapy with ET alone. Continuation of the CDK4/6 inhibitor therapy was associated with longer median PFS (HR = 0.57; 95% CI: 0.39 – 0.95). The PACE trial addressed a similar question 36 . The PACE trial also included patients with disease progression under CDK4/6 inhibitor therapy. The patients were randomized into therapy with a) fulvestrant, b) fulvestrant + palbociclib, or c) fulvestrant + palbociclib + avelumab. When the 55 fulvestrant patients were compared with the 111 fulvestrant + palbociclib patients, no difference was found with regards to median PFS. The median PFS was similarly short for both arms with 4.8 and 4.6 months, respectively.

Given these data, more than 90% of ABC7 panelists considered therapy “beyond progression” to be unsuitable for clinical practice and recommended that such therapies should only be carried out in the context of clinical trials (Question 7) .

Elacestrant on the way to standard clinical practice?

With the new oral selective estrogen receptor degraders (SERDs), a number of new substances (elacestrant, giredestrant, imlunestrant, camizestrant, vepdegestrant) are currently undergoing clinical testing. Elacestrant has already been approved by the EMA (European Medicines Agency) and the FDA (U. S. Food and Drug Administration) for the treatment of patients with previously treated metastatic disease whose tumors have a missense mutation in the ESR1 gene, which codes for the estrogen receptor α. The approval of elacestrant is based on the EMERALD trial 37 . The improval in the median PFS in the EMERALD trial was only marginally significant for the total trial population. The median PFS was extended from 1.9 months to 2.8 months in the total population (HR = 0.70; 95% CI: 0.55 – 0.88) 37 . A bigger difference between the randomization arms was seen in the subgroup of patients with a tumor with ESR1 mutation (HR = 0.55; 95% CI: 0.39 – 0.77), while in the group of patients without ESR1 mutation the HR was 0.86 (95% CI: 0.63 – 1.19) 37 . The analysis found no OS benefit. Given these data, the vote by the ABC7 panel on whether elacestrant should be recommended for routine clinical use was divided. 51% of panelists were unable to make this recommendation whereas 44% were in favor (Question 10) ; nevertheless, the use of elacestrant was supported by more than 81% of panelists as a therapeutic option to treat tumors with ESR1 mutations as a second or third line of treatment (Question 11) .

Capivasertib and other endocrine therapies as linkers between early and late therapy lines

The AKT kinase inhibitor capivasertib has already been approved in the USA for patients with disease progression after prior endocrine therapy to treat tumors with a mutation in PIK3CA, AKT1 or PTEN . In the CAPITELLO-291 trial, capivasertib in combination with fulvestrant improved the median PFS of patients with a mutation in these genes from 3.1 months to 7.3 months (HR = 0.50; 95% CI: 0.38 – 0.65, p < 0.0001). The OS analysis also showed a promising improvement with a hazard ratio of 0.74 (95% CI: 0.56 – 0.98) 15 . The majority of patients had previously been treated with a CDK4/6 inhibitor. This approach could therefore become the standard therapy for this therapeutic setting. Other therapies which can be administered in this setting are chemotherapies, alpelisib, everolimus with endocrine therapy or the above-mentioned elacestrant in the presence of an ESR1 mutation.

Establishing effective endocrine or endocrine-based therapies after CDK4/6 inhibitor therapy which could then be used in clinical practice would constitute significant progress in the treatment of HR+/HER2− patients, as traditional chemotherapies are currently still the most commonly used therapies in this setting 24 . The current indication still requires the administration of chemotherapy before one of the effective ADCs trastuzumab deruxtecan or sacituzumab govitecan can be administered. The Destiny-Breast06 trial could change this situation 38 . The data of this study have not yet been published but their publication is expected in the near future. In the study trastuzumab deruxtecan are administered after two previous endocrine therapies. If this change is implemented, the most common therapy sequence would be CDK4/6i (CDK4/6inhibitor) → other endocrine-based therapy → ADC.

Antibody drug conjugates have arrived in clinical practice

With sacituzumab govitecan for patients with HR+/HER2− breast cancer or TNBC and trastuzumab deruxtecan for patients with HER2-positive and HER2-low-expressing tumors, two very effective ADCs are available to treat patients with advanced breast cancer. The administration of T-DXd is currently tied to the presence of HER2 expression (expression should be at least in the HER2-low range). In this context, 97.6% of participating ABC7 panelists proposed (Question 2) that pathologists should provide a detailed assessment of the patientʼs HER2 status using the following categories:

  • HER2-zero/null

  • HER2-low: 1+ or 2+/ISH (in situ hybridization) not-amplified

  • HER2-positive (ISH amplified or HER2 3+)

Although ADCs are associated with a higher incidence of side effects (hematological toxicity, nausea and vomiting, alopecia) and cases with interstitial lung disease (ILD) and fatal outcomes have been reported for T-DXd, the benefits with regards to OS were considered so significant that almost all of the panelists described sacituzumab govitecan and T-DXd as the preferred therapy option in the respective therapeutic setting (Question 12 and Question 13) . The panel was also of the opinion that the administration of trastuzumab deruxtecan in HR-pos/HER2-low disease before initiating treatment with sacituzumab govitecan was the better therapy sequence even though the data on sequencing is limited (Question 14) . The Destiny-Breast04 trial with T-DXd investigated patients in earlier therapy lines (after endocrine therapy and one to two chemotherapies) 39 , and the Tropics-02 trial 5 investigated the effect of sacituzumab govitecan in patients who had received at least two chemotherapies. Therapeutic monitoring is particularly important with regards to T-DXd. The ABC7 panelists were agreed that patients being treated with T-DXd should have a high-resolution CT scan for early detection of interstitial lung disease every six to eight weeks (Question 13) . If the CT scan detects asymptomatic ILD, treatment with T-DXd must be paused until this side effect has been fully resolved.

Other ADCs are already in the pipeline, for example, datopotamab deruxtecan (Dato-DXd) which targets Trop-2 in a similar fashion to sacituzumab govitecan and has the same payload as T-DXd. In a randomized study, HR+/HER2− patients with advanced breast cancer who had previously undergone one or two chemotherapies were analyzed to see whether Dato-DXd or chemotherapy was more effective 40 . The median PFS in this population with significant prior treatment was extended from 4.9 months to 6.9 months (HR = 0.63; 95% CI: 0.52 – 0.76), OS data are still pending 40 . The drug has not yet been approved and therefore currently does not play a role in the planning of therapy sequences.

Outlook for patients with HR+/HER2− advanced breast cancer

As the understanding of the resistance mechanisms in patients with advanced breast cancer has increased, more and more substances are being tested which are either being added to existing therapies or administered sequentially and offer additional benefits to patients. One example of this is the PI3K inhibitor inavolisib. The INAVO120 trial compared a combination of palbociclib, fulvestrant and inavolisib with a combination of palbociclib and fulvestrant. The combination with inavolisib showed a PFS benefit (HR = 0.43; 95% CI: 0.32 – 0.59). Even though the change in OS was not formally statisticially significant, the HR for the comparison was very promising (HR = 0.64; 95% CI: 0.43 – 0.97), the substance also appears to have a comparatively favorable side effect profile 16 . This agent is also not yet available for use in routine clinical practice.

Some study programs are actively looking to understand endocrine resistance better during or after standard first-line therapy. The largest such program in Germany is the CAPTOR-BC trial 13 . More than 100 study centers across Germany have enrolled patients in the study who receive standard treatment with ribociclib and endocrine therapy as their first line of therapy. The effectivity and resistance mechanisms are being analyzed as part of an extensive translational study program ( Fig. 4 ).

Fig. 4.

Fig. 4

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 Study design of the CAPTOR-BC trial (from 13 ).

Treatment of Patients with Advanced HER2-positive Breast Cancer

Since the introduction of T-DXd 3 and tucatinib 41 , there have been no new therapies which have changed routine clinical treatment of patients with HER2-positive breast cancer. As these drugs are increasingly being administered in clinical practice, interest has focused on special therapeutic situations such as the treatment of brain metastases, a common occurrence with HER2-positive disease.

In the HER2CLIMB study, analysis of treatment of brain metastases was already planned in advance. A total of 291 patients with brain metastases were enrolled in the 2 : 1 randomized study, and were randomized either to the arm receiving tucatinib, capecitabine and trastuzumab or the arm treated with trastuzumab and capecitabine 42 . Median CNS (central nervous system)-related PFS improved with a hazard ratio of 0.32 (95% CI: 0.22 – 0.48) and OS improved with a hazard ratio of 0.58 (95% CI: 0.40 – 0.85). There was also a significant difference with regards to response to treatment between the two arms. In the tucatinib arm, 47.3% of patients achieved remission (41.8% had partial remission [PR] and 5.5% had complete remission [CR]), while this was only the case for 20% of patients in the arm without tucatinib (15% PR and 5% CR).

Recently, the results of patients with CNS involvement who were included in the DESTINY-Breast01–03 studies were presented 43 . As part of these trials, a total of 231 patients with brain metastases were treated with either T-DXd or chemotherapy. The rate of remission for both active and stable brain metastases was about 45% 43 (about 29% of cases had partial remission and 16% had complete remission).

Based on this data the overwhelming majority of ABC7 panelists considered T-DXd to be a therapeutic option for patients with brain metastases (Question 29) .

Treatment of Patients with Advanced Triple-negative Breast Cancer (TNBC)

What is the right therapy sequence for patients with triple-negative disease

Prior to the introduction of immune checkpoint inhibitors (cases with PD-L1 positivity in the first line of therapy), PARP inhibitors (cases with germline mutation in BRCA1/2 ) and the ADCs T-DXd and sacituzumab govitecan, the therapy landscape for patients with advanced triple-negative disease consisted of a sequence of chemotherapies. The fact that specialists are now discussing the optimal therapy sequence is the result of a number of positive studies carried out in recent years. Based on the currently available evidence, the introduction of ADCs in particular has raised a number of questions.

The ASCENT trial demonstrated a benefit from sacituzumab govitecan for patients who had a median of three previous chemotherapies. The benefit was evident not just for PFS but also for OS 6 . With 468 triple-negative disease patients in the trial, the randomized ASCENT trial is creating the basis for a high level of evidence. The Destiny-Breast04 trial also included a cohort of TNBC patients with HER2-low expression 39 . These patients had had a median of three previous therapies. A benefit with regards to PFS and OS was also evident for this small subpopulation of 68 patients 39 .

This raises the question of what the most beneficial sequence is. Most of the ABC7 panelists were of the opinion that the data showed that sacituzumab govitecan should be administered first when treating TNBC patients with HER2-low expression (Question 15) .

Special Therapy Situations

Oligometastasized disease

One issue which has preoccupied patients and treating physicians for decades is oligometastatic disease. The hypothesis that oligometastatic disease should be treated differently from manifest metastatic disease is based on the idea that if the number of metastases and the localizations of disease are limited, treatment in addition to standard systemic therapies could consist of local therapeutic procedures to treat the metastases. The background to this is the still speculative assumption that oligometastatic patients could be candidates for long-term remission or even cure. It is important to ensure that systemic therapies are not replaced by localized procedures. Most studies consider between three and five localized metastases as the maximum number to be still be termed oligometastatic disease. Fig. 5 provides an overview of the term and the concept of oligometastasis 44 . The evidence for local ablative procedures in this patient group is not high. There are two randomized studies, the NRG-BR002 and the SABR-COMET study, which have looked at this issue in recent years.

Fig. 5.

Fig. 5

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 Summary of oligometastatic disease (data from 44 ).

The SABR-COMET study included cancer patients with between one and up to five metastases 45 . All of the metastases had to be treatable with stereotactic radiotherapy. A total of 99 patients were included in the study and randomized 2 : 1 to receive either stereotactic intervention or conventional palliative radiotherapy. A standard systemic therapy was administered in parallel. Eighteen patients with breast cancer participated in the study, of whom four in the stereotactic treatment arm survived for more than five years 45 .

The NRG-BR002 trial is a study which specifically focused on breast cancer patients 46 . This study enrolled patients with between one and four metastases who had controlled disease under first-line therapy. The 125 breast cancer patients were randomized 1 : 1 to stereotactic radiotherapy and/or surgical resection with continuation of systemic therapy or systemic therapy alone according to standard. This study was unable to show a benefit for local therapies with regards to PFS or OS 46 .

Given these limited data, the overwhelming majority of the ABC7 panelists rejected localized treatment of metastases as a standard therapy (Question 17) .

Removal of the primary tumor

A similar question arose in connection with resection of a primary tumor when disease has already metastasized. Of all the patients who present with metastasis, this situation (de-novo metastatic setting) occurs in about 50% of HER2-positive patients, 22% of triple-negative and 36% of HR+/HER2− patients 47 . It is well established with a high level of evidence that surgery of a primary tumor does not improve prognosis 54 . However, the use of this approach may be guided by patient preference and nursing aspects, meaning that, although prognosis will not improve, surgery may still be considered. Most of the panelists agreed (Question 18) .

Other special therapeutic situations

Other special therapeutic situations discussed at the conference were locally advanced inoperable breast cancer (Question 36 to Question 42) , visceral crisis (Question 43 to Question 46) and therapy of patients with HIV infection (Question 22 to Question 24) .

Other Topics

In addition to therapeutic situations, the internal and external circumstances which affect treatment and/or can affect the well-being of patients are also important. Some of these situations were also raised and discussed.

In recent years, wars have broken out in various crisis regions across the world which significantly negatively affect general medical care. This does not just apply to acute disease but also to chronic diseases such as advanced breast cancer 48 . All panelists were agreed that therapies can be adjusted to specific special situations and that colleagues in the respective crisis regions need to be supported (Question 19) .

Severe psychiatric disorders pose a particular challenge when treating patients. Some therapies have to be adapted accordingly. It is especially important to be aware of drug interactions 49 . Management of the therapies of patients with advanced breast cancer and additional comorbidities such as mental disorders should be planned proactively and carried out by an interdisciplinary team (Question 21) .

Pregnant women with advanced breast cancer continue to present very specific challenges. Some questions focused on this issue (Question 30 to Question 35) . While pregnancy during ongoing breast cancer therapy should be avoided with the appropriate contraception, the most common constellation for this group of patients is a new diagnosis of breast cancer in women who are already pregnant. Breast cancer tends to be in a more advanced stage of disease in these women compared to non-pregnant women 50 ,  51 ,  52 ,  53 and is an interdisciplinary challege. The Expert Consensus Statements of the ESMO (European Society for Medical Oncology) 55 and the International Advisory Board of Cancer in Pregnancy ( www.ab-cip.org ) are relevant in this context.

Outlook

In recent years, therapies have been developed for all breast cancer subtypes (TNBC, HER2+, HR+/HER2−) which have led to an OS benefit for patients. Some of these therapies are accompanied by higher clinically relevant toxicity. As the longer survival times are accompanied by relevant toxicity profiles, the issue of maintaining patientsʼ quality of life has become particularly important. Some of the questions on this issue were also discussed (Question 27 and Question 28) . For example, it was proposed that measuring quality of life using patient-reported outcome tools could become part of routine clinical practice. This can be done using both classic paper-based methods and digital forms of data collection. It could help to move this important aspect more center stage during interactions between medical staff and patients. The conference participants also raised issues which require more research. These include treatment holidays and the therapeutic management of patients in long-term remission. Although there is not a lot of evidence from studies, pausing treatment is considered appropriate in certain cases although the situation requires a case-by-case decision. How long such treatment holidays can be and in which situations they are appropriate still needs to be defined and investigated further (Question 25 and Question 26) .

Irrespective of this, it can be stated that some of the therapies introduced in recent years are very effective and have contributed to an improvement in palliative treatment. To what extent the OS benefits will lead to lower overall mortality as a consequence of the therapeutic improvements for this group of patients still remains to be seen.

Acknowledgements

This work was partly the result of funding from the companies Gilead, Stemline Therapeutics, a part of the Menarini Group und onkowissen.de. None of the companies were involved in the compilation of the manuscript or contributed to any recommendations in the manuscript. The authors are solely responsible for the contents of the manuscript.

Danksagung

Diese Arbeit entstand teilweise in Folge von Förderungen der Firmen Gilead, Stemline Therapeutics, a part of the Menarini Group, und onkowissen.de. Keine der Firmen hatte einen Anteil an der Erstellung und den Empfehlungen dieses Manuskriptes. Für den Inhalt des Manuskriptes sind ausschließlich die Autoren verantwortlich.

Footnotes

Conflict of Interest/Interessenkonflikt B. A. received honoria and travel grants from AstraZeneca, Gilead, Genomic Health, Roche, Novartis, GSK, Stemline, Lilly, MSD, Eisai, Tesaro, Daiichi Sankyo and Pfizer. M. B.-P. received honoraria for lectures and advisory role from Roche, Novartis, Pfizer, pfm, Eli Lilly, Onkowissen, Seagen, Eisai, AstraZeneca, Amgen, Samsung, MSD, GSK, Daiichi Sankyo, Gilead, Sirius Pintuition, Pierre Fabre, and study support from Mammotome, Endomag and Merit Medical. E. B. received honoraria from Gilead, Ipsen, Sanofi, Sandoz, SunPharma, AstraZeneca, Novartis, Hexal, BMS, Lilly, Pfizer, Roche, MSD, BBraun and onkowissen.de for clinical research management and/or medical education activities. N. D. has received honoraria from MSD, Roche, AstraZeneca, Teva, Pfizer, Novartis, Seagen,Gilead, MCI Healthcare. P. A. F. received honoraria from Novartis, Pfizer, Roche, Amgen, Celgene, onkowissen.de, Daiichi Sankyo, AstraZeneca, Merck-Sharp & Dohme, Eisai, Puma and Teva. His institution conducts research with funding from Novartis and Biontech. T. N. F. has participated on advisory boards for Amgen, Daiichi Sankyo, Novartis, Pfizer, and Roche and has received honoraria for lectures from Amgen, Celgene, Daiichi Sankyo, Roche, Novartis and Pfizer. A. D. H. received speaker and consultancy honoraria from AstraZeneca, Genomic Health, Roche, Novartis, Celgene, Lilly, MSD, Eisai, Teva, Tesaro, Daiichi Sankyo, Hexal and Pfizer. M. H. has no conflict of interest. N. H. received honoraria for lectures and/or consulting from AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Gilead, Lilly, MSD, Novartis, Pierre-Fabre, Pfizer, Roche, Sandoz, Seagen. W. J. has received research Grants and/or honoraria from Sanofi-Aventis, Daiichi Sankyo, Novartis, Roche, Pfizer, Lilly, AstraZeneca, Chugai, GSK, Eisai, Cellgene and Johnson & Johnson. A. K. has no conflict of interest. H.-C. K. has received honoraria from Pfizer, Seagen, Novartis, Roche, Genomic Health/Exact Sciences, Amgen, AstraZeneca, Riemser, Carl Zeiss Meditec, Teva, Theraclion, Janssen-Cilag, GSK, LIV Pharma, Lilly, SurgVision, Onkowissen, Gilead, Daiichi Sankyo, Zuellgen Pharma and MSD, travel support from Carl Zeiss Meditec, LIV Pharma, Novartis, Amgen, Pfizer, Daiichi Sankyo, Tesaro and owns stock of Theraclion SA. D. L. received honoraria from Amgen, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Exact Sciences, High5md, Gilead, GSK, Loreal, MSD, Novartis, Onkowissen, Pierre Fabre, Pfizer, Roche, Seagen, Teva. M. P. L. has participated on advisory boards for AstraZeneca, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Eisai, Gilead, Exact Sciences, Grünenthal, Daiichi Sankyo and Roche and has received honoraria for lectures from MSD, Lilly, Roche, Novartis, Pfizer, Exact Sciences, Daiichi Sankyo, Grünenthal, Gilead, AstraZeneca, and Eisai. He received travel expenses from Pfizer, AstraZeneca and Daiichi-Sankyo. V. M. received speaker honoraria from Amgen, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eisai, GSK, Pfizer, MSD, Medac, Novartis, Roche, Teva, Seagen, Onkowissen, high5 Oncology, Medscape, Gilead. Consultancy honoraria from Hexal, Roche, Pierre Fabre, Amgen, ClinSol, Novartis, MSD, Daiichi Sankyo, Eisai, Lilly, Sanofi, Seagen, Gilead. Institutional research support from Novartis, Roche, Seagen, Genentech. Travel grants: Roche, Pfizer, Daiichi Sankyo. E. S. received honoraria from Roche, Celgene, AstraZeneca, Novartis, Pfizer, Tesaro, Aurikamed GmbH, Pfizer, Seagen, Pierre Fabre, MCI Deutschland GmbH, bsh medical communications GmbH, Onkowissen TV. A. S. received research grants from Celgene, Roche, honoraria from Amgen, AstraZeneca, Aurikamed, Bayer, Celgene, Clinsol, Connectmedica, Gilead, GSK, I-MED, Lilly, MCI Deutschland, Metaplan, MSD, Nanostring, Novartis, Onkowissen.de, Promedicis, Pfizer, Pierre Fabre, Roche, Seagen, Streamedup, Teva, Tesaro, Thieme and travel support from Celgene, Pfizer, Roche. F. S. participated on advisory boards for Novartis, Lilly, Amgen and Roche and received honoraria for lectures from Roche, AstraZeneca, MSD, Novartis and Pfizer. H. T. received honoraria from Novartis, Roche, Celgene, Teva, Pfizer, AstraZeneca and travel support from Roche, Celgene and Pfizer. C. T. received honoraria for advisory boards and lectures from Amgen, AstraZeneca, Celgene, Daiichi Sankyo, Eisai, Gilead, Lilly, MSD, Mylan, Nanostring, Novartis, Pfizer, Pierre Fabre, Puma, Roche, Seagen, Vifor. M. T. has participated on advisory boards for AstraZeneca, Clovis, Daiichi Sankyo, Eisai, Gilead Science, GSK, Lilly, MSD, Novartis, Organon, Pfizer, Pierre-Fabre, Seagen and Roche and has received honoraria for lectures from Amgen, Clovis, Daiichi Sankyo, Eisai, GSK, Lilly, MSD, Roche, Novartis, Organon, Pfizer, Seagen, Exact Sciences, Viatris, Vifor and AstraZeneca and has received trial funding by Exact Sciences and Endomag Manuscript support was done by Amgen, ClearCut, pfm medical, Roche, Servier, Vifor. M. U. all honoraria went to the institution/employer: Abbvie, Amgen, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eisai, Lilly, MSD, Myriad Genetics, Pfizer, Roche, Sanofi Aventis, Novartis, Pierre Fabre, Seagen; Gilead. M. W. has participated on advisory boards for AstraZeneca, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer and Roche. I. W. has participated on advisory boards for Novartis, Daiichi Sankyo, Lilly, Pfizer and received speaker honoraria from AstraZeneca, Daiichi Sankyo, MSD, Novartis, Pfizer, Roche. A. W. participated on advisory boards for Novartis, Lilly, Amgen, Pfizer, Roche, Tesaro, Eisai and received honoraria for lectures from Novartis, Pfizer, Aurikamed, Roche, Celgene. R. B. has received honoraria from Astra-Zeneca, Daiichi, Eisai, Eli-Lilly, Gilead, Gruenenthal, MSD, Novartis, Pfizer, Pierre-Fabre, Puma, Roche, Seagen, Stemline, travel support from Astra Zeneca, Daiichi, MSD, Lilly, Novartis, and grants from Daiichi and MSD. R. W. has received honoraria, travel support from Agendia, Amgen, Aristo, AstraZeneca, Boeringer Ingelheim, Carl Zeiss, Celgene, Daiichi Sankyo, Eisai, Exact Sciences, Genomic Health, Gilead, GlaxoSmithKline, Hexal, Lilly, Medstrom Medical, MSD, Mundipharma, Mylan, Nanostring, Novartis, Odonate, Paxman, Palleos, Pfizer, Pierre Fabre, Puma Biotechnology, Riemser, Roche, Sandoz/Hexal, Sanofi Genzyme, Seattle Genetics/Seagen, Tesaro Bio, Teva, Veracyte, Viatris. The other authors have no conflict of interest to declare for this specific work./ B. A. erhielt Honorare und und Reisekosten von AstraZeneca, Gilead, Genomic Health, Roche, Novartis, GSK, Stemline, Lilly, MSD, Eisai, Tesaro, Daiichi Sankyo und Pfizer. M. B.-P. erhielt Vortragshonorare und Beraterhonorare von Roche, Novartis, Pfizer, pfm, Eli Lilly, Onkowissen, Seagen, Eisai, AstraZeneca, Amgen, Samsung, MSD, GSK, Daiichi Sankyo, Gilead, Sirius Pintuition, Pierre Fabre, und Forschungsförderung von Mammotome, Endomag und Merit Medical. E. B. erhielt Honorare von Gilead, Ipsen, Sanofi, Sandoz, SunPharma, AstraZeneca, Novartis, Hexal, BMS, Lilly, Pfizer, Roche, MSD, B. Braun und onkowissen.de für klinisches Forschungsmanagement und/oder medizinische Fortbildungsaktivitäten. N. D. erhielt Honorare von MSD, Roche, AstraZeneca, Teva, Pfizer, Novartis, Seagen, Gilead, MCI Healthcare. P. A. F. erhielt Honorare von Novartis, Pfizer, Roche, Amgen, Celgene, onkowissen.de, Daiichi Sankyo, AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme, Eisai, Puma und Teva. Seine Institution betreibt Forschung mit Unterstützung von Novartis und BioNtech. T. N. F. hat in Beiräten mitgewirkt für Amgen, Daiichi Sankyo, Novartis, Pfizer und Roche und erhielt Vortragshonorare von Amgen, Celgene, Daiichi Sankyo, Roche, Novartis und Pfizer. A. D. H. erhielt Sprecher- und Beraterhonorare von AstraZeneca, Genomic Health, Roche, Novartis, Celgene, Lilly, MSD, Eisai, Teva, Tesaro, Daiichi Sankyo, Hexal und Pfizer. M. H. hat keine Interessenkonflikte zu melden. N. H. erhielt Vortragshonorare und/oder Honorare für Beratertätigkeiten von AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Gilead, Lilly, MSD, Novartis, Pierre-Fabre, Pfizer, Roche, Sandoz, Seagen. W. J. erhielt Forschungsstipendien und/oder Honorare von Sanofi Aventis, Daiichi Sankyo, Novartis, Roche, Pfizer, Lilly, AstraZeneca, Chugai, GSK, Eisai, Cellgene und Johnson & Johnson. A. K. hat keine Interessenkonflikte zu melden. H.-C. K. erhielt Honorare von Pfizer, Seagen, Novartis, Roche, Genomic Health/Exact Sciences, Amgen, AstraZeneca, Riemser, Carl Zeiss Meditec, Teva, Theraclion, Janssen-Cilag, GSK, LIV Pharma, Lilly, SurgVision, Onkowissen, Gilead, Daiichi Sankyo, Zuellgen Pharma und MSD; Reisekostenzuschüsse von Carl Zeiss Meditec, LIV Pharma, Novartis, Amgen, Pfizer, Daiichi Sankyo, Tesaro; und besitzt Aktien von Theraclion SA. D. L. erhielt Honorare von Amgen, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Exact Sciences, High5md, Gilead, GSK, Loreal, MSD, Novartis, Onkowissen, Pierre Fabre, Pfizer, Roche, Seagen, Teva. M. P. L. hat in Beiräten mitgewirkt für AstraZeneca, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Eisai, Gilead, Exact Sciences, Grünenthal, Daiichi Sankyo und Roche und erhielt Vortragshonorare von MSD, Lilly, Roche, Novartis, Pfizer, Exact Sciences, Daiichi Sankyo, Grünenthal, Gilead, AstraZeneca und Eisai; Reisekostenzuschüsse von Pfizer, AstraZeneca und Daiichi-Sankyo. V. M. erhielt Sprecherhonorare von Amgen, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eisai, GSK, Pfizer, MSD, Medac, Novartis, Roche, Teva, Seagen, Onkowissen, high5 Oncology, Medscape, Gilead; Beraterhonorare von Hexal, Roche, Pierre Fabre, Amgen, ClinSol, Novartis, MSD, Daiichi Sankyo, Eisai, Lilly, Sanofi, Seagen, Gilead; institutionelle Forschungsförderung von Novartis, Roche, Seagen, Genentech; Reisekostenzuschüsse von Roche, Pfizer, Daiichi Sankyo. E. S. erhielt Honorare von Roche, Celgene, AstraZeneca, Novartis, Pfizer, Tesaro, Aurikamed GmbH, Pfizer, Seagen, Pierre Fabre, MCI Deutschland GmbH, bsh medical communications GmbH, Onkowissen TV. A. S. erhielt Forschungsstipendien von Celgene, Roche, Honorare von Amgen, AstraZeneca, Aurikamed, Bayer, Celgene, Clinsol, Connectmedica, Gilead, GSK, I-MED, Lilly, MCI Deutschland, Metaplan, MSD, Nanostring, Novartis, Onkowissen.de, Promedicis, Pfizer, Pierre Fabre, Roche, Seagen, Streamedup, Teva, Tesaro, Thieme und Reisekostenzuschüsse von Celgene, Pfizer, Roche. F. S. hat in Beiräten mitgewirkt für Novartis, Lilly, Amgen and Roche und erhielt Vortragshonorare von Roche, AstraZeneca, MSD, Novartis und Pfizer. H. T. erhielt Honorare von Novartis, Roche, Celgene, Teva, Pfizer, AstraZeneca und Reisekostenzuschüsse von Roche, Celgene and Pfizer. C. T. erhielt Honorare für die Teilnahme an Beiräten und für Vorträge von Amgen, AstraZeneca, Celgene, Daiichi Sankyo, Eisai, Gilead, Lilly, MSD, Mylan, Nanostring, Novartis, Pfizer, Pierre Fabre, Puma, Roche, Seagen, Vifor. M. T. hat in Beiräten mitgewirkt für AstraZeneca, Clovis, Daiichi Sankyo, Eisai, Gilead Science, GSK, Lilly, MSD, Novartis, Organon, Pfizer, Pierre-Fabre, Seagen und Roche; erhielt Vortragshonorare von Amgen, Clovis, Daiichi Sankyo, Eisai, GSK, Lilly, MSD, Roche, Novartis, Organon, Pfizer, Seagen, Exact Sciences, Viatris, Vifor und AstraZeneca; erhielt Studienfinanzierung von Exact Sciences and Endomag; Unterstützung für das Manuskript kam von Amgen, ClearCut, pfm medical, Roche, Servier, Vifor. M. U. Alle Honorare wurden an die Institution/den Arbeitergeber abgeführt: Abbvie, Amgen, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eisai, Lilly, MSD, Myriad Genetics, Pfizer, Roche, Sanofi Aventis, Novartis, Pierre Fabre, Seagen, Gilead. M. W. hat in Beiräten mitgewirkt für AstraZeneca, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer und Roche. I. W. hat in Beiräten mitgewirkt für Novartis, Daiichi Sankyo, Lilly, Pfizer und erhielt Sprecherhonorare von AstraZeneca, Daiichi Sankyo, MSD, Novartis, Pfizer, Roche. A. W. hat in Beiräten mitgewirkt für Novartis, Lilly, Amgen, Pfizer, Roche, Tesaro, Eisai und erhielt Vortragshonorare von Novartis, Pfizer, Aurikamed, Roche, Celgene. R. B. erhielt Honorare von Astra-Zeneca, Daiichi, Eisai, Eli-Lilly, Gilead, Gruenenthal, MSD, Novartis, Pfizer, Pierre-Fabre, Puma, Roche, Seagen, Stemline; Reisekostenzuschüsse von Astra Zeneca, Daiichi, MSD, Lilly, Novartis und Forschungszuschüsse von Daiichi und MSD. R. W. erhielt Honorare und Reisekostenzuschüsse von Agendia, Amgen, Aristo, AstraZeneca, Boeringer Ingelheim, Carl Zeiss, Celgene, Daiichi Sankyo, Eisai, Exact Sciences, Genomic Health, Gilead, GlaxoSmithKline, Hexal, Lilly, Medstrom Medical, MSD, Mundipharma, Mylan, Nanostring, Novartis, Odonate, Paxman, Palleos, Pfizer, Pierre Fabre, Puma Biotechnology, Riemser, Roche, Sandoz/Hexal, Sanofi Genzyme, Seattle Genetics/Seagen, Tesaro Bio, Teva, Veracyte, Viatris. Die anderen Autoren und Autorinnen haben keine Interessenkonflikte zu melden.

Supplement

• Supplement Tab. S1: Panelists of ABC7 conference.

• Supplement Tab. S2: Questions voted on by the ABC7 panelists. Because voting was done live, the list does not claim to be complete. The questions have been numbered to match the text of this article. The numbering was not specified during the ABC7 conference.

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Supporting Information

Supporting Information

Supplement

• Supplement Tab. S1: Panelisten der ABC7-Konferenz.

• Supplement Tab. S2: Fragen der Abstimmung unter den ABC7-Panelisten. Wegen des Live-Charakters der Abstimmungen besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit. Die Fragen sind nummeriert zum Text dieses Artikels. Die Nummerierung war keine Vorgabe der ABC7-Konferenz.

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Ergänzendes Material

Supporting Information

References/Literatur

  • 1.Diéras V, Miles D, Verma S et al. Trastuzumab emtansine versus capecitabine plus lapatinib in patients with previously treated HER2-positive advanced breast cancer (EMILIA): a descriptive analysis of final overall survival results from a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18:732–742. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30312-1. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 2.Verma S, Miles D, Gianni L et al. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2012;367:1783–1791. doi: 10.1056/NEJMoa1209124. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.Cortés J, Kim S-B, Chung W-P et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine for breast cancer. N Engl J Med. 2022;386:1143–1154. doi: 10.1056/NEJMoa2115022. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.Modi S, Saura C, Yamashita T et al. Trastuzumab deruxtecan in previously treated HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2020;382:610–621. doi: 10.1056/NEJMoa1914510. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Rugo H S, Bardia A, Marmé F et al. Overall survival with sacituzumab govitecan in hormone receptor-positive and human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer (TROPiCS-02): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2023;402:1423–1433. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01245-X. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Bardia A, Hurvitz S A, Tolaney S M et al. Sacituzumab govitecan in metastatic triple-negative breast cancer. N Engl J Med. 2021;384:1529–1541. doi: 10.1056/NEJMoa2028485. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 7.Cortes J, Cescon D W, Rugo H S et al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for previously untreated locally recurrent inoperable or metastatic triple-negative breast cancer (KEYNOTE-355): a randomised, placebo-controlled, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet. 2020;396:1817–1828. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32531-9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8.Cortes J, Rugo H S, Cescon D W et al. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2022;387:217–226. doi: 10.1056/NEJMoa2202809. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 9.Rugo H S, Loi S, Adams S et al. Performance of PD-L1 immunohistochemistry (IHC) assays in unresectable locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer (mTNBC): Post-hoc analysis of IMpassion130. Ann Oncol. 2019;30:v858–v859. [Google Scholar]
  • 10.Schmid P, Adams S, Rugo H S et al. Atezolizumab and nab-paclitaxel in advanced triple-negative breast cancer. N Engl J Med. 2018;379:2108–2121. doi: 10.1056/NEJMoa1809615. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.Schmid P, Rugo H S, Adams S et al. Atezolizumab plus nab-paclitaxel as first-line treatment for unresectable, locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer (IMpassion130): updated efficacy results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020;21:44–59. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30689-8. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 12.Miles D, Gligorov J, André F et al. Primary results from IMpassion131, a double-blind, placebo-controlled, randomised phase III trial of first-line paclitaxel with or without atezolizumab for unresectable locally advanced/metastatic triple-negative breast cancer. Ann Oncol. 2021;32:994–1004. doi: 10.1016/j.annonc.2021.05.801. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 13.Schneeweiss A, Brucker S Y, Hübner H C et al. CDK4/6 Inhibition – Therapy Sequences and the Quest for Finding the Best Biomarkers – an Overview of Current Programs. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2024 doi: 10.1055/a-2286-6066. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 14.Nabieva N, Fasching P A. CDK4/6 Inhibitors–Overcoming Endocrine Resistance Is the Standard in Patients with Hormone Receptor-Positive Breast Cancer. Cancers. 2023;15:1763. doi: 10.3390/cancers15061763. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 15.Turner N C, Oliveira M, Howell S J et al. Capivasertib in hormone receptor–positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2023;388:2058–2070. doi: 10.1056/NEJMoa2214131. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 16.Jhaveri K, Im S-A, Saura C et al. Inavolisib or placebo in combination with palbociclib and fulvestrant in patients with PIK3CA-mutated, hormone receptor-positive, HER2-negative locally advanced or metastatic breast cancer: Phase III, INAVO120 primary analysis. Proceedings of the 2023 San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, USA. 2023;2023:5–9. [Google Scholar]
  • 17.Litton J K, Rugo H S, Ettl J et al. Talazoparib in patients with advanced breast cancer and a germline BRCA mutation. N Engl J Med. 2018;379:753–763. doi: 10.1056/NEJMoa1802905. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 18.Turner N C, Telli M L, Rugo H S et al. A phase II study of talazoparib after platinum or cytotoxic nonplatinum regimens in patients with advanced breast cancer and germline BRCA1/2 mutations (ABRAZO) Clin Cancer Res. 2019;25:2717–2724. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-18-1891. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 19.Hurvitz S, Quek R, Turner N et al. Quality of life with talazoparib after platinum or multiple cytotoxic non-platinum regimens in patients with advanced breast cancer and germline BRCA1/2 mutations: patient-reported outcomes from the ABRAZO phase 2 trial. Eur J Cancer. 2018;104:160–168. doi: 10.1016/j.ejca.2018.09.003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.Robson M, Im S-A, Senkus E et al. Olaparib for metastatic breast cancer in patients with a germline BRCA mutation. N Engl J Med. 2017;377:523–533. doi: 10.1056/NEJMoa1706450. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 21.Ettl J, Quek R, Lee K-H et al. Quality of life with talazoparib versus physicianʼs choice of chemotherapy in patients with advanced breast cancer and germline BRCA1/2 mutation: patient-reported outcomes from the EMBRACA phase III trial. Ann Oncol. 2018;29:1939–1947. doi: 10.1093/annonc/mdy257. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 22.Robson M, Ruddy K J, Seock-Ah I et al. Patient-reported outcomes in patients with a germline BRCA mutation and HER2-negative metastatic breast cancer receiving olaparib versus chemotherapy in the OlympiAD trial. Eur J Cancer. 2019;120:20–30. doi: 10.1016/j.ejca.2019.06.023. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 23.Engler T, Fasching P A, Lüftner D et al. Implementation of CDK4/6 Inhibitors and its Influence on the Treatment Landscape of Advanced Breast Cancer Patients–Data from the Real-World Registry PRAEGNANT. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2022;82:1055–1067. doi: 10.1055/a-1880-0087. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 24.Braun M SO, Salat C et al. Current therapy landscape of advanced HER2 negative breast cancer in pateints in a network of office based internistic oncologists and gynecologic oncologists in Germany. Deutscher Krebskongress. 2022;2022:Abstr.. 306. [Google Scholar]
  • 25.AGO Kommission Mamma Diagnostik und Therapie früher und fortgeschrittener Mammakarzinome: Therapiealgorithmen 2024. Online (Stand: 25.03.2024):https://www.ago-online.de/leitlinien-empfehlungen/leitlinien-empfehlungen/kommission-mamma
  • 26.Cardoso F, Paluch-Shimon S, Senkus E et al. 5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC5) Ann Oncol. 2020;31:1623–1649. doi: 10.1016/j.annonc.2020.09.010. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 27.Lu Y-S, Mahidin E IBM, Azim H Primary results from the randomized Phase II RIGHT Choice trial of premenopausal patients with aggressive HR+/HER2− advanced breast cancer treated with ribociclib + endocrine therapy vs physician’s choice combination chemotherapy. Presented at SABCS 2022. December 6–10, 2022. Abstract GS1-10
  • 28.Ma H, Lu Y, Marchbanks P A et al. Quantitative measures of estrogen receptor expression in relation to breast cancer-specific mortality risk among white women and black women. Breast Cancer Res. 2013;15:1–12. doi: 10.1186/bcr3486. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 29.Azim H, El Saghir N, Yap Y et al. 402P First-line ribociclib (RIB)+ endocrine therapy (ET) vs. combination chemotherapy (combo CT) in aggressive HR+/HER2− advanced breast cancer (ABC): A subgroup analysis of patients (pts) with or without visceral crisis from the phase II RIGHT choice study. Ann Oncol. 2023;34:S350–S351. [Google Scholar]
  • 30.Schneeweiss A, Ettl J, Lüftner D et al. Initial experience with CDK4/6 inhibitor-based therapies compared to antihormone monotherapies in routine clinical use in patients with hormone receptor positive, HER2 negative breast cancer–Data from the PRAEGNANT research network for the first 2 years of drug availability in Germany. Breast. 2020;54:88–95. doi: 10.1016/j.breast.2020.08.011. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 31.Fasching P A, Yadav S, Hu C et al. Mutations in BRCA1/2 and other panel genes in patients with metastatic breast cancer–Association with patient and disease characteristics and effect on prognosis. J Clin Oncol. 2021;39:1619. doi: 10.1200/JCO.20.01200. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 32.Hartkopf A D, Huober J, Volz B et al. Treatment landscape of advanced breast cancer patients with hormone receptor positive HER2 negative tumors–Data from the German PRAEGNANT breast cancer registry. Breast. 2018;37:42–51. doi: 10.1016/j.breast.2017.10.002. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 33.Sonke G S, Van Ommen-Nijhof A, Wortelboer Net al. Primary outcome analysis of the phase 3 SONIA trial (BOOG 2017-03) on selecting the optimal position of cyclin-dependent kinases 4 and 6 (CDK4/6) inhibitors for patients with hormone receptor-positive (HR+), HER2-negative (HER2-) advanced breast cancer (ABC) JCO 202341(Suppl.)LBA1000. 10.1200/JCO.2023.41.17_suppl.LBA1000 [DOI] [Google Scholar]
  • 34.Finn R S, Rugo H S, Dieras V Cet al. Overall survival (OS) with first-line palbociclib plus letrozole (PAL+LET) versus placebo plus letrozole (PBO+LET) in women with estrogen receptor–positive/human epidermal growth factor receptor 2–negative advanced breast cancer (ER+/HER2− ABC): Analyses from PALOMA-2 JCO 202240(Suppl.)LBA1003. 10.1200/JCO.2022.40.17_suppl.LBA1003 [DOI] [Google Scholar]
  • 35.Kalinsky K, Accordino M K, Chiuzan C et al. Randomized phase II trial of endocrine therapy with or without ribociclib after progression on cyclin-dependent kinase 4/6 inhibition in hormone receptor–positive, human epidermal growth factor receptor 2–negative metastatic breast cancer: Maintain trial. J Clin Oncol. 2023;41:4004–4013. doi: 10.1200/JCO.22.02392. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 36.Mayer E L, Ren Y, Wagle N et al. Abstract Gs3-06: Gs3-06 Palbociclib after Cdk4/6I and endocrine therapy (PACE): A randomized phase II study of Fulvestrant, Palbociclib, and Avelumab for endocrine pre-treated ER+/Her2-metastatic breast cancer. Cancer Res. 2023;83(5_Supplement):GS3-06. [Google Scholar]
  • 37.Bidard F-C, Kaklamani V G, Neven P et al. Elacestrant (oral selective estrogen receptor degrader) versus standard endocrine therapy for estrogen receptor–positive, human epidermal growth factor receptor 2–negative advanced breast cancer: results from the randomized phase III EMERALD trial. J Clin Oncol. 2022;40:3246. doi: 10.1200/JCO.22.00338. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 38.Clinicaltrials.gov Study of Trastuzumab Deruxtecan (T-DXd) vs. Investigatorʼs Choice Chemotherapy in HER2-low, Hormone Receptor Positive, Metastatic Breast Cancer (DB-06) 2024. Online (Stand: 24.01.2024):https://clinicaltrials.gov/study/NCT04494425
  • 39.Modi S, Jacot W, Yamashita T et al. Trastuzumab deruxtecan in previously treated HER2-low advanced breast cancer. N Engl J Med. 2022;387:9–20. doi: 10.1056/NEJMoa2203690. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 40.Bardia A, Jhaveri K, Im S et al. LBA11 Datopotamab deruxtecan (Dato-DXd) vs. chemotherapy in previously-treated inoperable or metastatic hormone receptor-positive, HER2-negative (HR+/HER2–) breast cancer (BC): Primary results from the randomised phase III TROPION-Breast01 trial. Ann Oncol. 2023;34:S1264–S1265. [Google Scholar]
  • 41.Murthy R K, Loi S, Okines A et al. Tucatinib, trastuzumab, and capecitabine for HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2020;382:597–609. doi: 10.1056/NEJMoa1914609. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 42.Curigliano G, Mueller V, Borges V et al. Tucatinib versus placebo added to trastuzumab and capecitabine for patients with pretreated HER2+ metastatic breast cancer with and without brain metastases (HER2CLIMB): final overall survival analysis. Ann Oncol. 2022;33:321–329. doi: 10.1016/j.annonc.2021.12.005. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 43.Hurvitz S, Modi S, Li W et al. 377O A pooled analysis of trastuzumab deruxtecan (T-DXd) in patients (pts) with HER2-positive (HER2+) metastatic breast cancer (mBC) with brain metastases (BMs) from DESTINY-Breast (DB)-01,-02, and-03. Ann Oncol. 2023;34:S335–S336. [Google Scholar]
  • 44.Miglietta F, Visani L, Marini S et al. Oligometastatic breast cancer: Dissecting the clinical and biological uniqueness of this emerging entity. Can we pursue curability? Cancer Treat Rev. 2022;110:102462. doi: 10.1016/j.ctrv.2022.102462. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 45.Palma D A, Olson R, Harrow S et al. Stereotactic ablative radiotherapy for the comprehensive treatment of oligometastatic cancers: long-term results of the SABR-COMET phase II randomized trial. J Clin Oncol. 2020;38:2830. doi: 10.1200/JCO.20.00818. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 46.Chmura S J, Winter K A, Woodward W Aet al. NRG-BR002: A phase IIR/III trial of standard of care systemic therapy with or without stereotactic body radiotherapy (SBRT) and/or surgical resection (SR) for newly oligometastatic breast cancer (NCT02364557) JCO 202240(Suppl.)1007. 10.1200/JCO.2022.40.16_suppl.1007 [DOI] [Google Scholar]
  • 47.Müller V, Hein A, Hartkopf A D et al. Occurrence and characteristics of patients with de novo advanced breast cancer according to patient and tumor characteristics–A retrospective analysis of a real world registry. Eur J Cancer. 2022;172:13–21. doi: 10.1016/j.ejca.2022.05.015. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 48.Caglevic C, Rolfo C, Gil-Bazo I et al. The armed conflict and the impact on patients with cancer in Ukraine: Urgent considerations. JCO Glob Oncol. 2022;8:e2200123. doi: 10.1200/GO.22.00123. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 49.van Leeuwen R W, Jansman F G, van den Bemt P M et al. Drug–drug interactions in patients treated for cancer: a prospective study on clinical interventions. Ann Oncol. 2015;26:992–997. doi: 10.1093/annonc/mdv029. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 50.Poggio F, Tagliamento M, Pirrone C et al. Update on the management of breast cancer during pregnancy. Cancers. 2020;12:3616. doi: 10.3390/cancers12123616. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 51.Loibl S, Han S N, von Minckwitz G et al. Treatment of breast cancer during pregnancy: an observational study. Lancet Oncol. 2012;13:887–896. doi: 10.1016/S1470-2045(12)70261-9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 52.Amant F, von Minckwitz G, Han S N et al. Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy: results from an international collaborative study. J Clin Oncol. 2013;31:2532–2539. doi: 10.1200/JCO.2012.45.6335. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 53.Loibl S, Schmidt A, Gentilini O et al. Breast cancer diagnosed during pregnancy: adapting recent advances in breast cancer care for pregnant patients. JAMA Oncol. 2015;1:1145–1153. doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2413. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 54.Khan S A, Zhao F, Solin L J et al. A randomized phase III trial of systemic therapy plus early local therapy versus systemic therapy alone in women with de novo stage IV breast cancer: A trial of the ECOG-ACRIN Research Group (E2108) J Clin Oncol. 2020;38(Suppl):LBA2. doi: 10.1200/JCO.2020.38.18_suppl.LBA2. [DOI] [Google Scholar]
  • 55.Loibl S, Azim H A, jr., Bachelot T et al. ESMO Expert Consensus Statements on the management of breast cancer during pregnancy (PrBC) Ann Oncol. 2023;34:849–866. doi: 10.1016/j.annonc.2023.08.001. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Geburtshilfe Frauenheilkd. 2024 May 29;84(6):529–540. [Article in German]

Update Mammakarzinom 2024 Teil 1 – Expertenmeinungen zu Brustkrebs in fortgeschrittenen Krankheitsstadien

Zusammenfassung

Klinische Evidenz wird auf Basis klinischer Studien und der persönlichen Erfahrung interpretiert. Dies kann in einer unterschiedlichen Deutung der Datenlage resultieren. Vor diesem Hintergrund sind Expertenpanels wie das Advanced Breast Cancer Panel, das im November 2023 zum 7. Mal zusammengekommen ist (ABC7), von besonderer Bedeutung. Aktuelle Themen werden von einem internationalen Expertenteam bewertet.

Im Jahr 2023 scheint sich die Datenlage zu den CDK4/6-Inhibitoren so verdichtet zu haben, dass Fragen zur Sequenz und zu einer möglichen Chemotherapie als Alternative relativ klar beantwortet werden können. Des Weiteren sind für alle molekularen Subtypen Daten zu Antikörper-Wirkstoff-Konjugaten vorhanden, sodass ein gutes Bild über deren Einsatz entstanden ist.

Einige Therapiesituationen sind nach wie vor von besonderer Bedeutung und sind strukturiert diskutiert worden, wie zum Beispiel Hirnmetastasen und leptomeningeale Erkrankung, ältere Patientinnen, das lokal fortgeschrittene Mammakarzinom und die viszerale Krise. Im Rahmen dieser Arbeit werden einige der diskutierten Themen im wissenschaftlichen Kontext dargestellt und bewertet.

Schlüsselwörter: Brustkrebs, metastasiert, endokrine Therapie, Antikörper-Wirkstoff-Konjugate, Chemotherapie

Hintergrund

Die Brustkrebskonferenz in Lissabon „Advanced Breast Cancer“ (ABC7 im Jahr 2023) beschäftigt sich mit der Therapie von Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenen Stadien des Mammakarzinoms. Nach 2 Tagen, an denen überwiegend Übersichtsvorträge zu den wichtigen Themengebieten referiert werden, erfolgte am 3. Tag eine Panel-Abstimmung zu zentralen Fragen in der Behandlung von Patientinnen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom. Der Großteil der relevanten und vor Ort abgestimmten Fragen und deren Antworten, die von den ABC7-Panelisten (ABC7-Panelisten; Supplement Tab.  S1 , online) bewertet wurden, sind in dieser Arbeit festgehalten (Supplement Tab.  S2 , online). Des Weiteren werden einige ausgewählte Themenkomplexe in den wissenschaftlichen Kontext gerückt, sodass eine differenzierte Hintergrundinformation bei der Beurteilung der Fragen zur Verfügung steht.

Erweiterung des therapeutischen Spektrums

Nach der Entschlüsselung des Genoms und mit wachsendem Verständnis intrazellulärer Signalübertragungswege wurden in den letzten 20 Jahren einige Studien bei Patientinnen mit einem fortgeschrittenen Mammakarzinom durchgeführt, welche die Praxis und den Behandlungsstandard nachhaltig verändert haben. Die meisten dieser Neuerungen betreffen Signalwege, die auch mit der Pathogenese und Progression eines Mammakarzinoms in Verbindung gebracht wurden, wie die Inhibition des PI3K/Akt-Kinase-Pathways oder die Nutzung der Mechanismen der Immun-Checkpoint-Inhibitoren. Viele der Entdeckungen sind die direkte Folge der systematischen Nutzung des Wissens um das menschliche Genom. Andere Entwicklungen führten zur Konstruktion von neuen Medikamentenklassen wie die Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (ADC), PROTACS (Proteolysis Targeting Chimeras) oder die Radioliganden-Therapeutika. Während PROTACS und Radioliganden-Therapeutika beim fortgeschrittenen Mammakarzinom noch in der klinischen Entwicklung sind, konnten bereits mehrere ADCs beim Mammakarzinom zugelassen werden.

Die Einführung der Antikörper-Medikament-Konjugate

Für Patientinnen mit einem fortgeschrittenen HER2-positiven Mammakarzinom wurde bereits vor über 10 Jahren das ADC Trastuzumab Emtansin eingeführt, nachdem in der EMILIA-Studie eine Überlegenheit sowohl in Bezug auf das progressionsfreie Überleben (PFS) als auch das Gesamtüberleben (OS) gegenüber dem Tyrosinkinashemmer Lapatinib in Kombination mit Capecitabin gezeigt werden konnte 1 ,  2 . Die Einführung neuer Linker-Technologien und anderer Wirkstoffe führte zu neuen ADCs wie dem Trastuzumab Deruxtecan (T-DXd). Dieses neue ADC konnte zusätzlich zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose führen, nicht nur beim HER2-positiven Mammakarzinom 3 , sondern auch bei einem Teil der Patientinnen mit einem hormonrezeptor-(HR-)positiven/HER2-negativen (HER2low Population) oder tripel-negativen (TNBC) 4 Mammakarzinom. Zusätzlich konnte dieses Wirkprinzip auch mit dem gegen Trop2 (Trophoblast cell surface antigen 2) gerichteten Sacituzumab Govitecan gezeigt werden 5 ,  6 . Es verbessert bei Patientinnen mit einem HR-positiven/HER2-negativen Mammakarzinom und bei TNBC-Patientinnen auch sowohl das PFS als auch das OS. Bei der Einordnung in die Therapielandschaften haben diese Therapien dementsprechend einen hohen Stellenwert eingenommen.

Immuntherapien

Die Immuntherapien unterscheiden sich von bisherigen Therapieansätzen dahingehend, dass sie die Mikroumgebung des Tumors verändern und hauptsächlich die Interaktion der Tumorzelle mit den Immunzellen modifizieren. Pembrolizumab konnte in der Keynote-355-Studie für Patientinnen in der 1. Therapielinie für einen TNBC einen Benefit für das PFS sowie für das OS zeigen 7 ,  8 . Für den Therapieeffekt müssen die Patientinnen jedoch auf eine PD-L1-Expression (combined positive score; CPS) untersucht werden. Nur wenn eine Expression mit einem Score von mehr als 10 nachgewiesen werden konnte, waren die Effekte von Pembrolizumab signifikant nachweisbar. Bei Atezolizumab konnten in der Impassion130-Studie ähnliche Ergebnisse gesehen werden, auch wenn die OS-Analysen formell nicht statistisch signifikant waren 9 ,  10 ,  11 und die Ergebnisse in der Impassion131-Studie nicht bestätigt werden konnten 12 . Hier ist zu berücksichtigen, dass ein anderer Score für die Indikation zur Therapie mit Atezolizumab verwendet werden muss (PD-L1 positive Immunzellen; IC-Score).

Die Überwindung der endokrinen Resistenz

Die Möglichkeit, bei einem relevanten Anteil der HR-positiven/HER2-negativen Patientinnen für einen gewissen Zeitraum das Risiko für einen Progress oder Tod zu senken, ist eine der großen Entwicklungen der letzten Jahre. Die Kenntnis der genauen Mechanismen der endokrinen Signalwege wurde gezielt in Therapien umgesetzt, die diese Signalwege im Sinne einer Tumorkontrolle modifizieren. Mit den CDK4/6-Inhibitoren 13 ,  14 , dem Akt-Inhibitor Capivasertib 15 und dem PI3K-Inhibitor Inavolisib 16 sind in dem Bereich mehrere Medikamente in klinischen Studien getestet worden, die das Gesamtüberleben verbessern (Ribociclib und Abemaciclib) oder die bereits sehr vielversprechende Trends in Richtung Gesamtüberleben gezeigt haben (Capivasertib und Inavolisib).

Das Verständnis homologer Rekombination als Ansatz für Therapieoptionen

Auch die Umsetzung der PARP-(Poly-[ADP-ribose-]Polymerase-)Inhibition 17 ,  18 ,  19 ,  20 ,  21 ,  22 stellt einen bemerkenswerten Meilenstein bei der Behandlung von Patientinnen mit Mammakarzinom dar. Mit der Entdeckung der beiden Gene BRCA1 und BRCA2 wuchs das Verständnis für die Relevanz der homologen Rekombination bei der Pathogenese und der Progression der Mammakarzinomerkrankung. Neuerdings wird ihre Bedeutung im Zusammenhang mit einer möglichen endokrinen Resistenz ebenfalls diskutiert. Eine alternative Erklärung für eine reduzierte endokrine Sensitivität bei Tumoren mit homologer Rekombinationsdefizienz (HRD) könnte darauf beruhen, dass diese HR-positiven Tumoren eher einem basalen Subtyp zuzuordnen sind und somit eine endokrine Therapie nicht den erwünschten Effekt hat.

Diese neuen Entwicklungen wurden unter anderem in den Abstimmungen in Lissabon beim ABC berücksichtigt. Im Folgenden wird auf einige dieser Sachverhalte im Detail eingegangen.

Behandlung von Patientinnen mit fortgeschrittenem HR-positiven, HER2-negativen (HRpos/HER2neg) Mammakarzinom

Nachdem sich die CDK4/6-Inhibitoren als Behandlungsstandard in der 1. Therapielinie etabliert haben 23 ,  24 , stellen sich nunmehr hauptsächlich Fragen in Bezug auf die beste Therapiesequenz.

  • Welche Ausnahme -Patientinnen sollten nicht mit einem CDK4/6-Inhibitor in der 1. Therapielinie behandelt werden? Insbesondere die Frage, wie Patientinnen mit einer viszeralen Krise und einem hohen Behandlungsdruck behandelt werden sollten, steht hier momentan im Mittelpunkt des Interesses.

  • Welche Therapiesequenz ist die beste, wenn der CDK4/6-Inhibitor in der 1. Linie gegeben wird? Bei wirksamen Folgetherapien (Elacestrant, Everolimus, Alpelisib, PARP-Inhibitoren, Trastuzumab Deruxtecan, Sacituzumab Govitecan) stellt sich die Frage nach der optimalen Therapiereihenfolge. Momentan wird der Großteil der Patientinnen in der 2. Therapielinie noch mit einer Chemotherapie behandelt 24 . Können die neuen endokrinen Therapien an diesem Vorgehen etwas ändern und welchen Stellenwert haben die ADCs? Abb. 1 zeigt mögliche Therapiesequenzen, wie sie von nationalen Therapieempfehlungen eingeschätzt werden ( https://www.ago-online.de/leitlinien-empfehlungen/leitlinien-empfehlungen/kommission-mamma , 25 ).

Abb. 1.

Abb. 1

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 Therapiealgorithmus für Patientinnen mit fortgeschrittenem HRpos/HER2neg Mammakarzinom 25 .

Chemotherapie – nur noch eine Ausnahme in der 1. Therapielinie bei HRpos/HER2neg ABC-(Advanced-Breast-Cancer-)Patientinnen?

Eine Therapiesituation, die regelmäßig in Bezug auf die Notwendigkeit einer Chemotherapie diskutiert wird, ist die viszerale Krise und/oder Konstellationen mit einem hohen Remissionsdruck (Question 43 bis Question 46) . In dieser Situation sahen die Leitlinien bislang den Gebrauch einer Chemotherapie als eine der Standardoptionen an 26 . Die Vorstellung Phase II RIGHT Choice-Studie hat jedoch die Datenlage dahingehend verändert, dass auch eine endokrin-basierte Therapie in der 1. Linie bei Patientinnen mit hohem Remissionsdruck eine valide Option darstellen könnte (Question 3) .

In die RIGHT Choice-Studie wurden Patientinnen mit fortgeschrittenem HRpos/HER2neg Mammakarzinom in der 1. Therapielinie eingeschlossen, die entweder symptomatische viszerale Metastasen, eine viszerale Krise, eine schnelle Krankheitsprogression oder eine deutlich symptomatische nicht viszerale Erkrankung hatten 27 . Die Patientinnen wurden zu einer Therapie mit Ribociclib + Letrozol (± Goserelin) oder einer Kombinationschemotherapie mit einer der folgenden Chemotherapien randomisiert: Docetaxel + Capecitabin, Paclitaxel + Gemcitabin oder Capecitabin + Vinorelbin. Primäres Studienziel war das PFS. Das mediane PFS im Ribociclib-Arm war mit 24,0 Monaten besser als im Chemotherapiearm (12,3 Monate; HR = 0,54; 95%-KI: 0,36 – 0,79; p = 0,007) 27 .

In einer aktualisierten Analyse der Studie wurde darauf hingewiesen, dass der Anteil der Patientinnen mit einer hohen ER-(Östrogenrezeptor-)Expression relativ hoch war. In der Studie hatten 79 – 91% der Patientinnen eine ER-Expression von 50% oder mehr. Gegebenenfalls spiegelt dies jedoch die normale Verteilung der ER-Expression wider. In einer U. S.-(United States of America-)Kohorte zeigten 76% der ER-positiven Patientinnen eine Expression von 50% oder mehr in der Immunhistochemie ( Abb. 2 ) 28 . Eine weitere Besonderheit in der RIGHT Choice-Studie war das junge Alter der Patientinnen. Das mediane Alter lag in der Studie bei 43 bis 45 Jahren 29 , während das Alter beim Durchschnitt der metastasierten HRpos/HER2neg Patientinnen bei ca. 57 – 58 Jahren liegt, falls die Patientinnen in der 1. Therapielinie mit einer Chemotherapie behandelt werden, und bei ca. 61,5 Jahren, wenn sie mit einem CDK4/6-Inhibitor behandelt werden 23 ,  30 ,  31 ,  32 . Hier stellt sich die Frage nach der Übertragbarkeit der Daten der RIGHT Choice-Studie auf eine ältere Patientinnenpopulation. Wegen des klinischen Benefits beim Verzicht auf eine Chemotherapie haben jedoch mehr als 95% der ABC7-Panelisten für die Übertragung der Daten auf postmenopausale Patientinnen und Männer gestimmt (Question 3) .

Abb. 2.

Abb. 2

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 Verteilung der ER-Expression in einer Kohorte von Brustkrebspatientinnen (Abb. basiert auf Daten aus: Ma et al. 2013 28 ).

Optimierung der CDK4/6-Nutzung in verschiedenen Therapielinien

Auch wenn der Therapiestandard für CDK4/6-Inhibitoren in der 1. Therapielinie etabliert ist, existieren Studien, die sich auf spätere Therapielinien und Kollektive mit einem höheren Grad an endokriner Resistenz fokussiert haben (Monaleesa-3, Monarch-2 und Paloma 3). In diesen therapeutischen Szenarien zeigte sich eine gute Tumorkontrolle durch die Hinzunahme der CDK4/6-Inhibitoren. Für viele Therapeutinnen und Therapeuten ist es wichtig, auch in fortgeschrittenen Therapielinien noch eine wirksame Therapie zur Verfügung zu haben. Vor diesem Hintergrund wurde die SONIA-Studie durchgeführt 33 , die in einem randomisierten Design den Einsatz eines CDK4/6-inhibitors in der ersten oder zweiten Therapielinie verglich ( Abb. 3 ). Es zeigten sich keine Unterschiede in Bezug auf das OS.

Abb. 3.

Abb. 3

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 Studiendesign der SONIA-Studie (Daten aus 33 ). PFS: Progressionsfreies Überleben; aBC: fortgeschrittenes Mammakarzinom.

Da die Studienteilnehmerinnen in der überwiegenden Mehrzahl mit Palbociclib behandelt wurden und die Paloma-2-Studie beim Vergleich von Letrozol mit Palbociclib + Letrozol auch keinen Unterschied in OS zeigte 34 , ist die Interpretation schwierig und die Übertragbarkeit der Ergebnisse der SONIA-Studie problematisch. Dies spiegelt sich auch im Abstimmungsergebnis der ABC7-Panelisten wider. Über 93% sahen die CDK4/6-Inhibitor-Therapie in der 1. Therapielinie als Standard an, während der endokrinen Monotherapie jedoch ein Stellenwert in Ausnahmesituationen (z. B. bei geringer Tumorlast und Verfügbarkeitsproblemen für CDK4/6-Inhibitoren) eingeräumt wurde (Question 4) .

Begrenzte Datenlage zum „Treatment Beyond Progression“ mit CDK4/6-Inhibitoren

Bei Kombinationstherapien stellt sich immer wieder die Frage, ob eine Fortführung der Therapie nach Progress mit leichten Therapieänderungen sinnvoll sein könnte. In Bezug auf die CDK4/6-Inhibitoren liegen dazu Daten zweier Phase II Studien vor: In der MAINTAIN-Studie 35 wurden Patientinnen mit einem Progress unter einer CDK4/6-Inhibitor-Therapie 1 : 1 (n = 119) entweder in einen Therapiearm mit Ribociclib und geänderter endokriner Therapie (ET; Fortsetzung der CDK4/6-Inhibitor-Therapie unter Ribociclib oder Umstellung auf Ribociclib) oder in einen Arm mit einer alleinigen, geänderten ET randomisiert. Bei einer Fortführung der CDK4/6-Inhibitor-Therapie war ein längeres medianes PFS zu verzeichnen (Hazard Ratio: 0,57; 95%-KI: 0,39 – 0,95). Eine ähnliche Fragestellung hatte die PACE-Studie 36 . In die PACE-Studie wurden ebenfalls Patientinnen eingeschlossen, die einen Progress unter einer CDK4/6-Inhibitor-Therapie hatten. Sie wurden randomisiert zu einer Therapie mit a) Fulvestrant, b) Fulvestrant + Palbociclib oder c) Fulvestrant + Palbociclib + Avelumab. Beim Vergleich der 55 Fulvestrant-Patientinnen mit den 111 Fulvestrant + Palbociclib-Patientinnen konnte kein Unterschied im medianen PFS gesehen werden. In beiden Armen war das mediane PFS mit 4,8 und 4,6 Monaten ähnlich kurz.

Vor dieser Datenlage betrachteten mehr als 90% der ABC7-Panelisten eine Therapie „beyond progression“ als nicht geeignet für die klinische Routine und befürworteten, dass eine solche Therapie nur im Rahmen von klinischen Studien erfolgen sollte (Question 7) .

Elacestrant auf dem Weg zur klinischen Routine?

Mit den neuen oralen selektiven Östrogen-Rezeptor-Degradierern (SERDs) befinden sich zurzeit eine Reihe von Substanzen (Elacestrant, Giredestrant, Imlunestrant, Camizestrant, Vepdegestrant) in der klinischen Prüfung. Elacestrant ist bereits von der EMA (European Medicines Agency) und der FDA (U. S. Food and Drug Administration) zur Behandlung von Patientinnen mit vorbehandelter metastasierter Erkrankung zugelassen, deren Tumore eine Missense-Mutation im ESR1 Gen aufweisen, das für den Östrogenrezeptor α kodiert. Die Zulassung von Elacestrant beruht auf der EMERALD-Studie 37 . Die Verbesserung des medianen PFS in der EMERALD-Studie war für die Gesamtpopulation klinisch nur marginal bedeutsam. Das mediane PFS wurde von 1,9 Monate auf 2,8 Monate in der Gesamtpopulation verlängert (HR = 0,70; 95%-KI: 0,55 – 0,88) 37 . In der Subgruppe der Patientinnen, die einen Tumor mit ESR1 -Mutation hatten, konnte mit einer HR von 0,55 (95%-KI: 0,39 – 0,77) ein wesentlich größerer Unterschied zwischen den Studienarmen gesehen werden, während in der Gruppe der Patientinnen ohne Mutation die HR 0,86 (95%-KI: 0,63 – 1,19) betrug 37 . Ein OS-Vorteil konnte bei den bisherigen Analysen nicht gezeigt werden. Vor diesem Hintergrund war eine Abstimmung des ABC7-Panels, ob Elacestrant für den Routineeinsatz in der Klinik empfohlen werden kann, gespalten. 51% der Panelisten konnten sich nicht für eine solche Empfehlung durchringen, während 44% dafür waren (Question 10) , jedoch wird der Einsatz von Elacestrant von über 81% der Panelisten als eine Therapieoption für ESR1 -mutierte Tumoren in der 2. oder 3. Therapielinie befürwortet (Question 11) .

Capivasertib und andere endokrine Therapien als Linker zwischen frühen und späteren Therapielinien

Der Akt-Kinase-Inhibitor Capivasertib ist in den USA bereits für Patientinnen mit Progress nach endokriner Vortherapie für die Behandlung von Tumoren mit einer Alteration in PIK3CA, AKT1 oder PTEN zugelassen. In der CAPITELLO-291-Studie konnte Capivasertib in Kombination mit Fulvestrant bei Patientinnen mit einer Alteration in diesen Genen das mediane PFS von 3,1 Monaten auf 7,3 Monate verbessern (Hazard Ratio; 0,50; 95%-KI: 0,38, 0,65, p < 0,0001). Auch die OS-Analyse zeigte eine vielversprechende Verbesserung mit einer Hazard Ratio von 0,74 (95%-KI: 0,56 – 0,98) 15 . Die Mehrzahl der Patientinnen hatte eine Vortherapie mit einem CDK4/6-Inhibitor. Somit könnte sich diese Therapie in dieser Therapiesituation als Standard etablieren. Weitere Therapien, welche in dieser Situation gegeben werden, sind Chemotherapien, Alpelisib, Everolimus mit endokriner Therapie oder das oben erwähnte Elacestrant beim Vorliegen einer ESR1 Mutation.

Die Etablierung von wirksamen und auch in der klinischen Praxis genutzten endokrinen bzw. endokrin-basierten Therapien nach einer CDK4/6-Inhibitor-Therapie wäre ein deutlicher Fortschritt bei der Behandlung von HRpos/HER2neg Patientinnen, da in der Situation zurzeit noch herkömmliche Chemotherapien am häufigsten genutzt werden 24 . Diese werden nach aktueller Indikation auch noch gefordert, bevor eines der wirksamen ADCs Trastuzumab Deruxtecan oder Sacituzumab Govitecan gegeben werden kann. An dieser Situation könnte die Destiny-Breast06-Studie etwas ändern 38 . Die Daten dieser Studie sind noch nicht veröffentlicht, werden aber in Kürze erwartet. In dieser Studie wird Trastuzumab Deruxtecan nach 2 endokrinen Vortherapien verabreicht. Dann wäre die zu erwartende am häufigsten genutzte Therapiesequenz „CDK4/6i (CDK4/6-Inhibitor) → weitere endokrin basierte Therapie → ADC“.

Antikörper-Medikament-Konjugate – in der Praxis angekommen

Mit Sacituzumab Govitecan für Patientinnen mit HRpos/HER2neg Mammakarzinom und TNBC sowie Trastuzumab Deruxtecan für Patientinnen mit HER2-positivem und HER2-low-exprimierenden Tumoren stehen 2 sehr wirksame ADCs für die Behandlung von Patientinnen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom zur Verfügung. Die Gabe von T-DXd ist zurzeit an das Vorhandensein einer HER2-Expression (mindestens im HER2-low-Bereich) gebunden. In dem Zusammenhang wurde von 97,6% der teilnehmenden ABC7-Panelisten gefordert (Question 2) , dass die Pathologie eine detaillierte Einschätzung des HER2-Status in den folgenden Kategorien angibt:

  • HER2-zero/null

  • HER2-low: 1+ oder 2+/ISH (In-situ-Hybridisierung) nicht amplifiziert

  • HER2-positive (ISH amplifiziert oder HER2 3+)

Obwohl die ADC mit einer erhöhten Frequenz an Nebenwirkungen einhergehen (hämatologische Toxizität, Übelkeit und Erbrechen, Alopezie) und bei T-DXd auch Fälle von interstitieller Lungenerkrankung (ILD) mit fatalem Ausgang beschrieben wurden, sind die Vorteile in Bezug auf das Gesamtüberleben als so überzeugend gewertet worden, dass fast alle Panelisten Sacituzumab Govitecan und T-DXd als die bevorzugte Therapieoption in der jeweiligen Therapiesituation angegeben haben (Question 12 und Question 13) . Auch sah das Panel die Gabe von Trastuzumab Deruxtecan bei einer HR-pos/HER2-low Erkrankung vor der Gabe von Sacituzumab Govitecan als die bessere Therapiesequenz an, auch wenn es keine umfangreichen Daten zur Sequenzierung gibt (Question 14) . Die Destiny-Breast04-Studie mit T-DXd hatte Patientinnen in früheren Therapielinien (nach endokriner Therapie und ein bis zwei Chemotherapielinien) 39 und die Tropics-02-Studie 5 mit Sacituzumab Govitecan hatte Patientinnen eingeschlossen, die zumindest zwei Chemotherapielinien erhalten hatten. In Bezug auf das T-DXd sind jedoch die Therapieüberwachungsmaßnahmen besonders wichtig. Die ABC7-Panelisten waren sich einig, dass bei einer Therapie mit T-DXd ein hochauflösendes CT zur Frühdiagnostik einer interstitiellen Lungenerkrankung alle 6 bis 8 Wochen durchgeführt werden sollte (Question 13) . Bei einer so entdeckten, asymptomatischen ILD ist eine Therapie mit T-DXd nämlich bis zur vollständigen Rückbildung dieser Nebenwirkung zu unterbrechen.

Weitere ADCs sind bereits weit entwickelt wie z. B. das Datopotamab Deruxtecan (Dato-DXd), welches ähnlich wie das Sacituzumab Govitecan gegen Trop-2 gerichtet ist und dieselbe Payload hat wie T-DXd aufweist. In einer randomisierten Studie wurde bei HRpos/HER2neg Patientinnen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom und 1 – 2 vorherigen Chemotherapien überprüft, ob Dato-DXd oder eine Chemotherapie effektiver ist 40 . Das mediane PFS konnte in dieser deutlich vortherapierten Population von 4,9 Monaten auf 6,9 Monate verlängert werden (HR = 0,63; 95%-KI: 0,52 – 0,76), Daten zum Gesamtüberleben sind noch ausstehend 40 . Das Medikament ist noch nicht zugelassen und spielt deswegen in einer Therapiesequenzplanung derzeit keine Rolle.

Ausblick Patientinnen mit HRpos/HER2neg, fortgeschrittenem Mammakarzinom

Mit zunehmender Kenntnis der Resistenzmechanismen bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom werden zunehmend Substanzen getestet, welche zusätzlich zu bestehenden Therapien oder in der Sequenz einen Zusatznutzen für die Patientinnen mit sich bringen. Ein Beispiel hierfür ist der PI3K-Inhibitor Inavolisib. In der INAVO120-Studie wurde die Kombination aus Palbociclib, Fulvestrant und Inavolisib mit der Kombination aus Palbocilcib und Fulvestrant verglichen. Die Kombination mit Inavolisib zeigte dabei einen Benefit für das PFS (HR = 0,43; 95%-KI: 0,32 – 0,59). Auch wenn das OS noch nicht formal statistisch signifikant war, so war die HR für den Vergleich jedoch vielversprechend (HR = 0,64; 95%-KI: 0,43 – 0,97), auch scheint die Substanz ein vergleichsweise günstiges Nebenwirkungsprofil aufzuweisen 16 . Auch diese Substanz steht noch nicht in der Routine zur Verfügung.

Zum besseren Verständnis einer endokrinen Resistenz unter oder nach der Standard-Erstlinientherapie sind einige Studienprogramme aktiv. Das größte Programm hierzu in Deutschland ist die CAPTOR-BC-Studie 13 . In die Studie können in über 100 Studienzentren in Deutschland Patientinnen eingebracht werden, die in der ersten Therapielinie standardmäßig im Rahmen der klinischen Routine mit Ribociclib und endokriner Therapie behandelt werden. In einem umfangreichen translationalen Studienprogramm werden Effektivitäts- und Resistenzmechanismen analysiert ( Abb. 4 ).

Abb. 4.

Abb. 4

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 Studiendesign der CAPTOR-BC-Studie (nach 13 ).

Behandlung von Patientinnen mit fortgeschrittenem HER2-positiven Mammakarzinom

Bei Patientinnen mit HER2-positivem Mammakarzinom sind seit der Einführung von T-DXd 3 und Tucatinib 41 keine neuen, praxisverändernden Therapien hinzugekommen. Beim zunehmenden Einsatz dieser Medikamente fokussiert sich das Interesse auf besondere Therapiesituationen wie die Behandlung der bei HER2-positiver Erkrankung häufiger auftretenden Hirnmetastasen.

In der HER2CLIMB-Studie waren die Analysen bezüglich der Hirnmetastasen bereits vorab geplant worden. Insgesamt 291 Patientinnen mit Hirnmetastasen wurden in die 2 : 1 randomisierte Studie eingebracht, bei der Tucatinib, Capecitabin und Trastuzumab in einem Arm und Trastuzumab und Capecitabin im anderen Arm gegeben wurden 42 . Das mediane ZNS-(zentrales Nervensystem-)bezogene PFS wurde mit einer Hazard Ratio von 0,32 (95%-KI: 0,22 – 0,48) und das OS mit einer Hazard Ratio von 0,58 (95%-KI: 0,40 – 0,85) verbessert. Auch beim Ansprechen unterschieden sich die Arme deutlich. Im Tucatinib-Arm erreichten 47,3% der Patientinnen eine Remission (41,8% eine partielle Remission, PR, und 5,5% eine Komplettremission, CR), während dies im Arm ohne Tucatinib nur bei 20% der Patientinnen der Fall war (15% PR und 5% CR).

Kürzlich erfolgte die Präsentation von Ergebnissen von Patientinnen mit ZNS-Beteiligung, die in die Studien DESTINY-Breast01–03 eingeschlossen worden waren 43 . Insgesamt 231 Patientinnen mit Hirnmetastasen wurden im Rahmen dieser Studien entweder mit T-DXd oder mit Chemotherapie behandelt. Sowohl bei aktiven als auch bei stabilen Hirnmetastasen lag die Rate von Remissionen bei ca. 45% 43 (ca. 29% partielle Remissionen und ca. 16% Komplettremissionen).

Vor diesem Hintergrund betrachtete die größte Mehrheit der ABC7-Panelisten T-DXd als eine Therapieoption für Patientinnen mit Hirnmetastasen (Question 29) .

Behandlung von Patientinnen mit fortgeschrittenem tripel-negativen Mammakarzinom (TNBC)

Sequenzfrage bei Patientinnen mit tripel-negativer Erkrankung

Vor Einführung der Immun-Checkpoint-Inhibitoren (bei PD-L1-Positivität in der 1. Therapielinie), der PARP-Inhibitoren (bei einer Keimbahnmutation in BRCA1/2 ) und der ADCs T-DXd und Sacituzumab Govitecan bestimmte bei Patientinnen mit fortgeschrittener, tripel-negativer Erkrankung eine Sequenz von Chemotherapien die Therapielandschaft. Dass nun über optimale Therapiesequenzen diskutiert wird, ist die Konsequenz einer Reihe von positiven Studien der letzten Jahre. Insbesondere die Einführung der ADCs warf mit der momentanen Evidenzlage einige Fragen auf.

In der ASCENT-Studie zeigte Sacituzumab Govitecan bei Patientinnen im Median drei vorangegangenen Chemotherapielinien nicht nur in Bezug auf das PFS einen Benefit, sondern auch in Bezug auf das OS 6 . Die randomisierte ASCENT-Studie bietet mit 468 Patientinnen mit triple-negativer Erkrankung die Grundlage für eine hohe Evidenz. In die Destiny-Breast04-Studie wurde auch eine Kohorte von TNBC-Patientinnen mit einer HER2-low-Expression eingeschlossen 39 . Diese Patientinnen hatten im Median ebenfalls 3 Vortherapien erhalten. Auch in dieser kleinen Subpopulation von 68 Patientinnen konnte ein Vorteil für das PFS und OS gesehen werden 39 .

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage nach der sinnvollsten Sequenz. Die meisten ABC7-Panelisten sahen die Datenlage so, dass bei TNBC-Patientinnen mit HER2-low-Expression Sacituzumab Govitecan zuerst verabreicht werden sollte (Question 15) .

Besondere Therapiesituationen

Die oligometastasierte Erkrankung

Ein Thema, welches Patientinnen und Behandler seit Jahrzehnten beschäftigt, ist die oligometastasierte Erkrankung. Die Hypothese, dass eine oligometastasierte Erkrankung therapeutisch unterschiedlich zur einer manifesten metastasierten Erkrankung gesehen werden könnte, basiert auf der Vorstellung, dass bei einer begrenzten Anzahl von Metastasen und Lokalisationen die Erkrankung zusätzlich zu den üblichen systemischen Therapien gegebenenfalls noch durch lokale Therapiemaßnahmen der Metastasen behandelt werden könnte. Hintergrund ist die allerdings immer noch spekulative Annahme, dass unter den oligometastasierten Patientinnen Kandidatinnen für eine Langzeitremission oder sogar Heilung sein könnten. Es ist wichtig, dass die systemischen Therapien nicht durch die lokalen Maßnahmen ersetzt werden. In den meisten Studien werden 3 – 5 lokalisierte Metastasen als Maximum für den Begriff einer Oligometastasierung angesehen. Abb. 5 gibt eine Übersicht über den Begriff und das Konzept der Oligometastasierung 44 . Die Evidenz für lokalablative Verfahren in dieser Patientinnengruppe ist nicht hoch. Es existieren zwei randomisierte Studien, die NRG-BR002- und die SABR-COMET-Studie, die sich kürzlich mit dieser Fragestellung beschäftigt haben.

Abb. 5.

Abb. 5

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 Zusammenfassung der oligometastasierten Erkrankung (Daten aus 44 ).

In die SABR-COMET-Studie wurden Krebspatientinnen und -patienten mit 1 bis zu 5 Metastasen eingeschlossen 45 . Alle Metastasen mussten mit einer stereotaktischen Radiotherapie behandelbar sein. Alle Metastasen mussten mit einer stereotaktischen Radiotherapie behandelbar gewesen sein. Es wurden 99 Patientinnen rekrutiert und 2 : 1 zu einer stereotaktischen Invervention versus konventionelle palliative Bestrahlung randomisiert. Parallel wurde eine systemische Therapie nach Standard durchgeführt. An der Studie nahmen 18 Brustkrebspatientinnen teil, von denen 4 im stereotaktischen Behandlungsarm mehr als 5 Jahre überlebten 45 .

Eine Studie, die sich spezifisch mit Brustkrebspatientinnen beschäftigte, war die NRG-BR002 Studie 46 . In diese Studie wurden Patientinnen eingebracht mit 1 bis zu 4 Metastasen und einer kontrollierten Erkrankung in der 1. Therapielinie. Die 125 Mammakarzinompatientinnen wurden 1 : 1 zu einer stereotaktischen Bestrahlung und/oder einer chirurgischen Resektion unter Fortführung der systemischen Therapie oder alleiniger systemischer Therapie nach Standard randomisiert. In dieser Studie konnte kein Vorteil für die Lokaltherapien in Bezug auf PFS oder OS gezeigt werden 46 .

Vor dem Hintergrund dieser begrenzten Datenlage lehnte die größte Mehrheit der ABC7-Panelisten eine Lokalbehandlung von Metastasen als Standardtherapie ab (Question 17) .

Entfernung des Primärtumors

Eine ähnliche Frage stellt sich bei der Entfernung des Primärtumors bei bereits metastasierter Erkrankung. Von allen Patientinnen, die sich mit Metastasen vorstellen, ist diese Situation bei ca. 50% der HER2-positiven Patientinnen, bei ca. 22% der tripel-negativen und ca. 36% der HRpos/HER2neg Patientinnen gegeben (de novo metastasierte Situation) 47 . Hier ist mit einem hohen Evidenzlevel etabliert, dass durch eine Operation des Primärtumors keine Verbesserung der Prognose erreicht werden kann 54 . Jedoch kann das Vorgehen durch Patientinnenpräferenz und pflegerische Aspekte geleitet sein, sodass eine Operation letztendlich trotz fehlender Prognoseverbesserung in Betracht gezogen werden kann. Hiermit stimmten die meisten Panelisten überein (Question 18) .

Weitere spezielle Therapiesituationen

Weitere spezielle Therapiesituationen, die diskutiert wurden, sind das lokal fortgeschrittene, nicht operable Mammakarzinom (Question 36 bis Question 42) , die viszerale Krise (Question 43 bis Question 46) und Therapie von Patientinnen mit einer HIV-Infektion (Question 22 bis Question 24) .

Weitere Themen

Neben den Therapiesituationen sind ebenso innere und äußere Umstände von Bedeutung, die einen Einfluss auf die Behandlung und/oder das Wohlbefinden der Patientinnen haben können. Diese wurden ebenfalls angesprochen und diskutiert.

In verschiedenen Krisenregionen sind in den letzten Jahren Kriege ausgebrochen, die einen deutlich negativen Effekt auf die generelle Krankenversorgung haben können. Dies trifft nicht nur auf Akuterkrankungen, sondern insbesondere auch auf chronische Erkrankungen wie das fortgeschrittene Mammakarzinom zu 48 . Es besteht Übereinkunft, dass Therapien an die spezielle Situation angepasst werden können und dass die Kolleginnen und Kollegen in den entsprechenden Krisenregionen unterstützt werden sollten (Question 19) .

Schwere psychiatrische Erkrankungen stellen besondere Herausforderungen an die Behandlung dar. Einige der Therapien müssen gegebenenfalls angepasst werden. Insbesondere sollten auch Arzneimittelinteraktionen im Fokus der Achtsamkeit stehen 49 . Das Management der Therapien von Patientinnen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom und Zusatzerkrankungen wie mentalen Erkrankungen sollte proaktiv geplant und interdisziplinär durchgeführt werden (Question 21) .

Nach wie vor stellen Schwangerschaften bei fortgeschrittener Brustkrebserkrankung eine besondere Herausforderung dar. Einige Fragen wurden diesem Thema gewidmet (Question 30 bis Question 35) . Während eine Schwangerschaft unter laufenden Therapien mit adäquater Kontrazeption vermieden werden sollte, ist die Brustkrebs-Neudiagnose bei bestehender Schwangerschaft die häufigste Konstellation bei dieser Patientinnengruppe. Die Brustkrebserkrankung ist bei diesen Frauen häufiger bereits in einem fortgeschritteneren Stadium als bei Nichtschwangeren 50 ,  51 ,  52 ,  53 und stellt eine interdisziplinäre Herausforderung dar. An dieser Stelle kann auf den ESMO-(European Society for Medical Oncology-)Experten-Konsensus 55 und auf das International Advisory Board of Cancer in Pregnancy ( www.ab-cip.org ) hingewiesen werden.

Ausblick

Bei allen Mammakarzinomsubtypen (TNBC, HER2-positiv, HRpos/HER2neg) wurden in den letzten Jahren Therapien etabliert, die einen Gesamtüberlebensvorteil mit sich brachten. Einige dieser Therapien gehen mit einer klinisch relevanten, erhöhten Toxizität einher. Vor dem Hintergrund längerer Überlebenszeiten bei gleichzeitig relevanten Toxizitätsprofilen ist die Erhaltung von Lebensqualität von besonderer Bedeutung. In diesem Zusammenhang wurden ebenfalls einige Fragen diskutiert (Question 27 und Question 28) . Die Implementierung von Lebensqualitätsmessungen mit „Patient Reported Outcome“-Werkzeugen könnte zum Beispiel in die klinische Routine etabliert werden. Hierfür stehen sowohl klassische, papierbasierte Methoden als auch digitale Erfassungsmethoden zur Verfügung. Dies könnte helfen, diesen wichtigen Aspekt mehr in den Mittelpunkt bei der Interaktion zwischen medizinischem Personal und Patientinnen zu rücken. In diesem Zusammenhang wurde auch auf Themen hingewiesen, welche zurzeit noch Forschungsbedarf haben. Hierzu zählen Therapiepausen (Treatment Holiday) oder Therapiemanagement von Patientinnen mit lang anhaltenden Remissionen. Auch wenn es keine hohe Evidenz aus Studien gibt, wird eine Therapiepause in solchen Fällen als adäquat angesehen, wenn es die Situation auf der Basis einer Fall-zu-Fall-Entscheidung erfordert. Wie lange eine Therapiepause sein kann und in welchen Situationen sie Sinn macht, müsste jedoch noch definiert und dann näher untersucht werden (Question 25 und Question 26) .

Unabhängig davon kann konstatiert werden, dass in den letzten Jahren einige Therapien eingeführt worden sind, die sehr effektiv sind und zu einer Verbesserung der palliativen Behandlung beigetragen haben. Inwieweit sich die Gesamtüberlebensvorteile auf eine niedrigere Gesamtmortalität als Konsequenz der besseren Therapien in dieser Patientinnengruppe auswirkt, bleibt abzuwarten.

Associated Data

    This section collects any data citations, data availability statements, or supplementary materials included in this article.

    Supplementary Materials

    • Supplement Tab. S1: Panelists of ABC7 conference.

    • Supplement Tab. S2: Questions voted on by the ABC7 panelists. Because voting was done live, the list does not claim to be complete. The questions have been numbered to match the text of this article. The numbering was not specified during the ABC7 conference.

    10-1055-a-2300-5326-sup.pdf (502.9KB, pdf)

    Supporting Information

    Supporting Information

    • Supplement Tab. S1: Panelisten der ABC7-Konferenz.

    • Supplement Tab. S2: Fragen der Abstimmung unter den ABC7-Panelisten. Wegen des Live-Charakters der Abstimmungen besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit. Die Fragen sind nummeriert zum Text dieses Artikels. Die Nummerierung war keine Vorgabe der ABC7-Konferenz.

    10-1055-a-2300-5326-sup.pdf (502.9KB, pdf)

    Ergänzendes Material

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