股骨转子间骨折中头颈骨块“鸟嘴样”向前翘起的形态特征及复位技巧

Abstract

Objective

To summarize the morphological characteristics of sagittal beak-like deformity of head-neck fragment in femoral intertrochanteric fractures and to investigate the technical skills in fracture reduction.

Methods

A clinical data of 31 patients with femoral intertrochanteric fractures between May 2021 and April 2023 was retrospectively analyzed. The fractures had sagittal beak-like deformity of head-neck fragment in all patients. There were 13 males and 18 females, with an average age of 76.2 years (range, 68-83 years). The time from injury to operation was 36-76 hours (mean, 51.2 hours). Fractures were classified as type A1.2 in 10 cases, type A1.3 in 11 cases, type A2.2 in 6 cases, and type A2.3 in 4 cases according to the AO/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA)-2018 classification; and as type A1.3 in 10 cases, type A2.1 in 11 cases, type A2.2 in 6 cases, type A2.3 in 2 cases, and type A2.4 in 2 cases according to a novel comprehensive classification for femoral intertrochanteric fractures proposed by the “Elderly Hip Fracture” Research Group of the Reparative and Reconstructive Surgery Committee of the Chinese Rehabilitation Medical Association. Based on preoperative X-ray films, CT scan and three-dimensional reconstruction, the fractures were classified into two types: type 1 (14 cases), with uncomplicated fracture morphology, severe bone interlocking and (or) soft tissue incarceration; type 2 (17 cases), with severe fracture crushing, obvious dissociation between bone blocks, and severe soft tissue hinge destruction. After the failure of the closed reduction, all patients underwent fracture reduction assisted with instrument via anterior minimal incision and proximal femoral nail antirotation nails internal fixation. The operation time, intraoperative fluoroscopy, intraoperative visible blood loss, length of hospital stay, and incidence of complications were recorded. The fracture reduction quality and stability score were assessed at immediate after operation under fluoroscopy. The fracture healing was evaluated and healing time was recorded by X-ray films. The pain visual analogue scale (VAS) score was performed at 48 hours after operation and Parker-Palmer activity score at 3 months after operation for function evaluation.

Results

The operation time was 39-58 minutes (mean, 46.3 minutes); fluoroscopy was performed 13-38 times (mean, 23.5 times) during operation; the intraoperative visible blood loss was 45-90 mL (mean, 65.3 mL). The fracture reduction quality and stability score were rated as good in 29 cases and acceptable in 2 cases. The pain VAS score was 2-6 (mean, 3.1) at 48 hours after operation. Eleven patients developed deep vein thrombosis of the lower limbs after operation. Patients were hospitalized for 6-10 days (mean, 7.3 days). All patients were followed up 5-8 months (mean, 6.5 months). All fractures healed at 3.5-8.0 months after operation (mean, 4.5 months). Parker-Palmer activity score at 3 months after operation was 9 in 28 cases and 6 in 3 cases.

Conclusion

The femoral intertrochanteric fracture with sagittal beak-like deformity of head-neck fragment is difficult to manually reduce. The pin combined with cannulated screw insertion to the neck cortex can hold the fragment and assist fracture reduction, which is a simple and effective technique.

1997年Moehring等^[1]首次提出“难复性股骨转子间骨折”概念，此类骨折经常规手法不能顺利复位，需要借用导针、骨钩、骨撬、血管钳等器械，将其插入至骨折端，在骨块间通过提、拉、钩、压、顶、撬、扭等操作辅助复位。之后，国内外学者对难复性股骨转子间骨折类型进行了归纳总结，并提出了各种器械辅助复位方法和技巧^[2]。矢状面“鸟嘴样”不稳定型骨折属于难复性股骨转子间骨折类型之一，指在侧位X线片上头颈骨块下方皮质尖齿呈“鸟嘴样”向前翘起，交错移位于股骨干前侧皮质的前方。在治疗此类骨折时，我们采用在头颈骨块打入空心螺钉并连接扳手，台上操作头颈骨块、台下操作股骨干，两者联动进行撬拨复位。2021 年 5 月—2023年 4月，我们收治的219例股骨转子间骨折患者中，31例为矢状面“鸟嘴样”不稳定型骨折，采用上述方法复位并股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定获得较好疗效。现回顾分析31例患者临床资料，总结此类骨折形态特征以及复位技巧，为临床提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

患者纳入标准：① 年龄>65岁；② 单侧新鲜股骨转子间骨折，受伤至手术时间<1周；③ 术前经标准“牵引-外展-内旋”手法复位后，侧位X线透视示头颈骨块“鸟嘴样”向前翘起，即典型矢状面错位畸形。排除标准：手法复位后X线透视示矢状面头颈骨块后陷型复位不良。

本组男13例，女18例；年龄68～83岁，平均76.2岁。均为跌倒伤。受伤至手术时间36～76 h，平均51.2 h。左侧21例，右侧10例 。骨折按国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）-2018分型标准分型：A1.2型 10例，A1.3 型11例，A2.2型6例，A2.3型 4例；按中国康复医学会修复重建外科专业委员会“老年髋部骨折”研究小组提出的新综合分类法^[3-4]分型：A1.3型 10例，A2.1 型11例，A2.2 型6例，A2.3型 2例，A2.4型 2例。术前X线片、CT扫描及三维重建检查示，骨折分为两种类型：第1类14例，骨折形态不复杂但有严重骨性交锁和（或）软组织嵌顿、阻碍骨折复位；第2类17例，骨折粉碎严重，骨块之间明显分离错位，软组织铰链破坏。

1.2. 手术方法

椎管内麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床。首先于牵引床上给予1次标准“牵引-外展-内旋”手法复位，C臂X线机侧位透视均显示头颈骨块下方向前翘起，呈“鸟嘴样”复位不良，即不再尝试闭合手法复位。放松牵引后，常规消毒、铺巾，直接实施经皮器械辅助复位（图1）。具体步骤如下：① 透视下在大腿定位拟打入螺旋刀片平面，于大腿外侧作一长约4 cm皮肤切口。② 切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，纵向分开股外侧肌，直达股骨干外侧。③ 以组织剪在股骨前方分离至头颈骨块“鸟嘴样”翘起部位，伸入手指探查骨块移位情况。④ 在大腿前方向“鸟嘴样”翘起骨块处经皮打入克氏针作为导针，沿该导针拧入1枚直径6.5 mm空心螺钉，用螺齿抓住头颈骨块前侧皮质。⑤ 在空心螺钉尾部连接扳手，此时台上操纵头颈骨块、台下操纵股骨干，两者联动，术者手指扪及骨折端前内侧皮质，明确骨折复位满意后，从大腿外侧切口向头颈骨块偏前打入临时固定导针，透视进一步验证复位情况。骨折复位以颈干角解剖复位或轻微外翻（10° 内）、前内侧皮质阳性或中性对位为宜，本组均为颈干角轻度外翻和前内侧皮质阳性对位。⑥ 骨折复位满意后，按常规方法进行PFNA内固定。如果临时固定导针影响髓内钉插入，可将其拔出。保留前方经皮安装的空心螺钉扳手，直至手术结束，以备术中复位丢失再次复位。

图 1.

Intraoperative auxiliary reduction device

术中辅助复位器械

A：空心扳手　B：导针　C：空心扳手结合导针

A: Cannulated screw driver　B: Guide-pin　C: Combined cannulated screw driver and guide-pin

1.3. 术后处理及疗效评价指标

围术期常规应用二代头孢抗生素预防感染。术后常规切口换药、抗凝及双下肢气压泵治疗等，预防下肢深静脉血栓形成。术后次日鼓励患者坐起、翻身以及进行足踝活动、股四头肌锻炼。

记录手术时间、术中透视次数、术中显性出血量、住院时间及并发症等。术后即刻X线透视下按张世民等提出的标准^[5-6]评价骨折复位质量、行内固定术后稳定性评分，分为优、良、差；定期随访摄X线片复查骨折愈合情况，记录骨折愈合时间。术后48 h采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛程度；3个月时按Parker-Palmer活动能力评分^[7]进行功能评定。

2. 结果

本组手术时间39～58 min，平均46.3 min；术中透视13～38次，平均23.5次；术中显性失血量45～90 mL，平均65.3 mL。术后即刻影像判断骨折复位质量及内固定术后稳定性评分均为优29 例、良2 例。术后48 h VAS评分为2～6分，平均3.1分。术后11例发生下肢深静脉血栓形成，给予口服利伐沙班治疗；本组无其他并发症发生。患者住院时间 6～10 d，平均7.3 d。患者均获随访，随访时间5～8个月，平均6.5个月。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间3.5～8.0个月，平均4.5个月。术后3个月Parker-Palmer活动能力评分达9分28例、6分3例。见图2、3。

图 2.

A 76-year-old female patient with right femoral intertrochanteric fracture (AO/OTA-2018 type A2.2, the New Comprehensive Classification type A2.2, type 1 anterior displacement of head-neck fragment)

患者，女，76岁，右侧股骨转子间骨折（AO/OTA-2018分型A2.2 型、新综合分类法分型A2.2型，头颈骨块向前翘起第1类）

a. 术前CT三维重建；b、c. 术中经皮从前方打入导针，再拧入空心螺钉，操控头颈骨块辅助复位；d、e. 术中骨折辅助复位满意后行PFNA内固定；f～h. 术后1周及2、3个月 X线片

a. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b, c. A percutaneous guide-pin was inserted from the front, then the hollow screw was inserted into the head-neck fragment to assist reduction; d, e. After satisfactory assisted reduction, proximal femoral nail antirotation nail was implanted for internal fixation; f-h. X-ray films at 1 week, 2 months, and 3 months after operation, respectively

图 3.

A 77-year-old male patient with right femoral intertrochanteric fracture (AO/OTA-2018 type A2.3, the New Comprehensive Classification type A2.3, type 2 anterior displacement of head-neck fragment)

患者，男，77岁，右侧股骨转子间骨折（AO/OTA-2018分型A2.3型、新综合分类法分型A2.3型、头颈骨块向前翘起第2类）

a、b. 术前X线片及CT三维重建；c. 术中透视示头颈骨块与股骨干前后分离（箭头）；d、e. 术后即刻正侧位透视示前侧皮质阳性对位（箭头）；f. 术后1周CT三维重建；g. 术后3个月X线片

a, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c. Intraoperative fluoroscopy showed the separation of the head-neck fragment from the femoral shaft (arrow); d, e. Anteroposterior and lateral fluoroscopy at immediate after operation showed the positive cortical support reduction (arrow); f. CT three-dimensional reconstruction at 1 week after operation; g. X-ray film at 3 months after operation

3. 讨论

3.1. 头颈骨块“鸟嘴样”向前翘起特征

股骨转子间骨折的错位关系是以远侧股骨干为参考基准对头颈骨块移位进行描述，包括对线（如颈干角内翻）、对位（前侧皮质后陷）和旋转畸形。通过回顾本组患者影像学资料，我们认为此类股骨转子间骨折可分为两类，其特征以及复位特点如下。

第１类，骨折形态并不复杂但有严重的骨性交锁和（或）软组织嵌顿，阻碍骨折复位。其特点包括：① 头颈骨块为前方关节囊内型，即股骨转子间骨折一级骨折线发生在前方关节囊内（转子间线内侧）；② 骨折类型可为二部分骨折（A1型）或三部分骨折（含小转子的A2型）；③ 这类前方关节囊内型骨折通常容易发生头颈骨块下方尖齿后陷，沉陷在股骨干髓腔中^[8]；④ 如果损伤使头颈骨块发生屈曲位扭转，其下方皮质尖齿向前呈“鸟嘴样”翘起，戳出前方关节囊而发生软组织交锁，则属于少见的关节囊嵌顿难复位类型；⑤ 远侧股骨干前侧皮质相对后移，位于头颈骨块前侧皮质的后侧；⑥ 当在牵引床上进行手法牵引复位时，前方关节囊与髂骨韧带被拉紧，头颈骨块前下方皮质尖齿被关节囊破口交锁卡住，更难以回位；⑦ 放松牵引后关节囊松弛，关节囊破口扩大，此时伸入器械，通过扭、转、提、压等操作容易将头颈骨块推回到关节囊内，获得前侧皮质对位； ⑧ 器械复位成功后，头颈骨块仍有回复到原错位状态的趋势，需要采用导针临时固定，防止插钉过程中复位再丢失。

第2类，骨折形态严重粉碎，骨块之间明显分离错位，软组织铰链的破坏限制了手法复位效果，即操纵远侧股骨干的复位力量传达不到近侧头颈骨块上。其特点包括：① 骨折类型为三部分或四部分骨折，大、小转子均分离移位，粉碎严重；② 头颈骨块为前方关节囊外型，即前方骨折线发生于转子间线以远；③ 远侧股骨干失去了前方关节囊和髂股韧带束缚，尤其在矢状面由于远侧肢体的重力作用股骨干下沉，在侧位影像上错位于头颈骨块的后方，二者在矢状面分离移位明显；④ 闭合手法仅能操控远侧肢体（股骨干），力量传递不到近侧的头颈骨块，二者之间的对线对位往往难以成功；⑤ 必须采用辅助器械（如剥离器、骨钩或血管钳等）伸入骨折端，抬起股骨干或下压头颈骨块，才能使二者凑近对合，获得复位；⑥ 采用克氏临时固定针维持复位后，才能进行标准的髓内钉手术操作。

3.2. 前侧皮质复位与术后稳定性

股骨转子间骨折内固定后整体稳定性由5个因素决定，包括骨折类型、骨骼质量、骨折复位质量、内固定物选择、内固定物安放位置。良好的骨折复位可提高整体固定强度，负重应力分布在内固定物和骨骼之间。如骨折复位不佳，术后强度完全依赖内固定机械强度，则容易发生一系列器械并发症。张世民等^[5-6]提出了前内侧皮质支撑复位标准（正性、中性、负性），特别强调了前内侧皮质经过滑动后的相互砥住和二次稳定，其新的4分制股骨转子间骨折复位质量标准已获得国内外专家的广泛认可^[9-10]。针对股骨转子间骨折头髓钉固定效果，张世民^[2]提出新的术后稳定性影像学评分标准，认为不论原始骨折是稳定型或不稳定型骨折，复位质量（对线和对位）最重要，其次是内固定物的安放位置，内固定物的选择和术后外侧壁情况也有影响。该评分标准认为在颈干角良好对线情况下，获得前内侧皮质支撑复位而相互砥住（皮质阳性或中性对位），并用内固定器械将其维持，骨折就获得了术后稳定性，就有承担体质量、传递负荷的能力。

相较于内侧皮质，前侧皮质非负性对位对术后获得可靠的皮质支撑砥住有极高预测效力^[11-12]。这是因为小转子骨折分离后，内侧皮质仅剩余前侧很小一部分（约1 cm），而前侧皮质则整体完整，提供了大面积接触范围，但其生物力学最强、最厚实部分仍是前内下角区域。

前侧皮质阳性对位的标准是头颈骨块前侧皮质位于股骨干前侧皮质前方0.5～1.0个皮质厚度。杜守超等^[13]研究发现，前内侧皮质支撑砥住大多都是通过头颈骨块屈曲位旋转实现，平滑的前移砥住很少见（旋转<2°）。本研究描述的头颈骨块下方皮质尖齿向前翘起错位的原因，本质上也是头颈骨块发生了过度屈曲位旋转。但过多的向前翘起（超过1个皮质厚度）则属于前侧皮质对位不良，前侧皮质即使有接触，但离开了最厚实的前内下角区域。我们通过本组应用体会经过器械辅助复位后，头颈骨块前侧皮质仍有回复原位的趋势，即术后即刻透视显示前侧皮质阳性对位比例较多，术后CT三维重建则证实获得了前内下角皮质的支撑砥住。

3.3. 本辅助复位方法优缺点及注意事项

对于“鸟嘴样”向前翘起的头颈骨块，可从插入髓内钉的第1切口，也可以从打入螺旋刀片的第2切口，从侧方伸入器械（骨钩、剥离器、直角血管钳等）进行复位；也可以从前方第4切口插入器械进行直接复位。各种骨折复位通道和操作技术均有其优缺点^[14-16]。本组采用从前方向头颈骨块先置入导针后再打入空心螺钉，最大优点是能直接稳固操纵头颈骨块，提拉扭转等操作更直接更方便，有助于骨折复位。本组经上述操作均获得复位。

但是该方法也有一定缺点：首先，在大腿前方增加1个第4切口；其次，在临床实际操作中可能存在尖齿部定位困难、需要手指触摸引导、透视辅助等情况；第三，在下压头颈骨块时，可能出现后侧成角、前侧皮质负性支撑等情况。需要注意的是，从前方沿导针拧入空心螺钉时，对大腿前方肌肉和神经存在激惹可能，需钝性分离导针周围组织并以套筒保护；其次，打入的导针不能太靠近骨折尖齿末端，否则在拧入空心螺钉过程中会发生医源性尖齿断裂。

综上述，头颈骨块在矢状面呈“鸟嘴样”向前翘起时，经前方导针结合空心螺钉辅助复位简单有效，可以取得满意临床效果。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

伦理声明　研究方案经烟台市烟台山医院医学伦理委员会批准（LL-2024-022-L）

作者贡献声明　辛大江：研究设计；张成成：研究实施；李文亮：手术过程资料收集；吴成波：患者随访；赵勇：行政支持、对文章的知识性内容作批评性审阅；尚衍亮：数据收集整理及统计分析；王振海：文章撰写