BRÛLURE CORNÉENNE : PROFIL CLINIQUE, APPORT DE LA TOMOGRAPHIE PAR COHÉRENCE OPTIQUE DU SEGMENT ANTÉRIEUR ET PRISE EN CHARGE - A PROPOS DE HUIT CAS

SUMMARY

Ocular burns can have three origins: chemical (by acid or alkaline agents), luminous (by ultraviolet radiation) or thermal. We report the cases of eight patients with ocular burns (3 thermal and 5 chemical). Of these, one patient had a grade 2 burn according to the Dua classification, two had grade 3 damage and one had grade 4. One patient had grade 3 damage in the right eye and grade 4 in the left eye. Anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT) was performed in two patients, showing corneal de-epithelialization, corneal thickening and a hyper-reflective line in the posterior stroma. All patients received medical treatment with topical antibiotics, topical corticosteroids, cycloplegics and wetting agents. Five patients had outpatient treatment with clinical improvement. Three patients were hospitalized, one of whom received an amniotic membrane graft (AMG), one had an AMG followed by a transfixing keratoplasty (TK), and the other is scheduled for a TK. Ocular burns are associated with significant functional risk, warranting prompt and effective management.

Introduction

Les traumatismes oculaires représentent 3% des motifs de consultation aux urgences, dont uniquement 7% sont des brûlures oculaires.¹ Elles peuvent être chimiques, par des agents acides ou alcalins (les plus fréquentes), par rayonnement ultraviolet (UV) ou thermiques.² Elles touchent souvent les deux yeux, avec une prédominance chez les sujets jeunes de sexe masculin.³ Les brûlures thermiques et par UV sont plutôt superficielles, intensément douloureuses, mais entrainent moins de séquelles que les brûlures chimiques.^2,4

Matériel et méthodes

Nous rapportons les cas de 8 patients sans antécédent pathologique notable qui ont consulté le service d’ophtalmologie de l’hôpital Farhat Hached à Sousse pour une brûlure oculaire. Trois patients se sont présentés avec une brûlure thermique et cinq une brûlure chimique. Les 8 patients ont eu un examen à la lampe à fente et deux d’entre eux ont bénéficié d’une OCT-SA. Ils ont tous bénéficié d’un traitement médical associant antibiotique topique, corticostéroïde topique, cycloplégique et agents mouillants pendant au moins 10 jours, avec surveillance rapprochée de l’acuité visuelle et de l’état cornéen. Cinq patients ont été traités en ambulatoire avec un contrôle après 48 heures et trois ont été hospitalisés. Parmi ceux-ci, un patient a bénéficié d’une GMA, un autre a eu une GMA suivi d’une KPT et le dernier est programmé pour une KPT.

Résultats

Le patient 1 est âgé de 8 ans. Il a été atteint par flamme au niveau de l’œil droit (OD) trois jours plus tôt. L’examen a objectivé une acuité visuelle (AV) à 10/10 de l’OD, une opacité cornéenne supérieure, située à 2 mm de l’axe optique, mesurant 3 mm x 3 mm, arrondie, bien limitée, blanchâtre, à fond propre, associée à un œdème cornéen et des plis péri - lésionnels de la Descemet (Fig.1A). Le test à la fluorescéine était positif au centre et il n’y avait pas d’ischémie limbique. Le reste de l’examen et l’examen de l’OG étaient sans anomalie. L’OCT-SA a montré une dés épithélialisation de la surface cornéenne, une hyperréflectivité stromale diffuse et un épaississement cornéen avec une épaisseur centro -lésionnelle de 780 μμm (Fig.1B). La brûlure cornéenne est donc de grade 2 selon la classification de Dua (Tableau I).⁵ L’examen de contrôle après deux mois a montré une opacité cornéenne supérieure, séquellaire mesurant 3 x 3 mm (Fig.1C) et, à l’OCT-SA un épaississement épithélial, une hyper-réflectivité stromale en regard et une épaisseur cornéenne rétablie à 569 μm (Fig.1D).

Fig. 1.

Patient 1 : A) Segment antérieur de l’OD, photo initiale : opacité cornéenne blanchâtre, supérieure, située à 2 mm de l’axe optique, mesurant 3 x 3mm, arrondie et bien limitée ; B) OCT-SA initiale montrant une désépithélialisation de la surface cornéenne, une hyperréflectivité stromale diffuse et une épaisseur centro - lésionnelle de 780 μm ; C) Photo du segment antérieur après deux mois : opacité cornéenne supérieure séquellaire mesurant 3mm x 3mm avec absence de néovascularisation cornéenne ; D) OCT-SA à deux mois objectivant un épaississement épithélial avec une hyper-réflectivité stromale en regard et une épaisseur cornéenne de 569 μm.

Tableau I.

Classification de Dua, d’après11

Grade	Pronostic	Atteinte limbique en heures	Atteinte conjonctivale en %	Échelle analogique
I	Très bon	Oh	0%	0/0 %
II	Bon	≤ 3h	≤ 30 %	0,1–3/1–29,9%
III	Bon	> 3–6 h	> 30–50 %	3, 1–6/31–50%
IV	Bon à réservé	> 6–9 h	> 50–75 %	6, 1–9/51-75%
V	Bon à mauvais	> 9 h et < 12 h	> 75 % et < 100 %	9, 1–11,9/75, 1–99,9%
VI	Très mauvais	12 h	100 %	12/100%

Le patient 2, âgé de 19 ans, consulte pour une brûlure oculaire par acide sulfurique de l’OD, évoluant depuis 20 jours (accident de travail). L’examen montre une AV à 3/10, une ischémie conjonctivale, une ischémie limbique sur 180°, un ulcère cornéen située à 1 mm de l’axe optique, mesurant 9 x 5 mm (Fig.2A). Le reste de l’examen et l’examen de l’OG étaient sans anomalie. La brûlure cornéenne est donc de grade 3 selon la classification de Dua. L’OCT-SA a montré une désépithélialisation de la surface cornéenne, un épaississement cornéen avec une épaisseur centro-lésionnelle de 660 μm et une ligne hyper-réflective au niveau du stroma postérieur (Fig.2B).

Fig. 2.

Patient 2: A) Photo initiale: Ulcère cornéen, située à 1 mm de l’axe optique, mesurant 9 x 5 mm, bien limitée, ischémie conjonctivale, ischémie limbique sur 180° et atteinte conjonctivale ; B) OCTSA montrant une désépithélialisation de la surface cornéenne, une épaisseur centro - lésionnelle de 660 μm et une ligne hyper-réflective au niveau du stroma postérieur.

Le patient 3, âgé de 28 ans s’est présenté pour une brûlure chimique de l’OG par du ciment. À l’examen, l’AV est limitée au décompte des doigts à 20 cm et à une perception lumineuse bien orientée (PLBO). On observe un œdème cornéen diffus, une ulcération cornéenne supérieure mesurant 5 x 6 mm, une ischémie limbique sur 200° et une atteinte conjonctivale (Fig.3). La brûlure cornéenne est donc de grade 4 selon la classification de Dua. Le reste de l’examen et l’examen de l’OD étaient sans anomalies. L’évolution a été marquée par l’opacification totale de la cornée une néovascularisation cornéenne sur 360°. Une kératoplastie transfixiante est programmée.

Fig. 3.

Patient 3: Œdème cornéen diffus, ulcération cornéenne supérieure mesurant 5 x 6 mm et ischémie limbique sur 200°

Le patient 4, âgé de 23 ans, a été victime d’un accident de travail lié à une machine à vapeur, occasionnant une brûlure thermique de l’OG avec, à l’examen une AV limitée au décompte des doigts à 4 mètres, une brûlure des paupières, des cils et des sourcils et une ulcération cornéenne inféro - nasale mesurant 5 x 5 mm (Fig 4). Le reste de l’examen et l’examen de l’OD étaient sans anomalie.

Fig. 4.

Patient 4: Brûlure des paupières, des cils et des sourcils; ulcération cornéenne inféro - nasale mesurant 5 x 5 mm

Le patient 5, âgé de 65 ans a consulté pour une brûlure thermique de l’OG lors d’un accident domestique par huile chaude. À l’examen, l’AV était à 1/10 et on observait une ulcération cornéenne centrale mesurant 6 x 8mm (Fig.5A). Le reste de l’examen et l’examen de l’OD étaient sans anomalie. L’évolution a été favorable sous traitement médical (Fig.5B).

Fig. 5.

Patient 5 : A) Photo initiale: Ulcération cornéenne centrale mesurant 6 x 8mm; B) Evolution favorable à 2 semaines

Le patient 6, âgé de 37 ans a consulté pour une brûlure accidentelle de l’OD par un produit chimique alcalin. L’examen a montré un ulcère pancornéen, un voile cornéen inférieur, une ischémie limbique sur 120° et une atteinte conjonctivale (Fig.6A). La brûlure est classée stade 3 de Dua. Le patient a été hospitalisé et a bénéficié d’une GMA avec une nette amélioration clinique (Fig. 6B).

Fig. 6.

Patient 6 : A) Aspect initial : Ulcère pancornéen, voile cornéen inférieur, ischémie limbique sur 120° ; B) Aspect après greffe de membrane amniotique

Le patient 7, âgé de 70 ans s’est présenté pour une brûlure chimique faciale (Fig.7A). L’examen de l’OD a objectivé une brûlure des annexes, une AV limité au décompte des doigts à 2 mètres, une ulcération pancornéenne, une ischémie limbique sur 160° et une atteinte conjonctivale (Fig.7B). L’examen de l’OG a montré une brûlure des annexes, une AV limité à une PLBO, une ulcération cornéenne mesurant 8 x 7 mm, un œdème cornéen diffus, une ischémie limbique sur 250° et une atteinte conjonctivale (Fig.7C). Une GMA (Fig. 7D et E) suivie d’une KPT (Fig.7 F et G) bilatérale ont permis une évolution favorable.

Fig. 7.

Patient 7 : A) Brûlure chimique faciale ; B) Aspect initial de l’OD : Ulcération pancornéenne, ischémie limbique sur 160° et atteinte conjonctivale ; C) Aspect initial de l’OG: Ulcération cornéenne mesurant 8 x 7 mm, œdème cornéen diffus, ischémie limbique sur 250° et atteinte conjonctivale ; D et E) GMA bilatérale ; F et G) KPT bilatérale

Le patient 8, âgé de 45 ans s’est présenté pour une brûlure chimique des deux yeux par un aérosol de défense. L’examen de l’OD a objectivé une AV à 4/10, une ulcération cornéenne mesurant 8 x 7 mm, une ischémie limbique sur 90° et une atteinte conjonctivale (Fig.8 A et B). L’examen de l’OG a montré des ulcérations cornéennes inférieures, une ischémie limbique sur 80° et une atteinte conjonctivale (Fig.8 C). La brûlure a été classée Dua grade 2 et le reste de l’examen était sans anomalie.

Fig. 8.

Patient 8 : A) OD: Ulcération cornéenne mesurant 8 x 7 mm, ischémie limbique sur 90° et atteinte conjonctivale ; B) OD : Ulcération cornéenne fluorescéine positive ; C) OG: Ulcération cornéenne inférieure fluorescéine positive

Discussion

L’acide sulfurique est la cause la plus fréquente des brûlures chimiques par un agent acide et il produit rarement des lésions graves.⁴ La pénétration cornéenne des agents acides est limitée par la coagulation superficielle, à la différence des agents alcalins qui pénètrent rapidement dans la cornée.² Les lésions occasionnées par les acides peuvent être potentiellement graves lorsqu’il s’agit d’acides forts. Ceux-ci (pH< 2,5) entraînent des lésions profondes et nécrosantes, superposables à celles constatées avec les bases et une atteinte des vaisseaux limbiques et conjonctivaux et des terminaisons nerveuses cornéennes qui déterminent le pronostic.² Les brûlures thermiques sont souvent secondaires à un accident domestique avec des brûlures par flammes ou liquides chauds.² La gravité de l’atteinte oculaire varie en fonction de la durée du contact, de la température de l’agent, de la surface de contact et de la capacité rétention de la chaleur du matériau.⁶ En cas de brûlure thermique l’atteinte oculaire épargne le plus souvent le globe et se limite aux paupières, sourcils et cils.² Ceci est expliqué par la vitesse du clignement et le phénomène de Charles Bell, contribuant à la protection des structures intra - oculaires et la préservation de l’acuité visuelle.⁴ Le processus de cicatrisation de la cornée et de la conjonctive peut se faire par la transformation des cellules survivantes en fibroblastes ou par la division des cellules souches, qui permet la reconstitution d’un épithélium cornéen ou conjonctival souvent normal.² La cicatrisation de la cornée nécessite la migration et la différentiation des cellules souches limbiques pour reformer une couche unique d’épithélium, dont l’épaisseur normale est rétablie grâce à une prolifération à partir de la couche basale.⁷ En cas d’atteinte stromale cornéenne la transformation des cellules cornéennes (kératocytes) en fibroblastes est à l’origine d’une opacification cicatricielle.⁷ Au niveau de la conjonctive, la transformation fibroblastique peut entrainer la formation des symblépharons.² Plusieurs complications, menaçant le pronostic oculaire, peuvent survenir au cours du processus évolutif. Citons l’atteinte de la surface oculaire secondaire à un syndrome sec oculaire ou à un symblépharon, les séquelles palpébrales secondaires à un trichiasis, un entropion ou un ectropion associé à une lagophtalmie et à une kératite d’exposition, l’hypertonie oculaire, les kératites infectieuses et l’insuffisance en cellules souches limbiques avec ses conséquences qui sont les ulcérations épithéliales récidivantes, l’opacification, la néovascularisation et même la perforation cornéennes.^2,8 L’OCT-SA est d’un apport important au cours des brûlures oculaires car elle permet d’établir un bilan lésionnel initial et la surveillance post thérapeutique. Plusieurs anomalies ont pu être révélées grâce à cette modalité d’imagerie non invasive telles que la désépithélialisation cornéenne, les érosions épithéliales ponctuelles superficielles, les bulles épithéliales, la perte d’homogénéité des fibres stromales, l’œdème cornéen, la kératopathie bulleuse, le décollement de la membrane de Descemet et la néovascularisation cornéenne.⁹ L’OCT-SA peut également montrer une ligne de démarcation stromale hyper - réflective en cas de brûlure oculaire. Cette ligne constitue une zone de transition entre le stroma cornéen antérieur, acellulaire, siège d’une apoptose des kératocytes et le stroma postérieur cellulaire. Elle s’estompera progressivement au cours du suivi du fait de la repopulation de kératocytes dans le stroma antérieur.¹⁰ Selon Tsoulnaras, l’évaluation de la profondeur moyenne de la ligne de démarcation stromale peut déterminer la gravité de la brûlure cornéenne par agent alcalin et la possibilité de récupération du tissu cornéen.¹⁰ La prise en charge des brûlures oculaires doit être débutée sur les lieux de l’accident par un lavage oculaire, le plus rapidement possible, à l’eau courante. Cette irrigation sera facilitée par l’utilisation d’un anesthésique topique et doit durer au moins 15 minutes.² Il doit concerner la surface oculaire, les culs de sac conjonctivaux et les voies lacrymales avec retrait d’éventuels corps étrangers. L’utilisation des solutions de lavage iso- et hypertonique (utiliser au moins 1,5 L) est recommandée pour ne pas aggraver l’œdème cornéen.² Les solutions de lavage les plus utilisées sont ainsi l’eau courante, le sérum physiologique, le Ringer lactate et la solution saline équilibrée. Les brûlures cornéennes de grade 1 et 2 de la classification de Dua seront traitées en ambulatoire avec des collyres cycloplégiques et des collyres antibiotiques à large spectre. Ceux de grade 3 auront le même traitement associé à la vitamine C topique, des corticoïdes topiques et une tétracycline par voie générale. À partir du grade 4, l’hospitalisation est nécessaire et la prise en charge fait appel au traitement médical associé à une GMA. Dans ces cas, une auto- ou allogreffe limbique sera indiquée secondairement, lorsque la phase aiguë est terminée. Une fois un épithélium cornéen stable restauré, et selon l’intégrité de la membrane de Descemet et de l’endothélium cornéen, une kératoplastie transfixiante ou lamellaire profonde est indiquée pour restaurer la transparence cornéenne.

Conclusion

Les brûlures oculaires sont associées à une morbidité fonctionnelle importante justifiant une prise en charge rapide et efficace. L’OCT-SA représente un outil précieux dans l’évaluation initiale de la sévérité de l’atteinte cornéenne et dans la surveillance à moyen et à long termes. Le port de protections spécifiques lors de la manipulation de produits dangereux est efficace pour en assurer la prévention. Le lavage oculaire demeure le geste primordial et sa rapidité d’utilisation conditionne le pronostic oculaire et permet de prévenir les complications.