Vorbereitung auf Anschläge mit hochtoxischen Substanzen im öffentlichen Raum

Abstract

The use of chemical substances in terrorist scenarios is to be feared everywhere, especially in the western world, after the events that have become known in recent years. In order to protect civilian populations in an emergency, it is essential that the poisoning pattern (toxidrome) is recognized as quickly and reliably as possible through further training of the relevant agents and the provision of necessary rescue equipment (antidotes) in prepared facilities. In the event of a chemical attack with terrorist motivation, doctors from the Public Health Service (PHS) will foreseeably play a key role in communicating with decision-makers and the public a spart of a competency network.

Einleitung

Im Rahmen des Lehrgangs für den höheren Gesundheitsdienst (Amtsarzt-Lehrgang) in Bayern werden die TeilnehmerInnen seit 2018/19 in die Grundlagen der klinisch-toxikologischen Symptomatologie, Pathophysiologie, Toxikodynamik und Therapierbarkeit von Expositionen mit chemischen Stoffen, v. a. deren bedrohlichsten Substanzgruppen wie Organophosphaten (OP) und blasenziehenden Hautkampfstoffen (Vesikantien) am Beispiel von S-Lost (Senfgas) eingeführt ^{1 2 3} . Letzterer, in Deutschland schon im 20. Jahrhundert entwickelte Wirkstoff kann mit Wirklatenz je nach Expositionsausmaß gravierende Schäden an inneren und äußeren Körperoberflächen bewirken, für die keine kausale Behandelbarkeit verfügbar ist.

Grundsätzlich wird der Einsatz von chemischen Stoffen in terroristischen Szenarien nach den Ereignissen der letzten Jahre durch Splittergruppen und Unrechtsregime im zivilen Bereich überall, auch in der westlichen Welt befürchtet. Eine Trennung zwischen Terror durch Splittergruppen in Abgrenzung zum beauftragten Handeln staatlicher Organe ist im Kontext neuerer Bedrohungen durch eine 5D-Kriegsführung mit den Elementen der herkömmlichen militärischen Destruktion und begleitenden bzw. vorbereitenden Maßnahmen der Desinformation, Deception (Täuschung), Disruption und Destabilisierung nicht immer zutreffend ⁴ . Zum Schutz und zur Behandlung der exponierten Bevölkerungen ist eine möglichst schnelle und sichere Erkennung des Vergiftungsbildes (Toxidrom) durch Fortbildung zuständiger Akteure und eine Versorgung mit notwendigen Rettungsmitteln (Antidota) in bestmöglich vorbereiteten Einrichtungen essentiell ⁵ .

Sinnvoller Bestandteil einer diesbezüglichen preparedness ist es, auch Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) auf den Fall eines chemischen Anschlags mit terroristischer Motivation, bei dem sie von der Versorgung Betroffener zwar kaum betroffen wären, aber von Dienstvorgesetzten wie Landräten/Oberbürgermeistern und der Presse mit Sicherheit bezüglich des Risikopotentials für die besorgte Bevölkerung mit sachverständiger Äußerung beauftragt und nachgefragt wären, inhaltlich vorzubereiten ⁶ . Für diesen Notfall ist, wie auch bei bioterroristischen Anschlägen, zu befürchten, dass erhebliche Belastungen für das klinische Versorgungssystem von besorgten Gesunden ausgehen würden, welche die Zahl tatsächlich Geschädigter erheblich übersteigen können ² . Dies hat sich bereits beim Präzedenzfall des Sarin-Anschlags auf die Tokioter U-Bahn am 20.03.1995 gezeigt ⁷ . Zur notwendigen vorbereitenden Entwicklung und Bereitstellung von Informationsmaterialien und Verhaltensmaßregeln für die Öffentlichkeit während und nach einem Anschlag mit Chemiekampstoffen zum Funktionserhalt der zivilen Gesellschaft und zur Entlastung der klinischen Versorgungstrukturen durch besorgte Gesunde kann der ÖGD potentiell beitragen ⁶ . Nachfolgend sind dazu einige einführende Informationen zu bekannten Substanzen zusammengestellt.

Historisch ist die Entdeckung der OP als Nervenkampfstoff mit der Suche nach Insektiziden während des nationalsozialistischen Regimes durch die Interessengemeinschaft (IG) Farben verknüpft, der seinerzeit zusammengeschlossenen chemischen Industrie, welche deren toxikodynamische Wirkung mit Phosphorylierung und Hemmung der Acetylcholinesterasen (AChE) beschrieb. Nach Inhibition der neuronalen AChE, die das klinische Bild Exponierter bestimmt und nach verschieden latenter Alterung der Wirkstoff-Enzym-Komplexe in eine Reaktivations-refraktäre, quasi-irreversible Inhibition übergeht, können sich im Verlauf, prä- und postganglionär bedingt, diskordant vegetative Symptom-Komponenten (sympathikotone Vitalparameter ↔ Miosis) entwickeln und ihre richtige Bestimmung daher klinische Verwirrung stiften.

Zur Erstbehandlung und der Sicherstellung von Atmung und Kreislauf steht das Atropin i. v. zur Verfügung, das die muskarinischen Acetylcholinrezeptoren blockiert. Beginnend mit 2–3 mg Atropin i. v. kann diese Dosis bei fehlender Wirkung evtl. durch Verdoppelungsschritte erhöht werden (z. B. zunächst 2 mg, dann 4 mg, dann 8 mg usw.), wobei 10 mg schon eine eher hohe Dosis darstellt – eine Über-Atropinisierung in der Erstversorgung sollte vermieden werden. Die Bekämpfung von zerebralen Krampfanfällen ist durch entsprechend gering einsetzbare Atropindosen nicht möglich, so dass zu diesem Zweck Diazepam verabreicht werden muss. Auf die funktionelle Lähmung der Atemmuskulatur über nikotinerge Acetylcholinrezeptoren hat Atropin auch keinen Einfluss, so dass über die Gabe eines Reaktivators der AChE als einzig kausaler Therapiemaßnahme, in der Bundesrepublik Deutschland im zivilen Gebrauch Obidoxim, versucht werden sollte, die neuromuskuläre Übertragung wiederherzustellen. Dieses Vorgehen unterliegt jedoch substanzbezogenen Limitationen, da z. B. der Soman-AChE-Komplex innerhalb von Minuten der Alterung unterliegt, damit eine Reaktivierung nach kurzer Zeit schon nicht mehr erreichbar wäre und die derzeit bekannten Oxime keine effektive Wirkung gegenüber allen relevanten Organophosphaten sowie wirkungsgleichen Pestiziden aufweisen. Eine kausale toxikodynamische Breitbandversorgung ist daher nicht verfügbar.

Bei einem Massenanfall mit Sarin- oder VX-Vergifteter wäre dem gegenüber grundsätzlich eine Reaktivierung auch nach Stunden noch möglich ⁸ , wenn auch in einem solchen Fall länger persistenter Wirkstoffe mit länger andauernder cholinerger Krise eine stärkere Atropinisierung (klinische Kriterien: freies Atemgeräusch bei Auskultation, Herzfrequenz >80/min, Pupillen>Nadelkopfgröße, trockene Achselhaut, systolischer Blutdruck >80 mmHg) der Patienten erforderlich sein würde. Die Dosierung bei betroffenen Kindern wäre kritisch ihrem Lebensalter anzupassen. Für den Katastrophenfall werden in Antidotdepots (z. B. Berlin, Hamburg, Bremen, Mainz, München, Nürnberg und weiteren Stellen im Bundesgebiet) ausreichende Mengen für mehrere hundert Betroffene vorgehalten. Ihre Verabreichung an Schwervergiftete vor Ort wäre jedoch im Ernstfall aufgrund der für die Einsatzkräfte obligat zu tragenden Chemieschutzanzüge mit praktischen Schwierigkeiten verbunden, so dass diesbezügliche Empfehlungen kontrovers diskutiert werden. Bei ausbleibender ausreichender Wirkung einer Reaktivierung müssten die schwervergifteten Patienten bis zum Eintritt einer genügenden Spontanreaktivierung künstlich beatmet werden. Eine Orientierung an etwa 20% der normalen Butylcholinesterase (BChE)-Aktivität als Referenz für die Spontanreaktivierung ist nur ein ungefährer Indikator, eine steigende BChE-Aktivität zeigt vor allem an, dass die Inhibition abnimmt. Der bevorzugte Surrogatparameter für die neuromuskuläre Transmission ist die erythrozytäre Aceetylcholinesterase (EryAChE). Eine Dekontamination sollte vor Einlieferung in eine Klinik durch Entkleidung begonnen werden. Auch die Kliniken sollten darauf vorbereitet sein, mit sich selbst einweisenden Patienten in gleicher Weise zu verfahren, da genügender Eigenschutz für das versorgende Personal von höchster Wichtigkeit ist.

Der wichtigste Hautkampfstoff Schwefel-Lost (S-Lost, Senfgas, Yperit) ist eine einfache chemische Verbindung mit der Bezeichnung Dichlordiethylsulfid. Die Synonyma erklären sich aus den Namen der Erstbezeichner, den deutschen Chemikern Lommel und Steinkopf und dem Ort Ypern in Belgien, dem Schauplatz der ersten Anwendung während des Ersten Weltkriegs am 12. Juli 1917. Loste liegen unter normalen Umweltbedingungen in flüssigem Aggregatzustand vor, so dass sie als Aerosole ausgebracht werden müssen, um wirksam zu werden. S-Lost übt eine Reizwirkung auf Augen, Haut und Bronchialschleimhäute aus, die sich mit einer von der Giftkonzentration abhängigen zeitlichen Latenz im Stundenbereich und Symptomen zuerst am Auge, dessen Schleimhäute eine wesentlich höhere Empfindlichkeit als die Haut aufweisen, als Lakrimation mit Lichtscheu, Reizgefühl und Augenlidkrämpfen sowie eitriger Konjunktivitis manifestieren. An der Haut zeigen sich Rötung und Schwellung mit starkem Juckreiz, die nach längerer Kontaktzeit oder bei hoher Dosis in schmerzhafte, flüssigkeitsgefüllte Blasen übergehen, nach 12–24 Stunden voll ausgeprägt sind und im weiteren Verlauf tief eiternde Geschwüre ausbilden. Die Empfindlichkeit der Haut steigt mit der Dichte von Schweiß- und Talgdrüsen und zeigt charakteristischerweise ein Nebeneinander von stärker und schwächer betroffenen und unterschiedlich gefärbten Arealen. Erste Symptome am Respirationstrakt sind katarrhalische Beschwerden, Trockenheit im Hals, Heiserkeit und Aphonie (Stimmlosigkeit), die von eitrigen Bronchitiden und Bronchopneumonien gefolgt sind und mit Ausbildung von Pseudomembranen und Obstruktion der Atemwege einhergehen. Zum Tod der Patienten kann eine durch einen Ausfall der Blutbildung im Knochenmark bedingte Immunsuppression beitragen.

Aufgrund des Fehlens eines spezifischen Antidots steht an erster Stelle der Behandlungskette eine sorgfältige Dekontamination der Betroffenen vor Erreichen der stationären Einrichtung unter genügendem Selbstschutz (Schutzanzug, -handschuhe, -Stiefel und Atemschutzmaske). Durch Schwefel-Lost verursachte Läsionen der Haut sollten wie Verbrennungen behandelt werden, wobei sie durch eine eingeschränkte Wundheilung kompliziert werden. Idealiter sollte die Körperoberfläche unter Zuhilfenahme eines hypochlorithaltigen Puders mit Zellstoff abgetupft werden. Im internationalen militärischen Kontext wird zur kutanen Dekontamination bei VX oder S-Lost-Exposition die Reactive Skin Decontamination Lotion (RSDL) empfohlen, ggf. kann hierzu in Deutschland eine Kontaktaufnahme mit dem Sanitätsdienst der Bundeswehr erfolgen. Die Augen müssen mit Wasser oder 2%-iger Natriumbicarbonatlösung gespült werden und eine systemische Wirkung kann durch Infusion einer Natriumthiosulfatlösung, allerdings nur innerhalb von 20 Minuten nach Exposition, verhindert werden. Die Behandlung einer eingeschränkten Atemtätigkeit, Hautläsionen und Sekundärinfektionen erfolgt symptomatisch ⁸ .

Die verheerende Wirkung von Schwefellost ist in Europa aus dem Ersten Weltkrieg bekannt, seither wurden auch durch S-Lost schwer verwundete Iraner aus dem Ersten Golfkrieg in Deutschland behandelt. Vergiftungen mit tödlichem Ausgang blieben zwar Einzelfälle, allerdings wurden bleibende und zum Teil schwere Luftröhren- und Hautschädigungen gesehen. Wegen der zu erwartenden Symptomlatenz und fehlender akuter Lebensgefährdung bliebe vermutlich ausreichend Zeit, Medikamente, Dekontaminations- und Verbandsmaterial bereitzustellen und die Betroffenen, notfalls auch mehrwöchig, stationär zu versorgen. Bei starker pulmonaler Beteiligung und dem Auftreten einer Knochenmarkdepression könnte die individuelle Prognose allerdings ungünstig ausfallen. Kritisch wäre außerdem die Bewältigung mehrerer gleichzeitiger Vorkommnisse.

Zur Vorbereitung auf eine potentiell reale vorsätzliche Freisetzung hochtoxischer Substanzen im öffentlichen Raum können insbesondere auch klinische Toxikologen und Giftinformationszentren (GIZ) eine komplementäre Rolle spielen, unter Wahrung der Zuständigkeiten in Abstimmung mit den Katastrophenschutzbehörden und unter Beteiligung auch des ÖGD. In einigen Rettungsdienstbereichen, insbesondere bei Verfügbarkeit eines Giftnotrufes, sind auch Leitende Toxikologen als „toxikologische Notärzte“ über die Rettungsleitstelle alarmierbar und können vor Ort beigezogen werden, ggf. unterstützt durch einen luftgestützten Transport (Rettungshubschrauber). Eine Mitbetroffenheit auch des öffentlichen Raums war bei einzelnen Anschlags-Zielen wie zuletzt dem früheren russischen Doppelagenten Sergej Skripal und dessen Tochter am 04.03.2018 in Salisbury sowie dem russischen Oppositions-Politiker Alexej Nawalny am 20.08.2020 in Tomsk mit Novichok, zu beobachten ⁹ . Im ersteren Fall waren auch beteiligte Einsatzkräfte und zufällig vor Ort befindliche Bürger betroffen. Rettungsorganisationen sollten daher ebenfalls Fortbildung und Training erhalten. Deren Ausstattung mit persönlicher Schutzausrüstung ist essentiell, um die Einsatzkräfte vor sekundärer Toxin-Exposition zu bewahren.

Herstellung, Vorratshaltung, Erwerb und Einsatz chemischer Kampfstoffe sind durch internationale Verträge geächtet – für chemische Kampfstoffe durch die Chemical Weapons Convention (CWC) , welche 1997 in Kraft trat. Vorhandene Vorräte an diesen Waffen sind zu zerstören. Die Überwachung dieser Übereinkunft erfolgt durch die Organisation for the Prohibition of Chemical Weapons (OPCW) , eine zwischenstaatliche Organisation mit Sitz in Den Haag. Die Umsetzung in nationales Recht erfolgte in Deutschland im Kriegswaffenkontrollgesetz (KrWaffKontrG). Augenkampfstoffe, Nasen-Rachen-Kampfstoffe, Lungenkampfstoffe, Hautkampfstoffe, Nesselstoffe, Blutkampfstoffe, Nervenkampfstoffe und Psychokampfstoffe wurden für die Vergangenheit beschrieben. Hinzu kommen auch chemische Stoffe mit primär nichttoxikologischer Wirkweise wie Brandkampfstoffe, Entlaubungsmittel und Nebelkampfstoffe. Stoffe, welche sowohl im zivilen Bereich wie auch militärisch nutzbar sind, werden als „Dual Use“-Substanzen bezeichnet ^{10 11} . Dual Use-Forschung, möglicherweise auch an neuen Substanzen, ist im internationalen Raum nicht nur in den Nichtunterzeichnerstaaten der CWC anzunehmen und bringt immer auch die Gefahr eines Gebrauchs für terroristische Angriffe, u.U. auch als Element einer staatlich gelenkten gesellschaftlichen Destabilisierung, mit sich ^{4 12} . Von besonderer Besorgnis sind auch die neuen Möglichkeiten von Künstlicher Intelligenz (KI) im abstrakten Design von potenziell schädlichen Substanzen, in pervertierter Umkehrung des eigentlichen Zweckes solcher Programme ¹³ . Dazu komplementäre Forschungen im zivilen oder militärischen Bereich, welche die Abwehr von chemischen Angriffen und die bestmögliche Bewältigung ihrer Folgen bezwecken, sind einerseits unverzichtbar, tragen gleichzeitig ebenfalls inhärent ein Dual-Use-Risiko mit sich. Damit bleiben die Überlegungen dieses Beitrags schon allein in Bezug auf die diskutierten Substanzen unvollständig, einschließlich der realen Möglichkeit unzulässiger staatlicher Forschungen.

Diagnostische Kapazitäten und Zugang zu Giftinformationen für Fachkräfte, Aufwuchskonzepte zur Information für die Allgemeinbevölkerung und zur Vermeidung nicht indizierter Vorstellungen mit zusätzlicher Belastung versorgender Klinika sowie eine ggf. ausreichende Versorgung mit benötigten Antidota und auch Schutzausrüstungen für Rettungskräfte und zivilen Katastrophenschutz sind für eine erfolgreiche Bewältigung kritisch ⁷ . Diese drei Elemente – Verfügbarkeit und Zugang zu spezifischer diagnostischer Technologie und therapeutischer Information für Fachkräfte, darüber hinaus reichende informationelle Aufwuchskonzepte insbesondere auch zur Information der Öffentlichkeit zur Abwehr von sozialer Disruption und einer Überlastung gegebener Versorgungskapazitäten durch besorgte Gesunde und eine adäquate Bevorratung mit Antidota und Schutzausrüstung sind einem präventiven, Public Health-orientierten Handeln zum Schutz der Öffentlichen Gesundheit im Vorfeld zugänglich ^{14 15 16} .

Für die Organisation solcher Konzepte und ihre Umsetzung kann auch dem Öffentlichen Gesundheitsdienst eine komplementäre Rolle zukommen, z. B. als beteiligte Fachleute in kommunalen Krisenstäben und auch in der Kommunikation mit Gesundheitsberufen, Rettungskräften und Öffentlichkeit. Vertrauen in die verlässliche Kommunikation durch staatliche Stellen, zu erkannten Sachverhalten und zu den getroffenen zielgerichteten Maßnahmen ebenso wie auch zu (noch) fehlendem Wissen ist essentiell. Der vorliegende Kurzbeitrag will dafür sensibilisieren und auch Impulse für eine Überprüfung bestehender Vorbereitungen geben. Er hat nicht den Anspruch einer erschöpfenden Information zu dieser potentiell komplexen Thematik, die vermutlich mit einer über Deutschland hinausreichenden Perspektive in Teilen auch staatlicher Geheimhaltung unterliegt. Strenge Regularien und eine effektive und idealerweise weltweite Kontrolle für die Entwicklung von und den Umgang mit hochtoxischen Substanzen bleiben daher essentiell und sollten proaktiv weiterverfolgt und wo nötig weiterentwickelt werden. Von besonderer Bedeutung ist hier die schon genannte Chemiewaffenkonvention als Übereinkommen über das Verbot der Entwicklung, Herstellung, Lagerung und des Einsatzes chemischer Waffen und über die Vernichtung solcher Waffen , welches von Mitgliedstaaten der Vereinten Nationen 1992 erarbeitet wurde und 1997 in Kraft getreten ist ¹⁷ . Darin verpflichteten sich die Unterzeichnerstaaten, evtl. vorhandene Chemiewaffen bis zum Jahr 2012 unter internationaler Aufsicht zu vernichten. Aktuell sind 193 Staaten der Konvention beigetreten. Mit der Aufsicht darüber wurde die in Den Haag ansässige Organisation for the Prohibition of Chemical Weapons (OPCW) betraut. Ein Verbot des Einsatzes solcher Waffen findet sich bereits im Genfer Protokoll von 1925. Darüber hinaus stehen weitere (gesellschafts)politische Maßnahmen der Vermeidung solcher Akte im Vordergrund: Terror kann auch als extreme Form der Kommunikation verstanden werden, welche aus einer Position der empfundenen systematischen Benachteiligung heraus und bei Fehlen anderer Ausdrucksmöglichkeiten eingesetzt wird. Eine aufmerksame und sorgfältige Erforschung, Beobachtung und Bearbeitung möglicher zu Grunde liegender Ursachen und ggf. ihre Behebung ist in einem wohlverstandenen Public Health-Verständnis langfristig die wichtigste Strategie auch zur Bekämpfung von Anschlägen mit hochtoxischen chemischen Substanzen – nicht nur im großen internationalen Kontext, sondern auch auf kommunaler Ebene und mit Bezug zu den lokalen diversen und sozialen Gegebenheiten.