Angaben auf Todesbescheinigungen – Vergleich des hospitalen und ambulanten Bereichs

Abstract

The death of a person and the circumstances of death are documented on the death certificate in Germany. The path of the corpse to burial as well as the quality of the cause of death statistics are significantly influenced by the information in the official death certificate. The quality of the information in the death certificates has been repeatedly criticized. The aim of the present study was to identify typical sources of error in death certificates and to obtain information on whether qualitative differences exist between death certificates completed in the outpatient and inpatient sectors. A retrospective evaluation was performed of 218 death certificates of deaths examined by the Institute of Legal Medicine as part of a second postmortem examination prior to cremation. Of these, 118 death certificates were issued in the hospital and 100 death certificates were issued on an outpatient basis by the family physician or a physician on duty in the outpatient sector. All but one of the death certificates issued on an outpatient basis were legible. The information on the underlying disease was plausible. More than one-third of the epicrises had no significant findings or were not completed at all. The entry on the immediate causes of death in the designated field on the death certificate (Ia in the causal chain) were inadequate in one third of the cases. The error rate in the entries was higher in outpatient than in inpatient deaths. In the future, therefore, it will be necessary to prepare for the special situation of a post-mortem examination by means of further and advanced training events and to convey the importance of the diagnoses determined in the process, in order to eliminate these avoidable sources of error.

Einleitung

Der Tod eines Menschen und dessen Umstände werden in Deutschland durch die Todesbescheinigung dokumentiert. Diese dient einerseits dazu, amtlich festzustellen, dass eine Person gestorben ist. Andererseits kommt der Todesbescheinigung über die Festlegung der definitiven oder am wahrscheinlichsten anzunehmenden Todesursache (und daraus abgeleitet der Todesart) auch große Bedeutung für die Todesursachenstatistik zu, da diese sich auf die in dieser Urkunde niedergeschriebenen Angaben zur Grunderkrankung (nicht etwa zur unmittelbaren Todesursache!) beruft. Die Todesursachenstatistik ist nicht nur für epidemiologische Fragestellungen zu Sterbefallzahlen wichtig, sondern auch zum Monitoring von diagnosenspezifischer Sterblichkeit, zu Handlungsempfehlungen für Prävention und Gesundheitspolitik und nicht zuletzt auch ein mögliches Kriterium zur kompetitiven Zuweisung von Forschungsgeldern. Der Weg des Leichnams zur Bestattung, die Notwendigkeit oder gesetzliche Verpflichtung eines Todesermittlungsverfahrens sowie die Qualität der Todesursachenstatistik werden deshalb maßgeblich durch die ärztlichen Angaben in der Todesbescheinigung beeinflusst. Die Leichenschau und die Ausstellung der Todesbescheinigung sind in Deutschland obligate und nicht-delegierbare ärztliche Aufgabe ^{1 2} .

Obwohl seit 1999, zuletzt aktualisiert in 2017, eine Leitlinie zu den „Regeln zur Durchführung einer ärztlichen Leichenschau“ der deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin (DGRM) ³ existiert und vermehrt Publikationen zu dieser Thematik in mehreren Fachzeitschriften erschienen sind, die ebenso wie die Leitlinie den ärztlichen Kolleginnen und Kollegen den Umgang mit dem Thema erleichtern und die Tätigkeitssicherheit erhöhen sollen, gibt es wiederkehrend Studien zur Qualität von Todesbescheinigungen, die die Güte der Angaben in diesen Dokumenten weiterhin bemängeln ^{4 5} .

Die Gründe hierfür sind multifaktoriell ⁶ . Ein entscheidender Faktor scheint, dass viele Ärztinnen und Ärzte die Leichenschau und das Ausfüllen der Todesbescheinigung als forensische Aufgabe ansehen und nicht als Aufgabe aus ihrem ärztlichen Behandlungsauftrag. Im Krankenhaus kann das Versterben eines Patienten oder einer Patientin als ärztliche „Niederlage“ empfunden werden oder Fragen zu möglicherweise im Raum stehenden Behandlungsvorwürfen oder eingetretenen Komplikationen während der stationären Therapie die eigene Neutralität beeinflussen. Im ambulanten Sektor hingegen treten vor allem Interessenkonflikte mit den Angehörigen der/des Verstorbenen in den Vordergrund, da der Arzt oder die Ärztin hier die Leichenschau oft in der für den familiären Abschied vom Verstorbenen bereits hergerichteten häuslichen Umgebung durchführen muss. Das könnte gerade beim genauen Inspizieren der Leiche, z. B. auf der Suche nach Punktblutungen in den Lidbindehäuten oder der Inspektion der Körperöffnungen, eine Hemmschwelle sein.

Ziel dieser Studie war es deshalb, aus rechtsmedizinischer Sicht fehlerhafte Angaben in Todesbescheinigungen aus Krankenhäusern und dem ambulanten Bereich zu identifizieren und Hinweise auf potenzielle qualitative Unterschiede zwischen beiden Sterbeorten abzuleiten.

Methodik

Es erfolgte eine retrospektive Auswertung der Todesbescheinigungen von Todesfällen, die im Rahmen der zweiten Leichenschau vor der Feuerbestattung von einem Rechtsmediziner oder einer Rechtsmedizinerin im Einzugsgebiet des Institutes für Rechtsmedizin der Autorengruppe (Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf) untersucht wurden. Es handelt sich dabei um Sterbefälle aus unterschiedlichen Krankenhäusern und mit Wohnorten ganz überwiegend im norddeutschen Raum. Unter den ausgewerteten Sterbefällen wurden allenfalls Einzelfälle obduziert. Die Ergebnisse etwaiger Obduktionen sind nicht Gegenstand der vorliegenden Auswertung, die sich ausschließlich auf die äußere Leichenschau bzw. die Eintragungen in die Todesbescheinigung fokussiert.

Die Angaben im vertraulichen Teil der Todesbescheinigungen wurden hinsichtlich folgender Parameter überprüft:

• Vollständige Lesbarkeit der Eintragungen: Lesbar versus nicht lesbar

• Ort der ärztlichen Leichenschau: Ambulant versus hospital

Es erfolgte dabei eine quantitative und qualitative Auswertung folgender Kriterien:

• Angaben zur Epikrise (Eintragungen unter der Rubrik Epikrise).

• Angaben zur Grunderkrankung (Eintragungen in der Kausalkette zur Todesursache, Feld Ic).

• Angaben zur unmittelbaren Todesursache (Eintragungen in der Kausalkette zur Todesursache, Feld Ia).

Es wurde bei der qualitativen Auswertung darauf geachtet, ob in der Epikrise Angaben mit relevantem Erkenntnisgewinn für das Geschehen und die Auffindesituation sowie die medizinische Anamnese vorhanden waren und ob in den Angaben zur Grunderkrankung und unmittelbaren Todesursache eine nachvollziehbare und in der ICD-10-Klassifikation der WHO gelistete Diagnose gestellt wurde. Die Daten wurden in einer Excel-Tabelle anonymisiert erfasst und deskriptiv ausgewertet.

Ergebnisse

Es wurden insgesamt 218 Todesbescheinigungen erfasst. Davon wurden 118 Todesbescheinigungen im Krankenhaus (hospitale Leichenschau) und 100 Todesbescheinigungen ambulant durch den zuständigen Hausarzt/die zuständige Hausärztin oder eine(n) im ambulanten Sektor diensthabende(n) Arzt/Ärztin ausgestellt. Alle Todesbescheinigungen wurden handschriftlich ausgefüllt. Bis auf eine ambulant ausgefüllte Todesbescheinigung waren alle ausreichend gut lesbar. Eine Übersicht über die Ergebnisse findet sich in Tab. 1 .

Tab. 1 Eintragungen und Qualität der Angaben in der Todesbescheinigung: Epikrise, unmittelbare Todesursache und Grunderkrankung.

	Ambulante Leichenschau Todesfälle n=100	Stationäre Leichenschau Todesfälle n=118	Todesfälle gesamt n=218
Angaben zur Epikrise
Epikrise: Vorhanden & informativ	55 (55%)	82 (70%)	137 (63%)
Epikrise: Vorhanden, aber unzureichend	18 (18%)	13 (11%)	31 (14%)
Epikrise: Nicht ausgefüllt	27 (27%)	23 (19%)	50 (23%)
Angaben zur unmittelbaren Todesursache
Eintragungen im dafür vorgesehenen Feld (Ia)	88 (88%)	106 (90%)	194 (89%)
Eintragung in einem anderen Feld	3 (3%)	9 (8%)	12 (5,5%)
Eintrag zur Todesursache fehlend	9 (9%)	3 (2%)	12 (5,5%)
Angaben zur Grunderkrankung
Eintragung im dafür vorgesehenen Feld (Ic)	74 (74%)	84 (71%)	158 (72%)
Eintragung in einem anderen Feld	22 (22%)	28 (24%)	50 (23%)
Eintrag zur Grunderkrankung fehlend	4 (4%)	6 (5%)	10 (5%)
Qualität der Angaben zur unmittelbaren Todesursache
Plausibel	49 (49%)	86 (73%)	135 (62%)
Unzureichend	42 (42%)	29 (25%)	71 (33%)
Nicht beurteilbar	9 (9%)	3 (2%)	12 (5%)
Qualität der Angaben zur Grunderkrankung
Plausibel	88 (88%)	106 (90%)	194 (89%)
Unzureichend	8 (8%)	6 (5%)	14 (6%)
Nicht beurteilbar	4 (4%)	6 (5%)	10 (5%)

Bezogen auf alle 218 Todesbescheinigungen zeigte sich, dass in fast einem Viertel der Fälle keine Angaben zur Epikrise in dem dafür vorgesehenen Freitextfeld vorhanden waren.

In 14% der Todesbescheinigungen gab es eine vorhandene, hingegen aber unzureichend ausformulierte Epikrise auf der Todesbescheinigung, da z. B. nur einzelne Worte niedergeschrieben waren oder die Epikrise nicht zur angegebenen Kausalkette an Erkrankungen stimmig schien. Ferner ergaben sich aus den Angaben gelegentlich auch keine wegweisenden weiteren Informationen zu den Todesumständen, z. B. wenn nur auf (nicht vorliegende) Arztbriefe oder Krankenunterlagen verwiesen wurde oder ausschließlich die Eintragungen zur Todesursache wiederholt wurden.

In knapp 95% der Fälle wurde eine Angabe zur unmittelbaren Todesursache getroffen, jedoch war die attestierte Todesursache hierbei in gut einem Drittel der Fälle unzureichend und informationslos, da keine Todesursache, sondern funktionelle Endzustände wie z. B. „Herz-Kreislauf-Stillstand“ eingetragen waren.

Unzureichende Angaben bei der Epikrise und der unmittelbaren Todesursache kamen häufiger bei den ambulant ausgestellten Todesbescheinigungen vor (45% fehlende oder unzureichende Epikrise). Gleiches zeigte sich bei fast der Hälfte aller Angaben zur unmittelbaren Todesursache. Bei der hospitalen Leichenschau war der Prozentsatz jeweils niedriger, aber auch hier bestand Verbesserungspotential.

Die Eintragungen zu den Grunderkrankungen waren qualitativ größtenteils plausibel, sofern solche dokumentiert waren. In knapp 90% der ausgestellten Todesbescheinigungen wurde eine stimmige und zur unmittelbaren Todesursache passende Grunderkrankung attestiert. Allerdings wurde in fast einem Viertel der Fälle die Grunderkrankung in einem anderen als dem dafür vorgesehenen Feld eingetragen. Hier zeigte sich kein deutlicher Unterschied zwischen den ambulant und den hospital ausgestellten Todesbescheinigungen.

Diskussion

Entscheidend für die Auswertung eines Dokuments ist zunächst seine Lesbarkeit. Gerade bei einer öffentlichen Urkunde kommt diesem Aspekt eine große Bedeutung auch im Kontext mehrerer Strafformen zu. In der vorliegenden Studie waren, bis auf einen Fall, alle Durchschläge des vertraulichen Teils der Todesbescheinigung lesbar. Dieser erfreulich hohe Anteil gut lesbarer Todesbescheinigungen steht im Kontrast zu einer Befragung von 50 Mitarbeitenden in statistischen Landesämtern, die vor 20 Jahren als größtes Problem bei der Auswertung von Todesbescheinigungen noch die (schlechte) Lesbarkeit der Durchschläge des vertraulichen Teils nannten ⁷ . Eventuell wurde in der zurückliegenden Zeit die Papierqualität mit seiner Durchschlagsqualität verbessert, weshalb in der vorliegenden Studie andere Ergebnisse ändern in rauskamen. Unabhängig von dieser Qualitätsfrage ist das Entschlüsseln so mancher ärztlichen Handschrift einerseits lästig und andererseits Quell für ungewollte Fehler: Für die Zukunft sollte eine maschinelle oder digitale Bearbeitungsmöglichkeit der Todesbescheinigung angestrebt werden, um nicht oder schwierig lesbare Todesbescheinigungen gänzlich zu eliminieren.

Um mit Hilfe der Todesbescheinigung die Erkrankungs- und Verletzungsbefunde am Leichnam, die angegebene Todesursache und geschlussfolgerte Todesart nachvollziehen zu können, ist eine informative Epikrise zu den Umständen des Todes, Besonderheiten im Verlauf der letzten Tage oder der Auffindesituation entscheidend. Hier hat der/die Leichenschauende die Möglichkeit, in einigen Sätzen zu den benannten Aspekten Stellung zu nehmen. Die Epikrise stellt eine Art Anamnese dar, aus der sich wesentliche Erkenntnisse in Kurzform ableiten lassen. Leider waren in der vorliegenden Studie über ein Drittel der Epikrisen ohne nennenswerten Erkenntnisgewinn oder schlicht gar nicht ausgefüllt. Auf dieses Problem wurde schon zuvor hingewiesen. So wurde in einer Essener Untersuchung von Todesbescheinigungen vor der Feuerbestattung nur in knapp 15% der Fälle Eintragungen im Feld „Epikrise“ gezählt ⁸ . In einer jüngeren eigenen Studie waren immer noch über die Hälfte der Epikrisen unzureichend ⁹ . Daraus lässt sich ableiten, dass vielen Ärztinnen und Ärzten nicht bewusst ist, wie hilfreich die Epikrise zum Verständnis der Todesumstände ist. Gerade im ambulanten Sektor zeigte sich dieses Problem besonders mit 45% nicht adäquat ausgefüllten Epikrise-Textfeldern. Im hospitalen Bereich wurden hingegen in 70% der ausgewerteten Todesbescheinigungen quantitativ und qualitativ gute Angaben als Epikrise notiert. Das könnte daran liegen, dass es im Krankenhaus im Vergleich zum ambulanten Setting zu komplizierteren Sterbeverläufen kommt, weshalb hier von Seiten der Ärztinnen und Ärzte mehr Erklärungsbedarf und diagnostisches Resultat nach Ende der Therapie besteht, zudem zumeist aktuellere medizinische Befunde vorliegen als im ambulanten Setting. Außerdem gibt es im hospitalen Bereich eine viel ausführlichere Aktenlage im Vergleich zum ambulanten Sektor, wenn dort nicht gerade der behandelnde Hausarzt/die behandelnde Hausärztin die Todesbescheinigung ausstellt.

Generell ließe sich eine höhere Eintragungsrate bei der Epikrise erreichen, wenn die Ärzteschaft speziell dafür sensibilisiert würde, welche immense Bedeutung die Epikrise für die individuelle Darstellung des Todes seitens des Ausstellenden der Todesbescheinigung hat. Auch zuvor war bereits dafür votiert worden, dass in Aus- und Weiterbildung sowie in Lehrbüchern verstärkt auf die Bedeutung der Eintragungen in der Epikrise eingegangen werden solle ⁹ . Folgt man dem Gedanken zur Digitalisierung der Todesbescheinigung, ließe sich im Sinne eines Manuals programmieren, dass der Abschluss der Dokumenterstellung erst dann möglich wird, wenn im Freitextfeld Angaben zur Epikrise vorgenommen wurden. Die qualitative Einschätzung wird dabei zweifelsohne nicht vom Computer vorgenommen werden können, sondern bleibt ärztlicher Ermessensspielraum.

Neben den Angaben zur Epikrise war die Eintragung zu den unmittelbaren Todesursachen in dem dafür vorgesehenen Feld (Ia) eine weitere qualitative Unzulänglichkeit. Gut ein Drittel der Angaben waren unzureichend, da in vielen Todesbescheinigungen funktionelle Endzustände wie z. B. „Herz-Kreislauf-Versagen“ oder „Atemstillstand“ eingetragen wurden. Dieser hohe Prozentsatz deckt sich auch mit den Ergebnissen andere Studien. Rechtsmedizinische Kolleginnen und Kollegen aus Rostock werteten 10.000 Todesbescheinigungen aus und zählten in knapp 20% der Fälle ebenfalls Endzustände unter Ia ⁵ . Ein Grund hierfür könnte sein, dass in vielen Fällen die konkrete Todesursache einer Person rein äußerlich nicht bekannt oder erkennbar ist und deshalb anstelle „unklare unmittelbare Todesursache“ ein Endzustand angegeben wird. Dabei wäre es gerade richtig, bei Unsicherheiten bezüglich der unmittelbaren Todesursache das auch so in der Todesbescheinigung anzugeben. Hieraus leiten sich Meldepflichten an die Ermittlungsbehörden (Polizei, Staatsanwaltschaft) ab. Das zeigt, wie wichtig eine konkrete und wiederholte Schulung aller Ärztinnen und Ärzte für die richtige Angabe der unmittelbaren Todesursache wäre.

Auch hier war die Fehlerrate im ambulanten Bereich höher als im Krankenhaus. Fast die Hälfte aller Todesbescheinigungen, die von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten ausgestellt wurden, wiesen qualitative Mängel bezüglich der Angabe der unmittelbaren Todesursache auf. In einer Auswertung der Todesbescheinigungen aus dem Großraum München der Jahre 2010–2013 zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich der Fehlerrate zwischen ambulantem und hospitalem Bereich ¹⁰ . Ursächlich für die in der hiesigen Studie gefundenen Unterschiede könnte die Größe der hier gewählten Stichprobe sein. Es gilt deshalb für die Zukunft, weitere Studien mit größeren Vergleichsgruppen auszuwerten, um Unterschiede hinsichtlich der qualitativen Angaben der unmittelbaren Todesursache validieren und statistisch robust verifizieren zu können.

Bei der angesprochenen hohen Fehlerrate stellt sich natürlich in summarischer Konsequenz die Frage, inwiefern die auf der Todesbescheinigung getroffenen Angaben den tatsächlichen Todesursachen entsprechen. So zeigte sich in einer Studie von Vanatta und Petty (1987) , dass in 29% der untersuchten Fälle eine Diskrepanz zwischen der in der Todesbescheinigung angegebenen Todesursache und dem Ergebnis einer später durchgeführten Autopsie bestanden ¹¹ . Das deckt sich mit den Ergebnissen von Modelmog et al. (1991) aus Deutschland sowie Ermenc (2000) aus Slowenien und einer Untersuchung in Hamburg/Deutschland aus 2019, die ebenfalls in einer relevanten Anzahl der Fälle eine Abweichung zwischen der bei der ersten Leichenschau angegebenen Todesursache und der tatsächlich nach Leichenöffnung diagnostizierten Todesursache feststellten ^{12 13 14} . Diese Ergebnisse verwundern im Abgleich mit der eigenen Berufspraxis in unserem Einzugsgebiet beim Blick auf eine Studie von Vennemann et al. (2001) kaum, die sich mit der Frage nach dem Ablauf der Leichenschau befasste. Dort wurde ersichtlich, dass nur 25% der Ärztinnen und Ärzte den Leichnam bei der Leichenschau vollständig entkleideten, wie es gesetzlich eindeutig vorgeschrieben ist ¹⁵ . Da es sich um Krematoriumsleichenschauen vor Feuerbestattung handelte, ist zu konstatieren, dass keine der medizinischen Diagnosen autoptisch auf Korrektheit überprüft werden konnte. Eine Untersuchung aus Hamburg zur Durchführung der äußeren Leichenschau im ambulanten Bereich zeigte ähnliche Ergebnisse auf; hier gaben einige der Leichenschauer z. B. an, Todesbescheinigungen auszustellen, ohne eine vollständige Leichenschau durchgeführt zu haben ¹⁶ .

Als Limitation ist anzuführen, dass die hier ausgewertete Kohorte aus dem Versorgungsgebiet des Instituts der Autoren stammt und diese somit einem potentiellen Bias in Bezug auf die Regionalität unterliegt, wodurch eine Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf Regionen ohne vergleichbare Infrastrukturen erschwert sein könnte.

Für die Zukunft sollte deshalb neben verbesserten Aus- und Weiterbildungsangeboten über eine Reformierung des Leichenschauprozesses im Ganzen nachgedacht werden. So könnte z. B. das Ausstellen der Todesbescheinigung am Computer mit Hilfe eines Algorithmus ein Lösungsansatz sein, da dieser von vornherein gewisse Angaben, wie Endzustände bei der unmittelbaren Todesursache, verhindern könnte. Auch würde dadurch die Auswertung für die Todesursachenstatistik erleichtert. Gleichzeitig könnte das Programm mit aktuellen Empfehlungen der Leitlinie in ihrer jeweils gültigen Fassung gepaart werden, sodass die Ärztinnen und Ärzte bei der Durchführung der Leichenschau eine konkrete Unterstützung erhalten. Ob die Leichenschau grundsätzlich in die Hände erfahrener Praktikerinnen und Praktiker, z. B. Fachärztinnen und Fachärzten für Rechtsmedizin, gelegt werden sollte, ist politisch wiederholt diskutiert worden, reicht hier aber über die Studiengrenzen hinaus. Erfahrungen mit einer qualifizierten Leichenschau bzw. einem forensischen Leichenschaudienst liegen aus Bremen bzw. München vor ^{17 18} .

Insgesamt zeigte sich eine überraschend hohe und notwendigerweise verbesserungswürdige Fehlerrate bezüglich der Angaben zur Epikrise und zur unmittelbaren Todesursache unter Ia, besonders im ambulanten Sektor. Das ist gerade im Hinblick auf die Todesursachenstatistik ungenügend und verfehlt den Sinn dieser öffentlichen Urkunde und ihrer Weichenfunktion in der Entscheidung gegen oder für ein Todesermittlungsverfahren. Auf die Todesbescheinigung als wichtige Informationsquelle weisen auch Gleich et al. hin ¹⁹ . Bei verbesserter Qualität (und Richtigkeit) der Eintragungen würde konsequent die Todesursachenstatistik insgesamt valider werden, was adäquatere epidemiologische Analysen ermöglicht.