Zusammenfassung
Einleitung Die kleinräumige Gesundheitsversorgung Sachsen-Anhalts wird als disparat beschrieben, da sich Regionen mit guter Versorgungsstruktur und zunehmend unterversorgte Regionen gegenüberstehen. Defizite beim sektorenübergreifenden Therapiemanagement gefährden die poststationäre Versorgung in ländlichen Gebieten. Ziel der Arbeit war es, anhand von GKV-Routinedaten beispielhaft für Patient*innen mit kolorektalem Karzinom sektorenübergreifend die Versorgungssituation in Sachsen-Anhalt über den Zeitraum von Diagnosestellung bis zu einem Jahr poststationär zu analysieren und zu prüfen, ob Versorgungsunterschiede zwischen Versicherten aus städtischen und ländlichen Regionen auszumachen sind.
Methoden Die Studienpopulation umfasst 13.218 Versicherte der AOK Sachsen-Anhalt mit kolorektalem Karzinom der Jahre 2010–2014. Die abgerechneten Versorgungsleistungen von Krankenhäusern und ambulanten Ärzt*innen wurden in Bezug auf den Wohnort (Stadt oder Land) der betroffenen Patient*innen betrachtet. Die Ermittlung der Überlebenszeiten erfolgte nach Kaplan & Meier und die Analyse erklärender Variablen auf das Überleben mittels Regressionsanalyse nach dem Cox-Proportional-Hazards-Model.
Ergebnisse Unterschiede zwischen städtischen und ländlichen Regionen wurden bei den involvierten Facharztgruppen im ambulanten Bereich sowie bei der Versorgung in Darmkrebszentren deutlich. Der Anteil der Versicherten mit onkologischen Zusatztherapien war sehr gering, sodass nur in Ansätzen von leitliniengerechter Therapie ausgegangen wird. Die Analyse offenbarte einen signifikanten Überlebensvorteil für Versicherte aus der Großstadt im Vergleich zu Versicherten aus ländlichen Regionen, wofür v. a. eine frühere Diagnosestellung, ein jüngeres Alter, weniger Komorbiditäten und eine adäquatere Krebstherapie ursächlich sind.
Schlussfolgerung Es bedarf einer Optimierung der Versorgungsstrukturen und -prozesse, die eine frühe Diagnosestellung und barrierefreie Inanspruchnahme adäquater Therapien ermöglicht.
Schlüsselwörter: Kolorektales Karzinom, Routinedaten, Versorgungsforschung, sektorenübergreifend, Stadt-Land-Vergleich, Sachsen-Anhalt
Abstract
Introduction The small-scale healthcare in Saxony-Anhalt is described as disparate, as regions with good healthcare structures and increasingly undersupplied regions face each other. Deficits in cross-sectoral therapy management jeopardizes ambulatory care after hospital stay in rural areas. This study aims to analyze cross-sectoral care trajectories of patients with colorectal cancer in Saxony-Anhalt over the period from diagnosis up to one year post-discharge and to identify differences in care between patients from urban vs. rural regions. Routine data of the statutory health insurance were used for this study.
Methods The study population comprised 13,218 insured patients of AOK Saxony-Anhalt with colorectal cancer treated in 2010–2014. Services billed by hospitals and outpatient physicians were considered in relation to patients’ residence (urban vs. rural). Survival times were determined according to Kaplan & Meier and explanatory variables for survival were analyzed using regression analysis according to the Cox proportional hazards model.
Results Differences between urban and rural regions were evident in the use of certified hospitals and outpatient treatment. In addition, an undersupply of adjuvant or neoadjuvant treatment became apparent, so that compliance with the guidelines can only be assumed to a limited extent. Overall survival was significantly higher in patients living in urban regions as compared to those from rural areas, which is mainly due to earlier diagnosis, younger age, fewer comorbidities and more adequate cancer therapy.
Conclusion There is an urgent need to optimize healthcare structures and processes to enable early diagnosis and barrier-free use of adequate therapies.
Key words: Colorectal cancer, cross-sectoral research, urban-rural disparities, Saxony-Anhalt, routine data, health services research
Einleitung
Trotz guter onkologischer Versorgung in Deutschland werden für das kolorektale Karzinom (KRK) immer wieder Defizite beim sektorenübergreifendem Versorgungsmanagement beschrieben, wodurch die poststationäre Weiterversorgung gefährdet wird 1 2 . Vor allem die Aspekte Zugang und Unterstützung bei der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen sind optimierungsbedürftig, sodass speziell (neo)adjuvante Therapien zu selten in Anspruch genommen werden. Gründe für diese Minderversorgung sind das Alter der Betroffenen 3 4 , mangelndes Wissen zu Therapieinhalten 5 6 , fehlende Spezialisten am Wohnort 7 8 und eine defizitäre Informationsweitergabe 2 . Speziell Ältere und Patient*innen im ländlichen Raum sind hinsichtlich onkologischer Zusatztherapien beim KRK unterversorgt, was den Therapieerfolg mindert 9 . Kennzeichen der heterogenen kleinräumigen Gesundheitsversorgung, bei der sich Regionen mit ungleicher Versorgungsstruktur gegenüberstehen 10 , sind auch regional unterschiedliche Inzidenz- und Mortalitätsraten 11 . Unterversorgte, oft ländliche Regionen zeichnen sich durch eine geringere Bevölkerungsdichte, niedrigere Kaufkraft und erschwerten Zugang zum öffentlichen Nahverkehr aus 12 .
Diese Aspekte treffen auch für Sachsen-Anhalt zu. Das Bundesland weist deutschlandweit den höchsten Anteil an Menschen im Alter von 65 Jahren und älter auf 13 . Vor allem durch den Wegzug junger gebildeter Frauen fehlt psychosoziale Unterstützung für ältere Angehörige, aber auch Nachwuchs für die Gesundheitsfachberufe. Der Index zur regionalen sozioökonomischen Deprivation liegt für alle Kreise Sachsen-Anhalts im letzten Quintil, was für höchste Deprivation steht und mit einer erhöhten Mortalität und Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen assoziiert ist 14 . Kennzeichnend dafür sind ein überdurchschnittliches Behandlungsaufkommen 15 , bei einem gleichzeitigen Fachkräftemangel in ländlichen Gebieten Sachsen-Anhalt 16 sowie deutschlandweit die höchste (Männer) bzw. dritthöchste (Frauen) Mortalitätsrate beim KRK 11 .
Zugang und Unterstützung bei der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen gestalten sich somit auch in Sachsen-Anhalt problematisch. In der vorliegenden Arbeit wurde anhand von GKV-Routinedaten die Versorgungssituation von Patient*innen mit KRK in Sachsen-Anhalt über den Zeitraum von Diagnosestellung bis zu einem Jahr poststationär analysiert. Die Studie betrachtet sektorenübergreifend bestehende Behandlungsverläufe sowie den Umsetzungsgrad der geltenden S3-Leitlinie zur Versorgung beim KRK.
Methodik
Die Analyse basiert auf Routinedaten der Jahre 2010–2014 einer Versichertenstichprobe der AOK Sachsen-Anhalt mit Angaben zu Stammdaten, ambulanten ärztlichen Diagnosen und Leistungen, Arzneimittelverordnungen sowie stationären Aufenthalten mit Diagnosen und Leistungen. Die Leistungsdaten der Sektoren wurden über pseudonymisierte Identifikationsnummern personenbezogen verknüpft. Eine De-Pseudonymisierung war durch die getrennte Speicherung von Personen- und Forschungsdaten nicht möglich. Es gab kein Datenlinkage mit anderen Quellen. Vor der Auswertung erfolgten Plausibilitätsprüfungen und Übersichtsanalysen. Die Studie wurde durch die zuständige Aufsichtsbehörde genehmigt. Ein Ethikvotum und eine Einwilligungserklärung der Versicherten waren nach § 75 SGB X nicht erforderlich.
Der Datensatz enthielt Abrechnungsdaten von 13.218 Versicherten mit KRK der insgesamt 728.000 Versicherten der AOK Sachsen-Anhalt zum Zeitpunkt der Datenziehung. Versicherte mit Wohnsitz in Sachsen-Anhalt wurden in die Analyse aufgenommen, wenn eine gesicherte Diagnose KRK erstmalig ab 01.01.2010 oder später vorlag. Die Identifikation erfolgte über die ICD-10-Diagnosen C18*, C19 und C20 (Krebs des Darms). Eine einmalige stationäre Zieldiagnose reichte aus, um Versicherte in die Analyse aufzunehmen. Ambulante Diagnosen wurden durch folgende Parameter validiert: die Zieldiagnosen wurden 1) in drei aufeinanderfolgenden Quartalen gestellt und/oder 2) von verschiedenen Ärzt*innen gestellt und/oder 3) lagen als unterschiedlich differenzierte ICD-10-Diagnosen vor.
Zur Bestimmung des Inzidenzdatums wurden das erste Aufnahmedatum eines Krankenhausaufenthalts mit Zieldiagnose sowie das erste ambulante Abrechnungsdatum im ersten Quartal mit Zieldiagnose ermittelt und das jeweils frühere Datum als Inzidenzdatum festgelegt. Für alle abgerechneten Leistungen, die im Zusammenhang mit der Grunderkrankung KRK erfolgten, wurden Angaben zu Ort, Dauer/Zeitpunkt und Art der Behandlung erfasst (s. Tab. 1 ). Als Analyseeinheit wurden die jeweiligen Versicherten betrachtet. Im stationären Sektor gab es über die Fallnummer auch einen Fallbezug. Im ambulanten Sektor wurden die Daten zu Behandlungsfällen zusammengefasst, wobei ein Behandlungsfall alle in einem Quartal kodierten Diagnosen und Gebührenordnungspositionen einer Ärztin/eines Arztes enthielt. Da sich die empfohlene Therapie beim Kolonkarzinom (KK) und Rektumkarzinom (RK) gemäß S3-Leitlinie KRK (S3-LL, 9 ) unterscheidet, wurden beide Krebsentitäten getrennt betrachtet. Die Zuordnung des Behandlungsfalls zu einer Entität erfolgte über definierte Falldiagnosen, wobei Folgendes galt, wenn mehrere Zieldiagnosen gleichzeitig vorkamen: C18.* und C19=C18 (KK); C20 und C19=C20 (RK); C18.* und C20 sowie alle drei Zieldiagnosen gleichzeitig=KRK. Bei stationären Fällen entsprach die Falldiagnose der Entlassungsdiagnose. Fehlte die Entlassungsdiagnose, wurde die Aufnahmediagnose genutzt. Bei ambulanten Fällen ohne ICD-Angaben wurde die Falldiagnose anhand vorangegangener Fälle mit Diagnoseangabe bestimmt.
Tab. 1 Datenbasis sowie relevante Behandlungs- und Arzneimittelkodes für die sektorenübergreifende Versorgungsanalyse
| Sektor | Variablen | |
|---|---|---|
| Stationär | Diagnosen: Primär-, Sekundär-, Aufnahme-, Entlassdiagnose gemäß Diagnoseschlüssel der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme (ICD-10-GM) | |
| Ort: Institutskennzeichen (IK-Nummer) mit Versorgungsstufe, Postleitzahl (3-stellig), längste Fachabteilung | ||
| Dauer: Aufnahme- und Entlassdatum, Verweildauer | ||
| Zeitpunkt: Datum der Behandlung | ||
| Art: abgerechneter Operationen- und Prozedurenschlüssel für stationär erbrachte Leistungen (OPS) | ||
| OPS-Kodes speziell für Versorgungsanalyse: | ||
| OPS 5–455* | Partielle Resektion des Dickdarmes | |
| OPS 5–456* | (Totale) Kolektomie und Proktokolektomie | |
| OPS 5–458* | Erweiterte Kolonresektion mit Entfernung von Nachbarorganen | |
| OPS 5–484* | Rektumresektion unter Sphinktererhaltung | |
| OPS 5–485* | Rektumresektion ohne Sphinktererhaltung | |
| OPS 8–52* | Strahlentherapie | |
| OPS 8–54* | Zytostatische Chemotherapie, Immuntherapie und antiretrovirale Therapie | |
| Ambulant | Diagnosen (ICD-10-GM) | |
| Ort: BSNR mit Postleitzahl (3-stellig), LAN mit Arztgruppe | ||
| Zeitpunkt: Leistungsquartal | ||
| Art: abgerechnete ambulante Abrechnungsziffer (Gebührenordnungspositionen, GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) | ||
| EBM-Kodes speziell für Versorgungsanalyse: | ||
| EBM 86514 | intrakavitäre zytostatische Tumortherapie | |
| EBM 86516 | intravenös und/oder intraarteriell applizierte zytostatische Tumortherapie | |
| EBM 86520 | orale zytostatische Tumortherapie | |
| EBM 25321 | Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger | |
| EBM 25322 | Bestrahlung von mehr als 2 Bestrahlungsfeldern | |
| EBM 25323 | Bestrahlung in 3-D-Technik | |
| Arznei | Ort: BSNR mit Postleitzahl (3-stellig), LAN mit Arztgruppe | |
| Zeitpunkt: Verordnungsquartal (Startquartal) | ||
| Art: Klassifizierung der Arzneimittel anhand des Anatomisch-therapeutisch-chemischen Systems (ATC) in Kombination mit DDD-Systematik, als Maß für den Arzneimittelverbrauch (Defined Daily Dose, DDD) | ||
| ATC-Kodes & PZN speziell für Versorgungsanalyse: | ||
| ATC L01* | Antineoplastische Mittel (Fertigarznei) | |
| PZN 09999092 | Zytostatika Zubereitung | |
| PZN 02567478 | Individuell hergestellte parenterale Lösung mit monoklonalen Antikörpern | |
Legende: OPS=Operationen- und Prozedurenschlüssel für stationär erbrachte Leistungen; *Kode inkl. aller möglichen Differenzierungen; BSNR+=+Betriebsstättennummer; LAN+=+lebenslange Arztnummer; EBM=Einheitlicher Bewertungsmaßstab; ATC=Anatomisch-therapeutisch-chemischen System; PZN=Pharmazentralnummer
Der Fokus der Analyse lag auf den zentralen onkologischen Therapien gemäß S3-LL: Resektion, Chemotherapie (=CTx), Radiotherapie (=RTx) und kombinierte Radiochemotherapie (=RCTx). Es wurden die entsprechenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS), Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), relevanten Arzneimittelgruppen anhand des anatomisch-therapeutisch-chemischen Systems (ATC) und Pharmazentralnummern (PZN) einbezogen (s. Tab. 1 ). Grundlage für die Analyse war die zum Entstehungszeitpunkt der Daten geltende S3-LL 17 . Darin wird für die Durchführung der adjuvanten CTx ein Zeitraum von sechs Monaten empfohlen. Dauerten CTx weniger als drei Monate wurde dies, aufgrund fachärztlicher Empfehlung sowie gestützt durch Studienergebnisse 18 , als Therapieabbruch gewertet.
Zur räumlichen Analyse der Inanspruchnahme und Überlebenszeiten wurden der Wohnort der Versicherten und der Ort der Versorgung anhand der Postleitzahl einer Kreisregion zugeordnet. Diese Kreiszuordnung wurde mit den vom Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) definierten siedlungsstrukturellen Kreistypen verbunden 19 . Der Vergleich zwischen städtischen und ländlichen Gebieten Sachsen-Anhalts erfolgte in den Kategorien „kreisfreie Großstadt“, „ländlicher Kreis mit Verdichtungsansätzen (VDA)“ und „dünn besiedelter ländlicher Kreis“. Stationäre Einrichtungen wurden anhand des Institutskennzeichens und einer Schlüsselliste der AOK als Darmkrebszentrum bzw. Nichtkrebszentrum gekennzeichnet. Zur Morbiditätseinschätzung wurde für jeden Behandlungsfall der Charlson Komorbiditätsindex (CKI) in der Version von Deyo et al. 20 mit insgesamt 17 Komorbiditäten gebildet, deren ICD-10-Abbildung in Anlehnung an Quan et al. erfolgte 21 .
Zur deskriptiven Datenanalyse wurden absolute und relative Häufigkeiten (in%) sowie Lage- und Streuungsmaße wie Median (M), Mittelwert (MW), Minimal- und Maximalwert (Min; Max), Standardabweichung (SD) und 95% Konfidenzintervall (95% KI) berechnet. Explorativ erfolgte die Analyse über Boxplots, Streudiagramme, Korrelations- und Regressionsberechnungen. Vergleiche zwischen kategorialen Variablen wurden anhand des Chi-Quadrat(χ²)-Tests und dem ermittelten Odds Ratio mit 95% KI gezogen. Überlebenszeiten wurden nach der Kaplan-Meier-Methode ermittelt 22 . Es wird das mediane Gesamtüberleben (overall survival, OS) mit 95% KI berichtet. Zur Berechnung wurde die überlebte Zeit in Tagen ab Diagnose bis zum Tod herangezogen. Bei Überlebenszeitanalysen hinsichtlich erhaltener CTx erfolgte die Betrachtung erst ab sechs Monate nach Resektion, um einen Immortal-time Bias zu vermeiden. Versicherte, die nicht verstorben sind, wurden zensiert. Erklärende Variablen für das Überleben wurden mittels Regressionsanalyse basierend auf dem Cox-Proportional-Hazards-Model 23 analysiert. Es wird das Hazard Ratio (HR) mit 95% KI berichtet. Die Analysen erfolgten mit SAS 9.4.
Ergebnisse
Ausgehend von 13.218 Versicherten im Basisdatensatz verblieben 7.940 Versicherte für die Analyse. 5.278 Versicherte wurden ausgeschlossen, da sie die Einschlusskriterien nicht erfüllten (n=4.925 Erstdiagnose vor 2010, n=78 ohne Zusatzkriterium bei ambulanter Diagnosevalidierung, n=275 Wohnort nicht Sachsen-Anhalt). Relevante soziodemografische Merkmale der finalen Stichprobe sind Tab. 2 zu entnehmen. Das mittlere Alter beträgt 76,7 Jahre, wobei 53% der Frauen und ca. 34% der Männer das 80. Lebensjahr bereits überschritten haben. Beim Geschlecht zeigt sich nahezu eine Gleichverteilung.
Tab. 2 Soziodemografische Merkmale der Studienpopulation
| Merkmale | Frauen | Männer |
|---|---|---|
| n (%) | 3.916 (49,3) | 4.024 (50,7) |
| Alter, MW (SD) | 78,6 (11,4) | 74,9 (10,6) |
| bei Diagnose | 75,5 (11,8) | 71,8 (10,9) |
| bei Tod | 81,1 (9,5) | 76,7 (9,8) |
| Altersgruppe, n (%) < 60 Jahre | 313 (8,0) | 380 (9,4) |
| 60–69 Jahre | 415 (10,6) | 698 (17,3) |
| 70–79 Jahre | 1.113 (28,4) | 1.588 (39,5) |
| 80–89 Jahre | 1.609 (41,1) | 1.182 (29,4) |
| 90 Jahre und älter | 466 (11,9) | 176 (4,4) |
| Wohnort, n (%) | ||
| Wohnort, n (%) Ländlicher Kreis 1 | 1.948 (49,7) | 1. 966 (48,9) |
| Ländlicher Kreis 2 | 1.116 (28,5) | 1.196 (29,7) |
| Großstadt | 852 (21,8) | 862 (21,4) |
Legende: MW=Mittelwert; SD=Standardabweichung; Ländlicher Kreis 1=ländlicher Kreis mit Verdichtungsansätzen; Ländlicher Kreis 2=dünn besiedelter ländlicher Kreis
Sektorenübergreifende Versorgungsanalyse
Die Analyse bezog sich auf 3.553 Versorgungsverläufe mit erfolgter Resektion und Therapiebeginn innerhalb eines Quartals nach Erstdiagnose. Die Betrachtung erfolgte für 1,5 Jahre ab Diagnose. An der Versorgung waren 108 stationäre Einrichtungen und 2.723 ambulante Ärzt*innen (davon 55% Hausärzt*innen) beteiligt. Es wurde eine Konzentration auf Einrichtungen mit hohem Fallvolumen deutlich, da 40% des stationären Behandlungsaufkommens auf sechs Einrichtungen entfiel. Die onkologische Ersttherapie erfolgte im Mittel 36 Tage [95% KI 34; 37] nach Diagnose, war zu 91% die Resektion und fand zu 38% in einem Darmkrebszentrum statt.
Beim KK war in 98% der Fälle die Resektion die Ersttherapie, was leitlinienkonform ist. 73% der Versicherten erhielt über 1,5 Jahre keine weitere onkologische Therapie (s. Abb. 1 ). Knapp 25% erhielt adjuvante Therapien, vorrangig ambulante CTx, welche gemäß S3-LL für Betroffene im Stadium III sowie in spezifischen Risikosituationen im Stadium II obligat ist. Beim RK war in 74% der Verläufe ebenfalls die Resektion die Ersttherapie, wovon 55% über 1,5 Jahre keine weitere onkologische Therapie erhielten, was für das Stadium I leitlinienkonform wäre. Betroffene im Stadium II und III sollen eine neoadjuvante RCTx erhalten, welche 25% der Stichprobe, gefolgt von Resektion und ggf. weiterer Therapie, erhielten.
Abb. 1.
Häufigste Versorgungsverläufe bei Versicherten mit Kolon- bzw. Rektumkarzinom.
(Neo)adjuvante Therapien wurden vorrangig ambulant von Hämato-/Onkolog*innen (40%), Strahlentherapeut*innen (29%) und Gastroenterolog*innen (9%) durchgeführt, seltener von Fachärzt*innen der Inneren Medizin, Chirurgie, Gynäkologie oder Urologie.
Räumliche Analyse der Inanspruchnahme neo-/adjuvanter Therapien und ambulanter Ärzt*innen
Versicherte aus dünn besiedelten ländlichen Kreisen nahmen seltener neoadjuvante R(C)Tx beim RK in Anspruch. Keine Unterschiede zeigten sich in der Inanspruchnahme adjuvanter CTx beim KK in Abhängigkeit des Wohnortes – es wurde aber eine Häufung von Therapieabbrüchen unter Versicherten aus ländlichen Kreisen deutlich (s. Tab. 3 ). Für Versicherte aus der Großstadt fanden alle adjuvanten Therapien am Wohnort (=Heimatlandkreis) statt, dies traf für Versicherte aus ländlichen Kreisen nur auf 67% der Therapien zu. CTx und RTx außerhalb des Heimatlandkreises fanden v. a. in den beiden Großstädten Sachsen-Anhalts sowie den Landkreisen Stendal und Harz statt.
Tab. 3 Inanspruchnahme (neo)adjuvanter Therapien und ambulanter Ärzt*innen nach Wohnort und Alter, n (%)
| Wohnort | Alter in Jahren | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Versicherte mit … | Großstadt n=1.569 | Ländl. Kreis 1 n=3.510 | Ländl. Kreis 2 n=2.080 | <60 n=644 | 60–79 n=3.476 | 80+ n=3.039 |
| KK und Resektion | 461 (29) | 1.149 (33) | 728 (35) | 125 (19) | 1.152 (33) | 1.061 (35) |
| davon mit adj. CTx | 103 (22) | 265 (23) | 194 (27) | 75 (60) | 362 (31) | 125 (12) |
| davon mit adj. CTx < 3 Monate | 27 (26) | 96 (36) | 81 (42) | 26 (35) | 125 (35) | 40 (32) |
| RK und Resektion | 123 (8) | 394 (11) | 242 (12) | 65 (10) | 427 (12) | 267 (9) |
| davon mit neoadj. R(C)Tx | 36 (29) | 112 (28) | 49 (20) | 24 (37) | 123 (29) | 50 (19) |
| mindestens einer Leistung bei … | ||||||
| Hausärzt*innen | 1.193 (76) | 3.187 (91) | 1.893 (91) | 456 (71) | 3.022 (87) | 2.795 (92) |
| Gastroenterolog*innen | 604 (39) | 517 (15) | 256 (12) | 235 (36) | 781 (22) | 361 (12) |
| Gynäkolog*innen | 156 (10) | 329 (9) | 202 (10) | 108 (17) | 356 (10) | 223 (7) |
| Urolog*innen | 176 (11) | 303 (9) | 175 (8) | 38 (6) | 358 (10) | 258 (9) |
| Hämato-/Onkolog*innen | 356 (23) | 465 (13) | 541 (26) | 139 (22) | 820 (24) | 403 (13) |
Ländl. Kreis 1=ländlicher Kreis mit Verdichtungsansätzen; Ländl. Kreis 2=dünn besiedelter ländlicher Kreis; KK=Kolonkarzinom; RK=Rektumkarzinom; adj.=adjuvant; neoadj.=neoadjuvant; CTx=Chemotherapie; R(C)Tx=Radio(chemo)therapie
Unterschiede offenbaren sich auch in der Inanspruchnahme ambulanter Ärzt*innen in Abhängigkeit von Wohnort und Alter (s. Tab. 3 ). Versicherte aus ländlichen Kreisen suchten seltener Gastroenterolog*innen auf als Versicherte aus der Großstadt, dagegen wurden Hausärzt*innen häufiger aufgesucht. Mit zunehmendem Alter zeigte sich zudem eine Abnahme der Inanspruchnahme (neo)adjuvanter Therapien, der Anteil an Therapieabbrüchen häufte sich aber nicht. Zudem zeigten unter 80-Jährige unter Therapie ein ähnliches Gesamtüberleben wie 80-Jährige und Ältere (adjuvante CTx beim KK: HR 1,18 [95% KI 0,9; 1,6], Log-Rank p=0,63; neoadjuvante R(C)Tx beim RK: HR 1,09 [95% KI 0,6; 2,0], Log-Rank p=0,89).
Insgesamt wurde ein signifikant besseres Gesamtüberleben für Versicherte aus der Großstadt im Vergleich zu den beiden ländlichen Kreistypen ermittelt (OS in Tagen mit 95% KI: Großstadt nicht erreicht , ländlicher Kreis mit VDA 1.610 [1.487; 1.781], dünn besiedelter ländlicher Kreis 1.789 [1.639; 2.009], Log-Rank p=0,0001). Das Ergebnis der Regressionsanalyse zeigt, dass das Alter bei Diagnose und vorliegende Komorbiditäten den größten Einfluss auf das Überleben haben (s. Tab. 4 ). Das Sterberisiko steigt um 5,4% mit jedem Lebensjahr mehr zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und um 18% mit jedem Punkt mehr im CKI, wobei 10 der 17 Komorbiditäten mit einem Punktwert von 1 hinterlegt sind.
Tab. 4 Regressionsergebnis für die Überlebenszeiten der Gesamtstichprobe (n=7.940)
| HR [95% KI] | p-Wert | |
|---|---|---|
| Alter bei Diagnose (10-Jahres-Intervall) | 1,54 [1,49; 1,60] | <0,0001 |
| Charlson Komorbiditätsindex | 1,18 [1,17; 1,20] | <0,0001 |
| Wohnort Großstadt | Ref | |
| Ländl. Kreis 1 | 1,24 [1,13; 1,35] | <0,0001 |
| Ländl. Kreis 2 | 1,16 [1,05; 1,27] | 0,0031 |
| Geschlecht weiblich | Ref | |
| männlich | 1,12 [1,05; 1,19] | 0,0011 |
| Resektion DKZ + ja | Ref | |
| nein | 1,01 [0,93; 1,10] | 0,7962 |
Regressionsanalyse basierend auf dem Cox-Proportional-Hazards-Model, es wird das Hazard Ratio (HR) mit 95% Konfidenzintervall [95% KI] berichtet; p-Wert=statistisch signifikante Werte <0,05; Ländl. Kreis 1=ländlicher Kreis mit Verdichtungsansätzen; Ländl. Kreis 2=dünn besiedelter ländlicher Kreis; DKZ=Darmkrebszentrum; Ref=Referenzkategorie
Diskussion
Anhand der vorliegenden Ergebnisse ist für einen substantiellen Anteil der betrachteten Versorgungsverläufe die leitliniengerechte Versorgung hinsichtlich onkologischer Zusatztherapien wie CTx und/oder RTx in Frage zu stellen, wenn gleich dies mit Vorsicht zu betrachten ist, da das Tumorstadium für die Analyse nicht verfügbar war. Ausgehend von einer normalen Stadienverteilung in der Stichprobe wären etwa 30% der KK im Stadium III zu erwarten 24 , für die eine adjuvante CTx nach Resektion obligat ist. In der Stichprobe lag die Inanspruchnahme adjuvanter CTx beim KK – ungeachtet eines möglichen Tumorstadiums – lediglich bei 23%. Ähnliches ist für die neoadjuvante R(C)Tx beim RK zu konstatieren, da nur knapp 25% statt der zu erwartenden 50–55% neoadjuvant therapiert wurden. Vor allem Ältere nehmen kaum adjuvante Therapien in Anspruch. Dies geht auch aus den Jahresberichten zertifizierter Darmkrebszentren hervor, welche bis 2017 den Anteil der Patient*innen mit KK und adjuvanter CTx im Stadium III mit 62–66% ausweisen, was unter dem Sollwert liegt, welchen nur 36% der Zentren erreichten 25 . Die Beschränkung des Nenners auf Patient*innen ≤ 75 Jahre im Jahr 2018 führte zu einem sprunghaften Anstieg der Erfüllung dieser Kennzahl auf 82%, woran deutlich wird, dass selbst in Darmkrebszentren ältere Patient*innen seltener adjuvante CTx erhalten, obwohl die S3-LL keine Altersbeschränkung für den Erhalt einer CTx vorsieht. Dies ist mit Blick auf den demografischen Wandel und das hohe Erkrankungsalter beim KRK als bedenklich anzusehen, erklärt aber eine mögliche Ursache für die geringe Inanspruchnahme in der vorliegenden Stichprobe, welche mit 43% einen sehr hohen Anteil älterer Versicherter (> 80 Jahre) aufweist. Studien mit älteren KRK-Patient*innen belegen einen Zusatznutzen adjuvanter CTx hinsichtlich der Überlebenszeit für alle Altersgruppen 3 26 sowie ein vergleichbares, altersunabhängiges relatives Überleben 27 . Es ist daher anzunehmen, dass auch alte Menschen, bei entsprechendem Allgemeinzustand, in ähnlichem Maße von CTx profitieren wie jüngere Menschen. Auch in der vorliegenden Arbeit zeigte sich unter (neo)adjuvanter Therapie kein Unterschied im Gesamtüberleben zwischen jungen Alten (< 80) und älteren Alten (80+). Die Entscheidung für oder gegen adjuvante Therapien sollte daher nicht aufgrund des Alters, sondern mit Blick auf Faktoren wie körperliche Verfassung und Komorbidität getroffen werden, welche wichtige Prädiktoren für das Gesamtüberleben sind 28 . Bei älteren KRK-Patient*innen sollte standardisiert ein umfassendes geriatrisches Assessment erfolgen, um geeignete Patient*innen für eine CTx zu identifizieren 29 .
Neben der geringen Inanspruchnahme adjuvanter Therapien war gleichzeitig die Zahl an Therapieabbrüchen mit 35% sehr hoch. Auch Dürr et al. 18 berichten Therapieabbrüche innerhalb von 12 Wochen in Höhe von 25%. Aufgrund der Datenlage sind die konkreten Gründe hierfür nicht erfassbar, die Analyse ergab aber Hinweise auf Versorgungsbrüche aufgrund von Zugangsbarrieren. Der höhere Anteil an nur kurzen CTx (< drei Monate) unter Versicherten aus dünn besiedelten ländlichen Kreisen kann ein Indiz für Therapieabbrüche aufgrund notwendiger Mobilität zur Inanspruchnahme von CTx sein. So fanden nur etwa zwei Drittel der adjuvanten Therapien von Versicherten aus ländlichen Kreisen im Heimatlandkreis statt. Die Erreichbarkeit von Fachärzt*innen spielt bei der Versorgung mit adjuvanten Therapien eine wichtige Rolle, da die Zahl wahrgenommener CTx mit den onkologischen Fachärzt*innen am Wohnort und deren Erreichbarkeit korreliert 7 8 . Studien belegen einen Rückgang der relativen Behandlungszahlen in onkologischen Schwerpunktpraxen im Vergleich zur Erkrankungshäufigkeit ab dem 75. Lebensjahr, der vor allem hochaltrige Frauen betrifft 30 . Bestätigend zeigte sich eine geringere Inanspruchnahme ambulanter Fachärzt*innen und Darmkrebszentren von Versicherten aus ländlichen Kreisen sowie mit zunehmendem Alter. Ursächlich hierfür scheint die geringe Anzahl und zudem ungleiche Verteilung von Praxen für Strahlentherapie, Hämatologie/Onkologie und Darmkrebszentren in Sachsen-Anhalt zu sein, die gleichzeitig die meisten adjuvanten Therapien übernehmen. Während in kreisfreien Großstädten Schwerpunktpraxen und zertifizierte Einrichtungen gleich mehrfach verfügbar sind, müssen einzelne Landkreise ohne onkologische Spezialversorgung auskommen.
Bezeichnend für die heterogene Zugänglichkeit onkologischer Versorgungsstrukturen in Sachsen-Anhalt ist auch eine knapp dreimal höhere Chance auf eine chirurgische Versorgung im Darmkrebszentrum für Versicherte aus der Großstadt im Vergleich zu Versicherten aus dünn besiedelten ländlichen Kreisen (OR 2,8 [95% KI 2,3; 3,5]), wenn gleich diese nicht per se mit einem besseren Überleben einhergehen muss 31 . Auch für die vorliegende Arbeit zeigte sich im Ergebnis der Regressionsanalyse kein Überlebensvorteil bei Resektion im Darmkrebszentrum (s. Tab. 4 ). Dies steht im Gegensatz zu anderen Studien, die einen signifikanten Überlebensvorteil bei Versorgung in Darmkrebszentren vor allem für Versicherte mit fortgeschrittenen Stadien belegen 32 33 . Ursächlich für diese Diskrepanz kann die Tatsache sein, dass die beiden Universitätskliniken des Bundeslandes zum Zeitpunkt der Datengenerierung noch keine zertifizierten Darmkrebszentren waren, aber einen Großteil der kolorektalen Chirurgie verantworteten. Gleichfalls ist anzunehmen, dass immer mehr Einrichtungen auch ohne formales Zertifikat die für eine Zertifizierung formulierten Qualitätsanforderungen übernehmen, sodass Unterschiede zwischen Darmkrebszentren und Nichtkrebszentren immer schwerer auszumachen sind. Hinsichtlich der Fallzahlen je Krankenhaus zeigte sich ein starkes Gefälle, was die Konzentration der kolorektalen Chirurgie auf Einrichtungen mit höherem Fallvolumen und damit einen deutschlandweiten Prozess widerspiegelt 34 . Anhaltende Diskussionen um Mindestmengen für Operationen und Qualifikationsvorgaben für Operateur*innen als Kernaspekte zur Qualitätsverbesserung können hierfür ursächlich sein.
Stärken und Limitationen
Als Stärke der Arbeit ist die Stichprobe von knapp 8.000 Versicherten mit KRK aus Sachsen-Anhalt zusehen, für die eine sektorenübergreifende Analyse mit einem Beobachtungszeitraum von bis zu fünf Jahren möglich war. Vergleichbare Analysen stehen für Sachsen-Anhalt bisher kaum zur Verfügung, da sich Analysen auf den stationären Sektor und spezialisierte Darmkrebszentren beschränken. Die bekannten Limitierungen für Analysen mit Routinedaten hinsichtlich fehlender externer Diagnosevalidierung und fehlender klinischer Angaben, bspw. zum Tumorstadium, gelten auch für die vorliegende Arbeit, wodurch die Aussagen zur leitlinienkonformen Versorgung nur mit Vorbehalt zu treffen sind. Auch über die Ursachen der Unterversorgung mit (neo)adjuvanten Therapien oder von Therapieabbrüchen kann nur spekuliert werden. Hier wäre eine Befragung von Betroffenen sinnvoll, um mehr über die individuellen Gründe einer (Nicht-)Inanspruchnahme zu erfahren. Dennoch zeigt die Analyse Anhaltspunkte für eine Unterversorgung beim KRK auf, die es in weiteren Studien zu prüfen gilt. Bei der vorliegenden Arbeit lagen zwischen Datenerhebung und Auswertung sieben bis elf Jahre, da ein möglichst langer retrospektiver Zeitraum betrachtet werden sollte. Die begleitend durchgeführte Literaturanalyse hat keine Hinweise darauf erbracht, dass sich die Versorgung von KRK-Patient*innen in Sachsen-Anhalt seit 2014 (Ende des Analysezeitraumes) bis heute erheblich geändert hat. Die anhaltenden soziodemografischen Entwicklungen des Landes dürften die gefundenen Erkenntnisse eher bestärken. Da nur Daten einer Krankenkasse in einer sehr spezifischen Region betrachtet wurden, kann nicht auf eine ähnliche Verteilung in der Grundgesamtheit geschlossen werden. Für die betrachtete Versichertenklientel der AOK Sachsen-Anhalt ist anzunehmen, dass sie morbider und älter ist, als die anderer Krankenkassen. Hinzu kommt, dass Sachsen-Anhalt generell eine sehr hohe Altersstruktur und speziell für das KRK bundesweit die höchste Mortalitätsrate aufweist.
Fazit für die Praxis
Es wurde eine zu geringe Inanspruchnahme (neo)adjuvanter Therapien bei einer gleichzeitig hohen Zahl von Therapieabbrüchen deutlich, für die vor allem das Alter und der Wohnort der Versicherten eine wichtige Rolle spielen. Für Versicherte aus ländlichen Kreisen treffen gleich mehrere Aspekte zu, die das signifikant schlechtere Gesamtüberleben erklären können – sie sind älter und morbider und erhalten darüber hinaus auch ihre Krebsdiagnose später, was wiederum mit einem schlechteren Tumorstadium einhergehen kann. Darüber hinaus werden ambulante Fachärzt*innen und Spezialist*innen durch Versicherte aus ländlichen Kreisen und mit zunehmenden Alter seltener in Anspruch genommen, wodurch die Chancen auf eine adäquate onkologische Therapie sinken.
Um konkretere Aussagen treffen zu können, wäre die Identifikation der Gründe für die geringe Inanspruchnahme (neo)adjuvanter Therapien erforderlich. Dafür erscheint ein Datenlinkage zwischen Routine-, Krebsregister- und/oder klinischen Krankenhausdaten sowie individuellen Befragungsdaten von Versicherten und auch Ärzt*innen unabdingbar. Denn, ob eine fehlende Inanspruchnahme ursächlich durch die persönlichen Motive der Versicherten oder strukturell bedingt ist, kann durch die vorliegenden Daten nicht abschließend geklärt werden.
Footnotes
Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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