Nach der Strukturreform der ambulanten Psychotherapie zeigen sich vor allem in jüngeren Altersgruppen Effekte

Abstract

Aim of the study  The aim of the structural reform of outpatient psychotherapy in Germany in 2017 was to make access to psychotherapy guideline easier and more flexible. The aim of the present study was to investigate whether more people gained access to outpatient psychotherapy after the reform and the treatment pathways they used in the process.

Methodology  From the nationwide AOK routine data, 2 cohorts (2016 and 2019) of insured persons with a newly made diagnosis indicating the need for psychotherapy were identified and subdivided according to age and gender. The extent to which these insurees received treatment within the framework of psychotherapy guideline and the treatment elements used in the process were examined.

Results  After the reform, a greater percentage of insurees with a mental disorder received treatment under the psychotherapy guideline. More women accessed treatment, with pronounced increase among adolescents and young adults. The newly introduced services of psychotherapeutic consultation hours and acute treatment were widely used.

Conclusions  The results indicate that the reform has succeeded in facilitating access to outpatient psychotherapy, at least in some population groups. In addition, the new psychotherapeutic consultation hours now seem to cover a psychotherapeutic counselling need that was previously not explicitly included in the fee schedule.

Einleitung

Für den Verlauf und die erfolgreiche Behandlung einer psychischen Störung ist eine frühzeitige Diagnose und Therapie ein entscheidender Faktor. Günstige Effekte zeigen sich so bspw. für die soziale und berufliche Funktionsfähigkeit sowie hinsichtlich Chronifizierungen und psychiatrischen Notfällen ¹ . Bei vielen psychischen Störungen stellt die ambulante Psychotherapie alleine oder in Kombination mit medikamentöser Versorgung eine evidenzbasierte Behandlungsmethode dar (siehe für zwei der häufigsten psychischen Störungen: ^{2 , 3} ).

Die ambulante Psychotherapie wird dabei in der Regel von niedergelassenen Psychotherapeut_innen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt. Laut einer Befragung aus dem Jahr 2017 erhalten drei Viertel aller Personen, die eine psychotherapeutische Behandlung aufsuchen, diese ambulant ⁴ .

Vor der Strukturreform der ambulanten Psychotherapie im Jahr 2017 war der übliche Zugang die Inanspruchnahme probatorischer Sitzungen. Dort wurde eine Anamnese durchgeführt sowie der Behandlungsbedarf erörtert und die Passung zwischen Patient_in und Therapeut_in geprüft. Anschließend konnten psychotherapeutische Sitzungen bei der gesetzlichen Krankenversicherung beantragt werden.

Jedoch waren Therapeut_innen für Patient_innen häufig schlecht für Terminvereinbarungen telefonisch erreichbar ⁵ , und die Wartezeiten auf eine Psychotherapie waren im Durchschnitt sehr lang ⁶ . Die längeren und dadurch versorgungsressourcenbindenden antragspflichtigen Leistungen standen im Vordergrund, während nicht antragspflichtige Gebührenordnungspositionen, wie das psychotherapeutische Gespräch oder die stützende Therapie, selten genutzt wurden ⁷ .

Um das Fehlen von niedrigschwelligen, schnell zugänglichen Versorgungsangeboten auszugleichen, wurden im Rahmen der Strukturreform der ambulanten Psychotherapie zum 1.4.2017 unter anderem zwei neue, nicht antragspflichtige Behandlungsformen eingeführt: die psychotherapeutische Sprechstunde sowie die psychotherapeutische Akutbehandlung ⁸ .

Die psychotherapeutische Sprechstunde ist der Akutbehandlung, der Probatorik, sowie den psychotherapeutischen Sitzungen in der Regel vorgelagert. Es soll dort eine diagnostische Abklärung und Beratung der Patient_innen stattfinden. Die_der Therapeut_in kann Behandlungsempfehlungen aussprechen und über Alternativen informieren. Die psychotherapeutische Akutbehandlung wiederum ist als schnelle, stabilisierende Intervention angelegt ^{8 9} . Die in der Psychotherapie-Richtlinie vorgesehenen Behandlungspfade können in Abb. 1 nachvollzogen werden.

Abb. 1.

Vorgesehene Behandlungspfade in der ambulanten Richtlinien-Psychotherapie nach der Strukturreform 2017. Die psychotherapeutische Akutbehandlung gilt als Richtlinien-Psychotherapie und wird mit dem Kontingent der psychotherapeutischen Sitzungen verrechnet.

Erste Versorgungsanalysen zu den Auswirkungen der Psychotherapiereform deuten auf eine höhere Inanspruchnahme psychotherapeutischer Leistungen nach der Strukturreform hin. So ist der Zugang zum Erstgespräch sowie zur nachfolgenden psychotherapeutischen Behandlung erleichtert worden ^{6 7} . In laufenden Studien werden die Auswirkungen auf den Zugang zu den Behandlungs- und Versorgungsabläufen untersucht [siehe zum Beispiel 10].

Inwiefern sich die Inanspruchnahme von psychotherapeutischen Leistungen sowie die Behandlungspfade verändert haben, wurde jedoch nach unserem Kenntnisstand bis heute nicht systematisch unter Nutzung von Routineversorgungsdaten einer Krankenkasse analysiert. Obgleich in der Barmer-Auswertung auch Versorgungsabläufe betrachtet werden, sind dort keine vollständigen Behandlungspfade abgebildet, sondern es wird nur der zeitliche Abstand des Erstkontakts zu den verschiedenen Behandlungselementen dargestellt ⁷ .

Da eine frühzeitige Diagnose und Versorgung psychischer Störungen prognostisch günstig für den weiteren Verlauf dieser Störungen und deren erfolgreiche Behandlung ist ¹ , ist Ziel der vorliegenden Arbeit, zu analysieren, ob nach der Strukturreform mehr neu erkrankte Personen in eine ambulante psychotherapeutische Behandlung gelangen als zuvor (Fragestellung A), und welche Versorgungspfade dort genutzt werden (Fragestellung B).

Aus dem Vergleich von Abrechnungsdaten mit bevölkerungsrepräsentativen Studien ist bekannt, dass es unterschiedliche Diagnose-Prävalenzen je nach Geschlechts- und Altersgruppe gibt ¹¹ . Dies geht jedoch nicht notwendigerweise mit einem der Prävalenz entsprechenden Inanspruchnahmeverhalten dieser Bevölkerungsgruppen einher ¹² . Um dies zu berücksichtigen, wird zusätzlich getrennt nach Alter und Geschlecht ausgewertet.

Methodik

Datengrundlage

Datengrundlage sind die bundesweiten Routinedaten aller AOK-Versicherten ¹³ . Die AOK-Gemeinschaft versorgt über ihre elf regional tätigen Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) mit über 27 Mio. Versicherten bundesweit die meisten Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Versicherte, die entweder in den Jahren 2015 und 2016 oder in 2018 und 2019 durchgängig versichert waren, werden in 2 Kohorten erfasst („Kohorte 2016“ und „Kohorte 2019“). Versicherte, die seit 2015 bis 2019 durchgängig bei der AOK versichert waren, sind somit Bestandteil beider Kohorten.

Zusätzlich werden die Kohorten in verschiedene Altersgruppen unterteilt und nach Geschlecht differenziert. Hierbei werden die Versicherten, die zwischen 2 und 105 Jahre alt sind (Kohorte 2016/2019: Mittelwert 46,6/45,5 Jahre, Standardabweichung 23,8/23,9 Jahre), in sechs verschiedene Altersstufen nach Oerter und Montada ¹⁴ über die gesamte Lebensspanne hinweg eingeteilt. Um die Veränderungsdynamik in Kindheit und Jugend für die Behandlungspfade detaillierter darstellen zu können, wird zusätzlich eine zweite Altersstufensystematik nach Steinberg ¹⁵ gewählt und an psychotherapeutisch relevante Marker wie das 21. Lebensjahr angepasst, nach dessen Beendigung keine Psychotherapie durch Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten mehr erfolgen durfte (geändert seit 2020) ¹⁶ . Die Altersklassen sind jeweils in Tab. 1 dargestellt.

Tab. 1 Beschreibung der untersuchten Population.

			AOK-Versicherte gesamt			Prozentualer Anteil mit Psychotherapie indizierender Diagnose
			Anteil an Gesamt (in %)	Anteil innerhalb Altersgruppe (in %)		Anteil innerhalb Altersgruppe (in %)	Anteil innerhalb Alters- und Geschlechtsgruppe (in %)
		Alter (in Jahren)		weiblich	männlich		weiblich	männlich
Kohorte 2016	Lebensspanne	<10	7,0	48,7	51,3	1,5	1,4	1,6
		10–17	7,6	48,8	51,2	1,6	1,7	1,5
		18–34	19,2	50,1	49,9	1,8	2,1	1,6
		35–64	40,2	49,8	50,2	1,6	1,9	1,4
		65–79	17,0	55,0	45,0	1,1	1,3	0,9
		80+	9,0	68,2	31,8	1,0	1,1	0,9
	Kindheit & Jugend	6–9	3,5	48,7	51,3	1,6	1,5	1,7
		10–13	3,7	48,7	51,3	1,6	1,5	1,7
		14–17	3,9	48,9	51,1	1,6	1,8	1,4
		18–21	4,1	49,2	50,8	1,9	2,2	1,6
Gesamt	100	52,3	47,7	1,5	1,7	1,4
Kohorte 2019	Lebensspanne	<10	8,0	48,7	51,3	2,1	1,8	2,4
		10–17	7,7	48,7	51,3	1,8	1,8	1,7
		18–34	19,9	49,4	50,6	2,1	2,4	1,9
		35–64	40,2	49,7	50,3	2,0	2,2	1,7
		65–79	15,2	54,6	45,4	1,3	1,4	1,1
		80+	8,9	66,3	33,7	1,3	1,4	1,2
	Kindheit & Jugend	6–9	3,8	48,8	51,2	2,4	2,0	2,7
		10–13	3,8	48,7	51,3	1,8	1,7	1,9
		14–17	3,9	48,8	51,2	1,7	2,0	1,5
		18–21	4,1	48,7	51,3	2,2	2,6	1,9
		Gesamt	100	51,7	48,3	1,8	2,0	1,7

Neben Altersunterschieden werden auch Unterschiede nach Geschlecht analysiert. Wegen der geringen Fallzahl werden Versicherte mit der Zuordnung divers nicht in die Analysen inkludiert. Eine zusammenfassende Darstellung der untersuchten Population findet sich in Tab. 1 .

Innerhalb dieser Population werden diejenigen Versicherten identifiziert, die im jeweils ersten Quartal des Jahres 2016/2019 erstmals eine gesicherte Diagnose erhielten, welche eine der neun Indikationen für eine ambulante Richtlinien-Psychotherapie laut §27 der Psychotherapie-Richtlinie darstellt (und die eine solche Diagnose nicht in den vier Vorquartalen aufwiesen) ¹⁶ . Das erste Quartal wird als Indexquartal für die Diagnosestellung gewählt, um einen ausreichend langen Beobachtungszeitraum von mindestens neun Monaten zu haben.

Berücksichtigt werden stationäre Behandlungsdiagnosen, Diagnosen aus Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA), Hochschulambulanzen und sozialpädiatrischen Zentren, sowie im kassenärztlichen Bereich von psychodiagnostisch geschulten Fachgruppen gestellte Diagnosen (Psycholog_innen, Psychiater_innen, Neurolog_innen, Geriater_innen). Da hausärztlich tätige Leistungserbringer_innen oft die erste Anlaufstelle für Patient_innen darstellen, wurden auch diese einbezogen, trotz teils kritischer Diskussion von Diagnosequalität und Leitlinienorientierung im hausärztlichen Bereich ¹⁷ .

Analysen

Analysiert wird anschließend die Inanspruchnahme der psychotherapeutischen Behandlungsformen (psychotherapeutische Sprechstunde, psychotherapeutische Akutbehandlung, probatorische Sitzung oder antragspflichtige Leistung aus EBM-Kapitel 35) durch Versicherte mit einer erstmaligen F-Diagnose im ersten Quartal des Beobachtungszeitraums (Fragestellung A). Um eine bloße Verschiebung der Inanspruchnahme anderer Gesprächsziffern der psychotherapeutisch relevanten EBM-Kapitel 14, 16, 21, 22 und 23 hin zu den psychotherapeutischen Behandlungsformen aus der Psychotherapie-Richtlinie auszuschließen, wurden diese ebenfalls ausgewertet. Zudem werden die beschrittenen Behandlungsfade innerhalb der psychotherapeutischen Behandlungsformen untersucht (Fragestellung B). Da in der Abrechnungsrealität die Behandlungselemente in manchen Fällen anders als vorgesehen miteinander kombiniert werden, werden die daraus entstehenden weiteren Pfade in der Ergebnisdarstellung als „sonstige Behandlungspfade“ bezeichnet. Bei der Erfassung der Leistungen wird nicht nach bestimmten Fachgruppen selektiert, da durch die Genehmigungspflicht für die Erbringung dieser Leistungen die fachliche Befähigung nachgewiesen wurde.

In den Routine-Versorgungsdaten ist die Diagnosestellung mit der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen stark konfundiert – eine Diagnostik erfolgt grundsätzlich auf Anlass eines Ärzt_innen-Patient_innen-Kontaktes und geht stets mit einer Leistungserbringung einher. Eine echte Prävalenz von behandlungsbedürftigen psychischen Störungen kann mit Routinedaten nicht erfasst werden, da sie je nach Störung und Altersgruppe unter der in epidemiologischen Studien ermittelten Prävalenz liegen kann ¹⁸ . Ein besserer Zugang zur Versorgung ist zwangsläufig mit mehr der jeweiligen Leistung entsprechenden Diagnosen verbunden. Um die Ergebnisse durch diese Verschränkung von Diagnose und Leistung nicht zu verzerren, wird kein M2Q-Kriterium (Dokumentation in mindestens 2 Quartalen) für die Erfassung der Diagnosen angewandt, sowie die Veränderung der Inanspruchnahme relativ zu allen Versicherten berechnet.

Die Versorgungdaten liegen in einer relationalen Datenbank vor und werden mit den in Oracle SQL Developer implementierten deskriptiven statistischen Verfahren ausgewertet. Da es sich um eine Vollerhebung der Daten aller AOK-Versicherten handelt und keine statistischen Schlussfolgerungen auf die Grundgesamtheit aller GKV-Versicherten oder auf andere Jahrgänge gezogen werden sollen, werden keine inferenzstatistischen Verfahren oder Maße der statistischen Schätzgenauigkeit berechnet.

Ergebnisse

Insgesamt konnten für die Kohorte 2016/2019 die Daten von 21,3/22,7 Mio. Versicherten, die 2015–2016/2018–2019 durchgehend bei der AOK versichert waren, ausgewertet werden. Tab. 1 zeigt, dass in der Kohorte 2016/2019 52,3/51,7% der Versicherten weiblich sind.

In der Kohorte 2016/2019 weisen 1,5/1,8% der Versicherten eine erstmalige Diagnose auf. Frauen weisen mit 1,7/2,0% höhere Inzidenzen auf als Männer mit 1,4/1,7%. Erkennbar ist eine Interaktion mit dem Alter, in beiden Kohorten weisen bei den unter-14-Jährigen mehr Jungen als Mädchen eine Psychotherapie indizierende Diagnose auf, ab der Altersgruppe 14–17 Jahre erhalten mehr weibliche Personen eine solche Diagnose.

Fragestellung A: Inanspruchnahme

In der Kohorte 2016 nehmen insgesamt 0,07% aller Versicherten eine der psychotherapeutischen Versorgungsformen in Anspruch, während in der Kohorte 2019 der Anteil der Versicherten, der im ersten Quartal des Beobachtungszeitraums eine der Versorgungsformen wahrnimmt, auf 0,09% steigt. Wie Tab. 2 zeigt, ist in beiden Kohorten der Anteil weiblicher Personen, die eine der Leistungen in Anspruch nimmt, höher als bei den männlichen Versicherten. Zudem steigt v. a. bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen der Anteil. Grundsätzlich nehmen Patient_innen ab einem Alter von 65 Jahren eine ambulante psychotherapeutische Versorgung wesentlich seltener in Anspruch. Auch die Inanspruchnahme von Gesprächsleistungen der anderen psychotherapeutisch relevanten EBM-Kapitel (14, 16, 21, 22, 23) stieg an (2016/2019: 0,095/0,104% der Versicherten).

Tab. 2 Prozentualer Anteil der AOK-Versicherten, die eine erstmalige Psychotherapie indizierende Diagnose seit vier Quartalen aufweisen und eine psychotherapeutische Versorgungsform laut Psychotherapie-Richtlinie in Anspruch genommen haben (Gesamt sowie nach Geschlecht und Altersgruppen).

Gruppe	Kohorte	Anteil in Prozent
Gesamt	2016	0,07
	2019	0,09
Weiblich	2016	0,09
	2019	0,10
Männlich	2016	0,06
	2019	0,07
<10 J.	2016	0,06
	2019	0,07
10–17 J.	2016	0,14
	2019	0,20
18–34 J.	2016	0,14
	2019	0,15
35–64 J.	2016	0,08
	2019	0,08
65–79 J.	2016	0,01
	2019	0,01
80+ J.	2016	<0,01
	2019	<0,01

Da in der Gesamtpopulation v. a. Kinder und Jugendliche eine höhere Inanspruchnahme zeigen, werden diese Altersgruppen differenzierter sowie nach Geschlecht ausgewertet. Abb. 2 zeigt, dass bei weiblichen Versicherten eher die mittel- und spätadoleszenten (14–17- bzw. 18–21-jährige) Patientinnen zu dieser Dynamik beitragen.

Abb. 2.

Anteil der AOK-versicherten Kinder und Jugendlichen, die eine psychotherapeutische Behandlungsform laut Psychotherapie-Richtlinie in Anspruch genommen haben, nach Alter und Geschlecht (in Prozent).

Fragestellung B: Behandlungspfade

Vor der Reform nehmen 43% der Versicherten mit einer neuen F-Diagnose in psychotherapeutischer Behandlung ausschließlich probatorische Sitzungen in Anspruch, während nach der Reform 42% ausschließlich eine psychotherapeutische Sprechstunde wahrnehmen. Wie Tab. 3 zeigt, offenbaren sich Altersgruppen- und Geschlechtsunterschiede. In beiden Kohorten ist der Anteil derjenigen, die nach der Probatorik (2016)/ Sprechstunde (2019) keine weiteren Elemente in Anspruch nehmen, bei männlichen Patienten höher im Vergleich zu weiblichen. Ausgeprägte Unterschiede zwischen den Kohorten finden sich auch nach den Altersgruppen. V. a. Personen im Alter von über 80 Jahren nehmen nach der Reform mehrere Therapie-Elemente in Anspruch. In dieser Altersgruppe sinkt hingegen der Anteil derer, die eine antragspflichtige Leistung aus EBM-Kapitel 35 wahrnehmen.

Tab. 3 Prozentualer Anteil der Behandlungspfade von Patient_innen mit einer Psychotherapie indizierenden Diagnose

Pfade						Anteil in Prozent
						Gesamt	Weibl.	Männl.	< 10 J.	10–17 J.	18–34 J.	35–64 J.	65–79 J.	80+ J.
Kohorte 2016	Probatorik					43,4	40,3	48,6	50,8	41,9	42,6	42,7	56,0	72,2
	Probatorik	→	Antragspflichtige Leistung (EBM 35)			42,4	43,9	39,7	40,6	47,1	42,8	41,4	32,8	25,0
	Antragspflichtige Leistung (EBM 35)					12,1	13,2	10,1	7,0	8,6	12,1	13,8	10,5	2,8
	Sonstige Behandlungspfade					2,2	2,5	1,7	1,7	2,4	2,5	2,1	0,7	0,0
Kohorte 2019	Sprechstunde					42,3	39,5	46,6	52,1	42,9	39,6	41,9	55,2	57,1
	Sprechstunde	→	Probatorik	→	Antragspflichtige Leistung (EBM 35)	28,0	30,5	24,2	21,7	27,7	29,5	28,3	20,2	13,4
	Sprechstunde	→	Probatorik			11,1	10,9	11,5	11,2	11,7	11,1	11,0	9,4	12,5
	Sprechstunde	→	Akutbehandlung			3,9	4,1	3,5	1,7	2,3	3,9	4,8	5,0	3,6
	Probatorik					2,1	2,0	2,2	2,1	1,7	1,9	2,3	3,1	5,4
	Probatorik	→	Antragspflichtige Leistung (EBM 35)			2,0	2,1	1,9	2,4	2,9	2,1	1,6	1,0	0,9
	Sonstige Behandlungspfade					10,6	11,0	10,1	8,9	10,8	11,9	10,1	6,2	7,2

Die psychotherapeutische Sprechstunde hat laut Psychotherapie-Richtlinie ¹⁶ den Auftrag, Versicherte, bei denen keine ambulante Psychotherapie indiziert ist, gegebenenfalls in andere Behandlungsformen zu vermitteln. Von den Patient_innen, die nach der Probatorik (2016)/ Sprechstunde (2019) keine weitere ambulante Psychotherapie bei niedergelassenen Psychotherapeut_innen in Anspruch nehmen, werden nach dem ersten Termin dieser Art bis zum Ende des vierten Quartals in der Kohorte 2016/2019 2,0/1,9% aufgrund einer psychischen Erkrankung stationär im Krankenhaus behandelt. Weitere 1,2/1,3% wurden durch PIAs versorgt, 1,0/1,0% nehmen Ergotherapie und 0,3/0,4% Logotherapie in Anspruch (Daten aus Platzgründen nicht gezeigt).

Diskussion

Fragestellung A: Inanspruchnahme

Im Zeitraum nach der Psychotherapiereform hat sich der Anteil der psychotherapeutisch versorgten Versicherten, v. a. bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, erhöht. Die Patient_innen im hohen Alter könnten von der Reform profitieren, da sie nach der Reform häufiger verschiedene Behandlungsformen in Anspruch nehmen. Jedoch sinkt dort der Anteil antragspflichtiger Leistungen. Ob dieser Trend dennoch einer erhöhten Bedarfsdeckung entspricht, weil stattdessen auf andere, passendere Angebote aufmerksam gemacht wird, kann hier nur spekuliert werden.

Der in Bezug auf alle Versicherte gefundene höhere Anteil psychotherapeutisch versorgter Versicherter entspricht den Befunden des Barmer-Arztreports ⁷ . Demnach ist dieser Anteil seit 2009 kontinuierlich gewachsen, wobei der Anstieg im Reformzeitraum zunimmt. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt der Barmer-Report 2021, der sich der ambulanten Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen widmet ¹⁹ . So ist der Anstieg insgesamt zwar nicht vollständig auf die Reform zurückzuführen, die Zunahme dieses Anstiegs direkt nach der Reform hingegen vermutlich schon.

Grundsätzlich könnte diese Zunahme aber auch durch andere Faktoren als die Strukturreform verursacht sein. Beispielsweise hat die Anzahl der AOK-Versicherten innerhalb dieses Zeitraums zugenommen, wobei dieser Zuwachs insbesondere bei den stärker psychotherapeutisch versorgten jüngeren Erwachsenen erfolgte [20, eigene Berechnungen]. Diese Verschiebung der Altersgruppenanteile innerhalb der Versichertenpopulation hin zu den stärker versorgten Gruppen könnte bei der Betrachtung aller Versicherter zu einer erhöhten Inanspruchnahmerate führen. Allerdings zeigen unsere Analysen gesteigerte Inanspruchnahmeraten auch bei der altersstratifizierten Auswertung in jeder Altersgruppe.

Daneben sind wesentliche Leistungen der ambulanten Richtlinien-Psychotherapie seit 2017 z. T. deutlich höher bewertet worden, womit sich auch die relativen Preisunterschiede zu abrechenbaren Leistungen für privat Versicherte zu Gunsten von gesetzlich Versicherten verschoben haben. Neben dem vereinfachten Antragsverfahren könnte dies zu einer verstärkten Erbringung dieser Leistungen beigetragen haben. Die Zunahme der Patient_innenzahlen ist jedoch nicht zurückzuführen auf eine Verlagerung von Gesprächsziffern der EBM-Kapitel 14, 16, 21, 22 oder 23 hin zu den neuen psychotherapeutischen Ziffern, denn für beide Bereiche sind im untersuchten Zeitraum Leistungsausweitungen erkennbar.

Gerade für die jüngeren Patient_innen scheint im Zeitraum der Reform eine Annäherung an deren epidemiologisch festgestellten Versorgungsbedarf erreicht worden zu sein. Die höheren Behandlungsprävalenzen, die v. a. bei den älteren Mädchen zu finden sind, treffen die in dieser Gruppe erhöhten Störungsprävalenzen ^{21 22 23} . Auch hier entsprechen die Ergebnisse den Befunden bei Barmer-Versicherten ^{7 19} . Somit könnte die Reform der Psychotherapie-Richtlinien ein Schritt hin zu einem besseren Zugang zu einer den Behandlungsleitlinien entsprechenden Versorgung mit Psychotherapie bedeuten.

Fragestellung B: Behandlungspfade

Nach der Reform zeigen sich viel differenziertere Behandlungspfade in sämtlichen Altersgruppen sowie nach Geschlecht. Zudem nehmen vor der Reform circa 40% der psychotherapeutisch versorgten Versicherten ausschließlich probatorische Sitzungen in Anspruch, während nach der Reform etwa der gleiche Anteil, nämlich 40%, ausschließlich Sprechstunden besucht.

In den Auswertungen des Barmer-Arztreports wurden keine Behandungspfade analysiert. In Bezug auf die Leistungsmengen der einzelnen Psychotherapie-Behandlungselementen fanden die Autor_innen aber eine Abnahme bei probatorischen Sitzungen bei gleichzeitiger Zunahme der Sprechstunden und Akutbehandlungen ⁷ , was den hier vorliegenden Ergebnissen entspricht. Unklar bleibt jedoch, wie viele Patient_innen wie versorgt wurden.

Dass nach der Reform der gleiche Anteil der psychotherapeutisch Versorgten ausschließlich Sprechstunden in Anspruch nimmt, der vorher ausschließlich Probatorik wahrnahm, legt nahe, dass die psychotherapeutische Sprechstunde nun den Beratungsbedarf erfüllt, der zuvor möglicherweise im Rahmen der Probatorik außerzweckmäßig erfüllt wurde. Somit wäre der eigentliche Zweck der Probatorik, die Passung zwischen Therapeut_in und Klient_in zu evaluieren und eine tiefere Anamnese zu ermöglichen, besser Genüge geleistet, während die psychotherapeutische Sprechstunde vermutlich nun einen sonstigen Beratungsbedarf abdeckt.

Limitationen und Stärken

Eine Limitation der vorliegenden Arbeit ist die Datenbasis, mit der keine echten Erkrankungsprävalenzen darstellbar sind. Die unauflösbare Verknüpfung von Leistung zu Diagnose in kassenärztlichen Abrechnungsdaten zeigt sich auch hier, da gleichzeitig zur Inanspruchnahme die Diagnoseraten steigen. Zudem wurden Diagnosen nur dann als erstmalig auftretend definiert, wenn sie erstmals nach vier Quartalen auftreten. Hierbei können rezidivierende Verläufe, die erst nach mehr als 12 Monaten auftreten, fälschlicherweise in die Analysen eingehen. Allerdings können rezidivierende Verläufe auch bei zuvor nicht kassenärztlich diagnostizierten Personen auftreten ²⁴ .

Eine Stärke der Auswertung liegt in den hohen Versichertenzahlen der AOK-Gemeinschaft (ein Drittel aller gesetzlich Versicherten Deutschlands), was eine hohe Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse mit sich bringt. Zudem stellen diese Analysen unseres Wissens die erstmalige Auswertung der Behandlungspfade seit der Reform dar.

Fazit.

Nach der Strukturreform der ambulanten Psychotherapie erhalten zum einen anteilig mehr Versicherte eine Versorgung im Rahmen der Psychotherapie-Richtlinie, zum anderen verschiebt sich die Inanspruchnahme und Bedeutung der einzelnen Leistungselemente, v. a. der probatorischen Sitzung. Die neuen Behandlungsformen der psychotherapeutischen Sprechstunde und Akutbehandlung werden sehr gut angenommen und scheinen den Versorgungsbedarf angemessener erfüllen zu können. Inwieweit damit eine effektivere Behandlung einhergeht, muss in weiterführenden Studien gezielt untersucht werden.