Zusammenfassung
Ziel der Studie Die Studie erforscht die Auswirkungen der COVID-19 Pandemie und die zu ihrer Eindämmung erfolgten Maßnahmen auf die Tätigkeit der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) aus Sicht der SAPV-Leitungspersonen. Methodik In dieser Querschnittsstudie wurde ein Onlinefragebogen mit quantitativen und qualitativen Fragen entwickelt und verwendet, der sich auf die Erfahrungen der SAPV in der ersten und zweiten Welle der COVID-19 Pandemie in Deutschland bezieht. In einem strukturierten Rekrutierungsprozess wurden alle SAPV-Teams (n=357) zur Teilnahme aufgefordert. Ergebnisse Vom 10.10.2020 bis 07.01.2021 nahmen 154 SAPV-Teams teil (Rücklaufquote 43%). Sie beschreiben deutliche Auswirkungen der COVID-19 Pandemie auf ihre Tätigkeit. Trotz pandemiebedingter Probleme der Personalverfügbarkeit (78,5%), konnte die Palliativversorgung der Patient*innen weitestgehend sichergestellt werden. Die Zahl der zu betreuenden Patient*innen blieb für die meisten Teams gleich, war für einige zunehmend und nur für wenige abnehmend. Zentral war die Umstellung der direkten Kontakte zu Patient*innen und deren Angehörigen auf telefonische Kontakte. Als zusätzlich erschwerend wurden die generelle Vermeidung von Kontakten, die Einhaltung von Hygienebestimmungen bei notwendigen persönlichen Kontakten und die pandemiebezogenen Unsicherheiten und Ängste sowohl im Team selbst, als auch bei Angehörigen und Patient*innen, angegeben. Die Beschaffung von Schutzausrüstung war in der ersten Welle eine Herausforderung. Probleme in der Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern (z. B. stationäre Pflegeeinrichtungen und ambulante Hospizdienste) hatten sich im Pandemieverlauf abgebaut, waren jedoch in allen Bereichen größer als zuvor. Viele Maßnahmen zur Bewältigung der pandemischen Herausforderungen wurden umgesetzt, andere als sinnvoll aber nicht umgesetzt bewertet, weitere als nicht sinnvoll oder umsetzbar.Schlussfolgerungen SAPV-Teams berichten, dass es ihnen trotz der Notwendigkeit der Anpassung vieler Prozesse an die Situation der Pandemie gelungen ist, die Versorgung der Patient*innen, wenn auch unter erschwerten Bedingungen, aufrecht zu erhalten.
Schlüsselwörter: COVID-19, SAPV, Pandemie, ambulante Palliativversorgung
Abstract
Objectives The aim of this study was to explore the impact of the COVID-19 pandemic and the efforts taken to contain it on specialized palliative homecare (SPHC) practice from the perspective of SPHC team leaders.Methods In this cross-sectional study, an online questionnaire with quantitative and qualitative questions was developed and used, focusing on the experience of SAPV in the first and second wave of the COVID-19 pandemic in Germany. In a structured recruitment process, all German SPHC teams (n=357) were invited to participate. Results From 10/10/2020 to 07/01/2021, 154 SPHC teams participated (response rate 43%). They described clear effects of the COVID-19 pandemic on their activities. Despite pandemic-related problems with staff availability (78.5%), patient care was ensured without major problems. The number of patients to be cared for remained stable for most teams, was increasing for some, and decreasing only for a few. A central factor was the switch from direct contact with patients and their relatives to telephone contact. Additional complicating factors were the general avoidance of contacts, compliance with hygiene regulations for necessary personal contacts, and pandemic-related uncertainties and fears, both among the team itself and among relatives and patients. The procurement of protective equipment was a challenge during the first wave. Problems in collaboration with network partners (e. g., nursing homes and volunteer hospice services) had decreased over the course of the pandemic, but were greater than before in all areas. Many measures to cope with the pandemic challenges were implemented, others were assessed as useful but not implemented, and others as not useful or feasible. Conclusions SPHC teams report that despite the need to adapt many processes to the pandemic situation, they have managed to maintain patient care, although under more difficult conditions.
Key words: COVID-19, specialist palliative home care, pandemic preparedness, palliative home care
Einleitung
Die Covid-19 Pandemie stellt eine große Herausforderung für die Gesellschaft im Allgemeinen sowie das Gesundheitssystem im Speziellen dar 1 . Maßnahmen zur Eindämmung der Virusübertragung wie Hygienevorschriften oder Kontaktbeschränkungen, aber auch zusätzliche organisatorische Herausforderung wie die Beschaffung von persönlicher Schutzausrüstung und die fortwährenden Änderungen von Bestimmungen beeinflussen die Arbeitsbedingungen im Gesundheitswesen massiv 2 .
Bei der Erbringung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) stellen diese Maßnahmen eine besondere Hürde für die Versorgung schwerstkranker und sterbender Patient*innen und ihrer Angehörigen dar. Die SAPV hat das Ziel „ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod“ im häuslichen Umfeld sowie in stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der Wiedereingliederungshilfe zu unterstützen 3 .
In der häuslichen Versorgung der Patient*innen können die Maßnahmen zur Eindämmung der Virusübertragung nur schwer kontrolliert bzw. standardisiert werden 4 . Stationäre Pflegeeinrichtungen begrenzten den Zugang sowohl für externe Kooperationspartner als auch für Angehörige 5 6 .
So wurden im Verlauf der COVID-19 Pandemie palliativmedizinische Unterstützungsangebote in der Häuslichkeit eingeschränkt und in stationären Pflegeeinrichtungen gab es Situationen des Versterbens in sozialer Isolation und ohne indizierte spezialisierte Palliativversorgung 7 8 .
Um die Auswirkungen der Pandemie auf die SAPV zu erfassen, ist die Sicht der Patient*innen, der Angehörigen und der Leistungserbringer relevant. Eine systematische und bundesweit angelegte Befragung zu Auswirkungen der Pandemie aus Sicht der Leistungserbringer der SAPV existiert bisher nicht.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, herauszufinden, welchen Einfluss die veränderten Rahmenbedingungen durch die COVID-19 Pandemie und die zu ihrer Eindämmung erfolgten Maßnahmen auf die Tätigkeit der SAPV-Teams aus deren Sicht hatten und haben.
Methodik
Das Forschungsprojekt (DRKS-ID: DRKS00025090) ist Teil des Verbundprojektes Palliativversorgung in Pandemiezeiten (PallPan) des Nationalen Forschungsnetzwerk der Universitätsmedizin (NUM), gefördert durch das Bundesministerium für Forschung und Bildung.
Design und Erhebungsinstrument Es wurde eine bundesweite Onlinebefragung von SAPV-Leitungspersonen (Koordinator*in, ärztliche oder pflegerische Leitung) durchgeführt. Die Darstellung dieser Studie erfolgt nach der „Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys“ (CHERRIES – siehe online Supplement) 9 .
Eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe der palliativmedizinischen Abteilungen der Universitätskliniken Jena und Göttingen erarbeitete anhand der Ergebnisse der Fokusgruppenstudie von Jansky et al. (2021) den Onlinefragebogen 10 . In vier Fokusgruppen mit 20 Vertreter*innen aus 18 SAPV-Teams wurde ein Kategoriensystem zum Einfluss von COVID-19 auf die SAPV entwickelt, welches den Gesamtfragebogen inhaltlich formt.
Der Gesamtfragebogen umfasste sieben Kategorien, wovon für die vorliegende Auswertung die vier Kategorien Patient*innenversorgung, Organisation, Kooperation und Lösungsansätze analysiert wurden.
Im Abschnitt zur Beschreibung der SAPV-Teams wurden nominalskalierte Einfachauswahlfragen verwendet. Mehrfachnennungen waren bei der Angabe von Gründen möglich. Bei der Einschätzung zu Auswirkungen der COVID-19 Pandemie auf die Tätigkeit, Organisation und Kooperation der SAPV-Teams wurden Items mit einem 5-stufigen Antwortformaten genutzt. Die genaue Skalierung ist in den Tabellen und Abbildungen verzeichnet. Es bestand die Möglichkeit, nach jeder Fragebogenkategorie die Angaben in Freitextfeldern zu erläutern. Für die Kategorie Lösungsansätze wurden Maßnahmen aus Empfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft SAPV, der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege und den Ergebnissen der Fokusgruppen abgeleitet 8 10 11 12 13 . Die Teilnehmer*innen wurden gebeten, einzuschätzen, ob sie die betreffende Maßnahme umgesetzt haben, diese als sinnvoll erachten, aber nicht umgesetzt haben, diese als nicht sinnvoll, oder nicht umsetzbar erachten.
Der Pretest des Fragebogens erfolgte durch 10 SAPV-Teams. Nach der deskriptiven Analyse der Antwortverteilungen erfolgte die Überprüfung der Inhaltsvalidität in Form einer Expertenbeurteilung durch Kolleg*innen des PallPan-Konsortiums und SAPV-Mitarbeiter*innen aus Jena und Göttingen. Der Fragebogen wurde nach kleinen Änderungen als zielführend und praktikabel eingeschätzt.
Die berichteten Verlaufsdaten sind Ergebnis einer Gegenüberstellung retrospektiver Einschätzungen der Erfahrungen zu Beginn der COVID-19 Pandemie (erste Welle) und den „aktuellen“ (d. h. zum Teilnahmezeitpunkt=zweite Welle) Einschätzungen bestehender Auswirkungen.
Rekrutierung und Stichprobe Es wurde eine bundesweite Vollerhebung aller SAPV-Teams angestrebt. Die Basis bildete der Wegweiser Hospiz- und Palliativversorgung mit 311 SAPV-Teams bzw. Teams des palliativmedizinischen Konsiliardienstes (PKD) 14 . Dieser wurde mit Kontakten des „Home Care Berlin e. V.“ ergänzt, da die Berliner Versorger*innen im Wegweiser nicht erschöpfend gelistet waren 15 . Insgesamt wurden deutschlandweit 357 SAPV- und PKD-Teams identifiziert und kontaktiert. Die Rekrutierung erfolgte zweistufig. Zunächst wurden die SAPV-Landesverbände gebeten die Einladung zum Online-Fragebogen weiterzuleiten. Im zweiten Schritt wurden die SAPV-Teams zweimalig per Mail und bei Bedarf parallel telefonisch kontaktiert und zur Teilnahme motiviert. Der Onlinefragebogen sollte für jedes SAPV-Team einmalig von einer Person in Leitungsfunktion ausgefüllt werden. Im Folgenden wird der Begriff „SAPV-Team“ als zusammenfassende Bezeichnung für SAPV-Koordinator*in bzw. ärztliche oder pflegerische Leitung verwendet. Die Leistungen des PKD werden als SAPV-Leistungen erfasst.
Auswertung und Analyse Die statistische Auswertung erfolgte über IBM SPSS 24.0. Die Freitextangaben wurden qualitativ in Anlehnung an den inhaltlich strukturierenden Ansatz nach Kuckartz (2018) analysiert, induktiv zu Kategorien zusammengefasst, im Forschungsteam (LK und CG) konsentiert und quantitativ nach Häufigkeiten ausgewertet 16 .
Datenschutz und Ethikvotum Die Datenerhebung, -speicherung und -auswertung erfolgten unter Einhaltung der EU-DSGVO. Eine Freigabe der Datenschutzverantwortlichen und ein positives Votum der Ethikkommission (2020-1848-Bef) des Universitätsklinikum Jena liegen vor.
Ergebnisse
Die Ergebnisse beruhen auf den Einschätzungen der SAPV-Leitungspersonen zur ersten und zweiten Welle der COVID-19 Pandemie in Deutschland. Die Erhebung fand vom 10.10.2020 bis zum 07.01.2021 statt. 154 SAPV-Teams aus allen KV-Bezirken Deutschlands nahmen an der Befragung teil. Dies entspricht einer Rücklaufquote von 43%.
In Tab. 1 sind die Charakteristika der teilnehmenden Teams zusammengefasst. Sie waren zu 49,6% eigenständig organisiert, zu 24,4% an eine Klinik angebunden, hatten sich zu 7,1% den Berliner Netzwerken zugeordnet und 6,3% waren als PKD organisiert. 55,4% der Teams hatten Patient*innen mit SARS-CoV-2 Infektionen betreut. Von den betreffenden Teams gaben 73,7% an bis zu fünf, 15,8% sechs bis zehn und 10,5% mehr als zehn solcher Versorgungen durchgeführt zu haben. 35,9% der Teams gaben an, dass sich Kolleg*innen selbst mit COVID-19 infiziert hatten und in 43,1% der Teams kam es zu Personalausfällen aufgrund pandemiebedingter Mehrfachbelastungen. In 65,7% der Teams mussten sich Kolleg*innen im Verlauf der Pandemie in Quarantäne begeben. Zusammengenommen haben 78,5% der SAPV-Teams mindestens eine der genannten Auswirkungen auf die Personalverfügbarkeit angegeben.
Tab. 1 Beschreibung der SAPV-Teams und Betroffenheit durch SARS-CoV-2 Infektionen.
| Frage | n | % |
|---|---|---|
| 1. Wie ist ihr SAPV-Team organisiert? (n=127) | ||
| Eigenständige Organisation (Verein, gGmbH, …) | 63 | 49,6 |
| Angebunden an eine Klinik | 31 | 24,4 |
| Berliner Netzwerke | 9 | 7,1 |
| Palliativmedizinischer Konsiliardienst (PKD) | 8 | 6,3 |
| Sonstige Struktur (z. B. Palliativ Care Stützpunkt, Pflegeeinrichtung, Ärztenetz) | 16 | 12,6 |
| 2. Haben Sie Patient*innen mit SARS-CoV-2 Infektionen betreut? (n=139) | ||
| ja | 77 | 55,4 |
| nein | 62 | 44,6 |
| 3. Anzahl von Patient*innen mit SARS-CoV-2 Infektion (n=76) | ||
| 5 | 56 | 73,7 |
| 5–10 | 12 | 15,8 |
| >10 | 8 | 10,5 |
| 4. Waren Kolleg*innen aus Ihrem SAPV-Team mit SARS-CoV-2 infiziert? (n=142) | ||
| ja | 51 | 35,9 |
| nein | 91 | 64,1 |
| 5. Waren Kolleg*innen aus Ihrem SAPV-Team in Quarantäne? (n=140) | ||
| ja | 92 | 65,7 |
| nein | 48 | 34,3 |
| 6. Gab es in Ihrem Team Personalausfälle durch die Pandemie-bedingten Mehrfachbelastungen z. B. „Homeschooling“, Betreuung von Angehörigen? (n=137) | ||
| ja | 59 | 43,1 |
| nein | 78 | 56,9 |
| Angabe mindestens einer der genannten Auswirkungen (aus den Fragen 4, 5, 6) auf die Personalverfügbarkeit (n=135) | 106 | 78,5 |
Note: n=Anzahl , Frage 2 fungierte als Filterfrage. Nur bei der Antwort „ja“ wurde die Frage 3 angezeigt, weshalb die Anzahl der Antworten n=76 beträgt.
Veränderung der Anzahl der Patient*innen
Tab. 2 stellt die wahrgenommene Entwicklung der Anzahl der Patient*innen der SAPV-Teams über die Phasen der Pandemie jeweils im Vergleich zur präpandemischen Zeit dar. Insgesamt hatten 106 SAPV-Teams angeben, dass sich die Anzahl der behandelten Patient*innen zu mindestens einem der abgefragten Zeitpunkte verändert hatte. Die meisten Teams berichten gleichbleibende, viele größere oder extrem größere, nur wenige kleinere oder extrem kleine Patient*innenzahlen. Die häufigsten Gründe für eine Veränderung der Anzahl der Patient*innen war die aktive Entscheidung der Patient*innen gegen eine Einweisung ins Krankenhaus (84,0%), eine frühere Entlassung von Patient*innen aus Krankenhäusern (51,9%), aber auch die mangelnde Erreichbarkeit anderer Versorger*innen (54,7%).
Tab. 2 Veränderung in der Anzahl der Patient*innen im Verlauf der COVID-19 Pandemie.
| Frage | Retrospektive Einschätzung zum Teilnahmezeitpunkt | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Wie hat sich Ihre Anzahl der Patient*innen während der COVID-19 Pandemie verändert? (n=143) | ||||||
| Die Anzahl der Patient*innen ist im Vergleich zu der Zeit vor der Pandemie in … | … der 1. Hochphase der Pandemie (März/April) (n=143) | … nach Ende des Lockdowns (ab Mai) (n=143) | … dem Teilnahmezeitpunkt (Oktober-Januar) (n=143) | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| erheblich kleiner (=1) | 4 | 2,8 | 1 | 0,7 | 2 | 1,4 |
| kleiner (=2) | 15 | 10,5 | 8 | 5,6 | 16 | 11,2 |
| annährend gleichgeblieben (=3) | 80 | 55,9 | 85 | 59,4 | 68 | 47,6 |
| größer (=4) | 28 | 19,6 | 38 | 26,6 | 33 | 23,1 |
| erheblich größer (=5) | 16 | 11,2 | 11 | 7,7 | 24 | 16,8 |
| Mittelwert | M=3,26 | SD=0,89 | M=3,35 | SD=0,73 | M=3,43 | SD=0,95 |
| Welche Gründe sehen Sie für die veränderte Anzahl der Patient*innen ?(n=106) a | ||||||
| (Mehrfachnennungen möglich) | n | % | ||||
| Patient*innen wollen nicht ins Krankenhaus | 89 | 84,0 | ||||
| Frühere Entlassung von Patient*innen aus Krankenhäusern | 55 | 51,9 | ||||
| Mangelnde Erreichbarkeit anderer Versorger*innen | 58 | 54,7 | ||||
| Pflegeheim nimmt nicht (oder nur nach Quarantäne) auf | 31 | 29,2 | ||||
| Patient*innen wollen nicht ins Hospiz | 26 | 24,5 | ||||
| weniger Zuweisungen aus Pflegeheimen | 23 | 21,7 | ||||
| Erhöhte Symptomlast durch Ausfall anderer Therapien | 20 | 18,9 | ||||
| Hospiz nimmt nicht (oder nur nach Quarantäne) auf | 20 | 18,9 | ||||
| Interne organisatorische Probleme (Personal, Schutzkleidung etc…) | 14 | 13,2 | ||||
Note:a bei n=106 SAPV-Teams hat sich die Anzahl der Patient*innen im Verlauf der Pandemie verändert. Die Veränderung der Anzahl der Patient*innen fungierte als Filter. Nur wenn sich die Anzahl der Patient*innen verändert hat, wurde die Frage nach den Gründen gezeigt. n=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung
Auswirkung auf die Tätigkeit der SAPV-Teams
Wie in Tab. 3 zusammengefasst, gaben die SAPV-Teams mittlere bis große Veränderungen ihres Arbeitsalltags an. Dabei hatten sie geringe bis mittlere Probleme die Versorgung der Patient*innen sicherzustellen. 28% der SAPV-Teams gaben keine Probleme, 12,6% starke bis sehr starke Probleme an.
Tab. 3 Auswirkungen der COVID-19 Pandemie auf die Tätigkeit der SAPV-Teams.
| Frage | n | M | SD | IQR (25%,75%) |
|---|---|---|---|---|
| In welchem Ausmaß hat sich Ihr Arbeitsalltag durch die COVID-19 Pandemie verändert? Skala: 1=keine Veränderung, 2=geringe Veränderungen 3=mittlere Veränderungen, 4=große Veränderungen, 5=sehr große Veränderung | 139 | 3,42 | 0,94 | 3,00; 4,00 |
| Inwieweit hatten Sie Probleme, die Patient*innenversorgung während der COVID-19 Pandemie sicherzustellen? Skala: 1=keine Probleme 2=wenige Probleme 3=mittelmäßige Probleme, 4=große Probleme, 5=sehr große Veränderung | 143 | 2,26 | 1,03 | 1,00; 3,00 |
| Inwieweit treffen folgende Aussagen im Vergleich zu der Zeit vor der Pandemie auf Ihr SAPV-Team zu? Während der COVID-19 Pandemie ist/sind die… Skala: 1=erheblich weniger geworden, 2=weniger geworden, 3=annähernd gleichgeblieben, 4=mehr geworden, 5=erheblich mehr geworden | ||||
| Anzahl der telefonischen Beratungen mit Versorger*innen | 144 | 3,88 | 0,80 | 3,00; 4,75 |
| Anzahl Telefonkontakte mit Patient*innen/Angehörigen | 144 | 4,13 | 0,76 | 4,00; 5,00 |
| Anzahl von Hausbesuchen | 144 | 2,60 | 0,74 | 2,00; 3,00 |
| Wartezeit auf einen Hausbesuch für die Patient*innen/Angehörigen | 138 | 3,10 | 0,46 | 3,00; 3,00 |
| Krisensituationen bei Patient*innen | 145 | 3,17 | 0,46 | 3,00; 3,00 |
| Einbeziehung der Angehörigen | 142 | 3,13 | 0,61 | 3,00; 3,00 |
| Wie stark haben folgende Vorgaben zur Prävention von COVID-19 Ihre Tätigkeit beeinträchtigt? Skala: 1=keine Beeinträchtigung, 2=geringe Beeinträchtigung, 3=mittlere Beeinträchtigung, 4=große Beeinträchtigung, 5=sehr große Beeinträchtigung | ||||
| Besuchseinschränkungen/-verbote von Hospizdiensten und Ehrenamtlichen a | 131 | 3,82 | 1,23 | 3,00; 5,00 |
| Vermeidung von Kontakten innerhalb des Teams b | 139 | 3,63 | 1,22 | 3,00; 5,00 |
| Vermeidung von Kontakten zu Netzwerkpartnern c | 138 | 3,54 | 1,30 | 2,75; 5,00 |
| Besuchseinschränkungen/-verbote von Angehörigen d | 127 | 3,52 | 1,33 | 3,00; 5,00 |
| Einhaltung von Abstandsregeln bei Patient*innen und Angehörigen e | 141 | 3,47 | 1,08 | 3,00; 4,00 |
| Vermeidung von Kontakten bei Patient*innen und Angehörigen | 137 | 3,31 | 1,14 | 2,00; 4,00 |
| Hygienevorschriften f | 140 | 3,19 | 1,05 | 2,25; 4,00 |
Note: IQR Interquartilsrange, abcdef zusätzliche Antwortkategorie „In diesem Bereich gab es keine Veränderungen“: a) n=1 b) n=2 c) n=1 d) n=3 e) n=2 f) n=1, diese Antwortkategorie ging nicht in die Berechnung des Mittelwertes ein.
Der Arbeitsalltag der SAPV-Teams war vermehrt gekennzeichnet durch telefonische Beratungen, während sich die Anzahl der Hausbesuche verringerte. Im Vergleich zu der Zeit vor der Pandemie wurden jedoch die Wartezeit auf einen Hausbesuch, die Anzahl von Krisensituationen bei Patient*innen und der Einbezug von Angehörigen als eher gleichgeblieben wahrgenommen.
Als beeinträchtigend im Arbeitsalltag wurden vor allem die Besuchseinschränkungen/-verbote von Hospizdiensten/Ehrenamtlichen erlebt. Zu mittelgroßen Beeinträchtigungen führte die Vermeidung von Kontakten innerhalb des Teams und zu Netzwerkpartnern sowie Besuchseinschränkungen von Angehörigen und die Einhaltung von Abstandsregeln gegenüber Patient*innen und Angehörigen während der Hausbesuche. Die Vermeidung von Kontakten zu Patient*innen und Angehörigen und die notwendige Umsetzung von Hygienevorschriften bei Hausbesuchen erschwerte im mittleren Ausmaß den Arbeitsalltag.
Die Teilnehmer*innen hatten nach jedem Fragebogenabschnitt die Möglichkeit, ihre Antworten zu erläutern. 63,6% der SAPV-Teams nutzten die Freitextfelder für Erläuterungen. In Tab. 4 sind die Freitextangaben zum Thema Patient*innenversorgung kategorisiert. Dabei überschneiden sich die Erläuterungen in den Freitexten teilweise mit den quantitativen Analysen und vertiefen deren Aussagen. Beim Pandemiemanagement war ein hoher Arbeitseinsatz und eine Kreativität in Bezug auf die Erfüllung der allgemeinen Vorgaben erforderlich. Durch Hygienemaßnahmen, Kontaktreduktion, vermehrte Organisationstätigkeiten und eine höhere Nachfrage für SAPV war ein gestiegener Arbeitsaufwand zu verzeichnen. Außerdem bestanden sowohl Unsicherheiten bei Patient*innen, als auch bei Mitarbeiter*innen bzgl. COVID-19. 11,2% der SAPV-Teams mahnten an, dass durch den fehlenden bzw. eingeschränkten Körperkontakt, die Kontaktreduktion und Hygienemaßnahmen die Versorgung erschwert war, da z. B. menschliche Nähe oder Mimik wegfalle. Probleme wurden auf organisatorischer Ebene durch die fehlende bzw. unzureichende Schutzkleidung, aber auch durch Personalmangel hervorgerufen. 23,5% der SAPV-Teams gaben an, dass die Kooperation mit anderen Versorger*innen erschwert war. Teilweise hatten die SAPV-Teams keinen Zugang zu stationären Einrichtungen, oder stationäre Pflegeeinrichtungen und Hospize nahmen Patient*innen nicht auf.
Tab. 4 Qualitative Analyse der Freitextangaben zur Fragekategorie Patient*innenversorgung (n=98).
| Haupt- und Unterkategorien | Beispielzitate | n | % | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Organisatorische Herausforderungen | |||||
| Gestiegener Arbeitsaufwand (durch Hygienemaßnahmen; Kontaktreduktion, Organisationstätigkeiten, höhere Nachfrage) | „Es waren Kreativität und Umdenken erforderlich. “( ID 14, KV Niedersachsen, Organisation: eigenständige Organisation )„Die Sicherstellung u. gleichbleibend hohe Versorgungsqualität war nur durch Mehrarbeit zu leisten, also höhere Arbeitsdichte, mehr Anstrengung der Mitarbeiter.“ (ID 175, KV Niedersachsen, Organisation: sonstige Struktur) | 33 | 33,7 | ||
| Schwierigkeiten bei der Beschaffung mit Schutzausrüstung (vor allem am Anfang) | „Zu Beginn der Pandemie war es trotz der Anbindung an zwei Krankenhäuser eine Herausforderung für uns die erforderliche Schutzausrüstung zu beschaffen; beide Krankenhäuser empfahlen die Selbstorganisation und verwiesen auf den Vorrang der Bevorratung und Versorgung der im Krankenhaus beschäftigen Mitarbeiter.“ (ID 104, Baden-Württemberg, Organisation: angebunden an eine Klinik) | 28 | 28,6 | ||
| Schwierigkeiten mit Personalverfügbarkeit (durch Ausfälle Covid-Erkrankung od. Quarantäne bzw. HomeOffice/Teamteilungen/Kinder-betreuung) | „Ärzte und Schwestern waren/sind in Quarantäne, andere Kollegen mußten einspringen (auf Freizeit verzichten).“( ID 71, KV Mecklenburg-Vorpommern, Organisation: eigenständige Organisation ) | 25 | 25,5 | ||
| Herausforderungen in der Patient*innenversorgung | |||||
| Unsicherheiten/Ängste beim Personal, Patient*innen/Angehörigen | „Verunsicherungen bei Palliativpat. und Angehörigen, z. B. durch Quarantäneaussprache vom Gesundheitsamt bei Palliativpat.“ (ID Berlin 2, KV Berlin, Organisation: Berliner Netzwerke) | 14 | 14,3 | ||
| Fehlender/Eingeschränkter Körperkontakt, Kontaktreduktion und Hygienemaßnahmen sind ein Problem für die Versorgung | „Emotionale Unterstützung und Geborgenheit vermitteln war schwierig durch zeitweise nur telefonischen Kontakt und Abstand, das "in den Arm nehmen" fehlte.“ (ID PKD10, KV Westfalen-Lippe, Organisation: PKD) | 11 | 11,2 | ||
| Etablierung und Zunahme von Fernkommunikation | „Routinehausbesuche wurde durch Routine-Telefonate ersetzt, dadurch gelang es uns psychosozial und emotional weiterhin zu unterstützen, ohne jemanden einem Risiko auszusetzen“ (ID 53, KV Sachsen-Anhalt, Organisation: keine Angabe) | 6 | 6,1 | ||
| Reduktion der Hausbesuche | „schwere Abwägung zwischen Eigenschutz und notwendigen Hausbesuchen“ (ID 141, KV Bayern, Organisation: angebunden an eine Klinik) | 9 | 9,2 | ||
| Leistungserbringung war auch unter den neuen Rahmenbedingungen (Schutzkleidung, Abstand, etc.) gut zu vollbringen | „Wir haben die Anzahl der anwesenden Angehörigen reduziert, Abstand gehalten und mit MNS gearbeitet. Dies hat die Kommunikation verändert, aber die Versorgung an sich nicht verschlechtert.“ (ID 16, KV Bayern, Organisation: angebunden an eine Klinik) | 7 | 7,1 | ||
| Netzwerk und Kooperation | |||||
| Erschwerte Kooperation mit anderen Versorger*innen (Pflegedienste, -heime, Ärzt*innen, Hospize, Krankenhäuser) | „Unsere PatientInnen und deren Angehörige beklagten massiv, dass annähernd alle Dienstleister (Hausärzte, Physiotherapeuten, Psychoonkologen …) aus dem ambulanten Setting ihre Versorgung/Behandlung eingestellt hätten und waren umso dankbarer für unseren Dienst, da das Verbleiben in der eigenen Häuslichkeit ansonsten nicht möglich gewesen wäre.“ (ID 65, Baden-Württemberg, Organisation: keine Angabe) | 23 | 23,5 | ||
Note: Es werden nur Kategorien, die über fünf Nennungen hatten, berichtet. KV=Kassenärztliche Vereinigung. Die Organisationsstruktur bezieht sich auf die Frage „Wie ist ihr SAPV-Team organisiert?“ aus Tab. 1 .
Organisatorische Herausforderungen im Verlauf der Pandemie
Sowohl bei der Beschaffung als auch bei der Finanzierung von Schutzausrüstung wurden für die erste Welle mittlere bis starke Schwierigkeiten angegeben ( Abb. 1a ) Auch bei den Testmöglichkeiten von Patient*innen und Mitarbeiter*innen wurden mittlere Probleme beschrieben. Diese Schwierigkeiten reduzierten sich jedoch in der Wahrnehmung der SAPV-Teams bis zum Teilnahmezeitpunkt (Oktober-Januar), bei dem nur noch geringe Probleme diesbezüglich angegeben wurden.
Abb. 1.
Organisatorische Herausforderungen im Verlauf der Pandemie – retrospektive Einschätzungen durch die SAPV-Teams.
Für den Zeitraum März/April wurde im Vergleich zu der Zeit vor der Pandemie eine schwierigere Zusammenarbeit bezogen auf alle Kooperationspartner angegeben ( Abb. 1b ). Diese baute sich im Laufe der Zeit ab, erreichte jedoch nicht wieder den präpandemischen Wert. Vor allem die Kooperation mit stationären Pflegeeinrichtungen und ambulanten Hospizdiensten wurde zu beiden Zeitpunkten im Vergleich zur Zeit vor der Pandemie als wesentlich schwieriger eingeschätzt.
Maßnahmen und Strategien zum Umgang mit der COVID-19 Pandemie
Abb. 2 zeigt die vorgegebene Auswahl an Maßnahmen zum Umgang mit der COVID-19 Pandemie. Diese Maßnahmen können anhand der Beurteilung der SAPV-Teams in drei Kategorien unterteilt werden.
Abb.2.
Einschätzung von Maßnahmen zum Umgang mit der COVID-19 Pandemie bezüglich ihrer Umsetzbarkeit und Sinnhaftigkeit durch die SAPV-Teams; Angabe: Prozent, a=jeweils 0,8%, b=2,5%, c=1,7%, d=1,6%, e=1,8%.
1. Maßnahmen, die überwiegend umgesetzt worden sind (z. B. Erstellung eines Hygieneplans)
2. Maßnahmen, die von den Teams als sinnvoll erachtet werden, jedoch weniger umgesetzt wurden (z. B. Unterstützung bei Stress und Ängsten, Schulung zu klinischem Bild der pandemischen Erkrankung)
3. Maßnahmen, die von den Teams laut eigener Aussage mehrheitlich als nicht sinnvoll oder nicht umsetzbar erachtet werden (z. B. privater PKW für Hausbesuche nutzen)
Diskussion
Es bestehen deutliche Auswirkungen der COVID-19 Pandemie auf die Tätigkeit der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung. Die Umgestaltung des Arbeitsalltags führte zu einem erhöhten Arbeitsaufwand seitens der SAPV-Mitarbeiter*innen, um die Versorgung der Patient*innen im Großen und Ganzen sicherzustellen. Zentrale Veränderung war die Umstellung des direkten Kontakts zu Patient*innen und deren Angehörigen auf überwiegend telefonische Kontakte 7 17 . Diese Umstellung könnte von einem Erfahrungsaustausch zwischen den Teams stark profitieren 17 . Es gibt Vorschläge einer Standardisierung guter telefonischer Kommunikation vor dem Hintergrund der Erfahrungen der COVID-19 Pandemie 18 , die die seit langem diskutierte Digitalisierung von Kommunikationsprozessen, auch in Hinblick auf die postpandemische Zeit, vorantreiben kann 19 20 .
Die Anpassung der Personalstruktur und die Beschaffung von persönlicher Schutzausrüstung waren, wie auch in anderen Bereichen des Gesundheitswesens, organisatorisch herausfordernd 2 19 . Dabei kann festgehalten werden, dass die Schwierigkeiten bei der Organisation von Arbeitsmitteln vor allem in der ersten Welle bestanden und sich im Verlauf der Pandemie nahezu lösten.
Durch den eingeschränkten Körperkontakt war die emotionalen Unterstützung der Patienten*innen nur begrenzt möglich. Unsicherheiten und Ängste, sowohl von Patient*innen und Angehörigen als auch von Mitarbeiter*innen, nicht nur bezogen auf die eigene Infektionsgefahr, sondern auch bezogen auf unterschiedliche Bestimmungen und Regeln, beeinträchtigen die Versorgung 2 .
Ein wichtiger Teil der SAPV ist gemäß SAPV-Richtlinie die Kooperation mit anderen Versorger*innen (Pflegedienste, -einrichtungen, Ärzt*innen, Hospize, ambulante Hospizdienste, Krankenhäuser) 3 . Diese war unter Pandemiebedingungen zunächst erschwert, verbesserte sich jedoch in der Wahrnehmung der SAPV-Teams im Verlauf der Pandemie. Ähnliche Schwierigkeiten wurden auch in der Studie von Franchini und Kolleg*innen berichtet, die in Italien feststellten, dass die ambulante Palliativversorgung eine bedeutsame Säule zur Aufrechterhaltung der palliativen Versorgung von schwerstkranken und sterbenden Patient*innen in Pandemiezeiten ist 7 . Dabei ist hervorzuheben, dass insbesondere die Kooperation mit Pflegeeinrichtungen und ambulanten Hospizdiensten auch noch in der zweiten Welle schwieriger war als vor der Pandemie.
Bei der Anpassung der Versorgung an die Bedingungen der COVID-19 Pandemie waren Flexibilität und Engagement seitens der Mitarbeiter*innen notwendig. In einer aktuellen Studie von Dunleavy und Kolleg*innen werden unterschiedliche Barrieren und auch Beschleuniger von Veränderungsprozessen in der spezialisierten Palliativmedizin im Zuge der COVID-19 Pandemie benannt 17 . Dabei begünstigen eine gute Kooperation und Flexibilität im Team, eine vorhandene IT-Infrastruktur und eine starke Führung die Anpassung der Versorgung an die pandemische Situation. Unsicherheiten und Ängste wirken hemmend auf die Anpassungsfähigkeit, genauso wie Mehrarbeit oder Doppelbelastungen.
In der vorliegenden Studie zeigte sich, dass Maßnahmen und Strategien, die direkt mit den pandemischen Herausforderungen verknüpft waren, wie die Erstellung eines Hygieneplans von der überwiegenden Anzahl der SAPV-Teams umgesetzt wurden. Maßnahmen zur psychosozialen Unterstützung der Mitarbeiter*innen und des Teams wurden zwar, wie auch in anderen Studien, als bedeutsam hervorgehoben 2 17 , jedoch seltener umgesetzt. International gibt es derzeit wenig Evidenz wie psychosoziale Unterstützungsmöglichkeiten während und nach Krankheitsepidemien gestaltet werden sollten, um die Widerstandsfähigkeit der Mitarbeiter*innen aufzubauen und zu erhalten 21 .
Stärken und Limitationen
Diese Studie umfasst den Zeitraum von erster bis teilweise zweiter Welle der COVID-19 Pandemie in Deutschland. Es ist die erste bundesweit angelegte quantitative Studie in dem Bereich SAPV und ermöglicht somit Einblicke in die Herausforderungen für die SAPV-Teams. Zudem wurden dezidiert Strategien und Maßnahmen hinsichtlich ihrer Praktikabilität und Sinnhaftigkeit in der SAPV eingeschätzt. Durch die Möglichkeit der Freitexte war eine Erläuterung der Angaben möglich, die in einer rein quantitativ angelegten Studie untergegangen wären. Die Rücklaufquote beträgt 43%, was für Onlinebefragungen durchschnittlich ist, trotzdem sind Selektionseffekte möglich. Außerdem spiegeln die Ergebnisse die Einschätzungen der Leitungspersonen der SAPV-Teams wieder, was den Fokus der Antworten möglicherweise stärker auf organisatorische Aspekte lenkt und bei der Interpretation der Ergebnisse beachtet werden sollte. Die berichteten Verlaufsdaten umfassen bezüglich der ersten Welle retrospektive Einschätzungen der SAPV-Leitungspersonen, dabei können Verzerrungen durch selektive Erinnerungsleistungen entstehen. Außerdem können die Angaben in den Freitexten, von den davor präsentierten quantitativen Fragen beeinflusst sein. Die qualitative Analyse der Freitexte kann durch die gesetzten Kategorien des Onlinefragebogens beeinflusst sein.
Schlussfolgerung
Die SAPV ist eine wichtige Säule zur Aufrechterhaltung der ambulanten Versorgung von schwerkranken und sterbenden Personen. Vor dem Hintergrund der angespannten Personalsituation ist davon auszugehen, dass Phasen erhöhter Arbeitsbelastungen nur zeitlich begrenzt über Mehrarbeit der Mitarbeitenden in den SAPV-Teams zu bewältigen sind, was angesichts der Verschiebung von Behandlungen in den ambulanten Sektor zu beachten ist. Zudem ist es bedeutsam, dass im Pandemiemanagement Strategien der psychosozialen Unterstützung genauso selbstverständlich Raum finden müssen, wie direkte pandemische Maßnahmen.
Danksagung
Wir danken allen beteiligten SAPV-Teams dafür, dass sie ihre Zeit und ihre Erfahrungen zur Verfügung gestellt haben.
Footnotes
Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenskonflikt besteht.
Zusätzliches Material
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Associated Data
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