Weiterentwicklung der Reifegrade des Qualitäts – und Risikomanagementsystems am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

Abstract

Introduction Following upon our publication “Maturity Levels of Quality and Risk Management at the University Hospital Schleswig-Holstein” in 2018, we present the further development of the maturity model. Quality and risk management in hospitals is not only required by law but also plays a significant role in an optimized patient- and process-oriented health care.

Methods A questionnaire-based self-assessment was carried out by 46 clinical units of the UKSH (location Kiel and Lübeck) for the analysis of nine quality criteria overall. Four of these criteria (quality assurance (QS), critical incident reporting system (CIRS), complaint management (BM) and process management (PM)) were already analysed in 2016 and were extended to the five new aspects, namely audits and on-site inspections, responsibilities, morbidity and mortality conferences, hygiene training and surgical safety checklist. Every quality item was graded into four categories from “A“ (fully implemented) to “D“ (not implemented at all).

Results The comparison of the results for quality criteria QS, CIRS, BM, PM and the overall maturity level between 2016 and 2020 demonstrated statistically significant improvements in 2020 concerning the criteria QS (p=0.013), CIRS (p=0.026), PM (p=0.000) and the overall maturity levels (p=0.019). The criteria BM did not show any statistically significant improvement. The five newly added quality criteria demonstrated maturity levels “A” (fully implemented) and “B” (largely implemented) the following: audits and on-site inspections (100%), responsibilities (95.6%), morbidity and mortality conferences (65.2%), hygiene training (95.6%), and surgical safety checklist (100%).

Conclusion An integrated quality and risk management has already been a firm element of UKSH for years. Nevertheless, review of effectiveness of the initiated targeted measures is still a challenge. This is the reason why it is necessary to develop effective and resource-saving approaches for the evaluation of measures and the identification of potential for improvement. The recognised potential for improvement should be risk-prioritized and completely exploited using sustainable measures. Following this principle, we designed a qualitative model of maturity levels for the evaluation of our quality and risk management system at the UKSH in 2016, whose further development we demonstrate here.

Einleitung

Konsekutiv zu unserer Publikation „Reifegrade des Qualitäts- und Risikomanagementsystems am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein“ aus dem Jahr 2018 und unserem intrinsischen Anspruch kontinuierlicher Verbesserungen – u. a. anhand des Plan-Do-Check-Act-Zyklus (PDCA-Zyklus) – stellen wir die Weiterentwicklung unseres Reifegradmodells vor ¹ . Das nachhaltige Ziel unseres Reifegradmodells ist die konsequente Erhöhung sowohl der Patienten- als auch der Mitarbeitersicherheit.

Spricht man über Qualität im Gesundheitswesen unterteilt man diese häufig in die drei Qualitätsdimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ² . Die Strukturqualität bezeichnet hierbei die Qualität der Infrastruktur, bauliche Gegebenheiten, Ausstattung mit Medizintechnik aber auch die Qualifikation des Personals. Unter Prozessqualität wird die Qualität der Abläufe, Organisationen und Handlungen wie beispielsweise die Durchführung medizinischer Interventionen verstanden, während die Ergebnisqualität das Ergebnis einer Behandlung mit Blick auf den Patienten beschreibt. Hierzu gehört beispielsweise das Überleben nach einem Eingriff, die Entwicklung von Schmerzen, Komplikationen oder das Erreichen einer vollständigen Genesung ³ .

Desweiteren setzen Krankenhäuser die gesetzlichen Anforderungen sowohl des Sozialgesetzbuches V (SGB V) §§ 135–137 als auch des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (sog. Patientenrechtegesetz) um. Hierbei werden u. a. grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitäts- sowie ein patientenorientiertes Beschwerdemanagement gestellt, aber auch wesentliche Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit und Mindeststandards für ein klinisches Risikomanagement- und Fehlermeldesystem festgelegt. Weitere Grundlagen finden sich u. a. in der Medical Device Regulation (MDR) sowie in der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) veröffentlichten Qualitätsmanagement-Richtlinie ⁴ .

Wie aber kann Qualität im Gesundheitswesen transparent für alle Beteiligten – Patienten*innen und Mitarbeiter*innen – mess- und sichtbar gemacht werden? Einige Qualitätsaspekte wie z. B. indikationsspezifische Komplikationsraten und mittlere Verweildauer sind als quantitative Parameter relativ einfach messbar. Aber nicht alle QM-optimierten Prozessabläufe lassen sich messen – nach einer gewissen Gewöhnungszeit „läuft es einfach besser“ ( gefühlte Qualität ). Zum Beispiel lässt sich die Qualität einer ärztlichen und pflegerischen Visite oder die Empathie des Behandlungsteams kaum in der Breite objektivieren. Die objektivierende Messung von Qualität erfolgt in der Regel über die Erhebung von Qualitätsindikatoren sowie über Patienten- und Mitarbeiterbefragungen. Ein sehr großes Problem der gemessenen Qualität (z. B. für den gesetzlich vorgeschriebenen strukturierten Qualitätsbericht und für die externe stationäre Qualitätssicherung) ist der enorme zeitliche Versatz bis zur Veröffentlichung der Daten. In beiden genannten verpflichtenden Verfahren werden die Daten der Vorjahre analysiert und Rückmeldungen über Strukturierte Dialoge dauern durchaus länger als ein Jahr. Ein zeitlich adäquates Reagieren auf die Ergebnisse im Sinne des PDCA-Zyklus ist nicht im Entferntesten gegeben.

Aus diesen Gründen haben wir ein strukturiertes Analysetool zur Evaluation des Reifegrades des Qualitäts- und Risikomanagement-Systems (QRM-Systems) entwickelt, dessen Weiterentwicklung wir hier vorstellen. Dieses qualitative Analysetool erlaubt äußerst effizient die Beurteilung des Reifegrads des QRM-Systems und wird den Mitarbeiter*innen transparent zur Verfügung gestellt, um gezielt und zeitnah Verbesserungsmaßnahmen vor Ort durchführen zu können.

Unsere erste QRM-Reifegradanalyse hat die vier Qualitätskriterien Qualitätssicherung (QS), CIRS, Beschwerdemanagement (BM) und Prozessmanagement (PM) abgebildet sowie das Vorliegen fachlicher und/oder Qualitätsmanagementsystem (QMS) - Zertifizierungen abgefragt. In dem weiterentwickelten Analysetool wurden nun ergänzend folgende fünf Qualitätskriterien erhoben:

• Audits und Begehungen (AB)

• Verantwortlichkeiten (V)

• Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&MK)

• Hygieneschulungen (HS)

• OP-Checklisten (OPC)

Methoden

Das qualitative Analysetool zur Evaluation des Reifegrads des QRM-Systems am UKSH, dem zweitgrößten Universitätsklinikum Deutschlands mit über 100 000 stationären sowie etwa 400 000 ambulanten Patient*innen pro Jahr, verteilt auf die beiden Standorte Kiel und Lübeck wurde an 46 Kliniken mit direkter Patientenversorgung durchgeführt ⁵ . Die Analyse des QRM-Systems erfolgte über eine Selbstbewertung der beteiligten klinischen Bereiche, die bei Bedarf durch das Qualitäts- und Risikoamangement im kollegialen Gespräch unterstützt wurde. Damit das Reifegradmodell präzise Aussagen bezüglich des Vorhandenseins, der Ausprägung und der Weiterentwicklung des QRM treffen kann, werden neun Qualitätskriterien und das Vorliegen fachlicher und/oder QMS-Zertifizierungen erhoben ( Abb. 1 ).

Abb. 1.

Erhebungsbogen zur Beurteilung der Reifegrade des QRM-Systems.

Auswahl der Qualitätskriterien

Wesentliche QRM-Elemente zur Beurteilung der Reifegrade sind Patientenorientierung, Verantwortung und Führung, Wirtschaftlichkeit, Prozessorientierung, Mitarbeiterorientierung und -beteiligung, Zielorientierung und Flexibilität, Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern sowie Prozesse der kontinuierlichen und nachhaltigen Verbesserung ^{6 7} . Nachdem 2016 mit der Evaluation der vier Qualitätskriterien QS, CIRS, BM und PM gestartet wurde, sind im Jahr 2020 fünf weitere Elemente hinzugekommen (AB, V, M&MK, HS und OPC). Hierdurch kann ein direkter Vergleich der vier ursprünglichen Qualitätskriterien (QS, CIRS, BM, PM) vorgenommen, die Veränderungen in dem Zeitraum von 2016 bis 2020 abgebildet und die Weiterentwicklung des Erhebungsinstruments dargestellt werden.

Alle neun Qualitätskriterien inkl. Zertifizierungen wurden mittels eines strukturierten Erhebungsbogens zur Eigenbewertung von den Klinikleitungen (Kliniken mit direkter Patientenversorgung) an den beiden UKSH Standorten Kiel und Lübeck im Jahr 2020 analysiert. Jedes Qualitätskriterium wurde in eine der vier Kategorien „A - D“ eingestuft. Dabei erfüllt Kategorie „A“ das entsprechende Kriterium zu 76–100% (nahezu vollständig erfüllt), Kategorie „B“ zu 51–75% (zum großen Teil erfüllt), Kategorie „C“ zu 26–50% (nur teilweise erfüllt) und Kategorie „D“ zu 0–25% (unzureichend erfüllt) ⁸ . Im Anschluss an die Einstufungen der jeweiligen neun Qualitätskriterien erfolgte durch die entsprechenden Klinikleitungen die Beurteilung des Gesamtreifegrades des QRM-Systems der Klinik ( Abb. 1 ). Gleichzeitig wurde eine Erhebung der bestehenden fachlichen und/oder Qualitätsmanagementsystem-Zertifizierungen oder Teilzertifizierungen der Kliniken als Zusatzinformation durchgeführt.

Statistische Methoden

Die Ergebnisse wurden in absoluten und relativen Häufigkeiten zusammengefasst und die gleichwertigen Kategorien „A, B, C und D“ jeweils in numerische Werte 1 (=A) bis 4 (=D) transformiert. Der Vergleich sowohl der Gesamtreifegrade als auch der Reifegrade der einzelnen Qualitätskriterien zwischen den Jahren 2016 und 2020 erfolgte mittels Chi-Quadrat-Test nach Pearson. Ein p-Wert<0,05 galt als statistisch signifikant. Es wurde nicht für multiples Testen korrigiert. Die Darstellung der erstmalig erhobenen zusätzlichen fünf Qualitätskriterien erfolgte in absoluten und relativen Häufigkeiten.

Ergebnisse

Wie im Jahr 2016 wurde 2020 eine Analyse des Reifegrades des QRM-Systems in 46 Kliniken (jeweils 23 Kliniken am Standort Kiel und Lübeck) durchgeführt. Insgesamt wurden 44 (jeweils 22 Kliniken am Standort Kiel und Lübeck) der 46 Klinken sowohl im Jahr 2016 als auch 2020 evaluiert, so dass von 95,7% der Kliniken ein direkter Vergleich ihres Gesamtreifegrades und der Einzelkriterien QS, CIRS, BM und PM zwischen den Jahren 2016 und 2020 erfolgen konnte. Durch interne Umstrukturierungen einzelner Klinikbereiche in der Zeit von 2016 bis 2020 ist dieser Versatz zu erklären. Der Vergleich des Gesamtreifegrades und der Reifegrade der 4 Qualitätskriterien ist in Abb. 2 und Tab. 1 dargestellt.

Abb. 2.

Vergleich des Gesamtreifegrades (UKSH Gesamt) und der Qualitätskriterien Qualitätssicherung (QS), Critical Incident Reporting System (CIRS), Beschwerdemanagement (BM) und Prozessmanagement (PM) zwischen 2016 und 2020 bei 44 beteiligten Kliniken am UKSH.  * p-Wert<0,05; **p-Wert<0,001; n.s. – nicht significant.

Tab. 1 Übersicht der Qualitätskriterien der Jahre 2016 und 2020 am UKSH.

Reifegrade (A-D)	2016	2020	2016	2020	2016	2020	2016	2020	2016	2020
	Gesamtreifegrad Kliniken (UKSH Gesamt)		Qualitäts-sicherung (QS)		Critical Incident Reporting System (CIRS)		Beschwerde-management (BM)		Prozess- management (PM)
A	3 (6,8%)	16 (36,4%)	4 (9,3%)	13 (30,2%)	2 (4,5%)	15 (34,1%)	3 (6,8%)	26 (59,1%)	3 (6,8%)	26 (59,1%)
B	21 (47,7%)	28 (63,6%)	21 (48,8%)	21 (48,8%)	10 (22,7%)	19 (43,2%)	32 (72,7%)	18 (40,9%)	21 (47,7%)	11 (25,0%)
C	20 (45,5%)	0 (0%)	17 (39,5%)	8 (18,6%)	14 (31,8%)	10 (22,7%)	9 (20,5%)	0 (0%)	19 (43,2%)	6 (13,6%)
D	0 (0%)	0 (0%)	1 (2,3%)	1 (2,3%)	18 (40,9%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	1 (2,3%)	1 (2,3%)
Kliniken	44 (100%)	44 (100%)	43 (100%)	43 (100%)	44 (100%)	44 (100%)	44 (100%)	44 (100%)	44 (100%)	44 (100%)

Bezogen auf den Gesamtreifegrad haben sich im Jahr 2016 24 Klinken (54,5%) mit dem Reifegrad A oder B, 20 Klinken (45,5%) mit dem Reifegrad C und keine Klinik mit dem Reifegrad D bewertet. Bei der Evaluation des Gesamtreifegrades 2020 gaben sich alle 44 Klinken (100%) den Reifegrad „A“ oder „B“ und folglich keine Klinik den Gesamtreifegrad „C“ oder „D“. Die Gesamtreifegrade in den Jahren 2016 und 2020 unterscheiden sich statistisch signifikant (p=0,019), mit einer Verbesserung im Jahr 2020 ( Abb. 2 und Tab. 1 ).

Der Nutzungs- und Implementierungsstand des Kriteriums Qualitätssicherung (QS) wurde bei 43/44 Klinken analysiert, eine Klinik gab hierzu 2020 keine Einschätzung ab. Im Jahr 2016 haben sich 25 Kliniken (58,1%) mit dem Grad „A“ (9,3%) und „B“ (48,8%) eingeschätzt, im Jahr 2020 ordneten sich 34 Klinken (79,0%) dem Grad „A“ (30,2%) und „B“ (48,8%) zu. Insgesamt 41,8% der 43 Kliniken schätzen sich 2016 in der QS mit dem Reifegrad „C“ (39,5%) oder „D“ (2,3%) ein, 2020 waren es 20,9% der Kliniken mit „C“ (18,6%) und „D“ (2,3%) und damit die Hälfte im Vergleich zu dem Jahr 2016. Die Reifegrade für die QS in den Jahren 2016 und 2020 unterscheiden sich statistisch signifikant (p=0,013), so dass die QS in 2020 besser beurteilt wurde ( Abb. 2 und Tab. 1 ).

Der Nutzungsgrad des Critical Incident Reporting Systems (CIRS) wurde im Jahr 2016 von 2 Kliniken mit der höchsten Reifegradkategorie „A“ (4,5%) und von 10 Kliniken mit „B“ (22,7%) eingeschätzt, wohingegen im Jahr 2020 der Grad „A“ von 15 Kliniken (34,1%) und der Grad „B“ von 19 Kliniken (43,2%) angegeben wurde. Insgesamt 72,2% der Klinken gaben sich im Jahr 2016 die Reifegrade „C“ (31,8%) und 18 Kliniken „D“ (40,9%). Im Jahr 2020 reduzierte sich diese Einschätzung auf 22,7% der Kliniken, die sich allesamt dem Grad „C“ zuordneten. Die 18 Kliniken (40,9%), die im Jahr 2016 nach eigener Einschätzung CIRS gar nicht nutzen, also den Grad „D“ angegeben haben, bewerteten ihren CIRS-Nutzungsgrad im Jahr 2020 mit „C“ (33,3%), „B“ (44,5%) und Grad „A“ (22,2%). Die Reifegrade für das CIRS in den Jahren 2016 und 2020 unterscheiden sich statistisch signifikant (p=0,026) mit einer Steigerung des Nutzungsgrades des CIRS in 2020 ( Abb. 2 und Tab. 1 ).

Beim Beschwerdemanagement (BM) wiesen im Jahr 2016 79,5% der Kliniken den Reifegrad „A“ (6,8%) und „B“ (72,7%) auf. Mit Grad „C“ wurden 20,5% der Kliniken eingeschätzt und keine Klinik mit „D“. Im Jahr 2020 bewerteten 100% der Kliniken ihr BM mit Grad „A“ (59,1%) und „B“ (40,9%). Keine Klinik bewertete sich mit Grad „C“ oder „D“. Die Reifegrade für das BM unterscheiden sich in den Jahren 2016 und 2020 nicht statistisch signifikant (p=0,251) ( Abb. 2 und Tab. 1 ).

Der Umsetzungsstand von u. a. Verfahrensanweisungen wurde über das Kriterium Prozessmanagement (PM) abgebildet. Im Jahr 2016 bewerteten drei Kliniken (6,8%) ihr PM mit dem höchsten Grad „A“, im Jahr 2020 waren dies 26 Kliniken (59,1%). In die Kategorien „B-D“ ordneten sich im Jahr 2016 40 Kliniken (93,2%) mit Grad „B“ 47,7%, „C“ 43,2% und „D“ 2,3%. Im Jahr 2020 schätzen 28 Kliniken (40,9%) ihr PM mit den Reifegraden „B-D“ ein, was detailliert in Grad „B“ 25,0%, Grad „C“ 13,6% und Grad „D“ 2,3% (eine Klinik) resultierte. Bei den Reifegraden des PM zeigten sich zwischen den Jahren 2016 und 2020 statistisch hochsignifikante (p=0,000) Unterschiede mit einer Verbesserung in 2020 ( Abb. 2 und Tab. 1 ).

Weder im Jahr 2016 noch im Jahr 2020 wurden bei der Betrachtung des Gesamtreifegrades und der vier Qualitätskriterien QS, CIRS, BM und PM signifikante Unterschiede zwischen den Standorten Kiel und Lübeck festgestellt.

Der Zertifizierungsanteil der Kliniken bzw. Teilbereiche war in den Jahren 2016 und 2020 mit 84,1% gleich. Insgesamt waren 37 Kliniken zertifiziert, 7 Kliniken wiesen keine Zertifizierung auf.

Reifegrade der im Jahr 2020 zusätzlich erhobenen 5 Qualitätskriterien

Die Selbstbewertung der fünf erstmalig im Jahr 2020 zusätzlich in die Analyse aufgenommenen Qualitätskriterien Audits und Begehungen (AB), Verantwortlichkeiten (V), Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&MK), Hygieneschulungen (HS) und OP-Checklisten (OPC) erfolgte durch alle 46 Kliniken ( Tab. 2 ).

Tab. 2 Absolute und relative Verteilung der zusätzlich erhobenen Qualitätskriterien im Jahr 2020 aller 46 beteiligten Kliniken des UKSH.

Reifegrade (A-D)	Audits und Begehungen	Verantwort- lichkeiten	M&M- Konferenzen	Hygiene- schulungen	OP- Checkliste
A	37 (80,4%)	29 (63,0%)	15 (32,6%)	33 (71,7%)	21 (45,7%)
B	9 (19,6%)	15 (32,6%)	15 (32,6%)	11 (23,9%)	13 (28,3%)
C	0 (0%)	2 (4,3%)	9 (19,6%)	1 (2,2%)	0 (0%)
D	0 (0%)	0 (0%)	6 (13,0%)	0 (0%)	0 (0%)
Keine Angabe/trifft nicht zu	0 (0%)	0 (0%)	1 (2,2%)	1 (2,2%)	12 (26,1%)

Das Kriterium Audits- und Begehungen bewerteten 100% der Kliniken mit Reifegrad „A“ und „B“ („A“ 80,4% und „B“ 19,6%) (siehe Abb. 3 und Tab. 2 ).

Abb. 3.

Verteilung der im Jahr 2020 zusätzlichen 5 Qualitätskriterien Audits und Begehungen, Verantwortlichkeiten, Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&M-Konferenzen), Hygieneschulungen und OP-Checkliste aller 46 beteiligten Kliniken am UKSH.

Die Verantwortlichkeiten beurteilten 63,0% (29 Kliniken) mit Grad „A“ und damit vollständig geregelt und umgesetzt und 32,6% (15 Kliniken) mit „B“ vollständig geregelt und teilweise umgesetzt. Zwei Kliniken (4,3%) bewerteten sich mit Grad „C“ teilweise geregelt und umgesetzt ( Abb. 3 und Tab. 2 ).

Die regelmäßige Durchführung von M&M-Konferenzen sahen 65,2% (30 Kliniken) in ihrem Bereich mit Grad „A“ und Grad „B“ („A“ 32,6% und „B“ 32,6%) erfüllt. Etwa ein Drittel und damit 15 Kliniken (32,6%) gaben an, dass M&M-Konferenzen nicht regelhaft durchgeführt werden, d. h. Grad „C“ (19,6%, 9 Kliniken) oder bislang gar nicht stattfinden Grad „D“ (13,0%, 6 Kliniken). Eine Klinik (2,2%) nahm keine Selbsteinschätzung vor ( Abb. 3 und Tab. 2 ).

Das Kriterium Hygieneschulungen bewerteten 95,6% (44 Kliniken) mit Grad „A“ (71,7%) und Grad „B“ (23,9%). Eine Klinik (2,2%) bewertete sich mit „C“, keine Klinik vergab „D“ und eine Klinik machte keine Angaben ( Abb. 3 und Tab. 2 ).

Zwölf der 46 Kliniken beantworteten die Frage zur Nutzung von OP-Checklisten (OPC) mit „trifft nicht zu“. Die anderen 34 Kliniken, die regelhaft OP-Checklisten anwenden, stuften sich in Grad „A“ oder „B“ zu 100% ein ( Abb. 3 und Tab. 2 ).

Ein Vergleich dieser erstmalig in 2020 erhobenen zusätzlichen fünf Qualitätskriterien (AB, V, M&MK, HS und OPC) wird erst in Zukunft bei einer erneuten Evaluation der Reifegrade des QRM-Systems am UKSH möglich sein.

Diskussion

Das integrierte Qualitäts- und Risikomanagement ist seit Jahren fester Bestandteil im Gesundheitswesen und für Krankenhäuser verpflichtend ^{9 10} . Ein Grundproblem jedoch stellen die nachhaltigen Wirksamkeitsüberprüfungen der im QRM initiierten Maßnahmen dar. Aus diesem Grund erscheint es notwendig, effiziente und gleichzeitig ressourcenschonende Ansätze zur Überprüfung der Wirksamkeit von Maßnahmen zu entwickeln und die Identifikation von Verbesserungspotentialen zu ermöglichen. Verbesserungspotentiale sind risikopriorisiert mit realistisch umsetzbaren Maßnahmen zu unterstützen sowie mess- und nutzbar transparent darzustellen. Diesen Grundsätzen folgend konzipierten wir 2016 unser qualitatives Reifegradmodell zur Evaluation des QRM-Systems am UKSH, dessen Weiterentwicklung wir hier aufzeigen ¹ .

Im direkten Vergleich der vier ursprünglich gewählten Qualitätskriterien (QS, CIRS, BM und PM) und der Gesamtreifegrade zwischen den Jahren 2016 und 2020 zeigte sich, außer im anhaltend positiv bewerteten Kriterium Beschwerdemanagement, in allen Qualitätsaspekten eine statistisch signifikante Steigerung (Gesamtreifegrade p=0,019; QS p=0,013; CIRS p=0,026; PM p=0,000). Der Anteil an Kliniken mit fachlichen und/oder QMS-Zertifizierungen war in dem Untersuchungszeitraum gleich ausgeprägt mit jeweils 37 Kliniken (84,1%) in den Jahren 2016 und 2020.

Auf Grundlage der 2016 erhobenen Daten wurden in den vier Qualitätskriterien folgende Maßnahmen eingeleitet und konsequent nachgehalten:

Qualitätssicherung

Die schon vor 2016 implementierte QS-Software (GeDoWin QS-Monitor von Saatmann GmbH & Co. KG) wurde konsequent in den Kliniken vor Ort geschult, weitere Mitarbeitende als QS-Beauftragte verantwortlich benannt sowie gemeinsam intensiv mit den internen (z. B. über QS-Software) und externen (z. B. über Strukturierte Dialoge) QS-Ergebnissen gearbeitet.

CIRS

Die Ergebnisse im Qualitätskriterium CIRS in 2016 (über 72% der Kliniken stuften sich 2016 in den Kategorien „C“ oder „D“ ein) ergaben eine geringe Akzeptanz der CIRS-Plattform, woraufhin umfangreiche Maßnahmen eingeleitet worden sind. 2018 wurde auf eine deutlich benutzerfreundlichere Software (Intrafox von Inworks®) umgestellt. Hierdurch haben alle Meldende in dem freiwilligen, anonymen und sanktionsfreien CIRS niederschwellig die Möglichkeit, nicht nur Ihre CIRS-Meldungen einfach digital einzugeben, sondern auch über eine vom System generierte PIN jederzeit den Bearbeitungsstand der eigenen Meldung anonym einzusehen und bei Bedarf auch anonym zusätzliche Informationen einzugeben. Die internen Bearbeitungszeiten von CIRS-Meldungen konnten erheblich reduziert werden, regelmäßig wird ein „CIRS-Fall des Monats“ transparent allen Mitarbeitenden zur Verfügung gestellt und jährlich erscheint für alle Mitarbeitenden ein CIRS-Newsletter. Desweiteren konnte zwischenzeitlich erfolgreich ergänzend über das CIRS ein niederschwelliger und anonymer Meldeweg für ethische Aspekte in der Patientenversorgung geschaffen werden ¹¹ .

Beschwerdemanagement

Im Qualitätskriterium Beschwerdemanagement konnten die schon guten Ergebnisse von 2016 (knapp 80% aller Kliniken stuften sich in die Kategorien „A“ und „B“ ein) weiter gesteigert werden (in 2020 wiesen sich 100% der Kliniken den Kategorien „A“ und „B“ zu), jedoch zeigte sich hierbei kein statistisch signifikanter Unterschied. Dieses anhaltend hohe Niveau im patientenorientierten Beschwerdemanagement ist eindeutig den hoch-engagierten und langjährig erfahrenen Beschwerdemanager*innen zu verdanken mit der Weiterentwicklung eines aufwendigen aber erfolgreichen Maßnahmenmanagements und einem engen Kontakt zu den Ansprechpartnern in den Kliniken und den beschwerdeführenden Patient*innen und Angehörigen.

Prozessmanagement

Der Mehrwert des Prozessmanagements wurde deutlich sowohl in der Vorbereitung, der Begleitung während und der Nachbereitung zu den modernen Neubauten am UKSH und den damit verbundenen Umzügen im Jahr 2019 ¹² . Es wurden alle wesentlichen krankenhausinternen patientenführenden Prozesse als neue Betriebsorganisationskonzepte beschrieben und von allen beteiligten Kliniken/Bereichen konsentiert. Die UKSH-weite Implementierung einer Dokumentenlenkungssoftware legte die Grundlage, zentrale Prozesse und relevante Arbeitsschritte systematisch zu beschreiben und in Ihrer aktuell gültigen Version je nach Geltungsbereich klinik- oder konzernweit digital zur Verfügung zu stellen. Hierdurch lässt sich der sprunghafte Anstieg des Einstufungsgrades „A“ von knapp 7% der Kliniken in 2016 auf etwa 60% in 2020 erklären ( Abb. 2 und Tab. 1 ).

Die Ergebnisse der Reifegradbeurteilung des QRM-Systems wurden sowohl in 2016 als auch in 2020 den beteiligten Kliniken zeitnah und transparent zur Verfügung gestellt. Hierbei wurden die individuellen Klinikergebnisse im Vergleich zum Gesamt-UKSH-Ergebnis abgebildet und die Kliniken konnten intern eigene Verbesserungsmaßnahmen initiieren.

Zu den fünf Qualitätskriterien, die erstmalig in 2020 erhoben wurden, sind folgende Maßnahmen eingeleitet und werden konsequent nachgehalten:

Audits und Begehungen (AB)

Die guten Ergebnisse bei diesem Kriterium (100% der Kliniken stuften sich in den Kategorien „A“ bzw. „B“ ein) basieren sicherlich zum einen auf den seit Jahren fest etablierten internen und im Kontext mit Zertifizierungen notwendigen externen Audits und zum anderen auf unseren sog. Ad-hoc-Begehungen auf Stationen, die unangemeldet durchgeführt werden, um den realen Alltag in den patientenführenden Bereichen abzubilden. Begleitet werden diese spontanen Begehungen von einem umfangreichen Maßnahmenmanagement, das sich sowohl auf zentrale unterstützende als auch auf die unmittelbar begangenen Bereiche bezieht. Die Wirksamkeitsüberprüfungen der eingeleiteten Maßnahmen erfolgen bei erneuten Begehungen.

Verantwortlichkeiten (V)

Über 95% der Kliniken haben sich in diesem Qualitätskriterium in den Kategorien „A“ und „B“ eingeteilt – wahrscheinlich auch ein Erfolg durch die zuvor beschriebenen Aktivitäten des Prozessmanagements im Rahmen der UKSH-Neubauten und den Betriebsorganisationskonzepten mit Festlegung von Verantwortlichkeiten in den wesentlichen krankenhausinternen patientenführenden Prozessen. Zusätzlich besteht seit Jahren ein fest etabliertes internes System zur regelmäßigen Aktualisierung von beispielhaft Medizinprodukteverantwortlichen und -beauftragten, Qualitätsmanagementbeauftragten, Hygienebeauftragten, Verantwortlichen in zertifizierten Zentren etc..

Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&MK)

In dem Qualitätskriterium M&MK liegen nach unserer Analyse die höchsten Verbesserungspotentiale ( Abb. 3 und Tab. 2 ). Gut 65% aller Kliniken stuften sich in die Kategorien „A“ und „B“ ein, während etwa 1/3 aller Kliniken angaben, nur unregelmäßig bzw. keine M&MK durchzuführen. Als erste Maßnahme haben wir in unserer Dokumentenlenkungssoftware, die allen Mitarbeiter*innen zur Verfügung stehenden Dokumente zu Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (z. B. der Bundesärztekammer (BÄK) und Vorlagen für M&M-Protokolle und Teilnahmelisten, etc.) aktualisiert ¹³ . Im zweiten Schritt erfolgte in den Kliniken eine erheblich detailliertere Abfrage zur Umsetzung von M&MK für eine gezielte, situationsangepasste Unterstützung.

Hygieneschulungen (HS)

Als Erfolg der internen Hygieneschulungen, die seit einiger Zeit auch als regelmäßig verpflichtende e-Learning Schulung absolviert werden müssen, werten wir die guten Ergebnisse im Qualitätskriterium HS mit über 95%-Einstufungen in den Kategorien „A“ und „B“.

OP-Checklisten (OPC)

Die Nutzung von OP-Checklisten ist selbstverständlich in den operativen Disziplinen fest verankert, während diese in den nicht-operativen Kliniken seltener oder auch gar nicht Anwendung findet ¹⁴ . Seit wenigen Jahren führen wir zweimal pro Jahr stichprobenhaft eine Überprüfung der UKSH-adaptierten WHO-OP-Checkliste auf Vollständigkeit in der Dokumentation durch, deren Ergebnisse regelmäßig in den internen OP-Konferenzen präsentiert werden. Zukünftig weiten wir unsere Überprüfungen auch auf die in der Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA geforderten und mittlerweile im UKSH implementierte Checkliste zu „operativen Eingriffen, die unter Beteiligung von zwei oder mehr Ärztinnen bzw. Ärzten oder die unter Sedierung erfolgen“ aus ⁴ .

Ohne eine Reduktion auf wesentliche Qualitätskriterien kann eine effiziente Abfrage und Evaluation des krankenhausinternen QRM-Systems aus unserer Sicht nicht erfolgen. Nachdem im Jahr 2016 zunächst auf 4 Qualitätskriterien fokussiert worden ist, wurde in 2020 die Erhebung um fünf zusätzliche Qualitätsaspekte erweitert. In dieser Form ist eine Selbsteinstufung der Kliniken noch gut möglich. Eine Erweiterung der Analyse durch zusätzliche Qualitätskriterien wird interdisziplinär evaluiert und der Übergang auf eine Onlinebefragung ist für kommende Erhebungen vorgesehen.

Als methodische Limitation ist die Erhebung über eine Selbsteinstufung zur Analyse des QRM-Systems zu benennen. Hierbei ist entscheidend, den Klinikleitungen verständlich zu machen, dass es sich nicht um eine Einstufung der medizinischen Qualität, sondern um die Beurteilung des qualitätsbezogenen Managements handelt. Die aus Gründen der Akzeptanz und Anwendbarkeit notwendige Reduktion eines hochkomplexen QRM-Systems an einem der größten Universitätsklinika Deutschlands kann kein vollumfängliches Bild darstellen. Das hier vorgestellte und seit 2016 weiterentwickelte qualitative Reifegradmodell ermöglicht am UKSH mit seinen beiden Standorten in Kiel und Lübeck auf effiziente Weise, präzise und vergleichende Aussagen bezüglich des Vorhandenseins, der Ausprägung und der Weiterentwicklung des Qualitäts- und Risikomanagements zu generieren. Hieraus wurden bereits und werden zukünftig zielgerichtete Maßnahmenpakete in die Wege geleitet.