Prüfen in der Allgemeinmedizin – Staatsexamina im ambulanten hausärztlichen Setting

Abstract

General practitioners play a major role in the health care of the population. Only a small proportion of patients receives care from specialised consultants, in a hospital or in a university hospital. Most of the patients consult a general practitioner. The strengthening of general practice that is called for in the Master Plan for Medical Studies 2020 in new state examination formats, for instance, means that this central position in patient care will be reflected in studies and examinations in the future. The general medical setting is subject to a specific background with unselected patients and a hermeneutic understanding of cases. The format of the new final examination promotes general medical and interdisciplinary competencies in medical interviewing, physical examination, dealing with diseases that can be treated on an outpatient basis, prevention, and the application of general medical guidelines of ethics and law. The standardised oral-practical examination has newly been designed by the Institute for Medical and Pharmaceutical Examination Questions (IMPP). It includes real patients in an outpatient setting. In eight steps, it integrates communicative and technical examination aspects. Two trained examiners will observe and assess the performance of graduates using standardised evaluation forms. The new examination format was developed in 2019 by the IMPP and faculty from various medical schools, was tested in five general medical teaching practices, revised, and then piloted in fourteen examinations. Standardised specifications for the examination process, spatial equipment, and examiner training were developed by IMPP. With approximately 10,000 examinees per year and two students per examination day, a total of 5,000 examination days will be required in general practices. The expertise of the German College of General Practicioners and Family Physicians (DEGAM), the Society of University Teachers of General Medicine (GHA), and the university locations, together with the great potential as the largest specialist group in Germany suggest that the goal of recruiting and motivation of practices appears achievable. With regard to funding, political decisions are necessary. In an increasingly complex care system, the redesign of the oral-practical examination in the outpatient setting contributes to strengthening interdisciplinary and multi-professional cooperation.

Notwendigkeit einer Abschlussprüfung in der Allgemeinmedizin für alle Studierenden

Die allgemeinärztliche Versorgung ist geprägt von einem unausgelesenen Patientenkollektiv: Hier begegnet man allen Altersgruppen, Beratungsanlässen aller Art, akuten und chronischen Erkrankungen in jedem Stadium ¹ . Ca. 80% der deutschen Bevölkerung haben pro Jahr Kontakt zu einem Hausarzt ² . Nur ein kleiner Anteil davon wird ambulant bei spezialisierten Fachärzten, im Krankenhaus oder sogar in einer Universitätsklinik weiterbehandelt ^{3 4} . Aktuell werden Studierende jedoch überwiegend an diesem ausgelesenen Patientenkollektiv ausgebildet ^{1 5} . Viele häufige Patientenanliegen wie Halsentzündungen, Rückenschmerzen oder auch die Erstdiagnose chronischer Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2 oder psychischer Erkrankungen kommen in der Supramaximalversorgung kaum vor. Gleichzeitig widmen sich Hausärzte der umfassenden und ganzheitlichen Langzeitbetreuung multimorbide Erkrankter und sind erste Ansprechpartner für Angehörige. Ausgehend von der Versorgungsrealität sollten Medizinstudierende in Diagnostik und Therapie zahlreicher häufiger, in der Regel ambulant behandelter Erkrankungen ausgebildet und geprüft werden. Dadurch wird erreicht, dass zukünftige Ärzte unabhängig von ihrem späteren Tätigkeitsgebiet eine Überversorgung, z. B. durch nicht notwendige Diagnostik in Unkenntnis des leichten Krankheitsbildes – oder eine Unterversorgung, z. B. durch eine Symptomabklärung ausschließlich auf einem der Spezialgebiete – vermeiden.

Aufgrund des unausgelesenen Patientenkollektivs und der vielfältigen Erkrankungsbilder fungieren Hausärzte als fachliche und kommunikative Vermittler der Patienten zu in Kliniken angestellten sowie niedergelassenen Fachärzten, medizinischen Fachangestellten, Mitarbeitern ambulanter Pflegedienste sowie Angehörigen zahlreicher weiterer Berufsgruppen und Gesundheitsversorger. Sie erfüllen dadurch eine wichtige Koordinations- und Integrationsfunktion im Gesundheitssystem ^{6 7} .

Gerade eine verbindliche Prüfung an diesem breiten Patientenklientel fördert das Ziel des Masterplans Medizinstudium 2020, eine breit gefächerte Ausbildung zu kompetenten Ärzten zu gewährleisten ⁸ und das für eine gute Patientenversorgung unerlässliche fächerübergreifende, differenzialdiagnostische Denken und Handeln zu entwickeln. Da sich Studierende beim Lernen auch an Prüfungsinhalten orientieren („Assessment drives learning“) ⁹ , ist zur Förderung allgemeinmedizinischer Kompetenzen geplant, dass die zukünftigen medizinischen Abschluss-Staatsexamina (M3) als arbeitsplatzbasierte Prüfung auch mit realen Patienten in einer allgemeinärztlichen Praxis stattfindet und nicht mehr wie bisher ausschließlich an Patienten der stationären (Supra-) Maximalversorgung ⁸ .

Darüber hinaus entspricht eine allgemeinmedizinische Prüfung auch den fachlichen Interessen der Studierenden, unter denen eine zunehmende Orientierung zum Fach Allgemeinmedizin festgestellt wird ¹⁰ . Das hausärztliche Setting selbst ermöglicht das Prüfen spezifischer Fertigkeiten: Hier zeigen die Prüflinge kommunikative Fertigkeiten in der Anamneseerhebung und in der ärztlichen Gesprächsführung, klinisch-praktische Fertigkeiten in der körperlichen Untersuchung und gehen mit den im ambulanten Sektor vorhandenen diagnostischen Möglichkeiten angemessen um. Des Weiteren können sowohl Kompetenzen in der Prävention wie zum Beispiel Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen, als auch Aspekte der Rehabilitation unter Einbeziehung ambulanter Versorgungsstrukturen und allgemeiner ärztlicher Richtlinien von Ethik und Recht geprüft werden. Diese Kompetenzen werden in der Ärztlichen Approbationsordnung ausdrücklich als Ausbildungsziele formuliert.

Die Allgemeinmedizin ist von einem „hermeneutischen Fallverständnis“ geprägt, demzufolge die Patienten, ihre Krankheitskonzepte, ihr Umfeld und ihre Biografien bei der Interpretation von Symptomen und Befunden von besonderer Bedeutung sind ¹¹ . Während einer ausführlichen Anamnese können die Prüflinge unter Beweis stellen, dass sie dieses Konzept verstanden haben. Sie zeigen zudem, dass sie befähigt sind, laienverständlich zu kommunizieren ^{12 13} .

Durch diese Neugestaltung des medizinischen Abschlussexamens kombiniert mit der Vielfältigkeit der Allgemeinmedizin hinsichtlich der Beratungsanlässe, der Patientenstruktur und in den Versorgungsaufgaben wird eine Fokussierung auf die Vereinigung von klinisch-medizinischem Wissen, Wissenschaftskompetenz, kommunikativen Kompetenzen und klinisch-praktischen Fertigkeiten erreicht ¹⁰ . Diese geforderte Kombination von Wissen, Kompetenzen und Fertigkeiten bereitet den Absolventen optimal auf den Berufsstart vor und wird im kompetenzorientierten Gegenstandskatalog des IMPP sowie NKLM konkret definiert ¹⁴ .

Kompetenzorientierte Prüfung am Patienten oder an der Patientin

Zur Überprüfung praktischer Fertigkeiten wurde vom Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) ein Konzept zur Neugestaltung der ärztlichen Abschlussprüfungen entwickelt.

Dieses umfasst eine Parcoursprüfung sowie eine standardisierte mündlich-praktische Prüfung mit realen Patienten in einem stationären und einem ambulanten Setting. Die beiden arbeitsplatzbasierten Prüfungen werden an realen Patienten stattfinden, um zuverlässig zu überprüfen, dass die Prüflinge in der Lage sind, ab ihrem ersten Berufstag mit zunehmender Selbstständigkeit Patienten versorgen zu können. Standardisierte Schauspielpatienten, können körperliche Untersuchungsbefunde wie neurologische Reflexe oder Palpationsbefunde nicht komplett simulieren und sind so für beide letztgenannte Prüfungen nur in Ausnahmefällen geeignet.

Die Prüfung beinhaltet acht Schritte, wobei fachliche und kommunikationsbezogene Aspekte integriert geprüft werden.

In diesen Schritten werden ärztliche Basiskompetenzen erfasst, beginnend mit einer vollständigen Anamnese und der körperlichen Untersuchung eines Patienten unter der Aufsicht von zwei Prüfenden. Hierfür stehen den Studierenden 50 bis 60 Minuten zur Verfügung, so dass der Fall komplett erfasst werden kann. Die Informationen werden strukturiert in mündlicher Form an die Prüfenden übergeben. Anschließend beantworten die Studierenden eine auf den Patienten bezogene, konkrete Fragestellung nach dem PICO-Schema (Patient Population – Intervention – Comparison – Outcome) unter Durchführung einer wissenschaftlichen Literaturrecherche (Open Book Exam). Der Prüfling macht im nächsten Schritt Vorschläge zur weiteren ambulanten Versorgung des Patienten (Versorgungsmanagement). Dies wird den Prüfenden präsentiert und dient der Reflexion klinischer Entscheidungen. Anschließend erfolgt zur Demonstration interprofessioneller Kompetenzen eine Patientenübergabe an einen Angehörigen eines anderen Gesundheitsfachberufes aus dem Praxisteam. Zum Abschluss erstellen die Studierenden einen evidenzbasierten Patientenbericht sowie einen für Patienten verständlichen Bericht, der alle wichtigen Informationen zum Konsultationsanlass vermittelt. Für die Erstellung beider Berichte stehen den Studierenden 120 Minuten zur Verfügung ¹⁵ . Die Performanz der Studierenden wird von jeweils zwei geschulten Prüfenden beobachtet und anhand standardisierter Bewertungsbögen beurteilt ^{13 16} .

Inhalte der Prüfungen ergeben sich aus dem neuen kompetenzorientierten Gegenstandskatalog (GK) des IMPP. Die Prüflinge sollen u. a. Kompetenzen in der ärztlichen Gesprächsführung, in der interprofessionellen Kommunikation, bei den klinisch-praktischen und medizinisch-wissenschaftlichen Fertigkeiten sowie Fachwissen zu den Konsultationsanlässen und Erkrankungen inkl. deren diagnostische und therapeutische Maßnahmen demonstrieren ¹⁴ . Beispielsweise könnten die Prüflinge bei einem Patienten mit Rückenschmerz anhand von Anamnese und körperlicher Untersuchung eruieren, ob dieser unkompliziert ist und anhand von Leitlinienempfehlungen in der weiteren Gesprächsführung auf Bewegungsförderung wie auch auf eine kurzfristige medikamentöse Therapie eingehen.

Erste Erfahrungen mit der Abschlussprüfung im Fach Allgemeinmedizin

Der Prototyp des Prüfungsformates mit ambulanten Patienten wurde 2019 in einem durch das IMPP moderierten Reviewprozess mit Mitarbeitern des IMPP und Lehrverantwortlichen verschiedener medizinischer Fakultäten entwickelt. Nach ersten Vortestungen in fünf allgemeinärztlichen Lehrpraxen der Universitätsmedizin Rostock, der Universitätsmedizin Göttingen (UMG) und der Technischen Universität sowie der Ludwig-Maximilians-Universität München wurden Abläufe und Bewertungsbögen angepasst. In der zweiten Pilotierungsphase wurde die mündlich-praktische Prüfung mit formativem Charakter anhand von 14 vollständigen Prüfungen in sieben allgemeinmedizinischen Lehrpraxen (sechs der Universitätsmedizin Göttingen und eine der Universität Marburg) mit 14 Studierenden im Praktischen Jahr (PJ) und allgemeinmedizinischen Hauptprüfern und Co-Prüfern eines klinischen Fachs erfolgreich und im vorgesehenen Zeitrahmen durchgeführt ¹⁷ . Die ärztlichen und interprofessionellen Prüfer konnten die Leistungen der Studierenden anhand der standardisierten Bewertungsbögen beurteilen und beurteilten deren Items als relevant. Die Patienten zeigten eine hohe Motivation zur Beteiligung, wertschätzten den strukturierten Ablauf der Prüfung in dem ihnen vertrauten Prüfungsort Hausarztpraxis und erhielten einen Einblick in die Ausbildung Medizinstudierender in Deutschland ¹⁷ . ( Abb. 1 )

Abb. 1.

Ablauf der neu konzipierten mündlich-praktischen Prüfung M3 im stationären und ambulanten Bereich. [rerif]

Bedarf an Prüfpraxen und Rekrutierungsprozess

Zur Durchführung der neu geplanten ambulanten M3-Prüfung wird eine ausreichende Anzahl an Prüfpraxen benötigt. Hierfür ist vorgesehen, dass die Prüfenden aus der Allgemeinmedizin ihre Praxis für insgesamt zwei Tage pro Jahr zur Verfügung stellen, an denen insgesamt vier Studierende pro Praxis geprüft werden. Bei ungefähr 10 000 Prüflingen jährlich führt dies zu 5000 Prüfungstagen im allgemeinärztlichen Bereich ¹⁸ . Wenn in jeder Prüfpraxis zweimal jährlich geprüft wird, sind 2500 Prüfpraxen deutschlandweit notwendig. Sollten in einer Praxis mehrere prüfungsberechtigte Ärzte tätig sein, können dementsprechend mehr Studierende pro Praxis geprüft werden. Des Weiteren könnten Mitarbeiter allgemeinmedizinischer Institute der medizinischen Fakultäten Prüfungen in den Praxen abnehmen.

Aktuell existieren laut der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) im Mittel 163 Lehrpraxen pro universitärem Standort ¹⁹ . Aus Sicht der Hochschulen und allgemeinmedizinischen Lehrstühle wird beobachtet, dass viele Hausarztpraxen bereit sind, sich in der Ausbildung des Nachwuchses zu engagieren ¹⁹ . Mit circa 55 000 Hausärzten bietet diese größte Fachgruppe in Deutschland das Potenzial, den nötigen Personalbedarf an Prüfpraxen zu decken ⁵ . Einige dieser Praxen kooperieren nicht nur in der Lehre, sondern auch als Forschungspraxen mit den Universitäten und können zusätzliche Kompetenzen aus dem Bereich der Versorgungsforschung einbringen ^{20 21} .

Durch jahrelange Erfahrung mit ambulanten Blockpraktika und dem PJ-Wahltertial Allgemeinmedizin verfügen die universitären Standorte bereits über umfangreiche Erfahrungen und Konzepte bei der Rekrutierung und Qualifizierung von Lehrpraxen ^{5 22} .

Die DEGAM und die Gesellschaft der Hochschullehrer für Allgemeinmedizin (GHA) können sich vorstellen, wie schon in der Vergangenheit neue Lehrpraxen über Fortbildungsveranstaltungen wie z. B. die „Tage der Allgemeinmedizin“, Qualitätszirkel, Kongresse und Tagungen der Fachgesellschaften und Vereinigungen sowie Aufrufe in Print- und Onlinemedien zusätzlich zu den bereits kooperierenden Lehrpraxen zu gewinnen ⁵ . Beispielsweise werden an der Universitätsmedizin Göttingen im Rahmen des innovativen Projektes medPJ+Fortbildungen von Hausärzten zur Akkreditierung als akademische Lehrpraxen der Universitätsmedizin Göttingen durchgeführt und die Begegnung von Medizinstudierenden, Hausärzten und regionalen Akteuren gefördert ²³ .

Bisher gelang es den universitären Standorten, eine große Anzahl von Hausärzten in die Lehre für das Blockpraktikum und das PJ Allgemeinmedizin einzubinden ⁵ . In einer explorativen Querschnittstudie unter allgemeinmedizinischen Lehrärzten in Sachsen-Anhalt wurde dargestellt, dass es für 99,3% der Befragten sehr bedeutsam ist, sich an der dezentralen akademischen Lehre zu beteiligen und ihre Erfahrungen weiterzugeben (86,9%) ²⁴ . Insofern kann davon ausgegangen werden, dass auch für die neuen Abschlussprüfungen ausreichend Lehrärzte gefunden werden.

Qualitätssicherung der M3-Prüfung in allgemeinmedizinischen Prüfpraxen

Dem Masterplan Medizinstudium 2020 folgend entwickelt das IMPP verbindliche Vorgaben für die mündlich-praktischen Prüfungen, so dass diese standardisiert an allen Fakultäten stattfinden können. Die einheitlichen Vorgaben beinhalten neben einem verbindlichen Zeitplan für die Durchführung der einzelnen Prüfungsschritte beispielsweise die räumliche Ausstattung: für jeden Prüfling muss ein separater Raum inkl. Computer mit Internetzugang zur Verfügung stehen.

Die prüfenden Allgemeinmediziner werden vor ihrer ersten Prüfung eine strukturierte eintägige Prüferschulung absolvieren, deren Qualität durch zentral ausgebildete Multiplikatoren gesichert werden soll. Gegenstände dieser Schulungen werden u. a. der Prüfungsablauf und die Handhabung der standardisierten Bewertungsbögen ¹⁵ . Durch diese Maßnahme wird sowohl der Ablauf der Prüfung trainiert als auch eine valide und faire Bewertung der Prüflinge ermöglicht. Hierfür stellt das IMPP einheitliche Schulungsmaterialien zur Verfügung und entwickelt ein Schulungskonzept. Inhalte der Schulungen und deren Umsetzung sollen zwischen den medizinischen Fakultäten, insbesondere mit deren allgemeinmedizinischen Instituten, und dem IMPP abgestimmt werden.

Kosten der Durchführung der M3-Prüfung in allgemeinmedizinischen Prüfpraxen

Den Prüfenden sollte eine angemessene Aufwandsentschädigung pro Prüfling und Prüftag zukommen. Diese vergütet neben dem Zeitaufwand für die Prüfung selbst die Kompensation für die zumindest teilweise Praxisschließung sowie für die allgemeinmedizinischen Prüfer auch die Auswahl und Vorbereitung der Patienten, die Nutzung der Praxisräume, Internetzugänge und die Bereitstellung von Vorbefunden für die Prüfung sowie die Auswahl und Vorbereitung des Angehörigen eines anderen Gesundheitsfachberufes für die interprofessionelle Patientenübergabe. Insgesamt fallen 5000 Prüftage in allgemeinmedizinischen Praxen mit jeweils zwei Studierenden im Jahr an.

Fazit.

Die Stärkung der Allgemeinmedizin im abschließenden medizinischen Staatsexamen ist eine konsequente und nachhaltige Weiterführung des bereits von zahlreichen medizinischen Hochschulen in Kooperation mit den jeweiligen Instituten und hausärztlich Praxen erfolgreich begonnenen Weges ⁸ . Mit der Implementierung neu gestalteter medizinischer Staatsexamina erhält die Allgemeinmedizin im Studium und in den Prüfungen den Stellenwert, der ihr auch in der Patientenversorgung zukommt ²⁵ .

Ein ebenso entscheidender positiver Effekt des neuen Prüfungsformates des IMPP ist die Stärkung der interdisziplinären und -professionellen Zusammenarbeit. Dies ist ein zentrales Element des Masterplans Medizinstudium 2020, um bei immer komplexer werdendem Versorgungsgeschehen und zunehmender Spezialisierung die erforderliche patientenorientierte Koordination zwischen den Fachdisziplinen, Professionen und Versorgungssektoren zu verbessern ⁸ .

Ambulante Prüfungen im allgemeinärztlichen Bereich vermitteln eine andere Lebenswirklichkeit von Ärzten sowie Patienten als die in der stationären (Supra-)Maximalversorgung abgebildete. Über das Fachwissen hinaus wird auf vielfältige Weise ein anderer Zugang zur Medizin erlebt: Zum einen wird der Blickwinkel auf das Arzt-Patienten-Verhältnis erweitert. Weiterhin erleben alle Beteiligten im Setting der allgemeinärztlichen Praxis die Unterschiede zwischen klinisch-stationärem und ambulantem Arbeiten. Durch diese Erfahrung wird das Verständnis für die ambulant tätigen Kollegen bei den Prüflingen gefördert und die zukünftige interdisziplinäre Zusammenarbeit gestärkt. Standardisierte Bewertungsbögen und ein einheitlicher, zentral durch das IMPP vorgegebener Prüfungsablauf führen zu einer vergleichbaren Prüfung aller Studierenden deutschlandweit in ihren abschließenden Staatsexamina.

Die personellen und strukturellen Herausforderungen, die sich zum jetzigen Zeitpunkt noch stellen, sind vor dem Hintergrund dieser Ausführungen zu bewältigen. Die allgemeinmedizinischen Abteilungen und Institute in Deutschland verfügen bereits über langjährige Erfahrungen bei der Auswahl, Qualifizierung und Einbindung von akademischen Lehrpraxen für Blockpraktika, das Praktische Jahr und verschiedene Prüfungsformate. Diese Erfahrungen könnten genutzt werden, um das Netz auszuweiten und zu intensivieren ²⁵ . Insbesondere bezüglich der finanziellen Ausstattung sind weitere politische Entscheidungen nötig ²⁶ .