Vergütung der HPV-Impfungsleistung in Deutschland – ein relevanter Einflussfaktor auf die HPV-Impfrate?

Abstract

Although HPV vaccination has been recommended in Germany since 2007, vaccination rates for completed HPV vaccination series are still low and there are significant regional differences. Remuneration for vaccination services is being discussed as one of the factors influencing the HPV vaccination rate in Germany. However, data on remuneration of HPV vaccination services show significant differences regarding the amount and way of remuneration depending on the Statutory Health Insurance region in Germany which are not obviously associated with the regional vaccination rate. This suggests that currently the remuneration of HPV vaccination services does not play a significant role in HPV immunization rates. In order to increase HPV vaccination rates, other interventions that have been shown to be effective for this purpose should therefore be prioritized, with policy supporting a comprehensive approach through legislation, the creation of structural frameworks and the provision of resources.

Einleitung

In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 7700 bis 9600 Frauen und Männer an Krebsarten, die auf Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV) zurückzuführen sind. Diese Infektionen und ihre gesundheitlichen Folgen können durch die HPV-Impfung effektiv vermieden werden. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die HPV-Impfung seit 2007 für Mädchen und seit 2018 für Jungen ¹ . Mehr als ein Jahrzehnt nach der Erstempfehlung in Deutschland liegt die HPV-Impfrate nur bei 47,2% für die 15-jährigen Mädchen und bei 5,1% für die 15-jährigen Jungen bundesweit. Zudem besteht eine hohe Abbruchquote (20,7%). Die Impfraten und die Abbruchquote weisen große regionale Unterschiede auf ² .

Mehrere Faktoren gelten als Determinanten für die HPV-Impfrate, beispielweise die Verfügbarkeit spezifischer Impfstrukturen für Jugendliche (z. B. Schulimpfwesen) sowie von Erinnerungs- und Einladungssystemen, eine angemessene Aufklärung und aktive Empfehlung der Impfung durch das ärztliche Fachpersonal, das persönliche ärztliche Engagement und auch eine angemessene Vergütung der Impfleistung ^{3 4 5} . Der Einfluss der Vergütung der HPV-Impfleistung auf die Impfrate wurde bisher im deutschen Kontext wissenschaftlich wenig erforscht. Der vorliegende Beitrag beschreibt die Vergütung der HPV-Impfleistung in Deutschland und diskutiert die Implikationen, die sich aus den Vergütungseigenschaften für die Verbesserung der Impfrate für die Forschung, den Praxisalltag und die Politik ergeben.

HPV-Impfleistung und Vergütung

Die HPV-Impfleistung wird vorwiegend durch niedergelassene Kinderärzt*innen, aber auch durch Allgemeinärzt*innen, Gynäkolog*innen und Urolog*innen erbracht ³ . Laut Schutzimpfungsrichtlinie (SI-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) besteht für die impfende Ärzteschaft eine Aufklärungsplicht und eine Meldepflicht bei Verdacht auf eine über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung infolge der Impfung. Die Aufklärung soll Informationen über den Nutzen der Impfung und die zu verhütende Krankheit, Hinweise auf mögliche Nebenwirkungen, Komplikationen und Kontraindikationen, Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die Impfung sowie Informationen über Beginn und Dauer der Schutzwirkung beinhalten. Weiterhin gehören zur Impfleistung die Durchführung und die Dokumentation der Impfung. Die Kosten der HPV-Impfleistung werden von den Krankenkassen übernommen ⁶ .

Die Schutzimpfungsvereinbarungen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) bestimmen das Verordnungsverfahren (z. B. Sprechstundenbedarf, Privatrezept), die Vergütung sowie die abzurechnenden Impfziffern. Aktuell wird die HPV-Impfung in fast allen Bundesländern nach Sprechstundenbedarf für gesetzlich Versicherte verordnet und über die Impfziffern 89110 A (erste Impfdosis) und 89110B (weitere Impfdosen) für die volle HPV-Impfleistung dokumentiert und abgerechnet.

Die hier angeführten Vergütungsdaten wurden über die Webseiten der regionalen KV sowie durch Anfragen bei den KV im Zeitraum von Januar bis April 2021 erhoben. Im bundesweiten Durchschnitt liegt die Vergütung bei 9,15 € für die erste und 9,51 € für die weiteren HPV-Impfdosen. Sie liegt damit über der durchschnittlichen Vergütung für andere Impfleistungen, die bei Jugendlichen empfohlen werden, wie die Impfung gegen Hepatitis B, Poliomyelitis oder Varizellen (jeweils 7,70 €). Die Vergütung ist in den einzelnen KV-Regionen unterschiedlich hoch und unterscheidet sich sogar innerhalb einer KV-Region je nach Krankenkasse. Für die erste HPV-Impfdosis ist sie in der KV-Region Schleswig-Holstein am niedrigsten (6,89 €) und in der KV-Region Hessen am höchsten (14,55 €). Die Vergütung der zweiten HPV-Impfdosis ist in der KV-Region Hamburg am niedrigsten (7,41 €) und in der KV-Region Bayern am höchsten (14,66 €). Die meisten KV-Regionen (10/15) vergüten alle Impfleistungen einer HPV-Impfserie in gleicher Höhe, etwa ein Viertel (4/15) vergütet die erste HPV-Impfdosis geringer. Selten (1/15) wird die erste HPV-Impfdosis höher als die zweite vergütet ( Tab. 1 ). Die Krankenkassen der gleichen KV-Region vergüten die Leistungen der HPV-Impfserie meist (12/15) einheitlich. Nur in wenigen Fällen (3/15) vergüten die Krankassen der gleichen KV-Region die Leistungen in unterschiedlicher Höhe.

Tab. 1.

HPV-Impfraten bei den 15-jährigen Mädchen und Jungen (Dezember 2019) und Vergütungen der HPV-Impfungsleistung nach KV-Regionen (2021) (Datenquelle: Robert-Koch Institut/Kassenärztliche Vereinigungen).

Beim Vergleich der Eigenschaften der Vergütungen (Höhe, Art) mit den Impfraten lässt sich kein Zusammenhang zwischen diesen Eigenschaften und den regionalen HPV-Impfraten erkennen. So sind zum Beispiel die Vergütungen der HPV-Impfleistung der ersten und zweiten HPV-Impfdosis in den KV-Regionen Sachsen-Anhalt und Bremen identisch und vergleichsweise niedrig. Dennoch liegt Sachsen-Anhalt an der ersten und Bremen dagegen an der letzten Stelle der Rangliste der Bundesländer nach HPV-Impfrate. In den KV-Regionen Hessen und Bayern sind die Vergütungen der ersten und zweiten HPV-Impfdosis vergleichsweise hoch, dennoch liegen die HPV-Impfraten dieser KV-Regionen im Bundesvergleich im unteren Bereich ( Tab. 1 ).

Implikationen für die Forschung

Die Ärzteschaft vertritt oftmals den Standpunkt, dass sich der höhere Aufwand für die Impfaufklärung nicht in der Vergütung widerspiegelt und dass eine ungenügende Vergütung der Impfleistung ein relevantes Impfhindernis ist ⁴ . Der Vergleich der regionalen Vergütungsdaten und HPV-Impfraten macht aber deutlich, dass die Vergütungen der HPV-Impfleistung nicht in einem offensichtlichen Zusammenhang mit der regionalen Impfrate stehen. Um konkret abschätzen zu können, welchen Einfluss die Vergütung tatsächlich auf die Impfrate hat, müssen folgende Fragen durch statistische Verfahren beantwortet werden:

• Besteht in Deutschland in den einzelnen KV-Regionen ein Zusammenhang zwischen den Eigenschaften (Höhe, Art) der Vergütung und der HPV-Impfrate?

• Welches Vergütungsschema hat eine größere Auswirkung auf die Impfrate?

Implikationen für den Praxisalltag

Eine hohe Impfrate gegen HPV-Infektionen ist der Schlüssel, um die Krankheitslast durch HPV-assoziierte Tumoren zu reduzieren. Für eine stetige Verbesserung der HPV-Impfrate in Deutschland sind Strategien, die darauf abzielen, die Teilnahme an der HPV-Impfung zu fördern und die Abbruchquoten zu reduzieren von großer Relevanz. Diese Strategien verlangen nach aktiver Aufklärungs- und Überzeugungsarbeit, auch seitens der Ärzteschaft. Denn eine hohe Abbruchquote resultiert unter anderem aus unzureichendem Wissen über die erforderliche Anzahl der Dosen für den Impfschutz, fehlender systematischer Kontrolle des Impfstatus bei Jugendlichen und aus dem Vergessen von Impfterminen. Ärzte können Aufklärungs- und Überzeugungsarbeit in den meisten KV-Regionen allerdings nicht abrechnen, wenn sich die Person nach ausführlicher Aufklärung gegen die Impfung entscheidet. Dies führt dazu, dass ärztliches Fachpersonal längere Diskussionen mit impfskeptischen Patienten und Patientinnen scheut, so dass einige Personen dieser Gruppe die Praxis ungeimpft verlassen, obwohl der Arzt oder die Ärztin sie durch Beratung vom Impfen hätte überzeugen können ⁴ . Die Vergütung der Impfaufklärung durch Impfziffern im Rahmen der Bekämpfung der Corona-Pandemie ⁷ zeigt, dass diese Strategie durchaus auch für die HPV-Impfleistung ein Lösungsweg sein könnte.

Implikationen für die Politik

Die Zielsetzung der WHO zur globalen Eliminierung von Gebärmutterhalskrebs als Problem der öffentlichen Gesundheit ⁸ sieht vor, dass bis 2030 bei den 15-jährigen Mädchen eine HPV-Impfrate von 90% erreicht wird. Angesichts der aktuell niedrigen Impfrate sowie der möglichen negativen Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die HPV-Impfrate kann dieses Ziel in Deutschland wahrscheinlich ohne neue Maßnahmen nicht erreicht werden. Da für die Impfrate viele verschiedene Faktoren eine Rolle spielen, scheint hierbei eine umfassende Herangehensweise unabdingbar. Erfahrungen aus anderen europäischen Ländern zeigen wirksame Strategien, die auch in Deutschland die HPV-Impfrate erhöhen könnten. In diesen Ländern wurden durch die Kombination verschiedener Maßnahmen bereits HPV-Impfraten von über 70% erreicht: In Schweden und Finnland beispielsweise durch die Verbindung von Schulimpfung und Einladungssystemen, in Norwegen und dem Vereinigten Königreich durch die Kombination von Schulimpfung, Einladungssystemen und Impfangebot in Arztpraxen, oder in Portugal durch die Verbindung von Impfangebot durch öffentlichen Gesundheitsdienst und Arztpraxen mit einem Einladungssystem ^{3 9} . Um solche Strategien auch in Deutschland umzusetzen, ist die volle Unterstützung der relevanten Akteure, insbesondere der Politik, notwendig. Wesentliche Ansatzpunkte für die Politik sind vor allem die Gesetzgebung, die Schaffung struktureller Rahmenbedingungen sowie die Bereitstellung von Ressourcen (Finanz, Personal), beispielweise für Aufklärung und die Umsetzung freiwilliger Schulimpfprogramme. Hierfür hat der Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz (GMK) vom Juni 2021 die Weichen gestellt. Der Beschluss schlägt Maßnahmen vor ¹⁰ , die einen wichtigen Beitrag zur Erhöhung der HPV-Impfrate leisten können, wenn diese zügig und konsequent umgesetzt werden. Dazu gehören z. B. eine Aufklärungskampagne zur HPV-Impfung, die Unterstützung von Arztpraxen mit herstellerneutralen Impfaufklärungsmaterialien, die Etablierung bzw. Weiterentwicklung von Impferinnerungssystemen sowie die Aufnahme der Früherkennungsuntersuchungen U10, U11 und J2 in die Kinderrichtlinie.

Fazit.

Die HPV-Impfleistung wird in Deutschland je nach Region sehr unterschiedlich vergütet. Diese unterschiedlichen Vergütungen stehen offensichtlich nicht im Zusammenhang mit der regionalen Impfrate und lassen vermuten, dass die Vergütung für die HPV-Impfrate derzeit keine wesentliche Rolle spielt. Zur Erhöhung der HPV- Impfrate sollten daher andere Maßnahmen, deren Wirksamkeit erwiesen ist, im Vordergrund stehen, wobei die Politik eine umfassende Herangehensweise durch Gesetzgebung, die Schaffung struktureller Rahmenbedingungen sowie die Bereitstellung von Ressourcen unterstützen sollte, um das von der WHO vorgegebene Ziel erreichen zu können.