Krankenhausgewinne – Ethische Aspekte an der Schnittstelle zwischen Medizin und Ökonomie

Abstract

Hospital profits and economization trends are increasingly becoming the focus of discussions on improving health care systems. Profit-based approaches to generate hospital returns have an ethical dimension, because patient well-being must remain the primary concern. A needs-oriented economic approach without the dominance of primary profit targets should become an overarching framework for the hospital sector.

Krankenhausgewinne im Zusammenhang mit Ökonomisierungsdiskussionen

Im Zusammenhang mit den Diskussionen über die Ökonomisierung des Gesundheitswesens werden häufig die unternehmerischen Vorgehensweisen und das Managementverhalten von Krankenhäusern kritisch beleuchtet ^{1 2 3 4 5 6 7 8} . Unter dem Begriff Ökonomisierung wird hierbei die Unterwerfung des Gesundheitswesens unter betriebswirtschaftliche Denkmuster, Begrifflichkeiten, Zielsetzungen und ökonomische Handlungslogiken, unabhängig von medizinethischen Erfordernissen in der Arzt-Patienten-Beziehung verstanden ⁹ . Auch sind Zusammenhänge zwischen Ökonomisierungstrends und Privatisierungen im Krankenhaussektor erkennbar ^{10 11 12 13} . Dabei werden auch der kaufmännische Gewinn und die Rentabilitätsziele von Krankenhäusern vertieft betrachtet ¹⁴ . Diese Entwicklungen sind ein Anlass, die Thematik profitorientierten Handelns in Krankenhäusern aus ethischer Sicht kritisch zu beleuchten.

Wenn der betriebswirtschaftliche Gewinn eines Krankenhauses zum wichtigsten Unternehmensziel wird, können sich versorgungsethische und medizinethische Auswirkungen ergeben. Der Zusammenhang zwischen Krankenhausgewinnen und ethischen Aspekten der Patientenversorgung im Krankenhaus ist vertieft zu betrachten.

Aus ärztlicher Sicht werden verschiedene Spannungsfelder zwischen der medizinisch-pflegerischen Patientenversorgung und dem erwerbswirtschaftlich-gewinnorientierten kaufmännischen Krankenhausmanagement benannt ^{15 16 17 18 19} . Vielfach führten Konflikte zwischen ärztlicherseits medizinethisch geprägten Sichtweisen und den kaufmännisch betriebswirtschaftlichen Aspekten des Krankenhausmanagements zur Formulierung neuer Ethik-Kodizes ^{20 21 22 23} . Diese Initiativen unterbreiten konkrete Vorschläge zum berufsethischen Verhaltensrahmen für die Ärzteschaft in Krankenhäusern, und bieten eine Unterstützung zur persönlich-ethischen Orientierung im Versorgungsalltag.

Ein fachlicher Diskurs zu den thematischen Schnittstellen zwischen „Ökonomie im Krankenhaus“ und „Versorgungsethik und Medizinethik“ findet bisher nur in geringem Umfang statt. Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel, einige aus solchen Überlegungen ableitbare ethikrelevanten Aspekte in die Diskussion über die Ökonomisierung des Krankenhaussektors einzubringen. Die strukturellen Besonderheiten des Krankenhaussektors, und das Spannungsverhältnis zwischen gesundheitlicher Bedarfsdeckung (Versorgung der Bevölkerung) und kaufmännisch-erwerbswirtschaftlicher Gewinnerzielung im Krankenhaus sollten wichtige Aspekte zukünftiger Diskurse werden.

Ökonomische Argumente und ethische Grundhaltungen

Der Krankenhaussektor als Spezialfall eines volkswirtschaftlichen Marktkonzepts

Für eine ethische Reflexion von Gewinnen im Krankenhaus ist es von großer Bedeutung, ob die Besonderheiten eines „Krankenhausmarkts“ bei der Analyse des Krankenhaussektors in volkswirtschaftlichen Theoriemodellen zu berücksichtigen sind. Die gegenstandsbezogenen Gegebenheiten der klinisch-stationären Gesundheitsversorgung ^{24 25 26} sollten der inhaltliche Ausgangspunkt für wirtschaftswissenschaftliche Theoriebildungen sein. Eine Anwendung makroökonomischer Theoriekonzepte und volkswirtschaftlicher Denkmuster ohne Betrachtung ihrer spezifischen Anwendbarkeit im Krankenhaussektor kann zu einer unzutreffenden Ableitung von Analyseergebnissen und Zusammenhängen führen. Eine konzeptionelle Vernachlässigung der Systemeigenarten des Krankenhaussektors als wichtigem Teilsektor des Gesundheitswesens sollte vermieden werden.

Es kann argumentiert werden, dass sich der betriebswirtschaftlich-kaufmännische Gewinnbegriff über viele unterschiedliche Wirtschaftssektoren hinweg als relativ einheitlich definieren lässt. Dieses liegt unter anderem in der Tatsache begründet, dass die meisten gewinnorientierten und damit erwerbs-wirtschaftlich orientierten Unternehmen die ihnen unternehmensrechtlich und steuerrechtlich vorgegebenen Rahmensetzungen in ihrem betrieblichen Rechnungswesen (u. a. bei der Erstellung ihrer jährlichen Geschäftsberichte) anwenden müssen. Dieser gesetzlich bedingte Verwendungszwang führt aber nicht automatisch zu einer ausreichenden Abbildbarkeit aller wichtigen Unternehmensziele in einem betrieblichen Rechnungswesen. Es erscheint fraglich, ob das gesetzlich vorgegebene betrieblich-kaufmännische Rechnungswesen, mit seinem Fokus auf die Ermittlung des wirtschaftlichen Unternehmenserfolgs, die nicht direkt in Geldeinheiten bewertbaren nicht-ökonomischen Unternehmensziele eines Krankenhauses ausreichend abbilden kann.

Erwerbswirtschaftliche und bedarfswirtschaftliche Unternehmensziele im Krankenhaussektor

Moderne Krankenhäuser sind inhaltlich komplex strukturierte und multidisziplinär-arbeitsteilig organisierte Organisationen ²⁴ . Sie weisen viele betriebliche Merkmale auf, die es rechtfertigen, dass ein Krankenhaus als Unternehmen, also als eine wirtschaftlich-finanzielle und rechtliche Einheit ²⁷ definiert werden kann.

Ihre betriebswirtschaftlichen Zielsysteme können sich, in Abhängigkeit von ihrer rechtlichen Einbindung (u. a. durch Aufnahme in die hoheitliche Krankenhausplanung; durch Verträge zur Leistungsabrechnung mit Gesetzlichen Krankenversicherungen) und nach Trägerschaft (öffentliche, freigemeinnützige, private Klinikeigentümer) unterscheiden. Die Betriebsziele eines Krankenhauses können sich abbilden u. a. in betriebswirtschaftlich-kaufmännischen Zielkategorien (u. a. finanzwirtschaftliche Erfolgskennzahlen aus dem Jahresabschluss, insbesondere Bilanz, Gewinn- und Verlustrechnung ²⁸ ) und in unternehmensethischen Zielkategorien (insbesondere aus Krankenhaus-Leitbildern; Corporate Social Responsibility CSR-Aussagen des Krankenhaus-Geschäftsberichts usw.).

Krankenhäuser weisen viele betriebliche Merkmale auf, die es rechtfertigen, dass ein Krankenhaus als Unternehmen, also als eine wirtschaftliche und rechtliche Einheit ²⁷ definiert werden kann. Es kann Unternehmen geben, welche im Gegensatz zu erwerbswirtschaftlichen Unternehmen (Oberziel: Gewinnerzielung) vor allem bedarfswirtschaftliche Ziele (Oberziel: Abdeckung eines öffentlichen Bedarfs; Bedarfsdeckung) verfolgen ^{29 30 31} . Grundsätzlich ist zu hinterfragen, ob Krankenhäuser mit ihren betrieblichen Aktivitäten primär erwerbswirtschaftliche oder bedarfswirtschaftliche Ziele in ihrer Betriebsführung ³² verfolgen sollten. Es mag möglich sein, dass die beiden Oberziele gleichzeitig von den Krankenhaus-Unternehmen im Rahmen ihrer betrieblichen Aktivitäten im Krankenhaussektor angestrebt werden. Das bedeutet aber nicht, dass das Ziel der betriebswirtschaftlich-kaufmännischen Gewinngenerierung das wichtigste Ziel aller im Gesundheitswesen aktiven klinisch-stationären Versorgungseinrichtungen sein soll. Eine durch branchenunspezifische Unternehmensmodelle implizierte Ausweitung des Gewinnziel-Denkmusters auf Versorgungseinrichtungen des Krankenhausektors ist problematisch ^{33 34 35} . Sie beschränkt eine ethische Analyse der grundsätzlichen Sinnhaftigkeit des betriebswirtschaftlichen Gewinnziels im Gesundheitswesen.

Es erscheint sinnvoll, den betriebswirtschaftlichen Gewinnbegriff bzw. Rentabilität nicht als systembegründete Selbstverständlichkeit festzulegen, sondern den Unternehmensgewinn als eines von mehreren möglichen Unternehmens- und Managementzielen der Versorgungseinrichtungen zu verankern. Die Höhe eines betriebswirtschaftlichen Jahresüberschusses sagt nur sehr begrenzt etwas aus über den tatsächlichen Grad der Aufgabenerfüllung durch das einzelne Krankenhaus bezüglich seines Bedarfsdeckungsziels. Die aktuellen Gewinneinbrüche und die stark gestiegene Insolvenzgefährdung der Krankenhäuser in der COVID-19-bedingten Pandemiezeit zeigen dieses deutlich.

Bedarfswirtschaftliche Managementansätze ^{5 36 37 38} für Krankenhäuser und ihre Begründungen gerieten im ordnungspolitischen Diskurs in den letzten Dekaden in Vergessenheit. Sie machen aber deutlich, dass betriebswirtschaftlicher Gewinn nur eine der möglichen materiellen und immateriellen Formen unternehmerischer Zielerreichung ist. Damit kann aber der in Geldeinheiten bezifferte betriebswirtschaftliche Gewinn keine ausreichende Legitimation für erwerbswirtschaftliche Gewinnziele von Krankenhäusern sein. Eine kaufmännische Gewinnerzielungsabsicht erscheint als einziger Grund für die Errichtung und den Betrieb eines Krankenhauses als unzureichend.

Ein weiteres Argument gegen eine ethische Dimensionslosigkeit der erwerbswirtschaftlichen Unternehmensausrichtung von Krankenhäusern ist das durch die Gesellschaft gewünschte und durch den Staat vorgegebene Ziel der gesundheitlichen Daseinsvorsorge, und der mit ihr verbundenen Schaffung gesundheitlicher Versorgungssicherheit für die Bevölkerung. Eine inhaltliche Verknüpfung erwerbswirtschaftlicher Betriebsziele (Gewinnerzielung) mit Bedarfsdeckungszielen (z. B. regionale Versorgungsicherung) im Gesundheitswesen ist ein gesundheitspolitisch-gruppennütziger Ansatz: Die ökonomische Instrumentalisierung des klinisch-stationären Versorgungsbedarfs zum Zweck der Gewinnerzielung und Gewinnmaximierung führt zu einer Öffnung des Krankenhaussektors für private Investoren, die für ihre eingebrachten Finanzmittel eine entsprechende Rendite aus dem Krankenhausgeschäftsbetrieb anstreben. Der resultierende Renditendruck verstärkt die für diese Interessengruppe nützliche Dominanz der Erwerbsziele gegenüber den Bedarfszielen im Krankenhaussektor.

Es ist offensichtlich, dass die Erfüllung des Bedarfsdeckungsziels „Bereitstellung qualifizierter klinisch-stationärer Patientenversorgung“ durch ein wirtschaftlich effizientes Handeln im Krankenhausbetrieb unterstützt wird. Ob dieses Handeln jedoch auch immer eine einzelwirtschaftlich-kaufmännische Gewinnerzielung und die Renditemaximierung nebst Gewinnausschüttungen an die Krankenhauseigentümer und Investoren ausreichend begründet, kann bezweifelt werden. Es ist denkbar, dass effizientes Handeln und die wirtschaftliche Betriebsführung von Krankenhäusern auch ohne eine erwerbswirtschaftliche Gewinnerzielungsabsicht stattfinden könnten.

Ökonomische Terminologie und ihre Implikationen

Auch die durch ökonomische Terminologie hervorgerufenen Denk- und Wahrnehmungsmuster sind in ihrer bewusstseinsbildenden Bedeutung bei ihrer Verwendung im Krankenhaussektor zu berücksichtigen. Aus den Wirtschaftswissenschaften stammende Fachbegriffe wie „Markt“, „Angebot und Nachfrage“, „Preise“ als Ergebnisse von „Marktmechanismen“ oder der „Kunden“-Begriff haben seit langem Eingang in die Umgangssprache gefunden. Für die Patientenversorgung im Gesundheitswesen jedoch wird eine Verwendung dieser Begrifflichkeiten unter medizinethischen Gesichtspunkten kritisch diskutiert ^{39 40 41 42 43 44 45 46} .

Das Bemühen um wirtschaftswissenschaftliche Theoriebildung befreit nicht von der Sorgfaltspflicht, über die „Marktstrukturen“ speziell im Krankenhaussektor (ohne Berücksichtigung der industriebetrieblich-erwerbswirtschaftlich geprägten Zulieferindustrie wie der Pharma- und Medizintechnologie-Branche) nachzudenken. Ob es „funktionsfähige“ Märkte (z. B. als Plätze des Zusammentreffens und des Ausgleichs von vielfältigen Angeboten mit vielfältiger Nachfrage) im vielfach regulierten Gesundheitssektor tatsächlich gibt, erscheint fraglich. Es drängt sich auch die Frage auf, wie unvollkommen bzw. modelltheoretisch defekt „Patientenversorgungsmärkte“ überhaupt sein dürfen, um eine Rest-anwendbarkeit wirtschaftswissenschaftlicher, insbesondere gesundheitsökonomisch-neoklassischer oder neoliberaler Theoriekonzepte noch rechtfertigen zu können.

Kaufmännische Gewinnerzielung im Krankenhaus aus ethischer Sicht

Kaufmännischer Krankenhausgewinn und doppelte Diskriminierung

Der Gewinn-Begriff bei Krankenhäusern beinhaltet vor allem den monetär definierten betriebswirtschaftlich-kaufmännischen Krankenhausgewinn (in Geldeinheiten). Damit bleiben nicht-monetäre und meist nicht-direkt quantifizierbare Betriebsziele von Krankenhäusern häufig unberücksichtigt. Die Folge ist eine thematische Verengung auf eine finanzwirtschaftliche Erfolgsgröße „Krankenhausgewinn“, welche die Betrachtung anderer Gewinnkonzepte für Krankenhäuser (z. B. Zugewinn an gesundheitlicher Versorgungssicherheit für eine Region; gesundheitsökonomische Wohlfahrtszuwächse; Zugewinn an Lebensqualität; regionalwirtschaftliche Wertschöpfungs- und Beschäftigungseffekte des Krankenhausbetriebs usw.) vernachlässigt.

Diese Diskussionsbegrenzung kann dazu führen, dass das Ziel der Eigenkapitalgeber und Investoren (Erzielung eines hohen Krankenhausgewinns) als ethisch bedeutsamer eingestuft wird als die Erfüllung des Daseinsvorsorge-Ziels zum Nutzen der Bevölkerung. Inzwischen wird innerhalb der Ökonomisierungs- bzw. Kommerzialisierungsdiskussionen die Reduktion von Krankenhausbetriebszielen vor allem auf finanzielle Erfolgsgrößen, als ein Grundproblem bzw. als Ursache für versorgungsethische und medizinethische Probleme im Krankenhaussektor angesehen. Eine doppelte Diskriminierung ist erkennbar: Eine einseitige Betrachtung von Krankenhausgewinnen, ausschließlich aus dem betriebswirtschaftlich-monetären Blickwinkel heraus, benachteiligt und vermindert die Bedeutung nicht-monetärer Krankenhausbetriebsziele (Daseinsvorsorge, Lebensqualitätsgewinne durch erfolgreiche Therapien). Zusätzlich wird die Gewinnerzielung und Renditengenerierung für Eigenkapitalgeber und Investoren bevorzugt gegenüber den gesamtgesellschaftlich erwünschten gesundheitlichen Bedarfsdeckungszielen.

Es kann als unternehmerisch gerechtfertigt gesehen werden, wenn Eigenkapital-Geber und Investoren für das zur Verfügung gestellte Kapital und das von ihnen übernommene Überlassungsrisiko eine Vergütung durch den Krankenhausgewinn erhalten wollen. Die versorgungsethische Überlegung bezieht sich jedoch auf eine gesellschaftliche Gerechtigkeit, welche die Abdeckung gesundheitlicher Versorgungsbedürfnisse (und damit auch den Zugang zu einer klinisch-stationären Versorgung) in den Mittelpunkt stellt.

Effizienzzwang als Voraussetzung für hohe Krankenhausgewinne

Die (monetäre) Gewinnerzielung aus dem Betrieb von Krankenhäusern wird als ein wichtiger Motor für Fortschritt und kontinuierliche Effizienzverbesserungen gerechtfertigt ¹⁴ . Dabei ist nicht nur die absolute Höhe des Krankenhausgewinns (bzw. des bilanziellen Jahresüberschusses) wichtig, sondern auch die betriebswirtschaftliche Kennzahl „Rendite auf Eigenkapital“ ⁴⁷ , also das rechnerische Verhältnis des erzielten Gewinns (in Geldeinheiten) zum durch den Krankenhausträger, Kapitalgeber oder Investor eingesetzten Eigenkapital bzw. Gesamtkapital.

Wenn die Rendite umso höher ausfallen würde, je effizienter das Krankenhaus arbeitet, würde das Krankenhaus eine möglichst weitgehende betriebswirtschaftliche Gewinnmaximierung anstreben. Die Vorgehensweise wäre dann, dass entweder möglichst wenig Ressourcen für die Erzeugung einer festgelegten Menge an Versorgungsleistungen eingesetzt werden könnten; oder dass alternativ mit vorgegebenen (budgetierten) Ressourcen (vor allem von Personal, Sachmitteln, betriebsnotwendige Infrastruktur wie Gebäude und Ausstattung) möglichst viele Versorgungsleistungen erzeugt werden würden.

Im klinikbetrieblichen Alltag werden diese Ansätze auf unterschiedliche Weisen sichtbar, und führen zu erheblichen Spannungen an der Schnittstelle zwischen ökonomischen Gewinnzielen und medizinethischen Grundsätzen ^{48 49 50} . Der betriebswirtschaftliche Effizienzgedanke (wenn Effizienz groß, dann Rendite hoch) kann dazu führen, dass die Versorgung des einzelnen Patienten negativ beeinflusst wird: Eine betriebswirtschaftliche Effizienzoptimierung muss in ihrer Wirkung nicht gleichgerichtet zu einer medizinisch-pflegerischen Versorgungseffizienz sein. So kann die Genesung der Patienten diagnostische und therapeutische Maßnahmen erforderlich machen, die einen großen Personaleinsatz und/oder die umfangreiche Verwendung medizinisch-pflegerischen Sachmaterials mit sich bringen, unabhängig von der für die Behandlung erzielbaren Vergütung des Behandlungsaufwands.

Die Gefahr nimmt zu, dass eine kostengünstige Versorgung von Patienten einer kostenintensiveren, aber schnellen und damit leidensvermindernden Patientenbehandlung vorgezogen wird. Damit vergrößert sich das Risiko, dass eine Absenkung der Versorgungsqualität mit erhöhter betriebswirtschaftlicher Effizienz und damit verbesserter kaufmännischer Rendite belohnt wird. Das Patientenwohl ^{51 52} würde durch die Inkaufnahme unnötigen Leidens eingeschränkt, und das medizinethische Prinzip des Nicht-Schadens nur noch eingeschränkt berücksichtigt.

Produktdefinitionen in der klinisch-stationären Patientenversorgung

Aus produktionswirtschaftlicher Sicht erfordert die effiziente Produktion von Versorgungsleistungen eine Planung ihrer notwendigen Standardinhalte bezüglich Diagnostik und Therapie. Es wäre festzulegen, was aus medizinisch-pflegerischer Sicht und aus kaufmännischer Sicht die Inhalte der klinischen Versorgung von Patientengruppen mit vergleichbarer behandlungsleitender Hauptdiagnose sein sollten. Es erscheint fraglich, ob hierüber ein detaillierter Konsens zwischen Krankenhausmanagern und medizinisch-pflegerischem Fachpersonal erreicht werden kann ^{53 54 55 56 57} . Welche Teilelemente der zu produzierenden Behandlungsleistung sind unter evidenzbasierten medizinischen Aspekten und pflegerischen Aspekten als notwendig, unverzichtbar oder wünschenswert anzusehen?

Die interdisziplinäre Festlegung dessen, was einerseits aus medizinisch-pflegerischer Berufsperspektive, und andererseits aus betriebswirtschaftlich-kaufmännischer Optimierungssicht die Inhalte einer menschlich zugewandten, patientenzentrierten und das Fachpersonal berufsethisch befriedigenden Behandlung sein sollten, kann schwierig werden ⁵⁸ .

Die Genesung der Patienten ist offensichtlich kein linear-iterativer Heilungsprozess, und es besteht kein quantitativ umfassend beschreibbarer medizinischer Input-Output-Zusammenhang. Es ist beispielsweise nicht genau feststellbar, ob eine zusätzliche Gesprächsminute zwischen Stationsarzt und Patient*In zu einer x-prozentigen Verbesserung des individuellen Therapieergebnisses führen wird. Die ökonomische Sichtweise wird deshalb oft den Vorteil aufweisen, durch die bessere Quantifizierbarkeit ihrer monetären Nutzenargumente eine stärkere Argumentationskraft im krankenhausinternen Diskurs zu entwickeln als ein voraussichtlicher medizinischer Behandlungsnutzen für den einzelnen Patienten. Auch sind die typischen Konzepte und Denkmuster industriebetriebswirtschaftlicher Produktionsplanung für die Krankenhausversorgung insbesondere für die Outcome-Dimension (Patientennutzen bzw. Patientenwohl) kaum darstellbar. Das innerbetriebliche Streitfeld zwischen einer gewinnorientierten betriebswirtschaftlichen Handlungsrationalität und der medizinethisch geleiteten Versorgungsrealität wird damit eröffnet ^{59 60} .

Unklare Abbildung der Leistungsqualität im Vergütungssystem

Die Prozess- und Ergebnisqualität der klinisch-stationären Patientenversorgung, und damit auch das medizinethische Primat des Patientenwohls, ist im aktuellen DRG-Entgeltsystem nach wie vor nicht direkt abgebildet. DRG-Systeme gehen als Vergütungskonzepte für klinisch-stationäre Versorgungs-leistungen letztlich von statistisch ermittelten Entgelthöhe-Festlegungen aus, welche sich auf unter-schiedlich detailliert definierte Standardleistungsinhalte mit einer ihnen inhärenten und häufig ungenau festgelegten Standardqualität beziehen ⁶¹ . Ob nun medizinethisch oder pflegeethisch wünschenswert erscheinende Erhöhungen dieser Standardqualität mit ihrem Mehraufwand in den DRG-Leistungsentgelten berücksichtigt sind, ist nur schwer entscheidbar.

Wenn die Möglichkeit gegeben wäre, hohe Krankenhausgewinne durch verminderte Produktqualität zu erwirtschaften, würden stringente Qualitätsvorgaben für klinische Versorgungsleistungen zur Vermeidung solcher Gewinnstrategien notwendig. Wenn eine Begrenzung der Krankenhausgewinne nicht sinnvoll ist, u. a. wenn Qualitätstransparenz gefördert würde, kann im Umkehrschluss angenommen werden, dass das Fehlen von Qualitätstransparenz in der akutstationären Patientenversorgung einen Grund dafür darstellen kann, Krankenhausgewinne regulatorisch zu begrenzen.

Gefahr ethisch unangemessener Gewinnerzielung durch Fallzahlen-Maximierung

Die Strategie der betrieblichen Fallzahlen-Maximierung unter DRG-Bedingungen hat das Ziel einer Umsatzmaximierung und einer daraus hervorgehenden Chance kaufmännischer Gewinnoptimierung. Die Gewinnmaximierung wird unter Effizienzgesichtspunkten zusätzlich dadurch erweitert, dass die durchschnittlichen Aufwendungen je Versorgung bei gegebener Ressourcenmenge und gleichzeitig steigenden stationären Fallzahlen bezogen auf den einzelnen (statistischen) Krankenhausfall rechnerisch sinken. Tatsächlich nimmt inzwischen die Wachstumsrate bei statistischen Krankenhaus-Fallzahlen im deutschen Krankenhaussektor aber ⁶² ab. Wird dieser Trend auch in der Post-Pandemie-Ära anhalten, wird das Optimierungskonzept der Fallzahlenmaximierung zukünftig nur noch begrenzt Wirksamkeit entfalten.

Es ist eine häufige krankenhausbetriebliche Vorgehensweise, mit dem verfügbaren Klinikpersonal eine möglichst hohe Anzahl administrativ-abrechnungssystematisch definierter Krankenhausfälle im jeweiligen Geschäftsjahr zu versorgen. Diese kaufmännische Strategie der Fallzahlen-Maximierung führt typischerweise zu einer Absenkung der durchschnittlichen rechnerischen Verweildauern für statistisch nach Diagnosen gruppierte Patientengruppen. Damit werden die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in betriebsstatistisch kürzer werdenden Zeiträumen erbracht. Klinikalltägliche Folge hiervon ist u. a. eine erhebliche Leistungsverdichtung beim Krankenhauspersonal, und steigende Produktivitätskennziffern bis hin zur persönlichen und organisatorischen Überlastung. Ob dann weiterhin eine humane und das Patientenwohl in den Mittelpunkt stellende stationäre Versorgung stattfinden kann, wird aus Sicht der Beschäftigten angezweifelt ^{63 64 65} . Das ethische Prinzip des Nicht-Schadens wird verletzt, wenn nicht-versorgungsbedürftige Menschen stationär behandelt werden, oder versorgungsbedürftige Patienten aus ökonomischen Gründen eine stationäre Versorgung erhalten, die in diesem Umfang medizinisch nicht indiziert war und damit als Überversorgung einzuschätzen ist ^{66 67 68 69 70} . Auch werden die Patientenautonomie und das Patientenwohl eingeschränkt, wenn aus Abrechnungsgründen die Patientenbehandlung in einzeln abrechenbare Behandlungsabschnitte administrativ aufgeteilt und damit zeitlich ausgedehnt wird. Fühlt sich die Ärzteschaft in Kliniken durch den betriebsintern gesetzten ökonomischen Rahmen zur Duldung oder aktiven Teilnahme an solchen Entwicklungen quasi gezwungen, wird ihre berufliche Integrität und ihr Berufsethos beschädigt.

Gefahr ethisch unangemessener Gewinnerzielung durch Aufwandsminimierung

Das Konzept der betriebswirtschaftlichen Effizienzoptimierung im Krankenhaus bedeutet im Klinikalltag häufig eine möglichst weitgehende Absenkung des Ressourceneinsatzes und damit des betriebswirtschaftlichen „Herstellungsaufwands“ in der klinisch-stationären Patientenversorgung. Es wird damit im finanzwirtschaftlich besten Fall eine positive Marge erreicht, die sich als möglichst große positive Differenz (in Geldeinheiten) zwischen der dem Krankenhausmanagement meist vorab bekannten Leistungsentgelte-Höhe und dem tatsächlichen Versorgungsaufwand für die jeweilige Patientenbehandlung definiert.

Dieses Optimierungskalkül erschöpft sich über die Zeit, weil es sich tendenziell einem Zustand annähert, an dem eine weitere Aufwandsminimierung ohne Einschränkung der Leistungsqualität bzw. Be-schädigung des Patientenwohls nicht mehr möglich ist. Zusätzlich bleibt abzuwarten, ob die derzeit diskutierten digitalmedizin-technologisch induzierte Produktivitätssprünge ^{71 72 73} zukünftig tatsächlich für die Krankenhäuser eintreten, und deren Gewinnbestrebungen unterstützen können.

Dass eine Gewinnerzielung durch kontinuierliche Aufwandsminimierung ethisch problematisch und gegebenenfalls strafrechtlich relevant sein kann, zeigen auch Negativbeispiele aus der Vergangenheit, u. a. im Bereich Krankenhaushygiene (z. B. in der Bodenflächenreinigung; Reinigung von OP-Sieben und OP-Instrumenten usw.).

Um verstärktes Kostenbewusstsein und die Übernahme von Verantwortung für die Klinik- Wirtschaftlichkeit bei den Beschäftigten zu fördern, setzen Krankenhäuser häufig auch Managementinstrumente ein, welche einen finanziellen Zusammenhang zwischen dem persönlichen Einkommen des beschäftigten Fachpersonals und dem wirtschaftlichen Gesamterfolg des Krankenhauses erzeugen. Solche erfolgsabhängigen Zusatzvergütungen werden jedoch zunehmend kritisch diskutiert und häufig aus ethischen Überlegungen heraus abgelehnt ^{74 75 76 77 78} .

Ausblick

Es wird deutlich, dass eine Betrachtung von betriebswirtschaftlich-unternehmerischen Krankenhausgewinnen allein aus einer kaufmännischen Perspektive dringend die vertiefte organisationsethische, sektoral-wirtschaftsethische und bioethische Begleitung und Rahmensetzung benötigt. Eine allein ökonomische Betrachtung von Krankenhausgewinnen ist nur begrenzt geeignet, Krankenhausgewinne als ein systemnotwendiges Merkmal des Gesundheitswesens umfassend für alle Interessengruppen in diesem ethisch und gesellschaftlich sensiblen Themengebiet zu begründen.

Der Blick auf den klinischen Versorgungsalltag und die derzeit weit verbreiteten Vorgehensweisen bei der Gewinnerzielung in Krankenhäusern gibt Hinweise auf die ethischen Konfliktfelder, wenn der betrieblichen Gewinnmaximierung stets eine höhere Priorität eingeräumt würde als einer qualitätsoptimierten Patientenversorgung und dem Patientenwohl selbst.

In einer überwiegend marktwirtschaftlich strukturierten Volkswirtschaft kann die Gewinnerzielung ein wichtiger Motor des Fortschritts und stetiger Effizienzverbesserungen sein. Unklar ist jedoch, wie sich diese Entwicklung konkret auf das Patientenwohl und das Ärzte-Patienten-Verhältnis im klinischen Versorgungsalltag auswirken. Vor diesem Hintergrund können Krankenhausgewinne sowohl als betriebswirtschaftliches Primärziel eines Krankenhauses, aber auch als ein versorgungsqualitatives und ethisches Menetekel für das zukünftige Patientenwohl in der klinisch-stationären Gesundheitsversorgung angesehen werden.

Für die weitere Verbesserung der Krankenhausversorgung erscheinen zukünftig integrative Konzepte notwendig, welche das unternehmerisch-kaufmännische Geschäftsverhalten der Krankenhausunternehmen in eine Balance mit den medizinethischen Notwendigkeiten einer menschengerechten Patientenversorgung bringen können. An den Schnittstellen zwischen Ökonomie und Medizinethik besteht weiterer Forschungsbedarf.