Cultural competence of undergraduate student nurses: a multicenter study

Lucía Sagarra-Romero; Enrique Ramón-Arbués; Isabel Huércanos-Esparza; Indrani Kalkan; Nuran Kömürcü; Valérie Vanceulebroeck; Shana Dehaes; Margarida Coelho; Antonio Casa-Nova; Isabel Antón-Solanas

doi:10.1590/1518-8345.7070.4230

. 2024 Jul 5;32:e4230. doi: 10.1590/1518-8345.7070.4230

Cultural competence of undergraduate student nurses: a multicenter study ^{^*}

Lucía Sagarra-Romero ¹, Enrique Ramón-Arbués ¹, Isabel Huércanos-Esparza ¹, Indrani Kalkan ², Nuran Kömürcü ³, Valérie Vanceulebroeck ⁴, Shana Dehaes ⁴, Margarida Coelho ⁵, Antonio Casa-Nova ⁶, Isabel Antón-Solanas ⁷

^¹San Jorge University, Faculty of Health Sciences, Villanueva de Gállego, Aragón, Spain.

^²İstanbul Medipol Üniversitesi, Kavacık South Campus, Istanbul, Türkiye.

^³Istanbul Aydin University, Nursing Küçükçekmece, Istanbul, Türkiye.

^⁴AP University, Health and Science, Antwerp, Belgium.

^⁵Polytechnic Institute of Portalegre, Polytechnic Campus, Portalegre, Portugal.

^⁶Polytechnic Institute of Portalegre, Health and Sciences Campus, Portalegre, Portugal.

^⁷University of Zaragoza, Faculty of Healh Sciences, Zaragoza, Aragón, Spain.

^✉

Corresponding author: Enrique Ramón-Arbués E-mail: eramon@usj.es https://orcid.org/0000-0002-7911-9949

Conflict of interest: the authors have declared that there is no conflict of interest.

Associate Editor:

Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues

Roles

Lucía Sagarra-Romero: Study concept and design, Obtaining data, Statistical analysis, Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content

Enrique Ramón-Arbués: Obtaining data, Data analysis and interpretation, Statistical analysis, Drafting the manuscript

Isabel Huércanos-Esparza: Study concept and design, Obtaining data, Data analysis and interpretation, Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content

Indrani Kalkan: Study concept and design, Obtaining data, Data analysis and interpretation, Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content

Nuran Kömürcü: Study concept and design, Obtaining data, Data analysis and interpretation, Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content

Valérie Vanceulebroeck: Study concept and design, Obtaining data, Data analysis and interpretation, Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content

Shana Dehaes: Study concept and design, Obtaining data, Data analysis and interpretation, Statistical analysis

Margarida Coelho: Study concept and design, Obtaining data, Statistical analysis, Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content

Antonio Casa-Nova: Study concept and design, Obtaining data, Data analysis and interpretation, Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content

Isabel Antón-Solanas: Study concept and design, Data analysis and interpretation, Obtaining financing, Critical review of the manuscript as to its relevant intellectual content

PMCID: PMC11251689 PMID: 38985045

Abstract

Objective:

to evaluate the level of cultural competence of an undergraduate nursing students’ population from four European higher education institutions.

Method:

a total of 168 nursing students from four different countries were included in our study. The study methodology involved a cross-sectional assessment of cultural competence among undergraduate nursing students from four European universities. Data collection included sociodemographic variables, as well as the following validated tools: the Intercultural Sensitivity Scale, the Cultural Competence Assessment Tool (student version) and the Cultural Awareness Scale.

Results:

our results indicated that students demonstrated a high level of intercultural sensitivity but a moderate level of cultural competence and cultural awareness. Variations existed among students from different countries, suggesting potential differences in educational approaches. Despite expectations that higher-level students would exhibit greater cultural competence, no significant differences were found by year of study, indicating a lack of effective integration of cultural competence into nursing curricula.

Conclusion:

nurse educators should consider the students’ cultural competence before designing related study programmes. Training programmes related to cultural competence should include elements which have been associated with enhanced cultural competence, including language skills, cultural encounter, and opportunities for internationalisation.

Descriptors: Transcultural Nursing, Cultural Competency, Culturally Competent Care, Nursing Education, Nursing Students, Cross-Sectional Studies

Highlights:

(1) Culturally competent nurses can improve patient outcomes and reduce health inequity.

(2) Undergraduate programs should train nurses to become culturally competent nurses.

(3) Language skills and cultural encounter are related with greater cultural competence.

Introduction

Cultural factors can critically influence the nurse-patient relationship. While it is important that nurses be clinically and technically competent, cultural competence (CC) allows healthcare professionals to engage with culturally diverse patients in a way that respects their cultural identity, thus permitting safe practice and high-quality care. It requires nurses to develop an awareness of their own cultural reality, as well as the attitudes and behaviors that they bring to nursing care; to develop a profound respect and acceptance of the patient’s differences; and to prevent one’s personal beliefs from exerting an undue influence on those whose worldview is non-identical from one’s own ⁽ ¹ ⁾ .

Caring for patients who are culturally diverse is part of most European nurses’ daily routine. Nursing professionals are expected to provide appropriate care to all patients, families and communities, ensuring that their rights are respected regardless of sociocultural identifiers such as race, ethnicity, gender, age and nationality, among others ⁽ ² ^- ³ ⁾ . CC has been recognized as a bridge that enables nurses to connect to other cultures and understand the skills that are necessary to provide safe patient and family-centered cultural care ⁽ ¹ ⁾ .

In order to ensure health equity for all, nurses must avoid ethnocentric attitudes and cultural bias, become sensitive to every patient’s needs, pay attention to verbal and non-verbal communication, build rapport, engage in cultural negotiation and make efforts to promote patient empowerment, thus creating a sense of safety within the healthcare environment ⁽ ⁴ ⁾ . However, caring for a culturally diverse patient population can be challenging and requires appropriate preparation and training ⁽ ⁵ ⁾ .

It is imperative that CC is integrated into nursing education in order to help students develop a culturally mindful and safe practice ⁽ ⁶ ^- ⁷ ⁾ . In fact, previous educational interventions seeking to integrate CC in the nursing curriculum have been effective to improve CC in nursing students ⁽ ⁸ ^- ⁹ ⁾ . In a systematic review ⁽ ¹⁰ ⁾ , authors evidenced that CC training had a positive impact on CC of healthcare professionals and was associated with increased patient satisfaction. Thus, it is important to design and implement creative, evidence-based educational activities that promote CC learning outcomes as part of undergraduate nursing programs ⁽ ¹¹ ^- ¹² ⁾ .

In the European context, higher education institutions (HEIs) are becoming increasingly aware of the need to respond to diverse patient populations. Specifically, it has been established that nursing curricula must provide a foundation for the development of CC that allows the acquisition of knowledge, skills and attitudes ⁽ ¹³ ⁾ . However, the integration of CC into the curriculum of European nursing undergraduate programs is still uneven ⁽ ¹⁴ ^- ¹⁵ ⁾ . A scoping review of nursing curricula in Spain, Belgium, Portugal, and Turkey revealed a fragmented, non-consistent approach to the concept. For example, in Spain, only 4 out of 94 undergraduate nursing study programs delivered in the academic year 2018-2019 integrated CC as part of their curricula ⁽ ¹⁶ ⁾ . This is in agreement with the generalized opinion that European nursing curricula lack detailed CC content ⁽ ¹ ⁾ . However, before implementing any new strategies to address this issue, it is important to measure and analyze European undergraduate student nurses’ current level of CC. Hence, the main purpose of this study was to evaluate the level of CC of an undergraduate nursing students’ population from four European HEIs.

Method

Study design and participants

This study is part of a larger EU-funded project entitled “Transcultural Nursing: A European Priority, a Professional Responsibility for Higher Education” (TC-NURSE), which focuses on cultural, linguistic, and religious diversity, and promotes ownership of shared values, equality, non-discrimination and social inclusion through education and training at higher education level.

A cross-sectional study of CC was performed on a sample of first to fourth year undergraduate nursing students from four European Universities ( Universidad San Jorge , Spain; Istanbul Aydin University, Turkey; Artis Plantin Hogeschool Antwerpen , Belgium; Instituto Politécnico de Portalegre , Portugal). All the universities included in the study implemented student internationalization programs to promote global awareness, cross-cultural understanding, and international collaboration. As a result, all of them were connected to international student mobility and benefited from several internationalization initiatives, including the ERASMUS program.

A universal sampling technique was used; that is, all undergraduate student nurses registered in one of the participating universities were invited to participate in the study. The study sample included 168 nursing students from four undergraduate nursing programmes.

The following were inclusion criteria for participant selection: a) undergraduate nursing students registered in one of the participating HEIs; b) be able to read written English. We excluded from our sample any participants who could not communicate in the official language of each country or in English, and those who refused to give informed consent.

An introductory email containing the link to a confidential electronic survey was sent to all the student nurses via university email, explaining the objective of the study, ensuring anonymity and confidentiality of the responses and inviting them to participate. A reminder was sent 2 weeks later. The invitation and data collection were carried out by some of the researchers of the study.

Data collection

Data were collected between October and November 2021 at the four participating universities.

Sociodemographic variables

The first, self-constructed questionnaire contained 18 items and was designed to describe the participants’ sociodemographic characteristics and cultural background. We collected information about the student nurses’ age, gender, occupation, race/ethnicity, religion, socioeconomic level, year of study, clinical work experience, previous CC training and experience working with clients from diverse cultural backgrounds, among other characteristics.

Intercultural Sensitivity

The Intercultural Sensitivity Scale (ISS) contains 24 items ⁽ ¹⁷ ⁾ . This tool was designed to assess intercultural communication competence and integrates both cross-cultural attitude and behavioural skills. It is based on a 5-point Likert scale (5= strongly agree, 4= agree, 3= uncertain, 2= disagree and 1= strongly disagree). It consists of five factors or constructs on which the statements are based: interaction engagement (7 items), respect for cultural differences (6 items), interaction confidence (5 items), interaction enjoyment (3 items) and interaction attentiveness (3 items). The overall score of the ISS ranges between 24 and 120 with higher scores indicating greater intercultural competency. This scale has demonstrated high internal consistency with .86 reliability coefficient.

Cultural Competence

The Cultural Competence Assessment Tool (CCATool) in its Student version was used to measure CC in our sample ⁽ ¹⁸ ⁾ . This instrument is based on the model of development of cultural competence ⁽ ¹⁹ ⁾ . It includes four sections measuring cultural awareness, cultural knowledge, cultural sensitivity and cultural practice, and a final section of sociodemographic data. This final section was removed from the electronic survey as we measured the sociodemographic and cultural characteristics of our participants through a self-constructed questionnaire. Each of the four sections contains 10 statements measured on a 4-point Likert scale which respondents must agree or disagree with (1= completely disagree, 2= disagree, 3= agree, 4= completely agree) . In addition, visual analogue scales (VAS) were included to allow the participants to self-rate their cultural awareness, knowledge, sensitivity, and practice. Validity was confirmed using expert panels; Cronbach alpha reliability coefficient was .70 or higher ⁽ ²⁰ ^- ²² ⁾ .

Cultural Awareness

Developed in 2003 and reviewed in 2014 ⁽ ²³ ^- ²⁴ ⁾ , the Cultural Awareness Scale (CAS) is a 36-item scale measured on a 7-point Likert scale, and includes five constructs or categories of cultural awareness, namely general educational experience, cognitive awareness, research issues, behavior/comfort with interactions and patient care/clinical issues. The internal consistence reliability of the CAS has previously been demonstrated in nursing students ⁽ ⁹ ^, ²³ ⁾ .

Data analysis

Descriptive statistics (mean, standard deviation, and percentage) were calculated to describe the characteristics of the sample. Homogeneity and distribution of the results were examined. When a scale showed a normal distribution, independent sample student t- test or ANOVA were used in comparisons; non-parametric tests (Mann-Whitney U test or Kruskal-Wallis) were used when a scale did not show a normal distribution. All statistical analyses were performed using the software Statistical Package for the Social Sciences (version 21.0, SPSS Institute Inc., Chicago, IL, USA). The significance level was set at α = 0.05.

Ethical considerations

Eligible participants were informed about the project aims and purpose, and participation in the study was voluntary. Informed consent to participate in the study was assumed when participants completed and sent the electronic survey. Permission to use the measuring tools applied in this study was sought and granted by the authors. The present study was approved by the Research Ethics Committee of Universidad of San Jorge (16-2019) and was carried out in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki.

Results

Participants’ characteristics

The participants’ sociodemographic and cultural characteristics are shown in Table 1 . A total of 168 undergraduate nursing students from the study sites responded to the electronic survey. Specifically, 63 students participated from Spain (37.5%), 56 from Turkey (33.5%), 32 from Belgium (19%) and 17 from Portugal (10%). Most of the participants were female (82%), single (86.3%) and mean age was 21.6±3.93 years. 41% of our participants were on their first or second year of study, whereas 59% were on their third or final year. regarding relation to their cultural characteristics, the vast majority of our students described themselves as being from a white background (92.3%); only 3.6% of our students described themselves as being black, 3% as being Asian and 1.2% as being Arab. In terms of their socioeconomic status, our results show that most of our participants were from a middle-class background (85.1%) and resided in an urban area (84.5%). Half of our participants did not have previous clinical work experience and most of them had never attended a CC training course (80.45%). In addition, only 14.3% of the nursing students had lived abroad for at least 3 months. Interestingly, approximately sixty percent of the students described themselves as belonging to a culturally diverse family or group of friends and half of our sample said that they had looked after patients from a diverse cultural background during their practice placements (51.8%).

Table 1. - Socio demographic and cultural characteristics (n = 168). Zaragoza, Spain; Portalegre, Portugal; Istanbul, Turkey; Antwerp, Belgium, 2021.

Variable	number	Percent (%)
Age. Mean±SD ^*	21.63±3.93
<21 years	67	39.9
≥21 years	101	60.1
Gender
Female	139	82.7
Male	29	17.3
Country of study
Spain	63	37.5
Turkey	56	33.3
Belgium	32	19.0
Portugal	17	10.1
Year of study
First year	55	32.7
Second year	14	8.3
Third year	62	36.9
Fourth year	37	22.0
Marital status
Single	145	86.3
Married/Partner	23	13.7
Occupation
Study only	131	78.0
Work and study	37	22.0
Race/ethnicity
Arab race	2	1.2
Caucasian/white	155	92.3
Black	6	3.6
Asian	5	3.0
Religious affiliation
Islam	62	36.9
Catholicism	62	36.9
Other	19	11.3
Atheism	25	14.9
Residential environment
Urban	142	84.5
Rural	26	15.5
Social Status
Lower social class	4	2.4
Middle social class	143	85.1
High social class	21	12.5
Clinical work experience
No	84	50.0
Yes	84	50.0
Belonging to a culturally diverse family or group of friends
No	63	37.5
Yes	105	62.5
Prior cultural competence training
No	135	80.4
Yes	33	19.6
Prior/current voluntary work with patients from diverse cultural backgrounds and organizations
No	107	63.7
Yes	61	36.3
Experience in caring for patients from diverse cultural backgrounds
No	81	48.2
Yes	87	51.8
Lived/studied abroad for at least 3 months
No	144	85.7
Yes	24	14.3

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^{^*}

SD = Standard Deviation

Intercultural Sensitivity

The results from the ISS are displayed in Table 2 . The overall mean score was 95.80±10.86. Taking into account the number of items in the ISS subscales, mean scores were slightly higher for the subscales interaction engagement (27.85±3.51), respect for cultural differences (25.27±4.08) and interaction enjoyment (12.47±2.69); comparatively lower mean scores were observed in the subscales interaction confidence (18.75±2.92) and interaction attentiveness (11.61±1.88).

Table 2. - Results from Intercultural Sensitivity Scale classified by country of study (n = 168). Zaragoza, Spain; Portalegre, Portugal; Istanbul, Turkey; Antwerp, Belgium, 2021.

Variable	Overall	Spain	Turkey	Belgium	Portugal	p value
	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	p value
Overall (24 items)	95.80±10.86	96.49±10.89	94.21±10.62	94.40 ±10.83	101.11±10.64	0.109 ^†
Interaction engagement (7 items)	27.85±3.51	27.77±3.92	28.08±3.28	26.62±3.02	29.70±2.84	0.029 ^†
Respect for cultural differences (6 items)	25.27±4.08	25.12±3.89	24.14±4.38	26.18±3.66	27.88±3.07	0.000 ^‡
Interaction confidence (5 items)	18.57±2.92	19.14±2.72	18.05±2.75	18.37±2.99	18.58±3.87	0.274 ^‡
Interaction enjoyment (3 items)	12.47±2.69	12.74±1.93	12.01±3.30	12.46±2.69	13.00±2.91	0.578 ^‡
Interaction attentiveness (3 items)	11.61±1.88	11.69±1.90	11.91±1.80	10.75±1.91	11.94±1.63	0.068 ^‡

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^{^*}

SD = Standard Deviation;

^{^†}

ANOVA;

^{^‡}

Kruskal-Wallis

No significant differences were found in the scores from the subscales interaction confidence, interaction enjoyment and interaction attentiveness between the students by country of study. The Portuguese students showed higher scores across the subscales interaction engagement (29.70±2.84; p=0.029) and respect for cultural differences (p=0.000); the Belgian students also obtained higher scores from the respect for cultural differences subscale compared with the Spanish and Turkish students.

Cultural Competence

The results from the CCATool have been presented in Table 3 . The participants scored higher in the cultural awareness (4.06) and cultural practice (4.01) dimensions, and slightly lower in cultural competence (3.81), cultural knowledge (3.69) and cultural sensitivity (3.46).

Table 3. - Cultural Competence Assessment Tool results classified by the students’ country (n = 168). Zaragoza, Spain; Portalegre, Portugal; Istanbul, Turkey; Antwerp, Belgium, 2021.

Variable	Overall	Spain	Turkey	Belgium	Portugal	p value
Variable	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	p value
Cultural Competence (40 items)	3.81 (0.34)	3.79 (0.29)	3.84 (0.43)	3.77 (0.29)	3.82 (0.24)	0.768 ^†
Cultural awareness (10 items)	4.06 (0.47)	4.01 (0.33)	4.14 (0.64)	3.99 (0.42)	4.12 (0.28)	0.023 ^‡
Cultural knowledge (10 items)	3.69 (0.44)	3.64 (0.40)	3.69 (0.53)	3.74 (0.39)	3.77 (0.37)	0.687 ^†
Cultural sensitivity (10 items)	3.46 (0.43)	3.47 (0.35)	3.53 (0.53)	3.38 (0.39)	3.37 (0.40)	0.362 ^†
Cultural practice (10 items)	4.01 (0.49)	4.05 (0.53)	4.00 (0.52)	3.96 (0.41)	4.01 (0.39)	0.798 ^‡

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^{^*}

SD = Standard Deviation;

^{^†}

ANOVA;

^{^‡}

Kruskal-Wallis

The scores obtained by the students from the different European universities were similar. No significant differences were found between the student nurses by country of study, with the exception of the first dimension, cultural awareness. The results indicate that a statistically significant difference exists in the scores obtained by the students on cultural awareness (Spain-Turkey; p=0.023).

Cultural Awareness

Table 4 shows the results from the CAS, overall and by categories, by country of study. Mean score for this scale was 188.07±21.45. The Portuguese students presented the highest scores overall and in all the categories, with a statistically significant difference between them and the rest of the student nurses on the CAS score (p=0.006). The Belgian students scored the lowest in general education experience, although no significant differences were found in this category. There was a statistically significant difference between Spanish and Turkish student nurses in cognitive awareness (p=0.005), and between Spanish and Belgian students in research issues (p=0.004). No difference was observed in behaviors/comfort between the four groups of student nurses. Finally, a statistically significant difference was observed in the patient care/clinical issues category (Portugal 31.0±2.03; Spain 28.26±3.15; p=0.009).

Table 4. - Cultural Awareness Scale results by country of study (n = 168). Zaragoza, Spain; Portalegre, Portugal; Istanbul, Turkey; Antwerp, Belgium, 2021.

Variable	Overall	Spain	Turkey	Belgium	Portugal	p value
Variable	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	Mean±SD ^*	p value
General education experience (14 items)	71.58±11.60	72.04±11.54	70.26±10.57	69.78±10.87	77.58±14.97	0.104 ^†
Cognitive awareness (7 items)	36.25±6.45	37.66±4.32	33.75±7.45	36.81±7.50	38.17±5.24	0.005 ^‡
Research issues (4 items)	20.63±3.03	21.65±1.89	20.14±3.40	19.15±3.65	21.23±2.61	0.004 ^‡
Behavior/Comfort with interactions (6 items)	31.31±6.39	30.88±6.11	30.91±7.01	31.71±6.40	33.47±5.20	0.467 ^†
Patient care/Clinical issues (5 items)	28.29±4.68	28.26±3.15	27.91±5.79	27.59±5.65	31.00±2.03	0.009 ^‡
Overall (36 items)	188.07±21.45	190.52±14.96	182.98±25.02	185.06±24.72	201.47±16.66	0.006 ^‡

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^{^*}

SD = Standard Deviation;

^{^†}

ANOVA;

^{^‡}

Kruskal-Wallis

A bivariate analysis of the relationship between the students’ level of intercultural sensitivity, CC and cultural awareness, and their year of study was carried out. Students were divided into two groups: 1) First and second year students (41%), and 2) Third and fourth year students (59%). No significant differences were found between both groups for the CAS (p=0.133), ISS (p=0.570) and CCATool (p=0.624) (data not on the tables).

Discussion

The sociodemographic characteristics of our participants reflected those of the majority of undergraduate student nurses registered at the four participating universities. In relation to the students’ cultural features, we found it interesting that the majority described themselves as belonging to a culturally diverse family or group of friends. This is probably a reflection of society in the four countries of this study, but it may also be due to the students adopting a broader understanding of cultural difference as involving not only race and ethnicity but also other characteristics such as age, religion, sexual orientation and geographical area ⁽ ²⁴ ⁾ .

As a whole, our students achieved a high level of intercultural sensitivity. Similar results were obtained by other authors in three samples of health professions students in Turkey ⁽ ²⁵ ^- ²⁶ ⁾ and Australia ⁽ ²⁷ ⁾ . Specifically, it was observed that both medical and nursing students who interacted with people from different cultures and spoke a second language presented higher levels of intercultural sensitivity ⁽ ²⁵ ⁾ . Interestingly, all the students in our sample spoke at least one more language (English), and over half of them belonged to a culturally diverse group of friends and/or family and had experience looking after patients from minority cultures through their clinical placements.

The level of cultural competence of our participants as measured by the CCATool was moderate. In a study of 295 graduating students in Finland ⁽ ²¹ ⁾ were obtained similar results, with the difference that our students obtained higher levels of cultural knowledge, whereas theirs displayed better levels of cultural competence. It was interesting to observe that whilst over 80% of these participants had had some form of formal CC training, only 20% of our sample had previously attended a CC course. However, an association was stablished in both cases between frequency of cultural encounters and linguistic skills, and higher levels of cultural competence.

Our students achieved a moderate level of cultural awareness. In a recent cross-sectional study ⁽ ²⁷ ⁾ involving a sample of nurses and nursing students, they observed high levels of cultural awareness among the sample (mean = 4.42; SD = 0.45). This would support our initial observation that CC is not integrated in the curricula, or at least it is not made explicit to the students when cultural issues are addressed in the classroom.

We analysed the students’ scores from the three scales separately by country of study. Overall, the Portuguese and the Belgian students achieved higher scores than the Spanish and the Turkish in all the scales. It is possible that these results truly reflect a difference between the four groups of student nurses. However, the fact that fewer undergraduate student nurses from Belgium and Portugal participated in this study may have resulted in a sample of students with a particular interest or inclination for CC and, therefore, potentially presenting a higher level of cultural sensitivity awareness and competence. The fact that health professions students in general, and nursing students in particular, achieve high levels on intercultural sensitive is not surprising. The items comprised in the ISS refer to attitudes and/or qualities that are expected of a nurse, such as “I am open-minded to people from different cultures” and “I respect the ways people from different cultures behave”. It is of course possible that the mean score obtained by our student nurses in the ISS is a true reflection of their level of intercultural sensitivity. However, it is also possible that their responses are partially influenced by their projected image of what a qualified nurse should be or behave like. After all, qualities such as respect, open-mindedness and tolerance are frequently associated with the nursing profession, and all of those would be required to demonstrate a high level of cultural sensitivity ⁽ ²⁸ ⁾ .

Regardless of the motivation behind the students’ responses, this is a highly important finding and one that should be considered when designing materials and teaching and learning activities relating to CC. Based on our findings, it could be argued that undergraduate nursing students are a fertile ground on which to continue growing the knowledge, skills, and attitudes that are necessary to become a culturally competent professional. Appraising the students’ initial competence level is key to the design of learning outcomes which are achievable yet challenging for a group of students; to the preparation of teaching and learning materials and activities which enable the students to acquire new, and continue developing existing, knowledge, skills, and attitudes; and to the fair and adequate evaluation of student learning. Thus, we recommend that university lecturers and clinical tutors take the students’ initial level of intercultural sensitivity into account when planning their teaching sessions.

Factors such as language competence and cultural encounter are frequently associated with higher levels of cultural competence ⁽ ²⁹ ^- ³⁰ ⁾ . All our students were able to speak English and at least half of them were able to interact with people from diverse cultural backgrounds either during clinical placements or as part of a diverse group of friends or family. These characteristics may have resulted in an overestimation of the intercultural sensitivity, CC, and cultural awareness of our participants. Having said this, it seems clear that promoting our students’ language skills and allowing them to experience cultural encounter, both as part of their study programmes and as complementary activities such as summer schools and elective courses with a focus on internationalisation, could be useful to increase their level of CC. Therefore, we argue opportunities should be provided for nursing students to interact with people from diverse cultural backgrounds, develop language skills, and provide possibilities for internationalization ⁽ ³¹ ⁾ .

It was highly interesting to observe that no significant differences existed in the results from the ISS; the CCATool and the CAS by the students’ year of study. We expected our third and final year students to achieve a higher level of CC than that of the first and second years. This was based on the assumption that students on their third and fourth year of study are exposed to a larger and wider range of learning opportunities, including international mobility programmes, internationalization at home, clinical placements, etc. This finding supports our view that CC is not sufficiently integrated into European undergraduate nursing programmes; it would also suggest that current compulsory and elective learning opportunities are either not effective or are not taken advantage of by the students. Previous studies have demonstrated that the integration of CC modules and training courses in the curriculum is effective in promoting CC among undergraduate student nurses ⁽ ³² ^- ³³ ⁾ . We suggest that such activities are designed carefully, based on the students’ initial level of CC, and include elements which have been strongly associated with higher CC, including language skills, cultural encounter and opportunities for internationalisation.

There was a statistically significant difference between Spanish and Turkish student nurses in cognitive awareness. There are several factors that may contribute to the variation in levels of cognitive awareness of cultural competence among student nurses, including students’ personal background and experiences, educational preparation, clinical placements, the effectiveness of teaching methods and instructional materials used to impart CC concepts, the attitudes, beliefs, and teaching practices of nursing faculty, the students’ ability and capacity for self-reflection and critical thinking and, last but not least, exposure to CC training.

Overall, the interplay of personal factors, educational experiences, faculty influence, clinical exposure, and self-directed learning contributes to the variation in levels of cognitive awareness of cultural competence among student nurses. Efforts to enhance cultural competence education and create supportive learning environments can help bridge these disparities and ensure that all students develop the necessary awareness and skills to provide culturally sensitive care.

The core findings of this study showed that nursing students from different European Universities have a high grade of intercultural sensitivity, suggesting that nursing school training programs are attempting to promote some areas of cultural competence, such as to understand, appreciate and respect people from other cultures. However, successful integration of CC into nursing curricula requires a comprehensive approach that may encompass various strategies and considerations, including: 1) Clearly defining specific learning objectives related to cultural competence within the nursing curriculum; 2) Infusing CC content throughout the nursing curriculum rather than confining it to a single course or module; 3) Providing opportunities for students to engage in real-world experiences that expose them to diverse cultures and communities, for example as part of clinical placements in culturally diverse settings; 4) Offering cultural immersion experiences, such as international clinical rotations or community-based projects in multicultural neighborhoods; 5) Collaborating with other healthcare disciplines to incorporate interprofessional education focused on cultural competence; 6) Providing faculty with training and resources to effectively teach cultural competence concepts and facilitate meaningful discussions on cultural diversity in the classroom; 7) Integrating assessment tools and methods to evaluate students’ CC throughout the nursing program; 8) Establishing partnerships with community organizations, cultural centers, and healthcare agencies serving diverse populations, and collaborating with stakeholders who can provide valuable opportunities for students to interact with and learn from individuals from different cultural backgrounds; 9) Providing students with access to resources and support services, such as cultural competence workshops, online training modules, and cultural sensitivity training materials, and 10) Regularly assessing the effectiveness of CC initiatives within the nursing curriculum and solicit feedback from students, faculty, and community partners.

Overall, this research can contribute to the advancement of scientific knowledge by enhancing our understanding of cultural competence development, educational interventions, cross-cultural variations, barriers and facilitators, and assessment methods within nursing education and practice.

There are some limitations in this study that should be noted. First, the length of the electronic survey was a concern (163 items); some students might have found it onerous to complete, resulting in some degree of response bias. However, we were interested in measuring the students’ intercultural sensitivity as well as their perceived level of cultural competence; the CAS tool allowed us to also evaluate the students’ perception or awareness of cultural competence education and training received at their respective universities. Second, considering the total universe of student nurses registered in the study sites, our sample size was limited. This is particularly true in the case of Artis Plantin Hogeschool Antwerpen and Instituto Politécnico de Portalegre and may explain the Belgian and Portuguese students’ higher scores in some of the questionnaires to some extent. This may have been prevented by adapting and translating the tools into the four languages of the study, but this option was discarded due to time and budget constraints. Finally, the fact that all our students were able to speak English, and speaking a second language has been associated with higher levels of CC, makes it difficult to generalize our results to the whole population of undergraduate student nurses in the four countries of the study.

Conclusion

Undergraduate nursing students from four European Universities achieved a high level of intercultural sensitivity and a moderate level of CC and cultural awareness. Thus, it is highly necessary that nursing educators take into consideration the students’ level of CC prior to designing and implementing any related study programmes.

Nursing students are not a white canvas but a fertile ground on which to continue growing the knowledge, skills and attitudes needed to become culturally competent professionals. Accordingly, future teaching and learning programmes and activities related to CC should be carefully designed and include elements which have been associated with enhanced CC, including language skills, cultural encounter, and opportunities for internationalization.

Footnotes

^{^*}

Supported by European Program Erasmus+, Key Action 203 Strategic Partnerships for Higher Education (Line KA203), Grant #2018-1-ES01-KA203-050800.

All authors approved the final version of the text.

How to cite this article

Sagarra-Romero L, Ramón-Arbués E, Huércanos-Esparza I, Kalkan I, Kömürcü N, Vanceulebroeck V, et al. Cultural competence of undergraduate student nurses: a multicenter study. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4230 [cited year month day]. Available from: URL . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7070.4230

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Competencia cultural de estudiantes de pregrado en enfermería: estudio multicéntrico ^{^*}

^¹San Jorge University, Faculty of Health Sciences, Villanueva de Gállego, Aragón, España.

^²İstanbul Medipol Üniversitesi, Kavacık South Campus, Istanbul, Turquía.

^³Istanbul Aydin University, Nursing Küçükçekmece, Istanbul, Turquía.

^⁴AP University, Health and Science, Antwerp, Bélgica.

^⁵Polytechnic Institute of Portalegre, Polytechnic Campus, Portalegre, Portugal.

^⁶Polytechnic Institute of Portalegre, Health and Sciences Campus, Portalegre, Portugal.

^⁷University of Zaragoza, Faculty of Healh Sciences, Zaragoza, Aragón, España.

^✉

Autor de correspondencia: Enrique Ramón-Arbués E-mail: eramon@usj.es https://orcid.org/0000-0002-7911-9949

Conflicto de intereses: los autores han declarado que no existe ningún conflicto de intereses.

Editora Asociada:

Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues

Roles

Lucía Sagarra-Romero: Concepción y dibujo de la pesquisa, Obtención de datos, Análisis estadístico, Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante

Enrique Ramón-Arbués: Obtención de datos, Análisis e interpretación de los datos, Análisis estadístico, Redacción del manuscrito

Isabel Huércanos-Esparza: Concepción y dibujo de la pesquisa, Obtención de datos, Análisis e interpretación de los datos, Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante

Indrani Kalkan: Concepción y dibujo de la pesquisa, Obtención de datos, Análisis e interpretación de los datos, Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante

Nuran Kömürcü: Concepción y dibujo de la pesquisa, Obtención de datos, Análisis e interpretación de los datos, Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante

Valérie Vanceulebroeck: Concepción y dibujo de la pesquisa, Obtención de datos, Análisis e interpretación de los datos, Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante

Shana Dehaes: Concepción y dibujo de la pesquisa, Obtención de datos, Análisis e interpretación de los datos, Análisis estadístico

Margarida Coelho: Concepción y dibujo de la pesquisa, Obtención de datos, Análisis estadístico, Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante

Antonio Casa-Nova: Concepción y dibujo de la pesquisa, Obtención de datos, Análisis e interpretación de los datos, Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante

Isabel Antón-Solanas: Concepción y dibujo de la pesquisa, Análisis e interpretación de los datos, Obtención de financiación, Revisión crítica del manuscrito en cuanto al contenido intelectual importante

Abstract

Objetivo:

evaluar el nivel de competencia cultural de una población de estudiantes de pregrado en enfermería de cuatro instituciones europeas de educación superior.

Método:

en nuestro estudio se incluyeron en total 168 estudiantes de enfermería de cuatro países diferentes. La metodología de estudio implicó una evaluación transversal de la competencia cultural de los estudiantes de pregrado en enfermería de cuatro universidades europeas. La recolección de datos incluyó variables sociodemográficas y las siguientes herramientas validadas: la Escala de Sensibilidad Intercultural, la Herramienta de Evaluación de la Competencia Cultural (versión para estudiantes) y la Escala de Conciencia Cultural.

Resultados:

los estudiantes demostraron un alto nivel de sensibilidad intercultural pero un nivel moderado de competencia y conciencia cultural. Hubo variaciones entre los estudiantes de diferentes países, lo que sugiere posibles diferencias en los enfoques educativos. A pesar de que se esperaba que los estudiantes de educación superior tuvieran mayor competencia cultural, no se encontraron diferencias significativas por año de estudio, lo que indica que la competencia cultural no se incluye de forma efectiva en los planes de estudio de las carreras de pregrado en enfermería.

Conclusión:

los educadores de enfermería deben considerar la competencia cultural de los estudiantes antes de diseñar programas de estudio relacionados con la misma. Los programas de formación relacionados con la competencia cultural deben incluir elementos que se hayan asociado con una mayor competencia cultural, eso incluye habilidades lingüísticas, encuentros culturales y oportunidades de internacionalización.

Descriptores: Enfermería Transcultural, Competencia Cultural, Asistencia Sanitaria Culturalmente Competente, Educación en Enfermería, Estudiantes de Enfermería, Estudios Transversales

Destacados:

(1) Los enfermeros culturalmente competentes pueden mejorar los resultados de los pacientes y reducir la desigualdad en salud.

(2) Los programas de las carreras de grado deben formar enfermeros para que se conviertan en enfermeros culturalmente competentes.

(3) Las habilidades lingüísticas y el encuentro cultural se relacionan con una mayor competencia cultural.

Introducción

Los factores culturales pueden influir de forma decisiva en la relación enfermero-paciente. Si bien es importante que los enfermeros sean clínica y técnicamente competentes, la competencia cultural (CC) les permite a los profesionales de la salud interactuar con pacientes culturalmente diferentes de una manera que respete su identidad cultural y les permita realizar una práctica segura y brindar atención de alta calidad. Para desarrollar la competencia cultural, es necesario que los enfermeros tomen conciencia de su propia realidad cultural, así como de las actitudes y comportamientos que tienen cuando brindan los cuidados de enfermería; desarrollen un profundo respeto y aceptación de las diferencias del paciente; y eviten que tus creencias personales ejerzan una influencia indebida sobre aquellos cuya visión del mundo no es idéntica a la tuya ⁽ ¹ ⁾ .

Atender a pacientes con diversidad cultural es parte de la rutina diaria de la mayoría de los enfermeros europeos. Se espera que los profesionales de enfermería les brinden una atención adecuada a todos los pacientes, las familias y comunidades, y garanticen que sus derechos sean respetados, independientemente de identificadores socioculturales como raza, etnia, género, edad y nacionalidad, entre otros ⁽ ² ^- ³ ⁾ . La CC fue reconocida como un puente que les permite a los enfermeros conectarse con otras culturas y comprender las habilidades necesarias para brindar una atención cultural segura, centrada en el paciente y la familia ⁽ ¹ ⁾ .

Para garantizar la equidad en salud para todos, los enfermeros deben evitar actitudes etnocéntricas y prejuicios culturales, ser sensibles a las necesidades de cada paciente, prestar atención a la comunicación verbal y no verbal, establecer una buena relación, participar en negociaciones culturales y esforzarse por promover el empoderamiento del paciente, creando así una sensación de seguridad en el ambiente de salud ⁽ ⁴ ⁾ . Sin embargo, brindar atención a una población de pacientes con diversidad cultural puede ser un desafío y requiere preparación y capacitación adecuadas ⁽ ⁵ ⁾ .

Es imperativo incorporar la CC a la educación de enfermería para ayudar a los estudiantes a desarrollar una práctica segura y culturalmente consciente ⁽ ⁶ ^- ⁷ ⁾ . De hecho, las intervenciones educativas previas que buscaron incorporar la CC en el currículo de enfermería fueron efectivas para mejorar la CC de los estudiantes de enfermería ⁽ ⁸ ^- ⁹ ⁾ . En una revisión sistemática ⁽ ¹⁰ ⁾ , los autores demostraron que la formación en CC tuvo un impacto positivo en la CC de los profesionales de la salud y se asoció con una mayor satisfacción de los pacientes. Por lo tanto, es importante diseñar e implementar actividades educativas creativas, basadas en la evidencia, que promuevan resultados en el aprendizaje de la CC como parte de los programas de las carreras de pregrado en enfermería ⁽ ¹¹ ^- ¹² ⁾ .

En el contexto europeo, las instituciones de educación superior (IES) son cada vez más conscientes de que es necesario brindar atención a diferentes poblaciones de pacientes. Específicamente, se estableció que los currículos de enfermería deben brindar una base para desarrollar una CC que permita la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes ⁽ ¹³ ⁾ . Sin embargo, en Europa la CC no se incluye de la misma manera en los planes de estudios de las carreras de pregrado en enfermería ⁽ ¹⁴ ^- ¹⁵ ⁾ . Una revisión de alcance de los planes de estudio de las carreras de grado en enfermería en España, Bélgica, Portugal y Turquía reveló que el enfoque que adoptan es fragmentado y no es consistente con el concepto. Por ejemplo, en España, solo 4 de los 94 programas de las carreras de pregrado en enfermería impartidos durante 2018-2019 incluyeron la CC en sus planes de estudio ⁽ ¹⁶ ⁾ . Esto concuerda con la opinión generalizada de que los planes de estudios de enfermería europeos no cuentan con un contenido detallado de la CC ⁽ ¹ ⁾ . Sin embargo, antes de implementar nuevas estrategias para abordar este problema, es importante medir y analizar el nivel actual de CC de los estudiantes europeos de enfermería. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue evaluar el nivel de CC de una población de estudiantes de grado en enfermería de cuatro IES europeas.

Método

Diseño del estudio y participantes

Este estudio es parte de un proyecto más amplio financiado por la UE titulado “Enfermería transcultural: una prioridad europea, una responsabilidad profesional para la educación superior” (“ Transcultural Nursing: A European Priority, a Professional Responsibility for Higher Education ”, TC-NURSE), que se centra en la diversidad cultural, lingüística y religiosa y promueve la apropiación de valores compartidos, la igualdad, la no discriminación y la inclusión social a través de la educación y la formación en el nivel de educación superior.

Se llevó a cabo un estudio transversal de la CC en una muestra de estudiantes de enfermería de primero a cuarto año de la carrera de pregrado en enfermería de cuatro universidades europeas (Universidad San Jorge, España; Istanbul Aydin University , Turquía; Artis Plantin Hogeschool Antwerpen , Bélgica; Instituto Politécnico de Portalegre , Portugal). Todas las universidades incluidas en el estudio han implementado programas de internacionalización de estudiantes para promover la conciencia global, el entendimiento intercultural y la colaboración internacional. Como resultado, todas cuentan con el programa de movilidad internacional de estudiantes y se beneficiaron de diversas iniciativas de internacionalización, incluido el programa ERASMUS.

Se utilizó una técnica de muestreo universal, es decir, se invitó a participar en el estudio a todos los estudiantes de pregrado en enfermería inscriptos en alguna de las universidades participantes. La muestra del estudio incluyó a 168 estudiantes de enfermería de cuatro programas de las carreras de pregrado en enfermería.

Los criterios de inclusión para la selección de los participantes fueron los siguientes: a) estudiantes de pregrado en enfermería inscriptos en una de las IES participantes; b) saber leer inglés. Excluimos de nuestra muestra a los participantes que no podían comunicarse en el idioma oficial de cada país o en inglés y a aquellos que se negaron a dar su consentimiento informado.

Se les envió a todos los estudiantes de enfermería un correo electrónico introductorio que contenía el link a una encuesta electrónica confidencial por medio del correo electrónico de la universidad, les explicaba el propósito del estudio, les garantizaba el anonimato y la confidencialidad de las respuestas y los invitaba a participar. Se les envió un recordatorio dos semanas después. La invitación y recolección de datos fueron llevadas a cabo por algunos de los investigadores del estudio.

Recolección de datos

Los datos se recopilaron entre octubre y noviembre de 2021 en las cuatro universidades participantes.

Variables sociodemográficas

El primer cuestionario, autoelaborado, contenía 18 ítems y fue diseñado para describir las características sociodemográficas y el bagaje cultural de los participantes. Recopilamos información sobre edad, sexo, ocupación, raza/etnia, religión, nivel socioeconómico, año de estudio, experiencia en trabajo clínico, capacitación previa en CC y experiencia en trabajo con pacientes de diversos orígenes culturales, entre otras características.

Sensibilidad Intercultural

La Escala de Sensibilidad Intercultural ( Intercultural Sensitivity Scale , ISS) tiene 24 ítems ⁽ ¹⁷ ⁾ . Esta herramienta fue diseñada para evaluar la competencia en comunicación intercultural e integra tanto la actitud intercultural como las habilidades comportamientales. Se basa en una escala Likert de 5 puntos (5 = completamente de acuerdo, 4 = de acuerdo, 3 = ni de acuerdo ni en desacuerdo, 2 = en desacuerdo y 1 = completamente en desacuerdo). Consta de cinco factores o constructos en los que se basan las afirmaciones: participación en la interacción (7 ítems), respeto por las diferencias culturales (6 ítems), confianza en la interacción (5 ítems), placer en la interacción (3 ítems) y atención a la interacción (3 ítems). La puntuación general de la ISS oscila entre 24 y 120, y las puntuaciones más altas indican mayor competencia intercultural. Esta escala demostró una alta consistencia interna con un coeficiente de confiabilidad de 0,86.

Competencia Cultural

Para medir la CC en nuestra muestra se utilizó la Herramienta de Evaluación de la Competencia Cultural ( Cultural Competence Assessment Tool , CCATool), versión para estudiantes ⁽ ¹⁸ ⁾ . Este instrumento se basa en el modelo de desarrollo de competencia cultural ⁽ ¹⁹ ⁾ . Incluye cuatro secciones que miden la conciencia cultural, el conocimiento cultural, la sensibilidad cultural y la práctica cultural, además de una sección final sobre datos sociodemográficos. La sección final se eliminó de la encuesta electrónica porque medimos las características sociodemográficas y culturales de nuestros participantes mediante un cuestionario autoelaborado. Cada una de las cuatro secciones tiene 10 enunciados que se miden mediante una escala Likert de 4 puntos con las que los encuestados deben estar de acuerdo o en desacuerdo (1= totalmente en desacuerdo, 2= en desacuerdo, 3= de acuerdo, 4= totalmente de acuerdo). Además, se incluyeron escalas visuales analógicas (EVA) para que los participantes pudiesen autoevaluar su conciencia, conocimiento, sensibilidad y práctica cultural. La validez se confirmó mediante paneles de expertos; el coeficiente de confiabilidad alfa de Cronbach fue de 0,70 o más ⁽ ²⁰ ^- ²² ⁾ .

Consciencia Cultural

La Escala de Conciencia Cultural ( Cultural Awareness Scale , CAS), desarrollada en 2003 y revisada en 2014 ⁽ ²³ ^- ²⁴ ⁾ , es una escala de 36 ítems, que se basa en una escala Likert de 7 puntos, e incluye cinco constructos o categorías de conciencia cultural, a saber: experiencia educativa general, conciencia cognitiva, preguntas de investigación, comportamiento/comodidad con las interacciones y atención al paciente/cuestiones clínicas. La confiabilidad de la consistencia interna de la CAS fue demostrada previamente en estudiantes de enfermería ⁽ ⁹ ^, ²³ ⁾ .

Análisis de datos

Se calcularon estadísticas descriptivas (media, desviación estándar y porcentaje) para describir las características de la muestra. Se analizó la homogeneidad y distribución de los resultados. Para las escalas con distribución normal, se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes o ANOVA para realizar las comparaciones; para las escalas que no presentaban distribución normal, se utilizaron pruebas no paramétricas (prueba U de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis). Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software Statistical Package for the Social Sciences (versión 21.0, SPSS Institute Inc., Chicago, IL, EE. UU.). El nivel de significancia se definió como α = 0,05.

Consideraciones éticas

A los participantes elegibles se les informaron los objetivos y el propósito del proyecto, y la participación en el estudio fue voluntaria. Se asumió que los participantes dieron su consentimiento informado para participar en el estudio cuando completaron y enviaron la encuesta electrónica. Se les solicitó permiso a los autores para utilizar las herramientas de medición aplicadas en este estudio y lo otorgaron. El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad de San Jorge (16-2019) y se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki.

Resultados

Características de los participantes

Las características sociodemográficas y culturales de los participantes se muestran en la Tabla 1 . En total, 168 estudiantes de pregrado en enfermería de los lugares en los que se llevó a cabo el estudio respondieron la encuesta electrónica. En definitiva, participaron 63 estudiantes de España (37,5%), 56 de Turquía (33,5%), 32 de Bélgica (19%) y 17 de Portugal (10%). La mayoría de los participantes era del sexo femenino (82%), soltera (86,3%) y con una edad promedio de 21,6±3,93 años. El 41% de nuestros participantes estaban en su primer o segundo año de estudio, mientras que el 59% estaba en su tercer o último año. En cuanto a sus características culturales, la gran mayoría de nuestros estudiantes se describió como de origen blanco (92,3%); sólo el 3,6% de nuestros estudiantes se describió como negro, el 3% como asiático y el 1,2% como árabe. En términos de nivel socioeconómico, nuestros resultados muestran que la mayoría de los participantes era de clase media (85,1%) y vivía en una zona urbana (84,5%). La mitad de nuestros participantes no tenía experiencia clínica previa y la mayoría de ellos nunca había participado en un curso de capacitación en CC (80,45%). Además, sólo el 14,3% de los estudiantes de enfermería había vivido en el extranjero durante al menos tres meses. Es interesante observar que aproximadamente el 60% de los estudiantes se describieron como integrantes de una familia o grupo de amigos con diversidad cultural y la mitad de nuestra muestra afirmó haber atendido a pacientes de diversos orígenes culturales durante la residencia profesional (51,8%).

Tabla 1. - Características sociodemográficas y culturales (n = 168). Zaragoza, España; Portalegre, Portugal; Estambul, Turquía; Amberes, Bélgica, 2021.

Variable	Número	Porcentaje (%)
Edad. Media±DE ^*	21,63±3,93
<21 años	67	39,9
≥21 años	101	60,1
Género
Femenino	139	82,7
Masculino	29	17,3
País del estudio
España	63	37,5
Turquía	56	33,3
Bélgica	32	19,0
Portugal	17	10,1
Año de estudio
Primer año	55	32,7
Segundo año	14	8,3
Tercer año	62	36,9
Cuarto año	37	22,0
Estado civil
Soltero	145	86,3
Casado/Pareja	23	13,7
Ocupación
Solo estudia	131	78,0
Trabaja y estudia	37	22,0
Raza/Etnia
Raza Árabe	2	1,2
Caucásico/Branco	155	92,3
Negro	6	3,6
Asiático	5	3,0
Religión
Islam	62	36,9
Catolicismo	62	36,9
Otra	19	11,3
Ateo	25	14,9
Lugar de residencia
Urbano	142	84,5
Rural	26	15,5
Estatus Social
Clase social baja	4	2,4
Clase social media	143	85,1
Clase social alta	21	12,5
Experiencia en trabajo clínico
No	84	50,0
Sí	84	50,0
Integrante de una familia o grupo de amigos con diversidad cultural
No	63	37,5
Sí	105	62,5
Capacitación previa en competencia cultural
No	135	80,4
Sí	33	19,6
Trabajo voluntario anterior/actual con pacientes de diversos orígenes culturales y organizaciones
No	107	63,7
Sí	61	36,3
Experiencia en el cuidado de pacientes de diversos orígenes culturales
No	81	48,2
Sí	87	51,8
Vivió/estudió en el extranjero durante al menos 3 meses
No	144	85,7
Sí	24	14,3

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DE = Desviación Estándar

Sensibilidad Intercultural

Los resultados de la ISS se presentan en la Tabla 2 . La puntuación media general fue de 95,80 ± 10,86. Teniendo en cuenta el número de ítems de las subescalas de la ISS, las puntuaciones medias fueron ligeramente superiores para las subescalas participación en la interacción (27,85±3,51), respeto por las diferencias culturales (25,27±4,08) y placer en la interacción (12,47±2,69); comparativamente, se observaron puntuaciones medias más bajas en las subescalas confianza en la interacción (18,75±2,92) y atención a la interacción (11,61±1,88).

Tabla 2. - Resultados de la Escala de Sensibilidad Intercultural clasificados por país de estudio (n = 168). Zaragoza, España; Portalegre, Portugal; Estambul, Turquía; Amberes, Bélgica, 2021.

Variable	General	España	Turquía	Bélgica	Portugal	p-valor
Variable	Media±DE ^*	Media±DE ^*	Media±DE ^*	Media±DE ^*	Media±DE ^*	p-valor
General (24 ítems)	95,80±10,86	96,49±10,89	94,21±10,62	94,40 ±10,83	101,11±10,64	0,109 ^†
Participación en la interacción (7 ítems)	27,85±3,51	27,77±3,92	28,08±3,28	26,62±3,02	29,70±2,84	0,029 ^†
Respeto por las diferencias culturales (6 ítems)	25,27±4,08	25,12±3,89	24,14±4,38	26,18±3,66	27,88±3,07	0,000 ^‡
Confianza en la interacción (5 ítems)	18,57±2,92	19,14±2,72	18,05±2,75	18,37±2,99	18,58±3,87	0,274 ^‡
Placer en la interacción (3 ítems)	12,47±2,69	12,74±1,93	12,01±3,30	12,46±2,69	13,00±2,91	0,578 ^‡
Atención a la interacción (3 ítems)	11,61±1,88	11,69±1,90	11,91±1,80	10,75±1,91	11,94±1,63	0,068 ^‡

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DE = Desviación Estándar;

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ANOVA;

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Kruskal-Wallis

No se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de las subescalas confianza en la interacción, placer en la interacción y atención a la interacción entre los estudiantes por país de estudio. Los estudiantes portugueses obtuvieron puntuaciones más altas en las subescalas participación en la interacción (29,70±2,84; p=0,029) y respeto por las diferencias culturales (p=0,000); los estudiantes belgas también obtuvieron puntuaciones más altas en la subescala respeto por las diferencias culturales que los estudiantes españoles y turcos.

Competencia Cultural

Los resultados de la CCATool se presentan en la Tabla 3 . Los participantes obtuvieron las puntuaciones más altas en las dimensiones conciencia cultural (4,06) y práctica cultural (4,01), y ligeramente más bajas en competencia cultural (3,81), conocimiento cultural (3,69) y sensibilidad cultural (3,46).

Tabla 3. - Resultados de la Herramienta de Evaluación de la Competencia Cultural clasificados según el país de los estudiantes (n=168). Zaragoza, España; Portalegre, Portugal; Estambul, Turquía; Amberes, Bélgica, 2021.

Variable	General	España	Turquía	Bélgica	Portugal	p valor
Variable	Media±DE ^*	Media±DE ^*	Media±DE ^*	Media±DE ^*	Media±DE ^*	p valor
Competencia cultural (40 ítems)	3,81 (0,34)	3,79 (0,29)	3,84 (0,43)	3,77 (0,29)	3,82 (0,24)	0,768 ^†
Consciencia cultural (10 ítems)	4,06 (0,47)	4,01 (0,33)	4,14 (0,64)	3,99 (0,42)	4,12 (0,28)	0,023 ^‡
Conocimiento cultural (10 ítems)	3,69 (0,44)	3,64 (0,40)	3,69 (0,53)	3,74 (0,39)	3,77 (0,37)	0,687 ^†
Sensibilidad cultural (10 ítems)	3,46 (0,43)	3,47 (0,35)	3,53 (0,53)	3,38 (0,39)	3,37 (0,40)	0,362 ^†
Práctica cultural (10 ítems)	4,01 (0,49)	4,05 (0,53)	4,00 (0,52)	3,96 (0,41)	4,01 (0,39)	0,798 ^‡

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DE = Desviación Estándar;

^{^†}

ANOVA;

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Kruskal-Wallis

Las puntuaciones obtenidas por los estudiantes de diferentes universidades europeas fueron similares. No se encontraron diferencias significativas entre los estudiantes de enfermería según el país de estudio, excepto en la primera dimensión, conciencia cultural. Los resultados indican que existe una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones obtenidas por los estudiantes en conciencia cultural (España-Turquía; p=0,023).

Conciencia Cultural

La Tabla 4 muestra los resultados de la CAS, en general y por categorías, por país de estudio. La puntuación media de esta escala fue de 188,07±21,45. Los estudiantes portugueses obtuvieron las puntuaciones más altas en general y en todas las categorías, hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ellos y el resto de los estudiantes de enfermería en la puntuación de la CAS (p=0,006). Los estudiantes belgas obtuvieron las puntuaciones más bajas en experiencia educativa general, aunque no hubo diferencias significativas en esta categoría. Se registró una diferencia estadísticamente significativa entre los estudiantes de enfermería españoles y turcos en conciencia cognitiva (p=0,005), y entre los estudiantes españoles y belgas en preguntas de investigación (p=0,004). No se observaron diferencias en comportamiento/comodidad entre los cuatro grupos de estudiantes de enfermería. Por último, se observó una diferencia estadísticamente significativa en la categoría atención al paciente/cuestiones clínicas (Portugal 31,0±2,03; España 28,26±3,15; p=0,009).

Tabla 4. - Resultados de la Escala de Conciencia Cultural por país de estudio (n=168). Zaragoza, España; Portalegre, Portugal; Estambul, Turquía; Amberes, Bélgica, 2021.

Variable	General	España	Turquía	Bélgica	Portugal	p valor
Variable	Media±DE ^*	Media±DE ^*	Media±DE ^*	Media±DE ^*	Media±DE ^*	p valor
Experiencia en educación General (14 ítems)	71,58±11,60	72,04±11,54	70,26±10,57	69,78±10,87	77,58±14,97	0,104 ^†
Consciencia cognitiva (7 ítems)	36,25±6,45	37,66±4,32	33,75±7,45	36,81±7,50	38,17±5,24	0,005 ^‡
Preguntas de investigación (4 ítems)	20,63±3,03	21,65±1,89	20,14±3,40	19,15±3,65	21,23±2,61	0,004 ^‡
Comportamiento/Comodidad con las interacciones (6 ítems)	31,31±6,39	30,88±6,11	30,91±7,01	31,71±6,40	33,47±5,20	0,467 ^†
Atención al paciente/cuestiones clínicas (5 ítems)	28,29±4,68	28,26±3,15	27,91±5,79	27,59±5,65	31,00±2,03	0,009 ^‡
General (36 ítems)	188,07±21,45	190,52±14,96	182,98±25,02	185,06±24,72	201,47±16,66	0,006 ^‡

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DE = Desviación Estándar;

^{^†}

ANOVA;

^{^‡}

Kruskal-Wallis

Se realizó un análisis bivariado de la relación entre el nivel de sensibilidad intercultural, la CC y la conciencia cultural de los estudiantes y su año de estudio. Los estudiantes se dividieron en dos grupos: 1) estudiantes de primer y segundo año (41%) y 2) estudiantes de tercer y cuarto año (59%). No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos para la CAS (p=0,133), la ISS (p=0,570) y la CCATool (p=0,624) (datos no presentados en tablas).

Discusión

Las características sociodemográficas de nuestros participantes reflejaron las de la mayoría de los estudiantes de pregrado en enfermería inscriptos en las cuatro universidades participantes. En cuanto a las características culturales de los estudiantes, nos pareció interesante que la mayoría se describió como integrante de una familia o grupo de amigos con diversidad cultural. Es probable que eso sea un reflejo de la sociedad en los cuatro países de este estudio, pero también puede deberse a que los estudiantes tienen una comprensión más amplia de la diferencia cultural, que incluye no sólo la raza y el origen étnico, sino también otras características como la edad, la religión, la orientación sexual y el área geográfica ⁽ ²⁴ ⁾ .

En general, nuestros estudiantes han alcanzado un alto nivel de sensibilidad intercultural. Otros autores obtuvieron resultados similares en tres muestras de estudiantes de profesiones de salud en Turquía ⁽ ²⁵ ^- ²⁶ ⁾ y Australia ⁽ ²⁷ ⁾ . Se observó, particularmente, que tanto los estudiantes de medicina como de enfermería que interactuaban con personas de diferentes culturas y hablaban una segunda lengua presentaron mayores niveles de sensibilidad intercultural ⁽ ²⁵ ⁾ . Es interesante notar que todos los estudiantes de nuestra muestra hablaban al menos otro idioma (inglés), y más de la mitad de ellos pertenecía a un grupo de amigos y/o familiares con diversidad cultural y tenía experiencia en la atención de pacientes de culturas minoritarias en la residencia profesional.

El nivel de competencia cultural de nuestros participantes, medido por la CCATool, era moderado. En un estudio con 295 estudiantes de grado en Finlandia ⁽ ²¹ ⁾ , obtuvimos resultados similares, pero nuestros estudiantes obtuvieron mayores niveles de conocimiento cultural, mientras que los suyos presentaron mayores niveles de competencia cultural. Fue interesante observar que, aunque más del 80% de estos participantes había tenido algún tipo de capacitación formal en CC, sólo el 20% de nuestra muestra había participado alguna vez en un curso de CC. Sin embargo, en ambos casos se estableció una asociación entre la frecuencia de encuentros culturales y habilidades lingüísticas y niveles más altos de competencia cultural.

Nuestros estudiantes han alcanzado un nivel moderado de conciencia cultural. En un estudio transversal reciente ⁽ ²⁷ ⁾ , cuyos participantes eran enfermeros y estudiantes de enfermería, se observaron altos niveles de conciencia cultural en la muestra (media = 4,42; DE = 0,45). Esto coincidiría con nuestra observación inicial, que la CC no forma parte de los planes de estudio o, al menos, no se les explicita a los alumnos cuando se abordan cuestiones culturales en el aula.

Analizamos las puntuaciones de los estudiantes en las tres escalas por separado según el país de estudio. En general, los estudiantes portugueses y belgas obtuvieron puntuaciones más altas que los españoles y turcos en todas las escalas. Es posible que estos resultados en realidad reflejen una diferencia entre los cuatro grupos de estudiantes de enfermería. Sin embargo, el hecho de que participara un número menor de estudiantes de enfermería de Bélgica y Portugal en este estudio puede haber dado como resultado una muestra de estudiantes con un interés o inclinación especial por la CC y, por lo tanto, potencialmente, presenten un mayor nivel de sensibilidad y competencia cultural. No es una sorpresa que los estudiantes de profesiones de la salud en general, y de enfermería en particular, alcancen altos niveles de sensibilidad intercultural. Los ítems presentes en la ISS corresponden a actitudes y/o cualidades que se esperan de un enfermero, como “tengo una mente abierta hacia personas de diferentes culturas” y “respeto el comportamiento de las personas de diferentes culturas”. Es posible, por supuesto, que la puntuación media obtenida por nuestros estudiantes de enfermería en la ISS sea un fiel reflejo de su nivel de sensibilidad intercultural. Sin embargo, también es posible que sus respuestas estén parcialmente influenciadas por la imagen preestablecida de cómo debería ser o comportarse un enfermero calificado. Después de todo, cualidades como el respeto, la mentalidad abierta y la tolerancia a menudo se asocian con la profesión de enfermería, y todas ellas serían necesarias para demostrar un alto nivel de sensibilidad cultural ⁽ ²⁸ ⁾ .

Independientemente de la motivación detrás de las respuestas de los estudiantes, este es un hallazgo muy importante que debe tenerse en cuenta al diseñar materiales y actividades de enseñanza y aprendizaje relacionados con la CC. Según nuestros hallazgos, se puede afirmar que los estudiantes de grado en enfermería son un terreno fértil para continuar desarrollando el conocimiento, las habilidades y las actitudes necesarias para convertirse en un profesional culturalmente competente. Es fundamental evaluar el nivel de competencia inicial de los estudiantes para diseñar resultados de aprendizaje que sean alcanzables pero desafiantes para un grupo de estudiantes; para elaborar materiales y actividades de enseñanza y aprendizaje que les permitan a los estudiantes adquirir nuevos conocimientos, habilidades y actitudes y seguir desarrollando los que tienen; y para evaluar de forma justa y adecuada el aprendizaje de los estudiantes. Por ello, recomendamos que los profesores universitarios y los tutores clínicos tengan en cuenta el nivel inicial de sensibilidad intercultural de los alumnos a la hora de planificar las clases.

Factores como la competencia lingüística y el encuentro cultural a menudo se asocian con niveles más altos de competencia cultural ⁽ ²⁹ ^- ³⁰ ⁾ . Todos nuestros estudiantes podían hablar inglés y al menos la mitad de ellos pudo interactuar con personas de diversos orígenes culturales durante su residencia profesional o como integrante de un grupo con diversidad cultural de amigos o familiares. Estas características pueden haber llevado a que se sobreestime la sensibilidad intercultural, la CC y la conciencia cultural de nuestros participantes. Por ende, es obvio que potenciar las habilidades lingüísticas de nuestros estudiantes y permitirles vivir encuentros culturales, ya sea como parte de sus programas de estudio o como actividades complementarias, tales como escuelas de verano y cursos optativos centrados en la internacionalización, puede ser útil para incrementar su nivel de CC. Por lo tanto, consideramos que hay brindarles a los estudiantes de enfermería la oportunidad de interactuar con personas de diversos orígenes culturales, desarrollar habilidades lingüísticas y la posibilidad de internacionalización ⁽ ³¹ ⁾ .

Fue muy interesante observar que no hubo diferencias significativas en los resultados de la ISS, CCATool y CAS en lo que respecta al año de estudio de los estudiantes. Esperábamos que nuestros alumnos de tercer y cuarto año tuvieran un nivel más alto de CC que nuestros alumnos de primero y segundo año. Esto se basaba en el supuesto de que los estudiantes de tercer y cuarto año están expuestos a una gama cada vez mayor de oportunidades de aprendizaje, eso incluye programas de movilidad internacional, internacionalización en casa, residencia profesional, y otros. Este hallazgo coincide con nuestra opinión sobre que la CC no tiene la suficiente presencia en los programas europeos de las carreras de grado en enfermería; eso también sugiere que las actuales oportunidades de aprendizaje obligatorio y optativo no son efectivas o los estudiantes no las aprovechan. Estudios anteriores demuestran que la inclusión de módulos de CC y de cursos de capacitación en el plan de estudios son eficaces para promover la CC en los estudiantes de pregrado en enfermería ⁽ ³² ^- ³³ ⁾ . Sugerimos que estas actividades se diseñen cuidadosamente, en función del nivel inicial de CC de los estudiantes, e incluyan elementos que se asocien significativamente con una mayor CC, eso incluye habilidades lingüísticas, encuentros culturales y oportunidades de internacionalización.

Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los estudiantes de enfermería españoles y turcos en lo que respecta a la conciencia cognitiva. Hay varios factores que pueden contribuir a la variación de los niveles de conciencia cognitiva de la competencia cultural de los estudiantes de enfermería, entre ellos, los antecedentes y experiencias personales de los estudiantes, la preparación educativa, la residencia profesional, la eficacia de los métodos y materiales institucionales de enseñanza utilizados para transmitir los conceptos de CC, las actitudes, creencias y prácticas de enseñanza de los profesores de enfermería, la habilidad y capacidad de autorreflexión y pensamiento crítico de los estudiantes y, por último, pero no menos importante, la exposición a la capacitación en CC.

En general, la interacción de factores personales, experiencias educativas, influencia de los profesores, residencia profesional y aprendizaje autodirigido contribuye a que varíen los niveles de conciencia cognitiva de la competencia cultural de los estudiantes de enfermería. Los esfuerzos para mejorar la educación sobre competencia cultural y crear entornos de aprendizaje propicios pueden ayudar a eliminar esas disparidades y garantizar que todos los estudiantes desarrollen la conciencia y las habilidades necesarias para brindar una atención culturalmente sensible.

Los principales resultados de este estudio mostraron que los estudiantes de enfermería de diferentes universidades europeas tienen un alto grado de sensibilidad intercultural, lo que sugiere que los programas de formación de las escuelas de enfermería intentan promover algunas características de la competencia cultural, como comprender, apreciar y respetar a las personas de otras culturas. Sin embargo, la inclusión exitosa de la CC en los planes de estudios de enfermería requiere un abordaje integral que puede incluir varias estrategias y consideraciones, entre las que se encuentran: 1) Definir claramente los objetivos de aprendizaje específicos relacionados con la competencia cultural dentro del plan de estudios de enfermería; 2) Incluir el contenido de CC en todo el plan de estudios de enfermería en lugar de limitarlo a un solo curso o módulo; 3) Brindar oportunidades para que los estudiantes participen en experiencias del mundo real que los expongan a diversas culturas y comunidades, por ejemplo, realizar la residencia profesional en entornos culturalmente diversos; 4) Brindar experiencias de inmersión cultural, como rotaciones clínicas internacionales o proyectos comunitarios en vecindarios multiculturales; 5) Colaborar con otras disciplinas de la salud para incorporar la educación interprofesional centrada en la competencia cultural; 6) Proporcionarles a los profesores capacitación y recursos para enseñar eficazmente los conceptos de competencia cultural y facilitar debates significativos sobre la diversidad cultural en el aula; 7) Integrar herramientas y métodos de evaluación para evaluar la CC de los estudiantes a lo largo del programa de enfermería; 8) Establecer asociaciones con organizaciones comunitarias, centros culturales y agencias de salud que atienden a poblaciones con diversidad cultural y colaboran con las partes interesadas que pueden brindar oportunidades valiosas para que los estudiantes interactúen y aprendan de personas de diferentes orígenes culturales; 9) Proporcionarles a los estudiantes acceso a recursos y servicios de apoyo, como talleres de competencia cultural, módulos de capacitación online y materiales de capacitación en sensibilidad cultural; y 10) Evaluar periódicamente la eficacia de las iniciativas de la inclusión de la CC en el plan de estudios de enfermería y solicitar el feedback de los estudiantes, los profesores y las organizaciones comunitarias.

En general, esta investigación puede contribuir al avance del conocimiento científico al mejorar nuestra comprensión sobre el desarrollo de la competencia cultural, las intervenciones educativas, las variaciones interculturales, las barreras y los facilitadores, y los métodos de evaluación en la educación y la práctica de enfermería.

El presente estudio tiene algunas limitaciones que hay que tener en cuenta. En primer lugar, nos preocupa el tamaño de la encuesta electrónica (163 ítems); es posible que algunos estudiantes consideraran que era mucho trabajo completar la tarea, lo que puede haber generado cierto grado de sesgo de respuesta. Pero, estábamos interesados en medir la sensibilidad intercultural de los estudiantes, al igual que su nivel percibido de competencia cultural; la herramienta CAS nos permitió evaluar también la percepción o la concientización de los estudiantes sobre la educación y formación en competencias culturales que recibieron en sus respectivas universidades. En segundo lugar, considerando el total de estudiantes de enfermería inscriptos en los lugares que se llevó a cabo el estudio, el tamaño de la nuestra fue limitado. Esto se puede ver particularmente en el caso del Artis Plantin Hogeschool Antwerpen y el Instituto Politécnico de Portalegre y puede explicar, hasta cierto punto, las puntuaciones más altas de los estudiantes belgas y portugueses en algunos de los cuestionarios. Esto podría haberse evitado adaptando y traduciendo las herramientas a los cuatro idiomas del estudio, pero esta opción se descartó debido a limitaciones de tiempo y presupuesto. Por último, el hecho de que todos nuestros estudiantes hablen inglés, y el hecho de que hablar un segundo idioma se haya asociado con niveles más altos de CC, dificulta generalizar nuestros resultados a toda la población de estudiantes de pregrado en enfermería en los cuatro países del estudio.

Conclusión

Los estudiantes de enfermería de cuatro universidades europeas lograron un alto nivel de sensibilidad intercultural y un nivel moderado de CC y conciencia cultural. Por lo tanto, es muy necesario que los educadores de enfermería tengan en cuenta el nivel de CC de los estudiantes antes de diseñar e implementar cualquier programa de estudio relacionado con la misma.

Los estudiantes de enfermería no son un lienzo en blanco, sino un terreno fértil en el que pueden seguir desarrollando los conocimientos, las habilidades y las actitudes necesarias para convertirse en profesionales culturalmente competentes. Por ende, los futuros programas y actividades de enseñanza y aprendizaje relacionados con la CC deben diseñarse cuidadosamente e incluir elementos que se hayan asociado con una mayor CC, eso incluye habilidades lingüísticas, encuentros culturales y oportunidades de internacionalización.

Footnotes

^{^*}

Apoyo financiero del European Program Erasmus+, Key Action 203 Strategic Partnerships for Higher Education (Line KA203), proceso nº 2018-1-ES01-KA203-050800.

Todos los autores aprobaron la versión final del texto.

Cómo citar este artículo

Sagarra-Romero L, Ramón-Arbués E, Huércanos-Esparza I, Kalkan I, Kömürcü N, Vanceulebroeck V, et al. Cultural competence of undergraduate student nurses: a multicenter study. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4230 [cited año mes día]. Available from: URL . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7070.4230

Rev Lat Am Enfermagem. 2024 Jul 5;32:e4230. [Article in Portuguese] doi: 10.1590/1518-8345.7070.4231

Competência cultural de estudantes de graduação em enfermagem: um estudo multicêntrico ^{^*}

^¹San Jorge University, Faculty of Health Sciences, Villanueva de Gállego, Aragón, Espanha.

^²İstanbul Medipol Üniversitesi, Kavacık South Campus, Istanbul, Turquia.

^³Istanbul Aydin University, Nursing Küçükçekmece, Istanbul, Turquia.

^⁴AP University, Health and Science, Antwerp, Bélgica.

^⁵Polytechnic Institute of Portalegre, Polytechnic Campus, Portalegre, Portugal.

^⁶Polytechnic Institute of Portalegre, Health and Sciences Campus, Portalegre, Portugal.

^⁷University of Zaragoza, Faculty of Healh Sciences, Zaragoza, Aragón, Espanha.

^✉

Autor correspondente: Enrique Ramón-Arbués E-mail: eramon@usj.es https://orcid.org/0000-0002-7911-9949

Conflito de interesse: os autores declararam que não há conflito de interesse.

Editora Associada:

Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues

Roles

Lucía Sagarra-Romero: Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise estatística, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Enrique Ramón-Arbués: Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito

Isabel Huércanos-Esparza: Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Indrani Kalkan: Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Nuran Kömürcü: Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Valérie Vanceulebroeck: Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Shana Dehaes: Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística

Margarida Coelho: Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise estatística, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Antonio Casa-Nova: Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Isabel Antón-Solanas: Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Obtenção de financiamento, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Abstract

Objetivo:

avaliar o nível de competência cultural de uma população de estudantes de graduação em enfermagem de quatro instituições europeias de ensino superior.

Método:

um total de 168 estudantes de enfermagem de quatro países diferentes foram incluídos em nosso estudo. A metodologia do estudo envolveu uma avaliação transversal da competência cultural entre estudantes de graduação em enfermagem de quatro universidades europeias. A coleta de dados incluiu variáveis sociodemográficas, bem como as seguintes ferramentas validadas: Escala de Sensibilidade Intercultural, Ferramenta de Avaliação de Competência Cultural (versão do aluno) e Escala de Consciência Cultural.

Resultados:

nossos resultados indicaram que os alunos demonstraram um alto nível de sensibilidade intercultural, mas um nível moderado de competência e consciência cultural. Houve variações entre os alunos de diferentes países, o que sugere possíveis diferenças nas abordagens educacionais. Apesar das expectativas de que os alunos de nível superior apresentariam maior competência cultural, não foram encontradas diferenças significativas por ano de estudo, indicando uma falta de integração eficaz da competência cultural nos currículos de enfermagem.

Conclusão:

os educadores de enfermagem devem considerar a competência cultural dos alunos antes de elaborar programas de estudo relacionados. Os programas de treinamento relacionados à competência cultural devem incluir elementos que tenham sido associados a uma maior competência cultural, incluindo habilidades linguísticas, encontros culturais e oportunidades de internacionalização.

Descritores: Enfermagem Transcultural, Competência Cultural, Assistência à Saúde Culturalmente Competente, Educação em Enfermagem, Estudantes de Enfermagem, Estudos Transversais

Destaques:

(1) Os enfermeiros culturalmente competentes podem melhorar os resultados dos pacientes e reduzir a desigualdade na saúde.

(2) Os programas de graduação devem treinar enfermeiros para que se tornem enfermeiros culturalmente competentes.

(3) As habilidades linguísticas e o encontro cultural estão relacionados a uma maior competência cultural.

Introdução

Fatores culturais podem influenciar de forma crítica o relacionamento entre enfermeiro e paciente. Embora seja importante que os enfermeiros sejam clínica e tecnicamente competentes, a competência cultural (CC) permite que os profissionais de saúde se envolvam com pacientes culturalmente diversos de uma forma que respeite sua identidade cultural, permitindo assim uma prática segura e um atendimento de alta qualidade. Ela exige que os enfermeiros desenvolvam uma consciência de sua própria realidade cultural, bem como das atitudes e dos comportamentos que eles trazem para a assistência de enfermagem; desenvolvam um profundo respeito e aceitação das diferenças do paciente; e evitem que suas crenças pessoais exerçam uma influência indevida sobre aqueles cuja visão de mundo não é idêntica à sua ⁽ ¹ ⁾ .

Cuidar de pacientes culturalmente diversos faz parte da rotina diária da maioria dos enfermeiros europeus. Espera-se que os profissionais de enfermagem ofereçam atendimento adequado a todos os pacientes, famílias e comunidades, garantindo que seus direitos sejam respeitados, independentemente de identificadores socioculturais como raça, etnia, gênero, idade e nacionalidade, entre outros ⁽ ² ^- ³ ⁾ . A CC foi reconhecida como uma ponte que permite que os enfermeiros se conectem a outras culturas e compreendam as habilidades necessárias para oferecer um atendimento cultural seguro e centrado no paciente e na família ⁽ ¹ ⁾ .

Para garantir a equidade na saúde para todos, os enfermeiros devem evitar atitudes etnocêntricas e preconceitos culturais, tornar-se sensíveis às necessidades de cada paciente, prestar atenção à comunicação verbal e não verbal, criar um relacionamento, envolver-se em negociações culturais e fazer esforços para promover o empoderamento do paciente, criando assim uma sensação de segurança no ambiente de saúde ⁽ ⁴ ⁾ . No entanto, cuidar de uma população de pacientes culturalmente diversa pode ser um desafio e requer preparação e treinamento adequados ⁽ ⁵ ⁾ .

É imperativo que a CC seja integrada ao ensino de enfermagem para ajudar os alunos a desenvolver uma prática culturalmente consciente e segura ⁽ ⁶ ^- ⁷ ⁾ . De fato, intervenções educacionais anteriores que buscavam integrar a CC no currículo de enfermagem foram eficazes para melhorar a CC em estudantes de enfermagem ⁽ ⁸ ^- ⁹ ⁾ . Em uma revisão sistemática ⁽ ¹⁰ ⁾ , os autores evidenciaram que o treinamento em CC teve um impacto positivo na CC dos profissionais de saúde e foi associado ao aumento da satisfação do paciente. Portanto, é importante projetar e implementar atividades educacionais criativas e baseadas em evidências que promovam os resultados do aprendizado de CC como parte dos programas de graduação em enfermagem ⁽ ¹¹ ^- ¹² ⁾ .

No contexto europeu, as instituições de ensino superior (IES) estão cada vez mais conscientes da necessidade de atender às diversas populações de pacientes. Especificamente, foi estabelecido que os currículos de enfermagem devem fornecer uma base para o desenvolvimento de CC que permita a aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes ⁽ ¹³ ⁾ . No entanto, a integração da CC no currículo dos cursos de graduação em enfermagem na Europa ainda é desigual ⁽ ¹⁴ ^- ¹⁵ ⁾ . Uma análise de escopo dos currículos de enfermagem na Espanha, Bélgica, Portugal e Turquia revelou uma abordagem fragmentada e não consistente do conceito. Por exemplo, na Espanha, apenas 4 dos 94 programas de graduação em enfermagem ministrados no ano acadêmico de 2018-2019 integraram a CC como parte de seus currículos ⁽ ¹⁶ ⁾ . Isso está de acordo com a opinião generalizada de que os currículos de enfermagem europeus carecem de conteúdo detalhado sobre CC ⁽ ¹ ⁾ . No entanto, antes de implementar novas estratégias para abordar esse problema, é importante medir e analisar o nível atual de CC dos estudantes de enfermagem europeus. Portanto, o principal objetivo deste estudo foi avaliar o nível de CC de uma população de estudantes de graduação em enfermagem de quatro IES europeias.

Método

Desenho do estudo e participantes

Este estudo faz parte de um projeto maior financiado pela UE intitulado “Enfermagem Transcultural: Uma Prioridade Europeia, uma Responsabilidade Profissional para o Ensino Superior” (“ Transcultural Nursing: A European Priority, a Professional Responsibility for Higher Education ”, TC-NURSE), que se concentra na diversidade cultural, linguística e religiosa e promove a apropriação de valores compartilhados, a igualdade, a não discriminação e a inclusão social por meio da educação e do treinamento em nível de ensino superior.

Foi realizado um estudo transversal de CC em uma amostra de alunos do primeiro ao quarto ano de graduação em enfermagem de quatro universidades europeias ( Universidad San Jorge , Espanha; Istanbul Aydin University , Turquia; Artis Plantin Hogeschool Antwerpen , Bélgica; Instituto Politécnico de Portalegre, Portugal). Todas as universidades incluídas no estudo implementaram programas de internacionalização de alunos para promover a conscientização global, a compreensão intercultural e a colaboração internacional. Como resultado, todas elas estavam ligadas à mobilidade internacional de estudantes e se beneficiaram de várias iniciativas de internacionalização, inclusive o programa ERASMUS.

Foi usada uma técnica de amostragem universal, ou seja, todos os estudantes de graduação em enfermagem registrados em uma das universidades foram convidados a participar do estudo. A amostra do estudo incluiu 168 estudantes de enfermagem de quatro programas de graduação em enfermagem.

Os critérios de inclusão para a seleção dos participantes foram os seguintes: a) estudantes de graduação em enfermagem registrados em uma das IES participantes; b) saber ler em inglês. Excluímos de nossa amostra os participantes que não conseguiam se comunicar no idioma oficial de cada país ou em inglês e aqueles que se recusaram a dar o consentimento informado.

Um e-mail introdutório contendo o link para uma pesquisa eletrônica confidencial foi enviado a todos os estudantes de enfermagem por e-mail da universidade, explicando o objetivo do estudo, garantindo o anonimato e a confidencialidade das respostas e convidando-os a participar. Um lembrete foi enviado duas semanas depois. O convite e a coleta de dados foram realizados por alguns dos pesquisadores do estudo.

Coleta de dados

Os dados foram coletados entre outubro e novembro de 2021 nas quatro universidades participantes.

Variáveis sociodemográficas

O primeiro questionário, autoconstruído, continha 18 itens e foi elaborado para descrever as características sociodemográficas e o histórico cultural dos participantes. Coletamos informações sobre a idade, o sexo, a ocupação, a raça/etnia, a religião, o nível socioeconômico, o ano de estudo, a experiência de trabalho clínico, o treinamento anterior em CC e a experiência de trabalho com clientes de diversas origens culturais, entre outras características.

Sensibilidade Intercultural

A Escala de Sensibilidade Intercultural ( Intercultural Sensitivity Scale , ISS) contém 24 itens ⁽ ¹⁷ ⁾ . Essa ferramenta foi projetada para avaliar a competência em comunicação intercultural e integra tanto a atitude intercultural quanto as habilidades comportamentais. Ela se baseia em uma escala Likert de 5 pontos (5 = concordo totalmente, 4 = concordo, 3 = incerto, 2 = discordo e 1 = discordo totalmente). Ele consiste em cinco fatores ou construtos nos quais as afirmações se baseiam: envolvimento na interação (7 itens), respeito pelas diferenças culturais (6 itens), confiança na interação (5 itens), prazer na interação (3 itens) e atenção na interação (3 itens). A pontuação geral da ISS varia entre 24 e 120, sendo que pontuações mais altas indicam maior competência intercultural. Essa escala demonstrou alta consistência interna com coeficiente de confiabilidade de 0,86.

Competência Cultural

A Ferramenta de Avaliação de Competência Cultural ( Cultural Competence Assessment Tool , CCATool) em sua versão para estudantes foi usado para medir a CC em nossa amostra ⁽ ¹⁸ ⁾ . Esse instrumento é baseado no modelo de desenvolvimento de competência cultural ⁽ ¹⁹ ⁾ . Ele inclui quatro seções que medem a consciência cultural, o conhecimento cultural, a sensibilidade cultural e a prática cultural, além de uma seção final de dados sociodemográficos. Essa seção final foi removida da pesquisa eletrônica, pois medimos as características sociodemográficas e culturais dos nossos participantes por meio de um questionário autoconstruído. Cada uma das quatro seções contém 10 declarações medidas em uma escala Likert de 4 pontos com a qual os respondentes devem concordar ou discordar (1= discordo totalmente, 2= discordo, 3= concordo, 4= concordo totalmente). Além disso, escalas visuais analógicas (EVAs) foram incluídas para permitir que os participantes autoavaliassem sua consciência cultural, conhecimento, sensibilidade e prática. A validade foi confirmada por meio de painéis de especialistas; o coeficiente de confiabilidade alfa de Cronbach foi de 0,70 ou mais ⁽ ²⁰ ^- ²² ⁾ .

Consciência Cultural

Desenvolvida em 2003 e revisada em 2014 ⁽ ²³ ^- ²⁴ ⁾ , a Escala de Consciência Cultural ( Cultural Awareness Scale , CAS) é uma escala de 36 itens, medida em uma escala Likert de 7 pontos, e inclui cinco construtos ou categorias de consciência cultural, a saber, experiência educacional geral, consciência cognitiva, questões de pesquisa, comportamento/conforto com interações e atendimento ao paciente/questões clínicas. A confiabilidade da consistência interna da CAS foi demonstrada anteriormente em estudantes de enfermagem ⁽ ⁹ ^, ²³ ⁾ .

Análise de dados

Foram calculadas estatísticas descritivas (média, desvio padrão e porcentagem) para descrever as características da amostra. A homogeneidade e a distribuição dos resultados foram examinadas. Quando uma escala apresentava distribuição normal, o teste t de Student para amostras independentes ou a ANOVA eram usados nas comparações; testes não paramétricos (teste U de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis) eram usados quando uma escala não apresentava distribuição normal. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o software Pacote Estatístico para Ciências Sociais ( Statistical Package for the Social Sciences) (versão 21.0, SPSS Institute Inc., Chicago, IL, EUA). O nível de significância foi definido como α = 0,05.

Considerações éticas

Os participantes elegíveis foram informados sobre os objetivos e a finalidade do projeto, e a participação no estudo foi voluntária. O consentimento informado para participar do estudo foi presumido quando os participantes preencheram e enviaram a pesquisa eletrônica. A permissão para usar as ferramentas de medição aplicadas neste estudo foi solicitada e concedida pelos autores. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidad de San Jorge (16-2019) e foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.

Resultados

Características dos participantes

As características sociodemográficas e culturais dos participantes são mostradas na Tabela 1 . Um total de 168 estudantes de graduação em enfermagem dos locais de estudo responderam à pesquisa eletrônica. Especificamente, 63 estudantes participaram da Espanha (37,5%), 56 da Turquia (33,5%), 32 da Bélgica (19%) e 17 de Portugal (10%). A maioria dos participantes era do sexo feminino (82%), solteira (86,3%) e a idade média era de 21,6±3,93 anos. Dos nossos participantes, 41% estavam no primeiro ou segundo ano de estudo, enquanto 59% estavam no terceiro ou último ano. Com relação às suas características culturais, a grande maioria dos nossos alunos se descreveu como sendo de origem branca (92,3%); apenas 3,6% dos nossos alunos se descreveram como sendo negros, 3% como sendo asiáticos e 1,2% como sendo árabes. Em termos de status socioeconômico, nossos resultados mostram que a maioria dos participantes era de classe média (85,1%) e residia em uma área urbana (84,5%). Metade dos nossos participantes não tinha experiência clínica anterior e a maioria deles nunca havia participado de um curso de treinamento em CC (80,45%). Além disso, apenas 14,3% dos estudantes de enfermagem haviam morado no exterior por pelo menos três meses. É interessante notar que aproximadamente 60% dos alunos se descreveram como pertencentes a uma família ou a um grupo de amigos culturalmente diversificado e metade da nossa amostra afirmou ter cuidado de pacientes de diversas origens culturais durante seus estágios (51,8%).

Tabela 1. - Características sociodemográficas e culturais (n = 168). Zaragoza, Espanha; Portalegre, Portugal; Istambul, Turquia; Antuérpia, Bélgica, 2021.

Variável	Número	Porcentagem (%)
Idade. Média±DP ^*	21,63±3,93
<21 anos	67	39,9
≥21 anos	101	60,1
Gênero
Feminino	139	82,7
Masculino	29	17,3
País do estudo
Espanha	63	37,5
Turquia	56	33,3
Bélgica	32	19,0
Portugal	17	10,1
Ano do estudo
Primeiro ano	55	32,7
Segundo ano	14	8,3
Terceiro ano	62	36,9
Quarto ano	37	22,0
Estado civil
Solteiro	145	86,3
Casado/Parceiro	23	13,7
Ocupação
Apenas estuda	131	78,0
Trabalha e estuda	37	22,0
Raça/Etnia
Raça Árabe	2	1,2
Caucasiano/Branco	155	92,3
Negro	6	3,6
Asiático	5	3,0
Afiliação religiosa
Islamismo	62	36,9
Catolicismo	62	36,9
Outro	19	11,3
Ateísmo	25	14,9
Ambiente residencial
Urbano	142	84,5
Rural	26	15,5
Status social
Classe social mais baixa	4	2,4
Classe social média	143	85,1
Classe social alta	21	12,5
Experiência em trabalho clínico
Não	84	50,0
Sim	84	50,0
Pertencer a uma família ou a um grupo de amigos culturalmente diverso
Não	63	37,5
Sim	105	62,5
Treinamento prévio em competência cultural
Não	135	80,4
Sim	33	19,6
Trabalho voluntário anterior/atual com pacientes de diversas origens culturais e organizações
Não	107	63,7
Sim	61	36,3
Experiência no atendimento a pacientes de diversas origens culturais
Não	81	48,2
Sim	87	51,8
Morou/estudou no exterior por pelo menos 3 meses
Não	144	85,7
Sim	24	14,3

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^{^*}

DP = Desvio-Padrão

Sensibilidade Intercultural

Os resultados da ISS são apresentados na Tabela 2 . A pontuação média geral foi de 95,80±10,86. Levando em conta o número de itens nas subescalas da ISS, as pontuações médias foram um pouco mais altas para as subescalas envolvimento na interação (27,85±3,51), respeito pelas diferenças culturais (25,27±4,08) e prazer na interação (12,47±2,69); comparativamente, foram observadas pontuações médias mais baixas nas subescalas confiança na interação (18,75±2,92) e atenção na interação (11,61±1,88).

Tabela 2. - Resultados da Escala de Sensibilidade Intercultural classificados por país de estudo (n = 168). Zaragoza, Espanha; Portalegre, Portugal; Istambul, Turquia; Antuérpia, Bélgica, 2021.

Variável	Geral	Espanha	Turquia	Bélgica	Portugal	p-valor
Variável	Média±DP ^*	Média±DP ^*	Média±DP ^*	Média±DP ^*	Média±DP ^*	p-valor
Geral (24 itens)	95,80±10,86	96,49±10,89	94,21±10,62	94,40 ±10,83	101,11±10,64	0,109 ^†
Engajamento de interação (7 itens)	27,85±3,51	27,77±3,92	28,08±3,28	26,62±3,02	29,70±2,84	0,029 ^†
Respeito pelas diferenças culturais (6 itens)	25,27±4,08	25,12±3,89	24,14±4,38	26,18±3,66	27,88±3,07	0,000 ^‡
Confiança na interação (5 itens)	18,57±2,92	19,14±2,72	18,05±2,75	18,37±2,99	18,58±3,87	0,274 ^‡
Prazer com a interação (3 itens)	12,47±2,69	12,74±1,93	12,01±3,30	12,46±2,69	13,00±2,91	0,578 ^‡
Atenção à interação (3 itens)	11,61±1,88	11,69±1,90	11,91±1,80	10,75±1,91	11,94±1,63	0,068 ^‡

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^{^*}

DP = Desvio-Padrão;

^{^†}

ANOVA;

^{^‡}

Kruskal-Wallis

Não foram encontradas diferenças significativas nas pontuações das subescalas confiança na interação, prazer na interação e atenção à interação entre os alunos por país de estudo. Os alunos portugueses apresentaram pontuações mais altas nas subescalas envolvimento na interação (29,70±2,84; p=0,029) e respeito pelas diferenças culturais (p=0,000); os alunos belgas também obtiveram pontuações mais altas na subescala respeito pelas diferenças culturais em comparação com os alunos espanhóis e turcos.

Competência Cultural

Os resultados da CCATool foram apresentados na Tabela 3 . Os participantes obtiveram pontuação mais alta nas dimensões consciência cultural (4,06) e prática cultural (4,01), e um pouco mais baixa em competência cultural (3,81), conhecimento cultural (3,69) e sensibilidade cultural (3,46).

Tabela 3. - Resultados da Ferramenta de Avaliação de Competência Cultural classificados por país dos alunos (n = 168). Zaragoza, Espanha; Portalegre, Portugal; Istambul, Turquia; Antuérpia, Bélgica, 2021.

Variável	Geral	Espanh	Turquia	Bélgica	Portugal	p valor
Variável	Média±DP ^*	Média±DP ^*	Média±DP ^*	Média±DP ^*	Média±DP ^*	p valor
Competência cultural (40 itens)	3,81 (0,34)	3,79 (0,29)	3,84 (0,43)	3,77 (0,29)	3,82 (0,24)	0,768 ^†
Consciência cultural (10 itens)	4,06 (0,47)	4,01 (0,33)	4,14 (0,64)	3,99 (0,42)	4,12 (0,28)	0,023 ^‡
Conhecimento cultural (10 itens)	3,69 (0,44)	3,64 (0,40)	3,69 (0,53)	3,74 (0,39)	3,77 (0,37)	0,687 ^†
Sensibilidade cultural (10 itens)	3,46 (0,43)	3,47 (0,35)	3,53 (0,53)	3,38 (0,39)	3,37 (0,40)	0,362 ^†
Prática cultural (10 itens)	4,01 (0,49)	4,05 (0,53)	4,00 (0,52)	3,96 (0,41)	4,01 (0,39)	0,798 ^‡

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^{^*}

DP = Desvio-Padrão;

^{^†}

ANOVA;

^{^‡}

Kruskal-Wallis

As pontuações obtidas pelos alunos das diferentes universidades europeias foram semelhantes. Não foram encontradas diferenças significativas entre os estudantes de enfermagem por país de estudo, com exceção da primeira dimensão, consciência cultural. Os resultados indicam que existe uma diferença estatisticamente significativa nas pontuações obtidas pelos alunos em consciência cultural (Espanha-Turquia; p=0,023).

Conscientização Cultural

A Tabela 4 mostra os resultados da CAS, em geral e por categorias, por país de estudo. A pontuação média para essa escala foi 188,07±21,45. Os estudantes portugueses apresentaram as pontuações mais altas em geral e em todas as categorias, com uma diferença estatisticamente significativa entre eles e o restante dos estudantes de enfermagem na pontuação do CAS (p=0,006). Os estudantes belgas obtiveram a pontuação mais baixa na experiência de educação geral, embora não tenham sido encontradas diferenças significativas nessa categoria. Houve uma diferença estatisticamente significativa entre os estudantes de enfermagem espanhóis e turcos em consciência cognitiva (p=0,005), e entre os estudantes espanhóis e belgas em questões de pesquisa (p=0,004). Não foi observada nenhuma diferença em comportamentos/conforto entre os quatro grupos de estudantes de enfermagem. Por fim, foi observada uma diferença estatisticamente significativa na categoria atendimento ao paciente/questões clínicas (Portugal 31,0±2,03; Espanha 28,26±3,15; p=0,009).

Tabela 4. - Resultados da Escala de Consciência Cultural por país de estudo (n = 168). Zaragoza, Espanha; Portalegre, Portugal; Istambul, Turquia; Antuérpia, Bélgica, 2021.

Variável	Geral	Espanha	Turquia	Bélgica	Portugal	p valor
Variável	Média±DP ^*	Média±DP ^*	Média±DP ^*	Média±DP ^*	Média±DP ^*	p valor
Experiência em educação geral (14 itens)	71,58±11,60	72,04±11,54	70,26±10,57	69,78±10,87	77,58±14,97	0,104 ^†
Consciência cognitiva (7 itens)	36,25±6,45	37,66±4,32	33,75±7,45	36,81±7,50	38,17±5,24	0,005 ^‡
Questões de pesquisa (4 itens)	20,63±3,03	21,65±1,89	20,14±3,40	19,15±3,65	21,23±2,61	0,004 ^‡
Comportamento/ Conforto com interações (6 itens)	31,31±6,39	30,88±6,11	30,91±7,01	31,71±6,40	33,47±5,20	0,467 ^†
Cuidados com o paciente/questões clínicas (5 itens)	28,29±4,68	28,26±3,15	27,91±5,79	27,59±5,65	31,00±2,03	0,009 ^‡
Geral (36 itens)	188,07±21,45	190,52±14,96	182,98±25,02	185,06±24,72	201,47±16,66	0,006 ^‡

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^{^*}

DP = Desvio-Padrão;

^{^†}

ANOVA;

^{^‡}

Kruskal-Wallis

Foi realizada uma análise bivariada da relação entre o nível de sensibilidade intercultural, CC e consciência cultural dos alunos e seu ano de estudo. Os alunos foram divididos em dois grupos: 1) alunos do primeiro e segundo anos (41%) e 2) alunos do terceiro e quarto anos (59%). Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos para o CAS (p=0,133), ISS (p=0,570) e CCATool (p=0,624) (dados não apresentados nas tabelas).

Discussão

As características sociodemográficas de nossos participantes refletiram as da maioria dos estudantes de graduação em enfermagem registrados nas quatro universidades participantes. Com relação às características culturais dos alunos, achamos interessante o fato de que a maioria se descreveu como pertencente a uma família ou grupo de amigos culturalmente diverso. Isso provavelmente é um reflexo da sociedade nos quatro países deste estudo, mas também pode ser devido ao fato de os alunos adotarem uma compreensão mais ampla da diferença cultural, que envolve não apenas raça e etnia, mas também outras características, como idade, religião, orientação sexual e área geográfica ⁽ ²⁴ ⁾ .

Como um todo, nossos alunos alcançaram um alto nível de sensibilidade intercultural. Resultados semelhantes foram obtidos por outros autores em três amostras de estudantes de profissões de saúde na Turquia ⁽ ²⁵ ^- ²⁶ ⁾ e na Austrália ⁽ ²⁷ ⁾ . Especificamente, observou-se que tanto os estudantes de medicina quanto os de enfermagem que interagiram com pessoas de culturas diferentes e falavam um segundo idioma apresentaram níveis mais altos de sensibilidade intercultural ⁽ ²⁵ ⁾ . É interessante notar que todos os alunos de nossa amostra falavam pelo menos mais um idioma (inglês), e mais da metade deles pertencia a um grupo culturalmente diverso de amigos e/ou familiares e tinha experiência em cuidar de pacientes de culturas minoritárias em seus estágios clínicos.

O nível de competência cultural dos nossos participantes, medido pela CCATool, foi moderado. Em um estudo com 295 estudantes de graduação na Finlândia ⁽ ²¹ ⁾ obtivemos resultados semelhantes, com a diferença de que os nossos alunos obtiveram níveis mais altos de conhecimento cultural, enquanto os deles apresentaram níveis mais altos de competência cultural. Foi interessante observar que, embora mais de 80% desses participantes tenham tido algum tipo de treinamento formal em CC, apenas 20% da nossa amostra já havia participado de um curso de CC. Entretanto, em ambos os casos foi estabelecida uma associação entre a frequência de encontros culturais e habilidades linguísticas e níveis mais altos de competência cultural.

Nossos alunos alcançaram um nível moderado de consciência cultural. Em um estudo transversal recente ⁽ ²⁷ ⁾ envolvendo uma amostra de enfermeiros e estudantes de enfermagem, foram observados altos níveis de consciência cultural entre a amostra (média = 4,42; DP = 0,45). Isso corroboraria nossa observação inicial de que a CC não está integrada nos currículos ou, pelo menos, não é explicitada aos alunos quando as questões culturais são abordadas em sala de aula.

Analisamos as pontuações dos alunos nas três escalas separadamente por país de estudo. Em geral, os estudantes portugueses e belgas obtiveram pontuações mais altas do que os espanhóis e turcos em todas as escalas. É possível que esses resultados realmente reflitam uma diferença entre os quatro grupos de estudantes de enfermagem. No entanto, o fato de um número menor de estudantes de enfermagem da Bélgica e de Portugal ter participado deste estudo pode ter resultado em uma amostra de estudantes com um interesse ou inclinação especial para a CC e, portanto, potencialmente apresentando um nível mais alto de consciência e competência de sensibilidade cultural. O fato de os estudantes de profissões da área de saúde em geral, e de enfermagem em particular, atingirem altos níveis de sensibilidade intercultural não é surpreendente. Os itens contidos no ISS fazem referência a atitudes e/ou qualidades esperadas de um enfermeiro, como “Tenho a mente aberta para pessoas de culturas diferentes” e “Respeito a maneira como as pessoas de culturas diferentes se comportam”. É possível, é claro, que a pontuação média obtida por nossos estudantes de enfermagem no ISS seja um reflexo verdadeiro de seu nível de sensibilidade intercultural. Entretanto, também é possível que suas respostas sejam parcialmente influenciadas pela imagem projetada de como uma enfermeira qualificada deve ser ou se comportar. Afinal de contas, qualidades como respeito, mente aberta e tolerância são frequentemente associadas à profissão de enfermeiro, e todas elas seriam necessárias para demonstrar um alto nível de sensibilidade cultural ⁽ ²⁸ ⁾ .

Independentemente da motivação por trás das respostas dos alunos, essa é uma descoberta muito importante e que deve ser considerada na elaboração de materiais e atividades de ensino e aprendizagem relacionadas à CC. Com base em nossas descobertas, pode-se argumentar que os alunos de graduação em enfermagem são um terreno fértil para continuar a desenvolver o conhecimento, as habilidades e as atitudes necessárias para se tornar um profissional culturalmente competente. Avaliar o nível de competência inicial dos alunos é fundamental para a elaboração de resultados de aprendizagem que sejam alcançáveis, mas desafiadores para um grupo de alunos; para a preparação de materiais e atividades de ensino e aprendizagem que permitam que os alunos adquiram novos conhecimentos, habilidades e atitudes e continuem a desenvolver os existentes; e para a avaliação justa e adequada da aprendizagem dos alunos. Portanto, recomendamos que os professores universitários e tutores clínicos levem em conta o nível inicial de sensibilidade intercultural dos alunos ao planejar suas sessões de ensino.

Fatores como a competência linguística e o encontro cultural são frequentemente associados a níveis mais altos de competência cultural ⁽ ²⁹ ^- ³⁰ ⁾ . Todos os nossos alunos sabiam falar inglês e pelo menos metade deles conseguiu interagir com pessoas de diversas origens culturais durante os estágios clínicos ou como parte de um grupo diversificado de amigos ou familiares. Essas características podem ter resultado em uma superestimação da sensibilidade intercultural, da CC e da consciência cultural de nossos participantes. Dito isso, parece claro que promover as habilidades linguísticas de nossos alunos e permitir que eles vivenciem encontros culturais, tanto como parte de seus programas de estudo quanto como atividades complementares, como escolas de verão e cursos eletivos com foco na internacionalização, pode ser útil para aumentar seu nível de CC. Portanto, argumentamos que devem ser oferecidas oportunidades para que os alunos de enfermagem interajam com pessoas de diversas origens culturais, desenvolvam habilidades linguísticas e ofereçam possibilidades de internacionalização ⁽ ³¹ ⁾ .

Foi muito interessante observar que não houve diferenças significativas nos resultados da ISS, da CCATool e da CAS em relação ao ano de estudo dos alunos. Esperávamos que nossos alunos do terceiro e último ano atingissem um nível mais alto de CC do que os do primeiro e segundo anos. Isso se baseou na suposição de que os alunos do terceiro e quarto anos estão expostos a uma gama maior e mais ampla de oportunidades de aprendizado, incluindo programas de mobilidade internacional, internacionalização em casa, estágios clínicos e outros. Essa constatação corrobora nossa opinião de que a CC não está suficientemente integrada aos programas europeus de graduação em enfermagem; isso também sugere que as atuais oportunidades de aprendizado obrigatórias e eletivas não são eficazes ou não são aproveitadas pelos alunos. Estudos anteriores demonstraram que a integração de módulos de CC e cursos de treinamento no currículo é eficaz para promover a CC entre os estudantes de graduação em enfermagem ⁽ ³² ^- ³³ ⁾ . Sugerimos que essas atividades sejam elaboradas cuidadosamente, com base no nível inicial de CC dos alunos, e incluam elementos que tenham sido fortemente associados a uma CC mais alta, incluindo habilidades linguísticas, encontros culturais e oportunidades de internacionalização.

Houve uma diferença estatisticamente significativa entre os estudantes de enfermagem espanhóis e turcos com relação à conscientização cognitiva. Há vários fatores que podem contribuir para a variação nos níveis de consciência cognitiva da competência cultural entre os estudantes de enfermagem, incluindo o histórico e as experiências pessoais dos estudantes, a preparação educacional, as colocações clínicas, a eficácia dos métodos de ensino e dos materiais instrucionais usados para transmitir conceitos de CC, as atitudes, as crenças e as práticas de ensino do corpo docente de enfermagem, a habilidade e a capacidade de autorreflexão e pensamento crítico dos estudantes e, por último, mas não menos importante, a exposição ao treinamento em CC.

De modo geral, a interação de fatores pessoais, experiências educacionais, influência do corpo docente, exposição clínica e aprendizado autodirigido contribui para a variação nos níveis de consciência cognitiva da competência cultural entre os estudantes de enfermagem. Esforços para aprimorar a educação sobre competência cultural e criar ambientes de aprendizagem favoráveis podem ajudar a eliminar essas disparidades e garantir que todos os alunos desenvolvam a conscientização e as habilidades necessárias para prestar um atendimento culturalmente sensível.

Os principais resultados deste estudo mostraram que os estudantes de enfermagem de diferentes universidades europeias têm um alto grau de sensibilidade intercultural, o que sugere que os programas de treinamento das escolas de enfermagem estão tentando promover algumas áreas de competência cultural, como entender, apreciar e respeitar pessoas de outras culturas. No entanto, a integração bem-sucedida da CC nos currículos de enfermagem requer uma abordagem abrangente que pode incluir várias estratégias e considerações, incluindo: 1) Definir claramente os objetivos de aprendizado específicos relacionados à competência cultural dentro do currículo de enfermagem; 2) Infundir o conteúdo de CC em todo o currículo de enfermagem, em vez de confiná-lo a um único curso ou módulo; 3) Oferecer oportunidades para que os alunos se envolvam em experiências do mundo real que os exponham a diversas culturas e comunidades, por exemplo, como parte de colocações clínicas em ambientes culturalmente diversos; 4) Oferecer experiências de imersão cultural, como rodízios clínicos internacionais ou projetos baseados na comunidade em bairros multiculturais; 5) Colaborar com outras disciplinas da área de saúde para incorporar a educação interprofissional com foco na competência cultural; 6) Fornecer ao corpo docente treinamento e recursos para ensinar com eficácia os conceitos de competência cultural e facilitar discussões significativas sobre diversidade cultural em sala de aula; 7) Integrar ferramentas e métodos de avaliação para avaliar a CC dos alunos durante todo o programa de enfermagem; 8) Estabelecer parcerias com organizações comunitárias, centros culturais e agências de saúde que atendam a populações diversas e colaborar com as partes interessadas que possam oferecer oportunidades valiosas para que os alunos interajam e aprendam com indivíduos de diferentes origens culturais; 9) Oferecer aos alunos acesso a recursos e serviços de apoio, como oficinas de competência cultural, módulos de treinamento on-line e materiais de treinamento de sensibilidade cultural; e 10) Avaliar regularmente a eficácia das iniciativas de CC no currículo de enfermagem e solicitar feedback dos alunos, do corpo docente e dos parceiros da comunidade.

De modo geral, esta pesquisa pode contribuir para o avanço do conhecimento científico ao aprimorar nossa compreensão do desenvolvimento da competência cultural, das intervenções educacionais, das variações interculturais, das barreiras e facilitadores e dos métodos de avaliação na educação e na prática da enfermagem.

Há algumas limitações neste estudo que devem ser observadas. Em primeiro lugar, o tamanho da pesquisa eletrônica foi uma preocupação (163 itens); alguns alunos podem ter achado o preenchimento oneroso, resultando em algum grau de viés de resposta. No entanto, estávamos interessados em medir a sensibilidade intercultural dos alunos, bem como seu nível percebido de competência cultural; a ferramenta CAS nos permitiu avaliar também a percepção ou a conscientização dos alunos sobre a educação e o treinamento em competência cultural recebidos em suas respectivas universidades. Em segundo lugar, considerando o universo total de estudantes de enfermagem registrados nos locais de estudo, o tamanho da nossa amostra foi limitado. Isso é particularmente verdadeiro no caso da Artis Plantin Hogeschool Antwerpen e do Instituto Politécnico de Portalegre e pode explicar, até certo ponto, as pontuações mais altas dos alunos belgas e portugueses em alguns dos questionários. Isso poderia ter sido evitado com a adaptação e a tradução das ferramentas para os quatro idiomas do estudo, mas essa opção foi descartada devido a restrições de tempo e orçamento. Por fim, o fato de todos os nossos alunos falarem inglês, e o fato de falar um segundo idioma ter sido associado a níveis mais altos de CC, dificulta a generalização dos nossos resultados para toda a população de estudantes de graduação em enfermagem nos quatro países do estudo.

Conclusão

Os estudantes de graduação em enfermagem de quatro universidades europeias alcançaram um alto nível de sensibilidade intercultural e um nível moderado de CC e consciência cultural. Portanto, é altamente necessário que os educadores de enfermagem levem em consideração o nível de CC dos alunos antes de projetar e implementar qualquer programa de estudo relacionado.

Os estudantes de enfermagem não são uma tela em branco, mas um terreno fértil no qual podem continuar a desenvolver o conhecimento, as habilidades e as atitudes necessárias para se tornarem profissionais com competência cultural. Dessa forma, os futuros programas e atividades de ensino e aprendizagem relacionados à CC devem ser cuidadosamente elaborados e incluir elementos que tenham sido associados à CC aprimorada, inclusive habilidades linguísticas, encontros culturais e oportunidades de internacionalização.

Footnotes

^{^*}

Apoio financeiro do European Program Erasmus+, Key Action 203 Strategic Partnerships for Higher Education (Line KA203), processo nº 2018-1-ES01-KA203-050800.

Todos os autores aprovaram a versão final do texto.

Como citar este artigo

Sagarra-Romero L, Ramón-Arbués E, Huércanos-Esparza I, Kalkan I, Kömürcü N, Vanceulebroeck V, et al. Cultural competence of undergraduate student nurses: a multicenter study. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4230 [cited ano mês dia]. Available from: URL . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7070.4230

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PERMALINK

Cultural competence of undergraduate student nurses: a multicenter study *

Lucía Sagarra-Romero

Enrique Ramón-Arbués

Isabel Huércanos-Esparza

Indrani Kalkan

Nuran Kömürcü

Valérie Vanceulebroeck

Shana Dehaes

Margarida Coelho

Antonio Casa-Nova

Isabel Antón-Solanas

Roles

Abstract

Objective:

Method:

Results:

Conclusion:

Highlights:

Introduction

Method

Study design and participants

Data collection

Sociodemographic variables

Intercultural Sensitivity

Cultural Competence

Cultural Awareness

Data analysis

Ethical considerations

Results

Participants’ characteristics

Table 1. - Socio demographic and cultural characteristics (n = 168). Zaragoza, Spain; Portalegre, Portugal; Istanbul, Turkey; Antwerp, Belgium, 2021.

Intercultural Sensitivity

Table 2. - Results from Intercultural Sensitivity Scale classified by country of study (n = 168). Zaragoza, Spain; Portalegre, Portugal; Istanbul, Turkey; Antwerp, Belgium, 2021.

Cultural Competence

Table 3. - Cultural Competence Assessment Tool results classified by the students’ country (n = 168). Zaragoza, Spain; Portalegre, Portugal; Istanbul, Turkey; Antwerp, Belgium, 2021.

Cultural Awareness

Table 4. - Cultural Awareness Scale results by country of study (n = 168). Zaragoza, Spain; Portalegre, Portugal; Istanbul, Turkey; Antwerp, Belgium, 2021.

Discussion

Conclusion

Footnotes

References

Competencia cultural de estudiantes de pregrado en enfermería: estudio multicéntrico *

Lucía Sagarra-Romero

Enrique Ramón-Arbués

Isabel Huércanos-Esparza

Indrani Kalkan

Nuran Kömürcü

Valérie Vanceulebroeck

Shana Dehaes

Margarida Coelho

Antonio Casa-Nova

Isabel Antón-Solanas

Roles

Abstract

Objetivo:

Método:

Resultados:

Conclusión:

Destacados:

Introducción

Método

Diseño del estudio y participantes

Recolección de datos

Variables sociodemográficas

Sensibilidad Intercultural

Competencia Cultural

Consciencia Cultural

Análisis de datos

Consideraciones éticas

Resultados

Características de los participantes

Tabla 1. - Características sociodemográficas y culturales (n = 168). Zaragoza, España; Portalegre, Portugal; Estambul, Turquía; Amberes, Bélgica, 2021.

Sensibilidad Intercultural

Tabla 2. - Resultados de la Escala de Sensibilidad Intercultural clasificados por país de estudio (n = 168). Zaragoza, España; Portalegre, Portugal; Estambul, Turquía; Amberes, Bélgica, 2021.

Competencia Cultural

Tabla 3. - Resultados de la Herramienta de Evaluación de la Competencia Cultural clasificados según el país de los estudiantes (n=168). Zaragoza, España; Portalegre, Portugal; Estambul, Turquía; Amberes, Bélgica, 2021.

Conciencia Cultural

Tabla 4. - Resultados de la Escala de Conciencia Cultural por país de estudio (n=168). Zaragoza, España; Portalegre, Portugal; Estambul, Turquía; Amberes, Bélgica, 2021.

Discusión

Cultural competence of undergraduate student nurses: a multicenter study ^{^*}

Competencia cultural de estudiantes de pregrado en enfermería: estudio multicéntrico ^{^*}

Competência cultural de estudantes de graduação em enfermagem: um estudo multicêntrico ^{^*}