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. 2023 Jul 31;59(Suppl 1):e94–e97. doi: 10.1055/s-0042-1758365

Femoral Head Reduction Osteotomy for Legg-Calvé-Perthes Disease Sequelae: Case Report

Tiago Fontainhas 1,✉, David Pereira 1, Ana Sofia Costa 1, Rui Sousa 1, Ana Flávia Resende 1, Joaquim Nelas 1
PMCID: PMC11254446  PMID: 39027178

Abstract

Legg-Calvé-Perthes disease (LCPD) commonly causes sequelae in the hip joint morphology. A common variant is an oversized, nonspherical femoral head, associated with a short femoral neck and elevated greater trochanter, which leads to femoroacetabular impingement (FAI). The innovative Ganz technique for surgical hip dislocation opened up new treatment possibilities for FAI, including LCPD sequelae, without increasing the risk of avascular necrosis of the femoral head. In the ellipsoid coxa magna resulting from LCPD, joint wear is more accentuated in the central portion of the femoral head; the lateral third remains intact as it does not articulate with the acetabulum. A femoral head reduction osteotomy technique developed for such cases resects the damaged portion of the femoral head and restores its sphericity. Short-term outcomes are encouraging. The present case report presents a patient with LCPD sequelae submitted to a femoral head reduction osteotomy.

Keywords: femur head, Legg-Calvé-Perthes disease, osteotomy

Introduction

Legg-Calvé-Perthes Disease (LCPD) commonly causes sequelae in the hip joint morphology. 1 A common post-LCPD variant is an oversized nonspherical femoral head (coxa magna), associated with a short femoral neck (coxa brevis) and an elevated greater trochanter (GT), leading to femoroacetabular impingement (FAI). 1 2 Surgical procedures to correct FAI deformities and the premature wear of the hip joint may avoid long-term sequelae. 1 3 The introduction of the safe hip dislocation technique by Ganz et al. 4 revolutionized FAI treatment as it allowed full hip exposure, dynamic visualization of the affected area, and targeted treatment without increasing the risk of avascular necrosis (AVN) of the femoral head. 5 In the LCPD typical ellipsoid coxa magna, joint wear is more accentuated in the central portion of the head, and the lateral third is intact, as it does not articulate with the acetabulum. 1 For these cases, Ganz et al. 6 7 developed the femoral head reduction osteotomy (FHRO) technique, which takes advantage of the safe hip dislocation approach. This technique creates a subperiosteal flap to protect the retinaculum, resects the damaged central portion of the femoral head, and restores its sphericity. 6 7 8 This report presents the case of an adolescent with LCPD sequelae treated with FHRO and highlights this still relatively unknown surgical technique.

Case Report

A 15-year-old boy was referred to a Pediatric Orthopedics visit due to left coxalgia and claudication for 6 months. The patient had no history of trauma or fever and showed no improvement with medication or activity restriction. He had a personal history of LCPD in the left hip and underwent conservative treatment. On physical examination, he had pain during flexion and internal rotation and complete mobility in flexion and extension but decreased mobility in internal and external rotation. The patient also presented claudication and a Trendelenburg gait. Radiographs revealed a congruent left hip with morphological changes as LCPD sequelae, namely an oversized ellipsoid femoral head, GT elevation, shortened femoral neck, and mild acetabular dysplasia. ( Fig. 1 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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Preoperative radiograph showing morphological sequelae of Legg-Calvé-Perthes disease in the left hip.

The patient underwent FHRO and GT distalization with no intercurrences. We performed the Ganz technique of safe dislocation by GT osteotomy. The ellipsoid morphology of the femoral head, chondral lesions in the central portion, and cartilage integrity in the medial and lateral thirds were all confirmed. We mobilized a subperiosteal retinaculum flap to protect the blood supply to the femoral head. Then, we proceeded to the head reduction osteotomy using two vertical sections to divide it into three portions ( Fig. 2a ). We resected the central third and reduced the femoral head ( Fig. 2b ), fixating it with two cortical screws to obtain the final spherical shape. Intraoperative bleeding from the femoral head confirmed the integrity of its vascularization. We inspected the acetabulum and found no osteochondral or labrum lesions. Finally, the GT was mobilized distally and fixed with two cortical screws ( Fig. 3 ).

Fig. 2.

Fig. 2

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Intraoperative photography. (A) Ellipsoid femoral head with wear in the central portion. The sections referred to the reduction osteotomy of the femoral head. (B) We reduced the femoral head by removing the central bone block, leaving it with a more spherical shape.

Fig. 3.

Fig. 3

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Immediate postoperative radiograph. Preoperative Southwick angle = Ângulo pré-operatório de SouthwickAbsent = AusentesPresent = PresentesComplications (12 months) = Complicações (12 meses)

The postoperative period was uneventful. The patient started walking with crutches with no load at 48 hours. We did not allow adduction beyond midline or active external rotation before 6 weeks. Partial loading started at 12 weeks after radiographic confirmation of bone healing. At 12 months, the patient had no complaints or limitations, and there was bone consolidation with no AVN of the femoral head ( Fig. 4 ).

Fig. 4.

Fig. 4

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Follow-up at 12 months showing bone consolidation and no signs of avascular necrosis of the femoral head.

Discussion

Legg-Calvé-Perthes Disease commonly causes morphological sequelae of the hip joint. A frequent variant is the oversized nonspherical femoral head, resulting in FAI due to a hinge effect between the lateral wall of the acetabulum and the central portion of the head. In these cases, the medial and lateral thirds are often intact. 1 7 Based on this observation, Ganz et al. 6 7 developed the FHRO technique, which resects the degenerated central third of the femoral head, restores its sphericity, and resolves the FAI, reducing the risk of AVN. Since its introduction, three series showed encouraging short-term results. In 2010, Ganz et al. 7 published a series of 14 patients undergoing FHRO since 2001, 13 due to LCPD sequelae. There was no report of AVN in this series. Although outcomes were satisfactory, only one case did not require adjuvant periacetabular osteotomy (PAO) due to insufficient acetabular coverage or instability. 7 In the largest series in the literature, Paley 9 reported 21 hips submitted to FHRO. All patients had coxalgia, claudication, and a positive Trendelenburg sign. One hip was excluded from the series due to an iatrogenic fracture of the femoral neck, resulting in a conversion to total hip arthroplasty. The average diameter of the femoral head decreased from 133 to 96% compared with the normal contralateral hip. Five patients required a pelvic osteotomy. Another five patients required an articulated external fixator because of femoral head subluxation. A single case had AVN at 18 weeks of follow-up. All patients with good flexion and extension preoperatively had good to excellent mobility after the procedure. Eight patients had significant preoperative stiffness and did not improve significantly after 1 year of follow-up. However, five out of these eight patients reported complete pain resolution. Based on his study, Paley defines that the best indications for FHRO include a nonspherical femoral head, good previous mobility in flexion and extension, and limited cartilaginous lesion in the acetabulum with corresponding degeneration on the resectable femoral side. According to Paley, several factors may have contributed to the single AVN observed in the study. This case was the largest resection from the series (37% of the femoral head) and the only patient with open physis at the time of FHRO and a previous femoral osteotomy.

Seibenrock et al. 10 published a series of 11 hips submitted to FHRO with a minimum follow-up period of 3 years. Five required another intervention to improve joint congruence after an average time of 2.3 years. Besides heterotopic calcification, there were no complications.

In summary, FHRO is an evolving and technically challenging procedure, even in experienced hands, but with encouraging short-term outcomes for patients with nonspherical femoral heads as LCPD sequelae. However, further studies are required to define indications, contraindications, and long-term results of FHRO.

Funding Statement

Suporte Financeiro Os autores declaram que não receberam apoio financeiro de fontes públicas, comerciais ou sem fins lucrativos.

Financial Support The authors declare not having received any financial support from either public, commercial, or not-for-profit sources.

Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Estudo realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar Tondela-Viseu, Viseu, Portugal.

Study carried out at the Department of Orthopedics and Traumatology Centro Hospitalar Tondela-Viseu, Viseu, Portugal.

Referências

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Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2023 Jul 31;59(Suppl 1):e94–e97. [Article in Portuguese]

Osteotomia de redução da cabeça femoral por sequelas de doença de Legg-Calvé-Perthes: Relato de caso

Resumo

A doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) origina comumente sequelas na morfologia da articulação coxofemoral. Uma variante comum é a cabeça do fêmur não-esférica e sobredimensionada, associada a um colo femoral curto e grande trocânter elevado, que origina conflito femuroacetabular (CFA). A inovadora técnica de luxação cirúrgica do quadril de Ganz abriu novas possibilidades de tratamento para CFA, incluindo a originada por sequelas de DLCP, sem aumentar o risco de necrose avascular da cabeça femoral. Na coxa magna elipsoide resultante de DLCP, constatou-se que o desgaste articular era mais acentuado na porção central da cabeça do fêmur e que o terço lateral está íntegro, pois não articula com o acetábulo. Para estes casos, foi desenvolvida a técnica de osteotomia de redução da cabeça femoral, que resseca a porção danificada da cabeça femoral e restabelece a sua esfericidade. Os resultados a curto prazo são encorajadores. O presente relato de caso apresenta um paciente com sequelas de DLCP tratado com osteotomia de redução da cabeça femoral.

Palavras-chave: cabeça do fêmur, doença de Legg-Calvé-Perthes, osteotomia

Introdução

A doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) comumente origina sequelas na morfologia da articulação coxofemoral. 1 Uma variante comum após DLCP é a cabeça do fêmur não-esférica sobredimensionada (coxa magna), associada a colo femoral curto (coxa brevis) e grande trocânter (GT) elevado, o que origina conflito femuroacetabular (CFA). 1 2 Para evitar sequelas a longo-prazo, procedimentos cirúrgicos foram desenvolvidos para corrigir as deformidades responsáveis pelo CFA e o desgaste prematuro da articulação do quadril. 1 3 A introdução da técnica de luxação segura do quadril por Ganz et al. 4 revolucionou o tratamento de CFA, pois permitiu a exposição total do quadril, visualização dinâmica da área de conflito e tratamento dirigido, sem aumentar o risco de necrose avascular (NAV) da cabeça do fêmur. 5 Na coxa magna elipsoide típica da DLCP verificou-se que o desgaste articular era mais acentuado na porção central da cabeça e que o terço lateral está íntegro, pois não articula com o acetábulo. 1 Para estes casos, Ganz et al. 6 7 desenvolveram a técnica de osteotomia de redução da cabeça femoral (ORCF), que aproveita a abordagem da luxação segura do quadril, cria um retalho subperiosteal para proteção do retináculo, resseca a porção central danificada da cabeça femoral e restabelece a sua esfericidade. 6 7 8 O presente relato de caso apresenta um adolescente com sequelas de DLCP tratado com ORCF e destaca esta técnica cirúrgica ainda relativamente pouco divulgada.

Relato de Caso

Rapaz de 15 anos, referenciado à consulta de Ortopedia Pediátrica por coxalgia esquerda e claudicação da marcha com 6 meses de evolução, sem história de traumatismo ou febre, sem melhoria com medicação ou restrição de atividades. Tinha antecedentes pessoais de DLCP no quadril esquerdo, tratada conservadoramente. No exame físico, apresentava dor com flexão e rotação interna, mobilidade completa em flexão-extensão, mas diminuída em rotação interna e externa. Apresentava claudicação e marcha de Trendelemburg. Radiografias revelam um quadril esquerdo congruente com alterações morfológicas por sequelas de DLCP, nomeadamente uma cabeça femoral sobredimensionada elipsoide, elevação do GT, colo do fêmur encurtado e displasia acetabular ligeira ( Fig. 1 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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Radiografia prȁ-operatória, demonstrando sequelas morfológicas de doença Legg-Calvé-Perthes no quadril esquerdo.

O doente foi submetido a ORCF e distalização do GT, sem intercorrências. A técnica de luxação segura do quadril de Ganz, por osteotomia do GT, foi realizada. Confirmou-se a morfologia elipsoide da cabeça femoral, a presença de lesões condrais da porção central e a integridade da cartilagem nos terços medial e lateral. Desenvolveu-se o retalho subperiosteal do retináculo, para mobilização e proteção do suprimento sanguíneo da cabeça femoral. Seguidamente, procedeu-se à osteotomia de redução da cabeça, através de dois cortes verticais dividindo-a em três porções ( Fig. 2a ). O terço central foi ressecado e a cabeça do fêmur foi reduzida ( Fig. 2b ) e fixada com dois parafusos corticais, obtendo-se um formato esférico final. Sangramento intraoperatório da cabeça confirmou a integridade da sua vascularização. O acetábulo foi inspecionado, não se detectando lesões osteocondrais ou do labrum. Por fim, o GT foi mobilizado distalmente e fixado com dois parafusos corticais ( Fig. 3 ).

Fig. 2.

Fig. 2

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Fotografia intraoperatória. ( A) Cabeça elipsoide com desgaste na porção central. Realizados cortes para osteotomia de redução da cabeça femoral. ( B) Após remoção do bloco ósseo central, a cabeça é reduzida e apresenta agora um formato mais esférico.

Fig. 3.

Fig. 3

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Radiografia pós-operatória imediata.

O pós-operatório decorreu sem intercorrências. O paciente iniciou marcha com canadianas em descarga às 48 horas. Adução além da linha média e rotação externa ativa não foram permitidas antes das 6 semanas. Carga parcial iniciou-se às 12 semanas após confirmação radiográfica de consolidação óssea. Aos 12 meses, o doente estava sem queixas e sem limitações, e verificou-se consolidação óssea sem NAV da cabeça do fêmur ( Fig. 4 ).

Fig. 4.

Fig. 4

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Controle aos 12 meses. Verifica-se consolidação óssea e ausência de sinais de necrose avascular da cabeça femoral.

Discussão

A DLCP comumente origina sequelas morfológicas da articulação coxofemoral. Uma variante frequente é a cabeça femoral não-esférica sobredimensionada, causando CFA por efeito charneira, entre a parede lateral do acetábulo e a porção central da cabeça. Nestes casos, os terços medial e lateral habitualmente estão íntegros. 1 7 Com base nisso, Ganz et al. 6 7 desenvolveram a técnica de ORCF, que resseca o terço central degenerado da cabeça femoral, restaura a sua esfericidade e resolve o CFA, mantendo o risco baixo de NAV. Desde a sua introdução, três séries foram publicadas na literatura, com resultados encorajadores a curto prazo. Ganz et al. 7 publicaram em 2010 uma casuística de 14 pacientes submetidos a FHRO desde 2001, 13 por sequelas de DLCP. Necrose avascular não foi reportada nesta série. Os resultados foram considerados satisfatórios; contudo, apenas um caso não necessitou de osteotomia periacetabular (OPA) adjuvante, devido a cobertura acetabular insuficiente ou instabilidade. 7 Paley 9 apresentou uma série de 21 quadris submetidos a ORCF, a maior descrita na literatura. Todos os doentes manifestavam coxalgia, claudicação e sinal Trendelemburg positivo. Um quadril foi excluído da casuística por fratura iatrogênica do colo do fêmur, resultando em conversão para artroplastia total do quadril. O diâmetro da cabeça femoral diminuiu de 133 para 96%, em média, em relação ao quadril contralateral normal. Cinco pacientes necessitaram de osteotomia pélvica. Cinco outros pacientes precisaram de fixador externo articulado por subluxação da cabeça femoral. Um caso apresentou NAV às 18 semanas de seguimento, a única da série. Todos os doentes com boa mobilidade prévia em flexo-extensão apresentaram mobilidade boa a excelente no pós-operatório. Oito pacientes tinham rigidez significativa pré-operatoriamente e não melhoraram significativamente após 1 ano de seguimento. Contudo, resolução completa da dor ocorreu em 5 destes 8 pacientes. Baseado no seu estudo, Paley define que as melhores indicações para ORCF são cabeça femoral não-esférica, boa mobilidade prévia em flexão-extensão e lesão cartilaginosa limitada no acetábulo com degeneração correspondente no lado femoral a ressecar. Segundo Paley, vários fatores podem ter contribuído para a única NAV do estudo. Foi a maior resseção da série (37% da cabeça femoral), o único paciente com fises abertas durante a ORCF e o único com osteotomia do fêmur prévia.

Seibenrock et al. 10 publicaram uma casuística de 11 quadris submetidos a ORCF, com seguimento mínimo de 3 anos. Cinco necessitaram de outra intervenção para melhorar a congruência articular após 2,3 anos, em média. Além de uma calcificação heterotópica, não se verificaram complicações.

Em suma, a ORCF é um procedimento em evolução e tecnicamente desafiante mesmo em mãos experientes, mas com resultados encorajadores a curto prazo para pacientes com cabeças do fêmur não-esféricas por sequelas de DLCP. Contudo, mais estudos são necessários para definir as indicações e contraindicações para a sua realização e determinar os resultados a longo prazo.

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