Validation of the Brazilian Version of the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles

Kamila Caroline Minosso; Mauricio Bedim dos Santos; Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso

doi:10.1590/0034-7167-2023-0211

. 2024 Jul 19;77(2):e20230211. doi: 10.1590/0034-7167-2023-0211

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Validation of the Brazilian Version of the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles

Kamila Caroline Minosso ^I, Mauricio Bedim dos Santos ^II, Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso ^I

PMCID: PMC11259439 PMID: 39045976

ABSTRACT

Objectives:

to validate the Brazilian version of the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles.

Methods:

this was a methodological study for the clinical validation of an instrument, conducted with 207 nurses working in primary care. Exploratory and confirmatory factor analysis, Cronbach’s alpha test, and z-test for proportion comparison were used.

Results:

the internal reliability of the scale was 0.944, with alpha greater than 0.80 in most domains, except for Education (0.786). In the exploratory factor analysis, considering the criterion of eigenvalue greater than one, eight factors were identified, explaining 79.38% of the variance. In the comparison of proportions, the adequate responses (≥ 2) in the domain of Comprehensive Direct Care, in both analyzed groups, were statistically equal. This domain had the highest score of adequate responses, followed by Education and Systems Support. Insufficient scoring was observed in the domains of Publication and Professional Leadership.

Conclusions:

the instrument demonstrated stability and reliability to be used in the evaluation of advanced nursing practice.

Descriptors: Nursing, Advanced Practice Nursing, Primary Health Care, Validation Studies, Public Health Nursing

INTRODUCTION

In the pursuit of adhering to strategies for implementing access to health care and resolving care issues, as recommended by the World Health Organization, the contribution and potential advancement of Advanced Practice Nursing (APN) in Primary Health Care (PHC) stands out. This approach yields positive results in health promotion, recovery, and disease prevention in less developed areas⁽¹⁾, in addition to contributing to improved quality, efficiency, and sustainability⁽²⁾.

The role of nurses varies from country to country, exhibiting distinct competencies. Despite this, countries have adopted new strategies for training advanced practice nurses, from enhancing their competencies to solve increasingly complex health problems to defining medication treatments, backed by clinical protocols⁽³⁾.

The expanded professional practice differs from that of the nurse in PHC, due to the degree of autonomy in decision-making and in diagnosing and treating individual health problems⁽⁴⁾. Thus, these professionals have acquired increasing responsibilities in attending to users with chronic conditions, acting as vital allies in the evolution of treatment through regular exams, care provision, and continuous support⁽⁵⁾.

Nurses trained in advanced practice are associated with better patient survival rates⁽²⁾ and bring benefits to the countries that adopt them. Scientific evidence demonstrates their impact on services and health care costs, as these professionals deliver high-quality and safe services, aiding in the reduction of health care costs⁽⁶⁾.

Strategies for implementing APN in Latin America and the Caribbean, focusing on PHC, can be structured according to the specific characteristics of each country. Countries like Brazil and Chile have nursing master’s programs with great potential for the implementation of APN⁽¹⁾. Although international experiences allow for the identification of different stages of APN development in various countries, in Brazil this function is still in its early stages, within the scope of discussions for its implementation in the country⁽⁷⁾.

Regulations and legislation in various countries in the Latin America region are not favorable to APN. However, Brazil has a high probability of establishing it, as it already has structured foundations focused on the autonomy and relevance of nursing in the health scenario, such as the Law on Professional Exercise and the National Primary Care Policy (PNAB)^(8-9).

Furthermore, it is observed that its implementation is identified as a human resources strategy in health to improve the recruitment and retention of nurses in their areas of practice and to provide opportunities for career progression, as well as the development of the profession⁽¹⁰⁾.

In light of the above, there is an increasing interest in supporting strategies for the effective implementation of APN. Thus, evaluating the practices developed by nurses can contribute to the growth and formalization of this new function in the national territory. This evaluation can be carried out using instruments already developed for this purpose, such as the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles (EMDF/EPA), developed in English and widely used to assess APN competencies, already validated in Spanish and Portuguese⁽¹¹⁾.

However, it is necessary to expand efforts to analyze, in the work process of professionals, practices that could be considered APN competencies, using international parameters produced to assess the function in countries where it occurs regularly.

OBJECTIVES

To validate the Brazilian version of the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles (EMDF/EPA).

METHODS

Ethical Aspects

The study was approved by the Research Ethics Committee. Informed consent was obtained from all individuals involved. The response to the form indicated consent to participate, as proceeding required agreement by marking the informed consent term. The study received approval from the CEP.

Design and Location of the Study

This methodological study originated from the master’s thesis of the first author and utilized a quantitative approach for the clinical validation of the EMDF/EPA. This instrument is intended to measure and evaluate experiences in the specified context of use, after undergoing stages of analytical verification and validation⁽¹²⁾.

Online invitations to participate were sent to various municipalities across the 27 Brazilian states. A random selection criterion was applied for choosing the municipalities, which were classified as urban, adjacent urban, and adjacent rural according to the classification of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). This aimed to represent the heterogeneity of nursing practices in PHC. Contact with professionals was made through the municipal health departments of the selected municipalities and the Regional Nursing Councils (Corens) of all states via direct mail to increase the recruitment of professionals for the research.

The municipality of Florianópolis/Santa Catarina (SC) was adopted as a comparison model in the analysis relative to the other states. This choice was made because this municipality has a regulated Permanent Commission for the Systematization of Nursing Care, allowing the creation and implementation of nursing protocols⁽¹³⁾.

Care protocols are regulated according to Federal Law No. 7.498/1986, which addresses the regulation of nursing practice⁽¹⁴⁾, and Resolution No. 358/2009 of the Federal Nursing Council (COFEN)⁽¹⁵⁾. This provides nurses in PHC with greater autonomy in their clinical practice with legal support, including activities that can be considered as APN.

Population and Inclusion/Exclusion Criteria

For the statistical analysis, the number of cases for the 41 items of the tested instrument was considered, following the 5:1 ratio, which allows for adequate analyses according to the literature⁽¹⁶⁾. For clinical validation, a minimum sample of 200 participants was suggested⁽¹⁷⁾, with the actual sample obtained being 207 nurses.

Inclusion criteria were: working in PHC; being a nurse; having Portuguese as the usual first language; and possessing computer skills, as the instrument was self-administered and virtual. Exclusion criteria included: nurse preceptors, consultants, and others without a formal employment relationship with the health service.

Study Protocol and Data Collection Instrument

The EMDF/EPA is based on the Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool⁽¹⁸⁾, developed and validated in Australia, and subsequently transculturally validated in Spain⁽¹⁹⁾. This tool was designed to represent EPA activities across five practice domains, each encompassing competencies integral to them: Comprehensive Direct Care (14 competencies), Systems Support (9 competencies), Research, Education, and Publication, and Professional Leadership (6 competencies each).

Permission to use the tool was obtained from the original authors, through email correspondence with Anne M. Chang from the Queensland University of Technology in Australia.

The results from the previous stage of transcultural validation, regarding construct and content, were developed by the authors⁽¹¹⁾, achieving a Cronbach’s alpha of 0.98, considered excellent, and an intraclass correlation of 0.61, regarded as substantial. This indicated that the tool is culturally adapted for identifying the competencies of PHC nurses in the development of APN.

The EMDF/EPA can be self-administered or used in an interview format. It consists of two sections: Section A, pertaining to sociodemographic data, and Section B, focusing on APN activities, which includes 41 items covering the main practice areas.

Participants are required to indicate the amount of time spent on each activity, marking the corresponding item on a Likert scale, represented qualitatively as “4-Much time,” “3-Quite a bit of time,” “2-Some time,” “1-Little time,” “0-No time,” respectively. Scores range from 0 to 164 points. The overall score, which is the average of all items, and the score for each dimension, which is the average of the respective items, are calculated.

The same metric used in the Spanish version of the scale⁽²⁰⁾ was adopted in this study. Although the Portuguese version of the instrument differs from the Spanish version due to transcultural validation, the content of the items remained consistent. Therefore, the average score for the domains is calculated by adding all the activity scores for each domain and dividing by the number of activities. As such, the minimum average score for each domain indicating advanced practice is: 2.0 for Comprehensive Direct Care, Systems Support, and Education, and 1.7 for Research, Publication, and Professional Leadership.

For data collection, an online form was developed using Google Forms, including sociodemographic data and the scale. It was distributed via email and/or WhatsApp groups to PHC nurses, and completed by those interested in participating who met the inclusion criteria. Each item required a response, except for the comments section. Data collection occurred from February to September 2021.

Analysis of Results and Statistics

Data were compiled in a Microsoft Excel^® spreadsheet, automatically generated by the platform. Absolute and relative frequency measures were utilized to characterize the sample and the responses to the 41 instrument items. Analyses were conducted using IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software version 27, with a significance level set at 5% (α= 0.05). To assess the adequacy of clinical validation, both exploratory and confirmatory factor analyses were conducted.

The Kaiser criterion, where the eigenvalue is the sum of the squared factor loadings of the items, indicating the variance each item can be explained by the factor⁽²¹⁾, was used to determine if the extracted factors were correlated. Additionally, a Scree Plot graph was employed to evaluate the inflection point in the curve’s slope.

Following the factor extraction, an Oblimin oblique rotation with Kaiser normalization was performed to explore correlations between the factors and items, setting the cutoff for factor loading at 0.3⁽²²⁾. In the confirmatory factor analysis, the model fit was evaluated using Structural Equation Models in R software. The models tested were based on the exploratory analysis and the model defined by the scale’s authors in the English version⁽¹⁸⁾.

The maximum likelihood estimator (lm) was used in the analyses, with fit indices categorized as absolute, parsimonious, and comparative⁽²³⁾. The fit indices employed were: SRMR (Standardized Root Mean Square Residual), RMSEA (Root-Mean-Square Error of Approximation)^(24-25), and TLI (Tucker-Lewis Index)⁽²⁶⁾.

The appropriateness of factor analysis was verified through the Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) test and Bartlett’s test of sphericity. The closer the results are to 1, the more reliable they are considered, with the minimum acceptable value being 0.6^(27-28).

Statistical comparison tests were conducted with the states yielding the highest number of responses, maintaining proportionality, including: Santa Catarina (comparison group), Rio Grande do Sul (RS), Rio de Janeiro (RJ), and Paraná (PR). It is noteworthy that although sociodemographic data were compared with the scale responses, no statistically significant association was found, and thus they were not presented.

The z-test was utilized for proportion comparisons to assess “sufficient” responses in each construct dimension between two groups: nurses active in the municipality of Florianópolis/SC and nurses active in the aforementioned Brazilian states.

For scale reliability, the Cronbach’s alpha test was employed, classified as: greater than 0.80 - almost perfect, from 0.80 to 0.61 - substantial, from 0.60 to 0.41 - moderate, from 0.40 to 0.21 - fair, and below that, small⁽²⁹⁾.

RESULTS

Responses to the forms were received from 15 states, including Bahia (n=3), Ceará (n=3), Distrito Federal (n=2), Mato Grosso (n=1), Minas Gerais (n=1), Paraíba (n=10), Paraná (n=41), Pernambuco (n=12), Piauí (n=1), Rio de Janeiro (n=23), Rio Grande do Norte (n=2), Rio Grande do Sul (n=21), Rondônia (n=5), Santa Catarina (n=79), and São Paulo (n=3).

Regarding sociodemographic data, the predominant age group was between 30 and 39 years (Florianópolis: 53.16%; other states: 42.96%), and in terms of gender, there was a predominance of females (89.97% and 96.09%, respectively).

In terms of the current role, the most prevalent position was that of a clinical/assistential nurse (Florianópolis: 70.89%; other states: 40.63%). The majority of nurses did not have more than one employment contract (Florianópolis: 92.41%; other states: 72.66%). Regarding weekly workload, the range of 30 to 40 hours worked in PHC was prominent in both groups (Florianópolis: 45.45%; other states: 35.00%).

Analyzing professional experience, in Florianópolis, the most common tenure was 6 to 10 years (25.32%), followed by 16 to 20 years (20.25%). In other states, it was 11 to 15 years (21.09%), followed by less than one year (19.53%) and 1 to 5 years (19.53%). The duration of experience in the current position for both groups was 1 to 5 years (Florianópolis: 29.11%; other states: 34.38%), followed by 6 to 10 years (Florianópolis: 34.18%; other states: 21.09%). The primary workplace in both groups was Florianópolis (94.94%) and the other states (78.13%).

Regarding the education level of participants, the most cited highest level was specialization for both groups (Florianópolis: 39.24%; other states: 75.95%). Specialization in public/community health was most commonly mentioned, both in Florianópolis (45.83%) and in the other states (36.42%), although master’s degrees were also noted.

The internal reliability of the scale was 0.94. Across its five domains, the Cronbach’s alpha values were greater than 0.83, with 0.92 for the Comprehensive Direct Care domain, followed by 0.83 for Systems Support, 0.82 for Education, 0.86 for Research, and 0.91 for Publication and Professional Leadership.

Regarding the KMO test, the result was 0.90, indicating that the sample size was adequate. As for Bartlett’s test of sphericity, for factor analysis to be considered adequate, the test needs to indicate statistical significance, which was achieved in this study (χ²= 271.39; p-value <0.0001).

In the exploratory factor analysis, considering the criterion of an eigenvalue greater than one, eight factors were identified, explaining 79.38% of the variance, as presented in Table 1. This was corroborated by the Scree Plot, which showed a change in the slope’s inclination from the largest to the smallest eigenvalue (Figure 1).

Table 1. Eigenvalues, Explained Variance, and Cumulative Explained Variance of the First 15 Components Extracted by the Principal Components Analysis for the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles.

Component	Eigenvalue	Explained Variance	Cumulative Explained Variance
1	14.63	35.68%	35.68%
2	6.41	15.64%	51.32%
3	2.65	17.01%	68.33%
4	1.56	2.52%	70.85%
5	1.47	2.44%	73.29%
6	1.30	2.28%	75.57%
7	1.03	2.04%	77.61%
8	1.00	1.77%	79.38%

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To confirm the hypothesis of eight dimensions of the scale and to seek the best fit, the results of the Principal Components Analysis were subjected to an Oblimin (OBLIMIN) rotation. The values of the factor loadings and shared variance (communalities) are presented in Table 2.

Table 2. Factor Loading Matrix of the Rotated Components of the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles.

Question (Dimension)	Components
Question (Dimension)	1	2	3	4	5	6	7	8	h^{2^*}
4.3(4) Contributes to the identification of potential funding sources for the development and implementation of clinical projects/programs.	0.33								0.49
5.1(5) Disseminates nursing knowledge through presentations or publications at local, regional, national, and international levels.	0.47								0.59
5.2(5) Acts as a resource or member of committees in professional organizations.	0.70								0.66
5.3(5) Serves as a consultant for individuals and professional or lay groups and other hospitals/institutions.	0.52								0.53
5.4(5) Represents nursing in institutional or community forums focused on the educational needs of various population groups.	0.96								0.88
5.5(5) Represents the image of the nursing professional in institutional and/or community forums.	0.89								0.82
5.6(5) Collaborates with other healthcare professionals to provide leadership in formulating public health policies.	0.64								0.68
1.3(1) Identifies and requests diagnostic tests and procedures.		0.43							0.43
1.4(1) Gathers and interprets assessment data to formulate a care plan.		0.59							0.61
1.6(1) Assesses patient/family response to the proposed treatment and modifies the care plan based on the response.		0.96							0.88
1.7(1) Communicates the care plan and responses to the patient/family.		0.70							0.66
1.10(1) Acts as a consultant (expert guidance) in improving patient care and nursing practice based on area of expertise.		0.32							0.28
1.11(1) Facilitates the ethical decision-making process in patient care.		0.45							0.55
2.7(2) Acts as a mentor/tutor/preceptor/guide.			0.84						0.75
3.2(3) Serves as an educator and clinical preceptor for nursing and/or medical students, staff, and/or others.			0.95						0.92
2.2(2) Contributes to, consults on, or collaborates with other healthcare professionals in recruitment and retention activities (monitoring the professional’s clinical practice over a certain period for definitive hiring and/or approval in a public service probationary stage).				0.51					0.49
2.3(2) Participates in the strategic planning of the service, department, management, hospital directorate, or health system.				0.77					0.64
2.4(2) Directs and participates in quality improvement programs for the unit/service.				0.90					0.78
2.5(2) Actively participates in the development, implementation, and evaluation of quality improvement programs in collaboration with nursing leadership.				0.83					0.74
2.6(2) Demonstrates leadership in developing, implementing, and evaluating practice protocols, policies, and procedures.				0.64					0.58
4.1(4) Conducts clinical research.					0.76				0.61
4.2(4) Participates in research to monitor and improve the quality of care practices.					0.91				0.87
1.12(1) Coordinates interdisciplinary/interprofessional care plans for patients.		0.31				0.34			0.52
1.13(1) Collaborates with other services to optimize the patient’s health status.						0.49			0.58
1.14(1) Facilitates patient flow among various healthcare system services.		0.32				0.44			0.56
2.1^**(2) Consults with other professionals regarding the conduct of projects and presentations.		0.20	0.23	0.24	0.21	0.26			0.46
3.1^**(3) Evaluates ongoing education programs and recommends revisions when necessary.	0.20	0.20				0.25			0.53
3.3(3) Identifies learning needs of various population groups and contributes to the development of educational programs and resources.	0.32		0.30			0.44			0.69
3.5(3) Facilitates the professional development of the nursing team through continuing/permanent education.						0.37		0.35	0.68
3.6(3) Provides appropriate education to patients and families.						0.36			0.48
1.1(1) Performs and documents patient history and physical examination.							0.62		0.59
1.2(1) Assesses psychosocial, cultural, and religious factors that interfere with patient needs.		0.39					0.40		0.47
1.5(1) Performs specific care and procedures.							0.46		0.43
1.8(1) Promotes health education (counseling) to patients/families.							0.46		0.57
1.9(1) Adequately documents in the patient’s medical record.							0.73		0.66
2.8(2) Advocates for the role of nursing.								0.36	0.34
2.9(2) Acts as a spokesperson for nursing and the service when interacting with other professionals, patients, and the general public.								0.44	0.41
3.4(3) Serves as an educator for the team during direct care activities.								0.39	0.46
4.4(4) Uses research and integrates theory into practice, recommending changes in strategies/policies based on research.						0.31		0.43	0.58
4.5(4) Identifies clinical data that need to be collected and which are available in information systems/medical records for nursing and obstetrics research, as well as for quality assurance projects.								0.53	0.63
4.6(4) Collaborates with Information Specialists in designing information systems for research projects and quality assurance in nursing and obstetrics.								0.36	0.56

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h2 - Shared Variance;

^**

Factor Loading < 0.3.

In Table 2, factor loadings below 0.3 were omitted to clearly indicate which items belong to each factor based on higher factor loadings. It is noteworthy that two questions with factor loadings below 0.3 (Q2.1 - D2 and Q3.1 - D3) were retained, and their factor loadings were divided among several components.

In the confirmatory analysis stage, two models were tested: the first model considering the five dimensions proposed by the authors of the scale in the English version⁽¹⁸⁾, referred to as Model 1, and the second model with the eight dimensions obtained in the exploratory analysis, called Model 2. The quality indices of the models’ fit to the data of the Brazilian sample were as follows: Model 1: RMSEA-0.09; SRMR-0.11; TLI-0.74, while for Model 2, they were: RMSEA-0.05; SRMR-0.03; TLI-0.90. Model 2 achieved a better fit compared to Model 1 (RMSEA<0.06).

For the TLI index, according to the literature, values between 0.90 and 0.95 indicate a good model fit, and values less than 0.9 suggest considerations for model rejection^(30-31). The value obtained for Model 2 was 0.9, showing adequacy. Table 3 presents the comparison of proportions between the domains, comparing Florianópolis to the other states.

Table 3. Z-test for Differences in Proportions.

Dimension	Florianopolis (Santa Catarina) (n= 79)			Other States (n= 128)			p value
Dimension	Suficiente	Total	Proporção	Suficiente	Total	Proporção	p value
Comprehensive Direct Care	659	1106	0.596	1038	1792	0.579	0.377
Systems Support	248	711	0.349	602	1152	0.523	<0.001
Education	175	474	0.369	347	768	0.452	0.004
Research	72	474	0.152	240	768	0.313	<0.001
Publication and Professional Leadership	45	474	0.095	176	768	0.229	<0.001
General	1199	3239	0.370	2403	5248	0.458	<0.000

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The differences in the proportions of adequate responses between Florianópolis and the other states for the Comprehensive Direct Care domain were statistically equal (p value 0.377), with Florianópolis at 0.596 and the other states at 0.579. This same domain stands out in both groups for receiving more time dedication. For the domains of Systems Support, Education, Research, Publication, and Professional Leadership, statistically significant differences were found (p value <0.05), with the proportion of adequate responses from Florianópolis being lower when compared to those of the other states.

Table 4 describes the average scores obtained in each domain, representing the activities developed by the nurses.

Table 4. Evaluation of APN Performance by Nurses (N = 207).

Dimension	All States		Santa Catarina		Rio de Janeiro		Paraná		Rio Grande do Sul
Dimension	Average	% ≥ a 2	Average	% ≥ a 2	Average	% ≥ a 2	Average	% ≥ a 2	Average	% ≥ a 2
General	2.1	60.4%	2.0	55.7%	2.4	78.3%	2.2	56.1%	2.2	57.1%
Comprehensive Direct Care	2.7	82.6%	2.7	87.3%	2.7	82.6%	2.6	80.5%	2.5	81.0%
Systems Support	2.2	59.4%	2.0	50.6%	2.4	69.6%	2.3	61.0%	2.3	66.7%
Education	2.2	60.9%	2.0	57.0%	2.6	87.0%	2.2	51.2%	2.2	61.9%
Research	1.7	39.1%	1.4	24.1%	2.3	78.3%	1.7	36.6%	1.8	42.9%
Publication and Professional Leadership	1.2	25.6%	0.9	16.5%	1.8	47.8%	1.3	29.3%	1.4	28.6%

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An average score greater than 2.0 was observed in the domains of Comprehensive Direct Care, Systems Support, and Education. An average score of 1.7 occurred in the Research domain. The exception was the Publication and Professional Leadership domain (1.2), which did not achieve the minimum score. Rio de Janeiro (RJ) showed higher scores in all domains when compared to other states (SC, PR, and RS).

The domain with the highest score in the states was Comprehensive Direct Care (82.6%), followed by Education (60.9%) and Systems Support (59.4%). The Publication and Professional Leadership domain, which scored 1.2, cannot be considered a competency for APN as performed by the sample.

DISCUSSION

The factor analysis of the original scale, which consists of five domains, was retained in this study, enabling the successful clinical validation of the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles (EMDF/EPA). In examining APN activities within the Brazilian context, it was observed that nursing professionals engage in activities compatible with APN, as an average response (≥ 2) was recorded for most domains, with the exceptions being Research, Publication, and Professional Leadership. However, no participant fulfilled all the criteria to be considered an APN.

In characterizing the study’s participants, women, predominantly aged between 30 and 39 years, holding an employment contract, and having specialization as the highest level of education, were the majority. The sociodemographic data of this study align with those from the study conducted in Australia to validate the Modified Advanced Practice Role Delineation (APRD) Tool⁽¹⁸⁾. The only difference was in professional experience time: in Florianópolis, it ranged from 6 to 10 years, while in other states, it varied from 11 to 15 years. The duration of experience in the current role was 1 to 5 years for both groups analyzed, in contrast to the average experience time of 22.34 years and in the current role of 6.06 years, as noted in the aforementioned study.

Our study focused on nurses working in Primary Health Care (PHC), with the predominant roles being clinical/assistential nurse and unit coordinator/team supervisor. In other studies using the same scale, professionals from various health care settings participated^(18,32), indicating that the scale is applicable for evaluating advanced practice in any context, a hypothesis that still needs to be tested in Brazil.

According to the International Council of Nurses (ICN), one of the prerequisites for APN practice is a professional master’s degree with specialized training in the nurse’s field⁽³³⁾. In our study, of the 207 responding nurses, 56 (27.05%) held various master’s degrees; however, there was no significant correlation between the highest level of education and the practice of APN.

In comparison to the validation conducted in Spain⁽³²⁾, the exploratory factor analysis there yielded a matrix of six main factors, one more than the original scale, accounting for 63.72% of the total variance. This differs from our findings, where eight factors were identified. For the internal consistency analysis, reliability was assessed using the Cronbach’s alpha coefficient, with results for each of the six domains being: specialized care planning: 0.861, comprehensive care: 0.917, interprofessional collaboration: 0.838, training/education: 0.794, evidence-based practice and research: 0.899, and professional leadership: 0.888. The analysis indicated that domains 1 and 2 (specialized care planning and comprehensive care) scored the highest, while domains 5 and 6 (research and evidence-based practice and professional leadership) scored the lowest, paralleling our results.

The factor analysis of Chang et al.’s (2012)⁽¹⁸⁾ original scale revealed five factors, named according to the five domains of the original tool that inspired the instrument. Items 1-14, 27, and 29 were loaded onto Factor 2 (Comprehensive Direct Care); items 15-23 onto Factor 3 (Systems Support); items 25-28 onto Factor 4 (Education); items 30-35 onto Factor 5 (Research); and items 36-41 onto Factor 1 (Publication and Professional Leadership). The Cronbach’s alpha coefficient for the instrument was 0.94, with individual factors scoring as follows: Comprehensive Direct Care (α=0.95), Systems Support (α=0.93), Education (α=0.83), Research (α=0.90), and Publication and Professional Leadership (α=0.94). Our results were similar, confirming the scale’s validation.

The analysis using the EMDF/EPA tool indicates that the domain with the most “adequate” responses was Comprehensive Direct Care, while Publication and Professional Leadership were the least performed. This aligns with the literature⁽¹⁾, which suggests that nurses invest less time in leadership actions and publications about their practice. In the referenced study, the practice-related domain showed that nurses possess decision-making skills and autonomy in medication prescribing and nursing diagnosis. However, the Education domain appeared weaker concerning recognition and accreditation of APN.

The findings demonstrated that nurses primarily engage in comprehensive direct patient care, with statistically significant results in the state of RJ (0.618) and Florianópolis (0.596). It’s noteworthy that in both contexts, nurses operate based on care protocols, supported by the Law of Professional Exercise and PNAB^(14,34). An established nursing protocol enables more decisive and autonomous professional actions⁽³⁵⁾.

A large-scale study in the Western Pacific region on nurses’ responsibilities in advanced roles showed that they are not limited to clinical tasks in hospital settings but are also equipped for roles in PHC, education/teaching, professional leadership, quality management, and research⁽³⁶⁾.

An integrative review described nurses as professionals with clinical competence for expanded nursing practice, possessing complex skills and functioning as clinicians, advisors, educators, protocol proposers, and researchers, with evidence-based practice⁽³⁷⁾. In our results, nurses engaged in APN activities but did not dedicate sufficient time to activities in the domains of Research, Publication, and Professional Leadership.

Another study on advanced access in Basic Health Units (UBS) revealed that nurses were effective in 87.7% of consultations, exceeding the percentage suggested by the Ministry of Health for PHC service resolution⁽³⁸⁾. However, it should be noted that clinical care alone does not define an APN; it is the combination of actions integrating the evaluated domains, with nurses making a difference in care by incorporating prevention and health promotion, comprehensive, and humanized care into their daily practice.

Therefore, there is a need to negotiate the expansion of practice and supportive legislation in the MS context, to ensure nurses can fully engage in care as per their professional preparation, contributing to the fulfillment of health policies⁽¹⁾.

Furthermore, in the study conducted in Spain, 269 nurses met the criteria to be APN⁽³²⁾. However, in our study, we found nurses performing some activities compatible with APN, but no nurse had adequate responses in all measured domains to be considered advanced practice. Thus, it’s necessary for nursing councils and health service administrations to encourage and support changes in legislation and education, through specific professional master’s programs for APN training, to implement the practice in the country.

Study limitations

This study presents several limitations that should be considered. Firstly, although the research was extensively disseminated across all Brazilian states and achieved the necessary sample size, the sample might not fully represent the entire nursing population. Secondly, the study was based on self-reported responses, which could introduce a social desirability bias. Additionally, the absence of participants in certain specific domains of APN, such as Research and Publication, suggests there might be an incomplete understanding of the entire scope. This implies that nurses who could meet the criteria for defining APN may not have been included in the study.

Contributions to the Field of Nursing

By investigating nursing practices across various Brazilian states, our study contributes a more comprehensive perspective on the competencies and activities performed by these professionals, particularly in the areas of Comprehensive Direct Care and Systems Support. It underscores the current practices and identifies gaps in APN in Brazil. This research provides impetus for the formal recognition and more thorough integration of these professionals at different levels of the healthcare system. The findings establish a solid base for future research, which could delve deeper into the less performed areas identified, and investigate the reasons behind the existing gaps in APN in Brazil.

CONCLUSIONS

Based on our findings, we can affirm that the items evaluated are homogeneous and that the scale consistently measures its intended objectives, thereby being suitable for assessing the occurrence of APN in Brazil. Having a validated scale for this purpose is crucial for advancing the state of the art in Brazilian nursing. It offers scientific evidence for the analysis of professional practice, aimed at generating content on the topic of APN, which is still emerging in the country.

Consequently, further research is recommended to identify these professionals and to broaden the scope of research to practice settings beyond Primary Health Care (PHC). Additionally, it is essential to motivate legislative bodies and nursing human resource training institutions to address the challenges in implementing APN.

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Validação da Versão Brasileira da Escala Modificada de Delineamento da Função de Enfermeiro de Práticas Avançadas

Kamila Caroline Minosso ^I, Mauricio Bedim dos Santos ^II, Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso ^I

RESUMO

Objetivos:

validar a Escala Modificada de Delineamento da Função do Enfermeiro de Práticas Avançadas, versão brasileira.

Métodos:

estudo metodológico de validação clínica de instrumento, realizado com 207 enfermeiros atuantes na atenção primária. Utilizaram-se análise fatorial exploratória e confirmatória, teste alfa de Cronbach e teste z para comparação de proporções.

Resultados:

a confiabilidade interna da escala foi de 0,944, e o alfa maior que 0,80 na maioria dos domínios, exceto Educação (0,786). Na análise fatorial exploratória, considerando o critério do autovalor maior que um, identificaram-se oito fatores, explicando 79,38% da variância. Na comparação de proporções, as respostas suficientes (≥ 2) no domínio Cuidados Abrangentes Diretos, em ambos os grupos analisados, foram estatisticamente iguais. Esse domínio teve a maior pontuação de respostas suficientes, seguido por Educação e Suporte de Sistemas. Pontuação insuficiente foi observada nos domínios Publicação e Liderança Profissional.

Conclusões:

o instrumento demonstrou estabilidade e confiabilidade para ser utilizado na avaliação da prática avançada de enfermagem.

Descritores: Enfermagem, Prática Avançada de Enfermagem, Atenção Primária à, Saúde, Estudo de Validação, Enfermagem em Saúde Pública

INTRODUÇÃO

Com o intuito de aderir às estratégias para implementação do acesso à saúde e resolutividade do cuidado, recomendadas pela Organização Mundial de Saúde, destaca-se a contribuição e o potencial avanço da Prática Avançada de Enfermagem (PAE) na Atenção Primária à Saúde (APS). Esta abordagem propicia resultados positivos na promoção, recuperação da saúde e prevenção de doenças em locais menos desenvolvidos⁽¹⁾, além de contribuir para uma melhor qualidade, eficiência e sustentabilidade⁽²⁾.

A atuação dos enfermeiros difere de um país para outro, apresentando competências distintas. Apesar disso, os países têm adotado novas estratégias para a capacitação do enfermeiro de prática avançada, desde a potencialização de suas competências para resolver problemas de saúde cada vez mais complexos, até a definição do tratamento medicamentoso, respaldados em protocolos clínicos⁽³⁾.

O exercício profissional ampliado se diferencia daquele que desempenha o enfermeiro na APS, em função do grau de autonomia na tomada de decisões e no diagnóstico e tratamento dos problemas de saúde dos indivíduos⁽⁴⁾. Deste modo, esses profissionais têm adquirido responsabilidades crescentes no atendimento aos usuários portadores de condições crônicas, atuando como importantes aliados na evolução do tratamento, por meio de exames regulares, prestação de cuidados e apoio contínuo⁽⁵⁾.

Enfermeiros com formação em prática avançada estão associados a uma melhor sobrevida do paciente⁽²⁾, além de trazer benefícios para os países que as adotam. Evidências científicas demonstram o seu impacto nos serviços e nos custos de saúde, uma vez que os profissionais entregam um serviço de alta qualidade e segurança, auxiliando na redução dos custos da assistência à saúde⁽⁶⁾.

Estratégias de implementação de PAE na América Latina e no Caribe, focadas na APS, podem ser estruturadas conforme as características específicas de cada país. Países como o Brasil e o Chile possuem programas de mestrado em enfermagem com grande potencial para implementação de PAE⁽¹⁾. Embora experiências internacionais permitam identificar diferentes estágios de desenvolvimento da PAE em vários países, no Brasil essa função está em seus primórdios, ainda no escopo das discussões para sua implementação no país⁽⁷⁾.

As regulamentações e legislações de diversos países na região da América Latina não são favoráveis à PAE. Entretanto, o Brasil tem grande probabilidade de estabelecê-la, pois possui alicerces já estruturados com foco na autonomia e relevância da enfermagem no cenário da saúde, como por exemplo, a Lei do Exercício Profissional e a Portaria Nacional da Atenção Básica (PNAB)^(8-9).

Ademais, observa-se que a sua implantação é identificada como estratégia de recursos humanos na saúde para melhorar o recrutamento e a retenção de enfermeiros em suas áreas de atuação e para proporcionar oportunidades de progressão na carreira, assim como o desenvolvimento da profissão⁽¹⁰⁾.

Diante do exposto, há cada vez mais interesse em apoiar estratégias para a implementação efetiva da PAE. Assim, avaliar as práticas desenvolvidas pelos enfermeiros poderá contribuir para o crescimento e formalização da nova função em território nacional. Essa avaliação pode ser realizada por meio de instrumentos já desenvolvidos com essa finalidade, como a Escala Modificada de Delineamento de Função do Enfermeiro de Práticas Avançadas (EMDF/EPA), desenvolvida em língua inglesa e amplamente utilizada para avaliar competências de PAE, já validada para o espanhol e o português⁽¹¹⁾.

Contudo, faz-se necessário ampliar os esforços para analisar, no processo de trabalho dos profissionais, práticas que poderiam ser consideradas competências de PAE, utilizando-se de parâmetros internacionais, produzidos para avaliar a função nos países em que ela ocorre regularmente.

OBJETIVOS

Validar a Escala Modificada de Delineamento da Função do Enfermeiro de Práticas Avançadas (EMDF/EPA), versão brasileira.

MÉTODOS

Aspectos Éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. O Consentimento Livre e Esclarecido foi obtido de todos os indivíduos envolvidos no estudo. A resposta ao formulário indicou o consentimento para participar, pois, para prosseguir com o preenchimento, era necessário concordar, assinalando o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo recebeu aprovação do CEP.

Desenho e Local do Estudo

Trata-se de um estudo metodológico, originário da dissertação de mestrado da primeira autora, com abordagem quantitativa, para a validação clínica da EMDF/EPA. Este instrumento destina-se a medir e avaliar a experiência no contexto de uso especificado, após passar por etapas de verificação e validação analítica⁽¹²⁾.

Foram enviados convites online para participação a diferentes municípios dos 27 estados brasileiros. O critério de seleção aleatória foi aplicado para a escolha dos municípios, nas classificações urbano, urbano adjacente e rural adjacente, conforme a classificação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), visando representar a heterogeneidade das práticas profissionais dos enfermeiros na APS. O contato com os profissionais foi feito por meio das secretarias municipais de saúde dos municípios selecionados e dos Conselhos Regionais de Enfermagem (Corens) de todos os estados, via mala direta, para aumentar a captação de profissionais para a pesquisa.

O município de Florianópolis/Santa Catarina (SC) foi adotado como modelo de comparação na análise em relação aos demais estados. Essa escolha deveu-se ao fato de que este município possui uma Comissão Permanente de Sistematização da Assistência de Enfermagem regulamentada, permitindo a criação e implementação de protocolos de enfermagem⁽¹³⁾.

Os protocolos de cuidados são regulamentados de acordo com a Lei Federal nº 7.498/1986, que trata da regulamentação do exercício da Enfermagem⁽¹⁴⁾, e com a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº 358/2009⁽¹⁵⁾, proporcionando aos enfermeiros da APS maior autonomia em sua atuação clínica com respaldo legal, inclusive em atividades que podem ser consideradas de PAE.

População e Critérios de Inclusão/Exclusão

Para a análise estatística, considerou-se o número de casos para os 41 itens do instrumento testado, seguindo a proporção de 5:1, que permite análises adequadas conforme a literatura⁽¹⁶⁾. Para validação clínica, sugere-se uma amostra mínima de 200 participantes⁽¹⁷⁾, sendo a amostra mínima de 205 e a obtida de 207 enfermeiros.

Os critérios de inclusão foram: trabalhar na APS; ser enfermeiro(a); ter o português como primeira língua usual; e possuir habilidades de informática, uma vez que o instrumento era auto preenchido e virtual. Os critérios de exclusão incluíram: enfermeiros(as) preceptores(as), consultores(as) e outros(as) sem vínculo de trabalho formal com o serviço de saúde.

Protocolo do estudo e instrumento de coleta

A EMDF/EPA é baseada no instrumento Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool ⁽¹⁸⁾, desenvolvido e validado na Austrália e validado transculturalmente na Espanha⁽¹⁹⁾. A ferramenta foi construída representando as atividades da EPA em cinco domínios de prática, cada um contendo as competências que os integram: cuidado abrangente direto (14 competências), suporte de sistemas (9 competências), pesquisa, educação e publicação, e liderança profissional (6 competências cada um).

A permissão para utilizar a ferramenta foi obtida dos autores originais, através de contato via e-mail com a autora Anne M. Chang, da Queensland University of Technology/Austrália.

O resultado da etapa anterior de validação transcultural, quanto ao constructo e conteúdo, foi desenvolvido pelas autoras⁽¹¹⁾, obtendo-se um alfa de Cronbach de 0,98, considerado excelente, e uma correlação intraclasse de 0,61, considerada substantiva. Isso mostrou que a ferramenta está adaptada culturalmente para identificar as competências dos enfermeiros da APS no desenvolvimento de PAE.

A EMDF/EPA pode ser autoaplicável ou utilizada na forma de entrevista. É composta por duas sessões: a Sessão A, relativa aos dados sociodemográficos; e a Sessão B, às atividades de PAE, na qual encontram-se 41 itens para abordar as principais áreas de prática.

Os participantes devem indicar quanto tempo gastam em cada atividade, marcando o item correspondente em uma escala Likert, representada qualitativamente por “4-Muito tempo”, “3-Bastante tempo”, “2-Algum tempo”, “1-Pouco tempo”, “0-Nenhum tempo”, respectivamente. A pontuação varia de 0 a 164 pontos. Obtém-se a pontuação global, que é a média de todos os itens, e a pontuação para cada dimensão, que é a média dos itens correspondentes.

A mesma métrica utilizada na versão espanhola da escala⁽²⁰⁾ foi adotada neste estudo, pois, embora o instrumento em língua portuguesa difira da versão espanhola devido à validação transcultural, a permanência dos itens se manteve. Assim, a pontuação média para os domínios é calculada adicionando todas as pontuações das atividades de cada domínio e dividindo pelo número de atividades. Deste modo, a pontuação mínima média para cada um dos domínios que indicam prática avançada é: Cuidados abrangentes diretos, Suporte de sistema e Educação - 2,0 para cada domínio, respectivamente; Pesquisa, Publicação e Liderança profissional - 1,7 para cada domínio.

Para a coleta de dados, foi elaborado um formulário online na plataforma Google Forms, contendo os dados sociodemográficos e a escala. Ele foi enviado por e-mail e/ou grupos de WhatsApp aos enfermeiros da APS, sendo respondido pelos interessados em participar da pesquisa e que atendiam aos critérios de inclusão. Cada item era de resposta obrigatória, com exceção do espaço para comentários. A coleta de dados ocorreu no período de fevereiro a setembro de 2021.

Análise dos resultados e estatística

Os dados foram agrupados em planilha eletrônica do Microsoft Excel^®, gerados automaticamente pela plataforma. Utilizaram-se medidas de frequência absoluta e relativa na caracterização da amostra e das respostas dos 41 itens do instrumento. As análises foram realizadas usando o software IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 27, e o nível de significância adotado foi de 5% (α= 0,05). Para verificar a adequação da validação clínica, empregou-se a análise fatorial exploratória e confirmatória.

Para verificar se os fatores extraídos estavam correlacionados entre si, adotou-se o critério de Kaiser, no qual o autovalor representa a soma das cargas fatoriais ao quadrado dos itens, indicando a variância que cada item pode ser explicado pelo fator⁽²¹⁾. Adicionalmente, utilizou-se o gráfico de Scree Plot para avaliar o ponto de inflexão da inclinação da curva.

Após a extração dos fatores, realizou-se a rotação oblíqua Oblimin com Normalização de Kaiser para explorar a correlação entre os fatores e os itens, sendo o ponto de corte para carga fatorial adotado de 0,3⁽²²⁾. Na análise fatorial confirmatória, avaliou-se o ajuste do modelo utilizando o Structural Equation Models do software R. Os modelos testados foram definidos considerando a análise exploratória realizada e o modelo definido pelos autores da escala na versão em inglês⁽¹⁸⁾.

Nas análises, utilizou-se o estimador de máxima verossimilhança (lm), cujos índices de ajuste podem ser classificados em três categorias: ajuste absoluto, parcimonioso e comparativo⁽²³⁾. Os índices de ajuste utilizados foram: SRMR (Standardized Root Mean Square Residual), RMSEA (Root-Mean-Square Error of Approximation)^(24-25) e TLI (Tucker-Lewis Index)⁽²⁶⁾.

A adequabilidade da utilização da análise fatorial foi verificada por meio do teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e do teste de esfericidade de Bartlett. Quanto mais próximo de 1, mais confiáveis tendem a ser os resultados, sendo o mínimo tolerável de 0,6^(27-28).

Os testes estatísticos de comparação foram realizados com os estados que obtiveram maior número de respostas, mantendo a proporcionalidade, dentre os quais: Santa Catarina (grupo de comparação), Rio Grande do Sul (RS), Rio de Janeiro (RJ) e Paraná (PR). Cabe ressaltar que foram comparados os dados sociodemográficos com as respostas da escala, embora sem associação estatisticamente significativa; assim, não foram apresentados.

Utilizou-se o teste z para comparação de proporções, a fim de avaliar as respostas classificadas como “suficientes” em cada dimensão do constructo entre os dois grupos: enfermeiros(as) atuantes no município de Florianópolis/SC e enfermeiros(as) atuantes nos estados brasileiros mencionados acima.

Para a confiabilidade da escala, empregou-se o teste alfa de Cronbach, classificando-se em: maior que 0,80 - quase perfeita, de 0,80 a 0,61 - substancial, de 0,60 a 0,41 - moderada, de 0,40 a 0,21 - razoável e abaixo disso, pequena⁽²⁹⁾.

RESULTADOS

Houve retorno dos formulários preenchidos por 15 estados, sendo eles: Bahia (n=3), Ceará (n=3), Distrito Federal (n=2), Mato Grosso (n=1), Minas Gerais (n=1), Paraíba (n=10), Paraná (n=41), Pernambuco (n=12), Piauí (n=1), Rio de Janeiro (n=23), Rio Grande do Norte (n=2), Rio Grande do Sul (n=21), Rondônia (n=5), Santa Catarina (n=79) e São Paulo (n=3).

Quanto aos dados sociodemográficos, a faixa etária predominante foi entre 30 e 39 anos (Florianópolis: 53,16%; demais estados: 42,96%), e quanto ao sexo, houve uma proeminência do feminino (89,97% e 96,09%, respectivamente).

Em relação à função atual, observou-se como predominante o(a) enfermeiro(a) clínico/assistencial (Florianópolis: 70,89%; demais estados: 40,63%). A maioria dos enfermeiros não possui mais de um vínculo empregatício (Florianópolis: 92,41%; demais estados: 72,66%). Quanto à carga horária semanal, destacam-se de 30 a 40 horas trabalhadas na APS em ambos os grupos (Florianópolis: 45,45%; demais estados: 35,00%).

Ao analisar a experiência profissional, em Florianópolis, o tempo mais comum foi de 6 a 10 anos (25,32%), seguido de 16 a 20 anos (20,25%). Nos demais estados, foi de 11 a 15 anos (21,09%), seguido de menos de um ano (19,53%) e de 1 a 5 anos (19,53%). O tempo de experiência no cargo atual para ambos os grupos foi de 1 a 5 anos (Florianópolis: 29,11%; demais estados: 34,38%), seguido de 6 a 10 anos (Florianópolis: 34,18%; demais estados: 21,09%). O local de trabalho predominante foi em ambos os grupos, Florianópolis (94,94%) e nos demais estados (78,13%).

Quanto à escolarização dos participantes, observou-se que o nível mais alto citado foi especialização, para ambos os grupos (Florianópolis: 39,24%; demais estados: 75,95%). A especialização em saúde pública/coletiva foi comumente citada pela maioria, tanto em Florianópolis (45,83%) quanto nos demais estados (36,42%), embora o mestrado também tenha sido mencionado.

A confiabilidade interna da escala foi de 0,94. Nos seus cinco domínios, os valores de alfa de Cronbach foram maiores que 0,83, sendo 0,92 para o domínio Cuidados Abrangentes Diretos, seguido de 0,83 para Suporte de Sistemas, 0,82 para Educação, 0,86 para Pesquisa e 0,91 para Publicação e Liderança Profissional.

Quanto ao teste KMO, o resultado foi de 0,90, indicando que o tamanho da amostra foi adequado. Em relação ao teste de esfericidade de Bartlett, para a análise fatorial ser considerada adequada, o teste precisa indicar significância estatística, o que foi alcançado neste estudo (χ²= 271,39; valor de p<0,0001).

Na análise fatorial exploratória, considerando o critério do autovalor maior que um, foram obtidos oito fatores com 79,38% da explicação da variância, conforme apresentado na Tabela 1. Isso foi corroborado pelo Scree Plot, que mostrou mudança na inclinação do maior para o menor autovalor (Figura 1).

Tabela 1. Autovalores, variância explicada e variância explicada acumulada dos 15 primeiros componentes extraídos pela análise de componentes principais para a Escala Modificada de Delineamento de Função do Enfermeiro de Práticas Avançadas.

Componente	Autovalor	Variância Explicada	Variância Explicada Acumulada
1	14,63	35,68%	35,68%
2	6,41	15,64%	51,32%
3	2,65	17,01%	68,33%
4	1,56	2,52%	70,85%
5	1,47	2,44%	73,29%
6	1,30	2,28%	75,57%
7	1,03	2,04%	77,61%
8	1,00	1,77%	79,38%

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Para confirmar a hipótese de oito dimensões da escala e, para buscar o melhor ajuste, os resultados da Análise dos Componentes Principais foram submetidos a rotação Oblíqua (OBLIMIN), cujos valores das cargas fatoriais e da variância compartilhada (comunalidades) estão apresentados da Tabela 2.

Tabela 2. Matriz de carga fatorial dos componentes rotacionados da Escala Modificada de Delineamento de Função do Enfermeiro de Práticas Avançadas.

Questão (Domínio)	Componentes
Questão (Domínio)	1	2	3	4	5	6	7	8	h^{2^*}
4.3(4) Contribui para a identificação de potenciais fontes de financiamento para o desenvolvimento e implementação de projetos/programas clínicos.	0,33								0,49
5.1(5) Dissemina o conhecimento de enfermagem por meio de apresentação ou publicação em níveis local, regional, nacional e internacional.	0,47								0,59
5.2(5) Atua como recurso ou membro de comitês em organizações profissionais.	0,70								0,66
5.3(5) Atua como consultor para indivíduos e grupos profissionais ou leigos e outros hospitais/instituições.	0,52								0,53
5.4(5) Representa a enfermagem em fóruns institucionais ou da comunidade focados nas necessidades educacionais de vários grupos populacionais.	0,96								0,88
5.5(5) Representa a imagem do profissional de enfermagem em fóruns institucionais e/ou da comunidade.	0,89								0,82
5.6(5) Colabora com outros profissionais de saúde para prover liderança na formulação de políticas públicas de saúde.	0,64								0,68
1.3(1) Identifica e solicita exames diagnósticos e procedimentos.		0,43							0,43
1.4(1) Reúne e interpreta dados da avaliação para formular plano de cuidados.		0,59							0,61
1.6(1) Avalia resposta do paciente/família ao tratamento proposto e modifica o plano de cuidados de acordo com a resposta.		0,96							0,88
1.7(1) Comunica o plano de cuidados e as respostas ao paciente/família.		0,70							0,66
1.10(1) Atua como consultor (orientação especializada) na melhoria da assistência ao paciente e na prática de enfermagem com base na expertise da área de especialização.		0,32							0,28
1.11(1) Facilita o processo de tomada de decisão ética no atendimento ao paciente.		0,45							0,55
2.7(2) Atua como mentor/tutor/preceptor/orientador.			0,84						0,75
3.2(3) Atua como educador e preceptor clínico para estudantes de enfermagem e/ou medicina, equipe e/ou outros.			0,95						0,92
2.2(2) Contribui, consulta ou colabora com outros profissionais de saúde em atividades de recrutamento e retenção (acompanhamento da prática assistencial do profissional durante determinado período para contratação definitiva e/ou aprovação em estágio probatório de serviço público).				0,51					0,49
2.3(2) Participa no planejamento estratégico do serviço, departamento, gerência, diretoria hospital ou sistema de saúde.				0,77					0,64
2.4(2) Direciona e participa dos programas de melhoria de qualidade da unidade/serviço.				0,90					0,78
2.5(2) Participa ativamente do desenvolvimento, implementação e avaliação de programas de melhoria de qualidade em colaboração com a liderança de enfermagem.				0,83					0,74
2.6(2) Apresenta liderança no desenvolvimento, implementação e avaliação nos protocolos de práticas, políticas e procedimentos.				0,64					0,58
4.1(4) Conduz investigação clínica.					0,76				0,61
4.2(4) Participa da investigação para monitorar e melhorar a qualidade de práticas de cuidado.					0,91				0,87
1.12(1) Coordena plano interdisciplinar/interprofissional para o cuidado aos pacientes.		0,31				0,34			0,52
1.13(1) Colabora com outros serviços para otimizar o estado de saúde do paciente.						0,49			0,58
1.14(1) Facilita o fluxo do paciente entre diversos serviços do sistema de saúde.		0,32				0,44			0,56
2.1^**(2) Consulta outros profissionais a respeito de condução de projetos e apresentações.		0,20	0,23	0,24	0,21	0,26			0,46
3.1^**(3) Avalia programas de educação permanente e recomenda revisão quando necessário.	0,20	0,20				0,25			0,53
3.3(3) Identifica necessidade de aprendizagem de vários grupos populacionais e contribui para o desenvolvimento de programas e recursos educacionais.	0,32		0,30			0,44			0,69
3.5(3) Facilita o desenvolvimento profissional da equipe de enfermagem por meio da educação continuada/permanente.						0,37		0,35	0,68
3.6(3) Oferece educação adequada para pacientes e familiares.						0,36			0,48
1.1(1) Realiza e documenta o histórico e exame físico do paciente.							0,62		0,59
1.2(1) Avalia fatores psicossociais, culturais e religiosos que interferem nas necessidades dos pacientes.		0,39					0,40		0,47
1.5(1) Executa cuidados específicos e procedimentos.							0,46		0,43
1.8(1) Promove ações de educação em saúde (aconselhamento) ao paciente/família.							0,46		0,57
1.9(1) Documenta adequadamente no prontuário do paciente.							0,73		0,66
2.8(2) Defende o papel da enfermagem.								0,36	0,34
2.9(2) Atua como porta voz para a enfermagem e o serviço ao interagir com outros profissionais, pacientes e público geral.								0,44	0,41
3.4(3) Atua como educador para a equipe durante a realização das atividades de cuidado direto.								0,39	0,46
4.4(4) Usa a pesquisa e integra teoria à prática e recomenda mudanças nas estratégias/políticas baseada em pesquisa.						0,31		0,43	0,58
4.5(4) Identifica os dados clínicos que precisam ser coletados e quais estão disponíveis em sistemas de informação/prontuário para pesquisas de enfermagem e obstetrícia, assim como para projetos de garantia da qualidade.								0,53	0,63
4.6(4) Colabora com Especialistas em Informação na concepção de sistemas de informação para projetos de pesquisa e garantia de qualidade em enfermagem e obstetrícia.								0,36	0,56

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h² - variância compartilhada;

^**

carga fatorial < 0,3.

Na Tabela 2 foram omitidos os valores de carga fatorial menores que 0,3, assim é possível verificar claramente quais itens pertencem a cada um dos fatores por meio das cargas fatoriais mais altas. Ressalta-se que foram mantidas duas questões que obtiveram cargas fatoriais menores que 0,3 (Q2.1 - D2 e Q3.1 - D3), e suas cargas fatoriais foram divididas entre vários componentes.

Na etapa da análise confirmatória foram verificados dois modelos, o primeiro modelo considerando as cinco dimensões propostas pelos autores da escala na versão em inglês⁽¹⁸⁾, que será chamado de Modelo 1 e o segundo modelo com as oito dimensões obtidas na análise exploratória, denominado Modelo 2. Os índices de qualidade do ajuste dos modelos aos dados da amostra brasileira foram os seguintes: Modelo 1: RMSEA-0,09; SRMR-0,11; TLI-0,74, enquanto no Modelo 2, foi de: RMSEA-0,05; SRMR-0,03; TLI-0,90. O modelo 2 obteve um melhor ajuste quando comparado ao modelo 1 (RMSEA<0,06).

Para o índice TLI, conforme a literatura, valores entre 0,90 e 0,95 são indicativos de um bom ajuste do modelo e valores menores que 0,9 demonstram suspeitas para rejeição do modelo^(30-31). O valor obtido para o modelo 2 foi de 0,9, mostrando-se adequado. Na Tabela 3, apresenta-se a comparação de proporções entre os domínios, comparando-se Florianópolis aos demais estados.

Tabela 3. Teste z para diferenças de proporções.

Domínios	Florianópolis (Santa Catarina) (n= 79)			Demais Estados (n= 128)			Valor de p
Domínios	Suficiente	Total	Proporção	Suficiente	Total	Proporção	Valor de p
Cuidados Abrangentes Diretos	659	1106	0,596	1038	1792	0,579	0,377
Suporte de Sistemas	248	711	0,349	602	1152	0,523	<0,001
Educação	175	474	0,369	347	768	0,452	0,004
Pesquisa	72	474	0,152	240	768	0,313	<0,001
Publicação e Liderança Profissional	45	474	0,095	176	768	0,229	<0,001
Geral	1199	3239	0,370	2403	5248	0,458	<0,000

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As diferenças de proporções de respostas suficientes entre Florianópolis e os demais estados, para o domínio Cuidados Abrangentes Diretos, foram estatisticamente iguais (p 0,377), sendo Florianópolis (0,596) e demais estados (0,579). Este mesmo domínio sobressai em relação aos demais, em ambos os grupos, com maior dedicação de tempo. Para os domínios Suporte de Sistemas, Educação, Pesquisa, Publicação e Liderança Profissional, verificou-se diferenças estatisticamente significativas (valor de p<0,05), sendo a proporção de respostas suficientes de Florianópolis menor quando comparada as proporções dos demais estados.

Na Tabela 4, estão descritas as médias obtidas em cada domínio, representando as atividades desenvolvidas pelos enfermeiros.

Tabela 4. Avaliação da realização de Prática Avançada de Enfermagem pelos enfermeiros (N = 207).

Dimensão	Todos os Estados		Santa Catarina		Rio de Janeiro		Paraná		Rio Grande do Sul
Dimensão	Média	% ≥ a 2	Média	% ≥ a 2	Média	% ≥ a 2	Média	% ≥ a 2	Média	% ≥ a 2
Geral	2,1	60,4%	2,0	55,7%	2,4	78,3%	2,2	56,1%	2,2	57,1%
Cuidados Abrangentes Diretos	2,7	82,6%	2,7	87,3%	2,7	82,6%	2,6	80,5%	2,5	81,0%
Suporte de Sistemas	2,2	59,4%	2,0	50,6%	2,4	69,6%	2,3	61,0%	2,3	66,7%
Educação	2,2	60,9%	2,0	57,0%	2,6	87,0%	2,2	51,2%	2,2	61,9%
Pesquisa	1,7	39,1%	1,4	24,1%	2,3	78,3%	1,7	36,6%	1,8	42,9%
Publicação e Liderança Profissional	1,2	25,6%	0,9	16,5%	1,8	47,8%	1,3	29,3%	1,4	28,6%

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Média maior que 2,0 ocorreu nos domínios Cuidados Abrangentes Diretos, Suporte de Sistema e Educação. Média igual a 1,7 ocorreu no domínio Pesquisa. A exceção foi do domínio Publicação e Liderança Profissional (1,2) que não obteve a pontuação mínima. O RJ demonstra pontuações elevadas em todos os domínios quando comparado com os estados (SC, PR e RS).

O domínio com maior pontuação nos estados foi Cuidados Abrangentes Diretos (82,6%), seguido de Educação (60,9%) e Suporte de Sistemas (59,4%). O domínio Publicação e Liderança Profissional que obteve a pontuação de 1,2, não pode ser considerado competência para PAE desempenhado pela amostra.

DISCUSSÃO

A análise fatorial da escala original, composta por cinco domínios, foi mantida neste estudo, o que nos permitiu realizar com sucesso a validação clínica da Escala Modificada de Delineamento de Função do Enfermeiro de Práticas Avançadas (EMDF/EPA). Na investigação das ações de PAE no contexto brasileiro, observou-se que os profissionais de enfermagem realizam atividades compatíveis com a EPA, visto que se obteve uma média de respostas (≥ 2) para a maioria dos domínios, exceto em Pesquisa e Publicação e Liderança Profissional. Contudo, nenhum participante preencheu todos os requisitos para ser considerado um EPA.

Na caracterização dos participantes do estudo, predominaram as mulheres, com idade entre 30 e 39 anos, possuindo um vínculo empregatício e tendo a especialização como nível mais alto de escolaridade. Os dados sociodemográficos deste estudo assemelham-se aos do estudo realizado na Austrália para validar a Modified Advanced Practice Role Delineation (APRD) Tool⁽¹⁸⁾. Apenas o tempo de experiência profissional diferiu: em Florianópolis foi de seis a 10 anos, enquanto nos demais estados variou de 11 a 15 anos. O tempo de experiência no cargo atual foi de um a cinco anos para ambos os grupos analisados, em contraste com o tempo médio de experiência de 22,34 anos e no cargo atual de 6,06 anos, conforme o estudo citado.

Nosso estudo focou em enfermeiros atuantes na APS, predominando a função de enfermeiro clínico/assistencial, seguida de enfermeiro coordenador de unidade/supervisor de equipe. Em outros estudos utilizando a mesma escala, participaram também profissionais que atuam em diferentes âmbitos de atenção à saúde^(18,32), demonstrando que a escala se aplica para avaliar a prática avançada em qualquer cenário de atuação, o que ainda precisa ser testado no Brasil.

De acordo com o International Council of Nurses (ICN), um dos requisitos para o exercício da EPA é o mestrado profissional com formação específica na área de atuação do enfermeiro⁽³³⁾. No presente estudo, dos 207 enfermeiros respondentes, 56 (27,05%) possuíam mestrados diversos, porém, não houve associação significativa entre o mais alto nível de escolaridade e o exercício da EPA.

Em comparação à validação realizada na Espanha⁽³²⁾, a análise fatorial exploratória naquele país obteve uma matriz de seis fatores principais, um a mais do que na escala original, explicando 63,72% da variância total, diferindo também de nossos resultados, onde foram encontrados oito fatores. Para a análise de consistência interna, a confiabilidade com o coeficiente alfa de Cronbach foi calculada, cujos resultados para cada um dos seis domínios foram: planejamento de cuidados especializados: 0,861, cuidado integral: 0,917, colaboração interprofissional: 0,838, treinamento/educação: 0,794, prática e pesquisa baseadas em evidências: 0,899 e liderança profissional: 0,888. A análise mostrou que os domínios 1 e 2 (planejamento de cuidados especializados e atenção integral) apresentaram as maiores médias, enquanto os domínios 5 e 6 (pesquisa e prática baseada em evidências e liderança profissional) apresentaram as menores, similar aos nossos resultados.

Os resultados da análise fatorial da escala original de Chang et al. (2012)⁽¹⁸⁾ mostraram que foram cinco os fatores, nomeados de acordo com os cinco domínios da ferramenta original que originou o instrumento. Os itens 1-14, 27 e 29 foram carregados no Fator 2 (atenção integral direta); itens 15-23 no Fator 3 (suporte de sistemas); itens 25-28 no Fator 4 (educação); itens 30-35 no Fator 5 (pesquisa) e os itens 36-41 no Fator 1 (publicação e liderança profissional). O coeficiente alfa de Cronbach para o instrumento foi de 0,94 e para cada um dos fatores: atenção integral direta (α=0,95), suporte dos sistemas (α=0,93), educação (α=0,83), pesquisa (α=0,90) e publicação e liderança profissional (α=0,94). Nossos resultados foram todos similares, confirmando a validação da escala.

A análise realizada com a ferramenta EMDF/EPA indica que o domínio com mais respostas “suficientes” foi Cuidados Abrangentes Diretos, enquanto o menos realizado foi Publicação e Liderança Profissional. Isso está em consonância com a literatura⁽¹⁾, que aponta os enfermeiros investindo menos tempo em ações de liderança e publicações sobre sua prática. No estudo referido, o domínio relacionado à prática evidenciou que o enfermeiro possui habilidades para tomada de decisão e autonomia para prescrição de medicamentos e diagnóstico de enfermagem. Entretanto, o domínio educação mostrou-se mais frágil no que tange ao reconhecimento e credenciamento da EPA.

Os achados demonstraram que os enfermeiros atuam principalmente em cuidados abrangentes diretos ao paciente, sendo que no estado do RJ (0,618) e em Florianópolis (0,596) os resultados foram estatisticamente significativos. Vale ressaltar que, em ambas as realidades, os enfermeiros atuam com base em protocolos assistenciais de cuidado, respaldados na Lei do Exercício Profissional e PNAB^(14,34). Um protocolo de enfermagem instituído possibilita ações profissionais mais resolutivas e autônomas⁽³⁵⁾.

Um estudo de grande porte desenvolvido na região do Pacífico Ocidental sobre as responsabilidades dos enfermeiros em funções avançadas mostrou que eles não estão limitados apenas às tarefas clínicas em ambientes hospitalares, mas também estão preparados para a atuação na APS, educação/ensino, liderança profissional, gestão da qualidade e pesquisa⁽³⁶⁾.

Uma revisão integrativa descreveu os enfermeiros como profissionais com competência clínica para a prática expandida da enfermagem, possuindo habilidades complexas e atuando como clínicos, assessores, educadores, propositores de protocolos e pesquisadores, com a prática baseada em evidências⁽³⁷⁾. Em nossos resultados, os enfermeiros desenvolveram atividades de PAE, mas não dedicaram tempo suficiente às atividades dos domínios Pesquisa, Publicação e Liderança Profissional.

Outro estudo sobre o acesso avançado na Unidade Básica de Saúde (UBS) evidenciou que o enfermeiro foi resolutivo em 87,7% das consultas, superando o percentual sugerido pelo Ministério da Saúde em relação à resolutividade do serviço da APS⁽³⁸⁾. Entretanto, é preciso observar que somente o cuidado clínico não define um EPA, mas sim o conjunto de ações que integram os domínios avaliados, lembrando que o enfermeiro faz a diferença no cuidado justamente por incorporar em seu cotidiano ações de prevenção e promoção da saúde, cuidado integral e humanizado.

Portanto, vislumbra-se a necessidade de negociar a ampliação da prática e de legislações que respaldem esse profissional no contexto do MS, para assegurar aos enfermeiros uma atuação integral na assistência, conforme seu preparo profissional, contribuindo para o cumprimento das políticas de saúde⁽¹⁾.

Ademais, no estudo realizado na Espanha, identificou-se que 269 enfermeiros preenchiam os requisitos para serem EPA⁽³²⁾. Contudo, em nosso estudo, encontraram-se enfermeiros realizando algumas atividades compatíveis com aquelas desenvolvidas por EPA, porém nenhum enfermeiro teve suficiência de respostas em todos os domínios mensurados para ser considerado de prática avançada. Desse modo, é necessário que os conselhos de enfermagem e a administração dos serviços de saúde estimulem e apoiem mudanças na legislação e na educação, por meio de mestrados profissionais específicos para formação de EPA, a fim de implantar a prática no país.

Limitações do estudo

Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas. Primeiramente, embora a pesquisa tenha sido amplamente divulgada em todos os estados brasileiros e tenha alcançado o cálculo amostral necessário, a amostra pode não representar completamente todos os enfermeiros. Em segundo lugar, o estudo baseou-se em respostas auto-relatadas, o que pode levar a um viés de desejabilidade social. Além disso, a ausência de participantes em alguns domínios específicos da PAE, como Pesquisa e Publicação, sugere a possibilidade de uma compreensão incompleta do escopo total, de forma que enfermeiros que poderiam se alinhar com os critérios de definição de PAE podem não ter sido alcançados para participar.

Contribuições para a Área da Enfermagem

Ao investigar as práticas de enfermeiros em diferentes estados brasileiros, nosso estudo contribui com uma visão mais abrangente das competências e atividades realizadas por esses profissionais, especialmente nas áreas de Cuidados Abrangentes Diretos e Suporte de Sistemas. Ele evidencia as práticas atuais e as lacunas na PAE no Brasil e fornece um impulso para o reconhecimento formal e a integração mais completa desses profissionais nos diferentes níveis do sistema de saúde. Os resultados fornecem uma base sólida para pesquisas futuras, que podem explorar mais profundamente as áreas de menor atuação identificadas, além de investigar as razões para as lacunas existentes na PAE no Brasil.

CONCLUSÕES

A partir dos nossos resultados, podemos afirmar que os itens avaliados são homogêneos e que a escala mede consistentemente aquilo que se propõe a mensurar, estando, portanto, apta a ser utilizada para mensurar a ocorrência de PAE no país. Ter uma escala validada com essa finalidade é importante para o desenvolvimento do estado da arte da Enfermagem brasileira e oferece evidências científicas para análise da prática profissional, visando à produção de conteúdo na temática da PAE, ainda incipiente no país.

Deste modo, recomendam-se investigações para identificar esses profissionais, ampliar as pesquisas para outros cenários de atuação além da APS e estimular os órgãos legisladores e instituições formadoras de recursos humanos de enfermagem, a fim de superar o desafio de implementação da PAE.

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PERMALINK

Validation of the Brazilian Version of the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles

Validación de la Versión Brasileña de la Escala Modificada de Delimitación de la Función del Enfermero de Prácticas Avanzadas

Kamila Caroline Minosso

Mauricio Bedim dos Santos

Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso

Roles

ABSTRACT

Objectives:

Methods:

Results:

Conclusions:

RESUMEN

Objetivos:

Métodos:

Resultados:

Conclusiones:

INTRODUCTION

OBJECTIVES

METHODS

Ethical Aspects

Design and Location of the Study

Population and Inclusion/Exclusion Criteria

Study Protocol and Data Collection Instrument

Analysis of Results and Statistics

RESULTS

Table 1. Eigenvalues, Explained Variance, and Cumulative Explained Variance of the First 15 Components Extracted by the Principal Components Analysis for the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles.

Figure 1. Scree Plot of the Eigenvalues Extracted by the Principal Component Analysis of the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles.

Table 2. Factor Loading Matrix of the Rotated Components of the Modified Scale for Delineating Advanced Practice Nursing Roles.

Table 3. Z-test for Differences in Proportions.

Table 4. Evaluation of APN Performance by Nurses (N = 207).

DISCUSSION

Study limitations

Contributions to the Field of Nursing

CONCLUSIONS

REFERENCES

Validação da Versão Brasileira da Escala Modificada de Delineamento da Função de Enfermeiro de Práticas Avançadas

Kamila Caroline Minosso

Mauricio Bedim dos Santos

Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso

Roles

RESUMO

Objetivos:

Métodos:

Resultados:

Conclusões:

INTRODUÇÃO

OBJETIVOS

MÉTODOS

Aspectos Éticos

Desenho e Local do Estudo

População e Critérios de Inclusão/Exclusão

Protocolo do estudo e instrumento de coleta

Análise dos resultados e estatística

RESULTADOS

Tabela 1. Autovalores, variância explicada e variância explicada acumulada dos 15 primeiros componentes extraídos pela análise de componentes principais para a Escala Modificada de Delineamento de Função do Enfermeiro de Práticas Avançadas.

Figura 1. Scree Plot dos autovalores extraídos pela análise de componentes principais da Escala Modificada de Delineamento de Função do Enfermeiro de Práticas Avançadas.

Tabela 2. Matriz de carga fatorial dos componentes rotacionados da Escala Modificada de Delineamento de Função do Enfermeiro de Práticas Avançadas.

Tabela 3. Teste z para diferenças de proporções.

Tabela 4. Avaliação da realização de Prática Avançada de Enfermagem pelos enfermeiros (N = 207).

DISCUSSÃO

Limitações do estudo

Contribuições para a Área da Enfermagem

CONCLUSÕES

ACTIONS

PERMALINK

RESOURCES

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