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. 2023 Nov 5;101(11):810–814. [Article in French]

Diminution des mouvements actifs fœtaux: Profil épidémiologique et issue de la grossesse

Decreased fetal movement: Maternal characteristics and pregnancy outcome

Khaoual Magdoud 1,1, Abir Karoui 2,2, Hassine saber Abouda 2,2, Sana Menjli 2,2, Haithem Aloui 2,2, Mohamed Badis Chanoufi 2,2
PMCID: PMC11261478  PMID: 38468581

ABSTRACT

INTRODUCTION: Decreased fetal movement is a common reason for consultation. It can reveal an intrauterine death or fetal distress. AIM: To evaluate the epidemiological profile of decreased fetal movement and to identify the predictive factors of poor pregnancy outcome. METHODS: We performed a retrospective and descriptive study in the department of Maternity between January 2015 and December 2019 including patients hospitalized for decreased fetal movements. RESULTS: The study included 150 patients with a mean age of 30.7±5.8 years. The patients were primiparous in 45.3% of cases. The mean term of pregnancy was 37.17±2.97 weeks. Cardiotocography was pathological in 22.7% of patients. The delivery rate during the hospitalization was 87.3% with a mean term of 37.9±2.5 SA. Poor pregnancy outcome was noted in 22.1% of cases. The identified predictive factors of poor pregnancy outcome were: gestational term less than 37 weeks (ORa=9.42), insufficient prenatal care (ORa=2.85), delayed maternal reporting of decreased fetal movement (ORa=1.29), complications during pregnancy (ORa=3.01), small symphysiofundal height for gestational age (ORa=6.17), pathological cardiotocography (ORa=1.66), fetal growth restriction (ORa=6.17), abnormal Umbilical Artery Doppler (ORa=6.51). CONCLUSION: Decreased fetal movement can be a false alarm but it is important to identify predictive factors of poor pregnancy outcome to recognize patients at increased risk and optimize their management.

introduction

Les mouvements actifs fœtaux (MAF) sont présents dès les premières semaines de la grossesse mais généralement, ils ne sont ressentis par la mère que vers la seizième à la vingtième semaine d’aménorrhée (SA), parfois plus précocement chez la multipare 1.

Leur perception est subjective mais elle est un bon indicateur du bien-être fœtal 2 d’où l’intérêt de leur utilisation par les patientes et les professionnels de la santé dans la surveillance de la grossesse 3.

Plus précisément la diminution des MAF peut être un signe prédictif d’une souffrance fœtale aigue (SFA) ou de la présence d’une pathologie associée 4 .

Il existe différentes définitions de la diminution des MAF sans qu’aucune ne soit reconnue universellement 5, 6.

Le taux de consultation pour diminution des MAF varie entre 4 et 16 % selon les populations7,8

Dans la majorité des cas, le bien-être fœtal n’est pas compromis 6, 9, 10.

Cependant, la diminution des MAF peut être le symptôme révélateur d’une mort fœtale in utéro (MFIU) 11, 12

En effet, environ 50% des patientes qui ont une MFIU rapportent qu’elles ont constaté une diminution des MAF dans la semaine précédente 13 ,14,15 .

Au vu de ces données, il serait bénéfique de mieux connaître les facteurs prédictifs d’issues défavorables de la grossesse en cas de diminutions des MAF afin d’identifier les patientes à haut risque

méthodes

Cette étude rétrospective, longitudinale et descriptive a été réalisée dans le service de gynécologie-obstétrique service «C» au centre de maternité et de néonatologie de Tunis portant sur les dossiers de femmes enceintes prises en charge pour la diminution des MAF sur une période de 5 ans allant du Janvier 2015 à Décembre 2019.

Nous avons inclus dans notre série toutes les femmes enceintes ayant une grossesse mono fœtale avec un terme gestationnel au-delà de 24 SA sans malformation fœtale admises au service pour la diminution des MAF.

Nous n’avons pas inclus dans cette étude, Les patientes ayant un âge gestationnel inférieur à 24 SA, les grossesses multiples et les patientes ayant une malformation fœtale.

Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux.

Elles ont été consignées sur une fiche-type préalablement établie

Les critères de jugement étaient les issues défavorables de la grossesse : MFIU, la prématurité, le petit poids pour l’âge gestationnel (PAG), le score d’Apgar à 5 minutes de vie inférieur à 7 et l’admission au service de néonatologie 10, 12, 16, 17.

Les données ont été saisies sur une base de données du logiciel Microsoft Excel et analysées à l’aide du logiciel XLSTAT version 2020.1.3.

La comparaison des pourcentages sur séries indépendantes a été effectuée par le test du chi-deux de Pearson.

La comparaison des variables quantitatives était faite par le test T de Student après vérification des conditions d’applications

La recherche des facteurs prédictifs d’issues défavorables de la grossesse a été effectuée en analyse :

- Univariée

- Multivariée: Nous avons utilisé une régression logistique binaire lorsque la variable dépendante est qualitative.

L’inclusion des variables indépendantes dans les modèles de régression était réalisée lorsque leur degré de significativité était inférieur à 0,2.

L’Odds ratio ajusté (ORa) a été estimé pour le coefficient β obtenu avec son IC 95%.

Pour tous les tests statistiques, le seuil de signification p a été fixé à 0,05.

résultats

L’étude a inclus 150 patientes hospitalisées pour la diminution des MAF.

L’âge moyen de notre population était de 30,7 ± 5,8 ans.

Soixante-huit patientes étaient primipares (45,3%).

Des antécédents médicaux pathologiques ont été notés chez 18% des patientes.

L’hypothyroidie, l’asthme et le diabète type II étaient les principaux antécédents médicaux et qui représentaient respectivement 6%, 4,7% et 2% de la population étudiée.

Dans notre série, 43,3% des patientes avaient des antécédents pathologiques obstétricaux.

Les antécédents les plus fréquents étaient la fausse couche spontanée (19,3%), les maladies vasculo-rénales (8%), la MFIU(7,3%) et le diabète gestationnel (6,7%).

Le terme gestationnel moyen de notre population était de 37,17±2,97 SA.

Cent-onze patientes étaient à terme(74%).

Nous avons noté que la grossesse était mal suivie dans 22% des cas.

Soixante-et-onze patientes (51,3%) avaient des complications au cours de la grossesse dont la plus fréquente était le diabète gestationnel (51 patientes) suivie par les maladies vasculo-rénales (17 patientes).

Soixante-sept patientes (44,7%) n’ont consulté qu’à partir du deuxième jour de leur perception de la diminution des MAF.

La conduite à tenir initiale était de s’assurer du bien-être fœtal.

L’ERCF a été pratiqué chez toutes les patientes.

Il était pathologique chez trente-quatre patientes (22,7%) dont cinq avaient une activité cardiaque fœtale négative soit 3,3% des consultantes.

Les principales anomalies du RCF étaient : un RCF aréactif chez quinze patientes, une tachycardie fœtale dans cinq cas et un RCF décélératif dans dix cas

Toutes les patientes ont bénéficié aussi d’une échographie obstétricale qui a objectivé des anomalies de la quantité du liquide amniotique (27,3%) et des anomalies de la croissance fœtale (24,6%).

Dans notre série l’étude vélocimétrique Doppler du flux artériel ombilical a été faite chez 94 patientes (62,7%).

Elle était pathologique chez 8 patientes

Cent trente et une patientes (87,3%) ont accouché pendant l’hospitalisation avec un terme moyen d’accouchement de 37,9±2,5 SA.

Cent dix-neuf patientes (90,8%) ont accouché par césarienne suite à une SFA ou pour une autre indication obstétricale.

Les femmes enceintes qui ont été mises sortantes après une période de surveillance (12,7%) ont été adressées à l’unité de grossesse à risque pour un suivi régulier.

L’évolution était favorable pour ces patientes.

Vingt-neuf patientes (22,1%) parmi celles qui ont accouché pendant l’hospitalisation avaient une issue défavorable de la grossesse

Les issues défavorables de grossesse étaient la mort fœtale in utéro (3,8%), la prématurité (13,7%), le petit poids pour l’âge gestationnel (8,4%), le score d’Apgar à 5 minutes de vie inférieur à 7 (6,9%) et l’hospitalisation du nouveau-né au service de néonatologie (13,7%).

Selon l’analyse univariée, le terme de la grossesse, le suivi de la grossesse, les complications au cours de la grossesse, le délai de consultation, la hauteur utérine, l’ERCF, la quantité du liquide amniotique, la biométrie fœtale et le doppler ombilical étaient associés à l’issue défavorable de la grossesse.

Nous avons fait une analyse multivariée en régression logistique en introduisant les facteurs statistiquement significatifs en analyse univariée (Tableau 1).

Tableau 1 : Facteurs prédictifs de l'issue défavorable de la grossesse .

Facteurs prédictifs

p

Odds Ratio ajusté

Intervalle de confiance

Gestité

0,111

1,14

0,96-1,29

Terme gestationnel <37 SA*

0,0001

9,42

4,89-18,13

Grossesse mal suivie

0,0001

2,85

1,56-5,02

Délai de consultation supérieur à 1 jour

0,009

1,29

1,05-1,59

Complications au cours de la grossesse

0,001

3,01

1,57-5,76

Hauteur utérine augmentée

0,0001

1,95

1,17-3,84

Hauteur utérine diminuée

0,0001

2,66

1,40-5,08

ERCF pathologique*

0,001

1,66

1,18-2,37

Doppler ombilical pathologique

0,0001

6,51

1,38-40,8

Hydramnios

0,085

1,75

0,91-3,33

Oligoamnios

0,077

3,23

0,89-11,75

RCIU*

0,0001

7,23

3,89-11,95
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Nous avons identifié comme facteurs prédictifs indépendants de l’issue défavorable de la grossesse chez les femmes enceintes consultant pour la diminution des MAF: le terme gestationnel inférieur à 37 SA au moment de la consultation, le non suivi de la grossesse, le délai de consultation supérieur à un jour, les complications pendant la grossesse, la hauteur utérine diminuée, le RCF pathologique , le RCIU et le doppler ombilical pathologique.

discussion

La diminution des MAF peut être un signe annonciateur d’un mauvais pronostic fœtal, d’où l’importance d’identifier les issues défavorables de la grossesse et leurs facteurs prédictifs.

L’issue défavorable et diminution des MAF

En effet, La MFIU est la complication la plus redoutée chez les patientes présentant une diminution des MAF.

Selon la littérature, elle est souvent précédée par une réduction des MAF.

Sadovsky et al considèrent que la diminution des MAF est un signe annonciateur d’une MFIU imminente[18]

Dans l’étude de Warland et al, dans 30,5% des cas de MFIU, les patientes ont constaté une diminution des MAF dans la semaine précédente [ 13].

Ce pourcentage s’élève à 55% dans l’étude de Efkarpidis et al [15].

Le risque de mortinatalité semble être encore plus élevé chez les femmes enceintes qui consultent plus qu’une fois pour la diminution des MAF[ 10 , 19 ]

Dans l’étude de Sterpu et al les femmes enceintes ayant une diminution des MAF étaient exposées au risque MFIU 5 fois plus que les autres patientes (ORa=5,5; CI 95%=[2,81-10,85]) [ 16 ]

Dans le travail de Heazell et al explorant l’association des troubles des MAF avec la mortinatalité, les grossesses qui sont compliquées par une MFIU étaient plus fréquemment associées à une diminution des MAF dans les deux semaines précédentes (OR=14,1; IC95%=[7,27–27,45]) [ 20 ].

Ces résultats sont compatibles avec ceux de Stacey et al qui ont montré que la réduction de l’activité fœtale était associée à un risque plus que doublé de mortinatalité tardive (21).

Les données de la littérature restent controverses en terme d’association de la diminution des MAF avec la morbidité, notamment la prématurité, un score d’apgar à 5 min inférieur à 7 et l’admission en unité de nouveau né en unité de néonatologie (tableau 2).

Tableau 2 : Issue défavorable de la grossesse en cas de diminution des mouvements actifs fœtaux dans la littérature .

Auteurs

Pays

Effectif

MFIU* (%)

PAG* (%)

Prématurité (%)

Apgar à 5 minutes de vie < 7 (%)

Hospitalisation au service de néonatologie (%)

O'Sullivan[12]

Angleterre

203

1,51

24,3

9,5

-

-

Sergent[4]

France

160

14

4,4

0,6

-

10,6

McCarthy[22]

Irlande

275

1,45

-

5,4

1,6

10,6

Bhatia[10]

Angleterre

127

4,6

3,7

7,3

-

-

Turner[19]

Australie

8821

0,1

9,7

4,4

1,9

-

Akesson[23]

Suède

2683

0,3

2,2

2,8

0,7

2,9

Holm Tveit[7]

Norvège

2374

0,1

0,8

13,5

1

-

Dutton[17]

Angleterre

351

0,0

19,1

4,1

3

0,7

Sterpu[16]

Suède

3228

0,65

3,9

4,9

2,3

2,9

Notre série

Tunisie

150

3,8

8,4

13,7

6,9

13,7
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Facteurs prédictifs d’issue défavorable de la grossesse

-Terme de la grossesse

Dans notre étude, les patientes ayant un âge gestationnel inférieur à 37 SA au moment de la consultation avaient un risque multiplié par 9 d’avoir des issues défavorables de la grossesse (ORa= 9,42; IC 95%= [4,89-18,13]; p=0,0001).

Cette association a été trouvée aussi dans l’étude de Dutton et al (OR= 0.99; IC= 0,97–0,99; p=0,026) [ 17 ].

-Suivi de la grossesse

Dans notre série, une grossesse mal suivie augmente le risque d’issue défavorable (ORa=2,85; IC95%=[1,56-5,02]; p=0,001).

Dans le contexte de la diminution des MAF, les consultations prénatales offrent au personnel soignant l’opportunité de mieux sensibiliser les femmes à l’importance de la surveillance des MAF

Plusieurs études se sont intéressées à la relation entre la conscience des femmes enceintes des MAF et l’issue de la grossesse ( 22 ).

Dans l’étude d’Akselsson et al [23], la sensibilisation des femmes enceintes à l’activité de leurs fœtus pendant 15 minutes par jour pendant une période d’activité fœtale habituelle a diminué le taux des nouveau-nés petits pour l’âge gestationnel (OR=0,91; IC95%= 0,85–0,99) et aussi les taux de césarienne et du déclenchement du travail.

Saastad et al[24]rapportent dans leur travail que le risque de donner naissance à des nouveau-nés ayant un petit poids pour l’âge gestationnel était plus élevé chez les patientes ayant moins de conscience des MAF(OR=6,5;IC95%=[3,5-12,3]).

Une revue systématique de la littérature faite par Wondemagegn et al a montré que les consultations prénatales diminuent le risque de mortalité néonatale[25].

Ce risque a été significativement réduit de 34 % chez les nouveau-nés des patientes ayant bénéficié du suivi prénatal.

-Délai de consultation

Dans notre série, un délai de consultation supérieur à 1 jour était associé à un risque plus élevé d’avoir des issues défavorables de grossesse (ORa=1,29; IC95%=1,05-1,59; p=0,009).

Dans l’étude de Froen et al les femmes qui ont attendu plus que 24 heures avant de contacter le service de santé pour la diminution ou l’absence de l’activité fœtale ont présenté plus d’issues défavorables[ 26 ].

Dans une autre étude de Froen le délai excessif de consultation était corrélé à la mortalité périnatale[27].

-Hauteur utérine diminuée par rapport au terme

Dans notre étude, les patientes ayant une hauteur utérine qui était diminuée par rapport au terme étaient plus susceptibles d’avoir des issues défavorables de la grossesse (p=0,0001; ORa=6,17; IC95%=[1,79-12,33]).

Dans l’étude de O’Sullivan et al, la hauteur utérine diminué par rapport au terme de la grossesse chez les patientes consultant pour la diminution des MAF était associée à l’issue défavorable de la grossesse.

Le risque a été multiplié par 19 par rapport aux autres patientes [12].

-Enregistrement du rythme cardiaque fœtal

Dans notre série, l’ERCF pathologique est considéré comme un facteur prédictif d’issue défavorable de la grossesse (ORa=1,66; IC 95%=[1,18-2,27]; p=0,0001).

Ceci est compatible avec le travail de Dutton et al qui a montré que les patientes dont l’ERCF était pathologique étaient 7 fois plus exposées au risque d’issue défavorable de la grossesse que les autres patientes (IC=[1,31–38,18]; p=0,02) [17].

Dans l’étude de Daly et al, les patientes ayant un ERCF pathologique avaient des taux significativement plus élevés de réanimation néonatale et d’admission en unité de soins intensifs néonatale[28].

-Biométrie fœtale

Dans notre étude, les patientes ayant un RCIU étaient plus exposées au risque d’issue défavorable qui était multiplié par 7 (p=0,0001; ORa=7,23; IC95%=[ 3,89-11,95]).

L’étude de Dutton et al, a démontré que le poids fœtal estimé était indépendamment lié à l’issue de la grossesse (OR 0,95; IC=95% [0,94–0,97]) [ 17 ].

Dans l’étude de Sterpu et al, les grossesses avec un RCIU avaient 2,3 fois plus de risque d’avoir des issues défavorables 16 .

De même pour Hassoune et al, la prématurité était la complication la plus fréquente en cas de RCIU[ 29 ]

-Etude vélocimétrique Doppler du flux artériel ombilical

Dans notre étude, les patientes dont le doppler ombilical était pathologique avaient un risque d’issue défavorable de la grossesse 6 fois supérieur à celui des autres patientes (p=0,0001; ORa=6,51;IC95%=[1,38-40,88]).

Cinq parmi les huit cas de Doppler ombilical pathologique ont été enregistrés chez des fœtus ayant un RCIU et qui ultérieurement ont eu une issue défavorable de la grossesse.

A notre connaissance, l’association entre le doppler ombilical pathologique et les issues défavorables de la grossesse chez les patientes ayant une diminution des MAF n’est pas évoquée dans les études similaires.

conclusion

La diminution des mouvements actifs fœtaux (MAF) est un symptôme, certes subjectif, mais à prendre au sérieux car le risque de souffrance fœtale est réel et il peut-être le synonyme d’une mort fœtale in utéro (MFIU) imminente.

La diminution des MAF peut être associée à différents paramètres maternels ou fœtaux pas forcément pathologiques.

Les patientes consultantes pour la diminution des MAF sont plus exposées au risque de MFIU ou de donner naissance à des nouveau-nés ayant un petit poids pour l’âge gestationnel.

La détermination des facteurs prédictifs de l’issue défavorable permet d’identifier les patientes à risque pour une meilleure orientation thérapeutique.

Elle permet aussi d’agir sur les facteurs modifiables tels que le suivi de la grossesse et le délai de consultation.

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Articles from La Tunisie Médicale are provided here courtesy of Tunisian Society of Medical Sciences

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