Perles cliniques sur la prise en charge des migraines

Les migraines sont courantes chez les patients au Canada, et leur prévalence s’élève à environ 10 %¹. Par rapport aux hommes, les femmes sont de 2 à 3 fois plus susceptibles d’avoir des migraines², et chez elles, la prévalence atteint son sommet en milieu de vie³. Des données probantes font valoir que les migraines sont insuffisamment traitées chez de nombreux patients; par exemple, moins de 10 % des Canadiens souffrant de migraines utilisent un triptan⁴ et seulement environ 30 % des patients qui pourraient bénéficier de médicaments en prévention de la migraine en reçoivent⁵.

Cet article présente 10 perles cliniques fondées sur des données probantes concernant la prise en charge de la migraine, qui pourraient changer vos pratiques. Ces perles ont été choisies à la suite de séances de formation individuelles et en groupe sur le sujet, offertes par le Programme de formation continue en pharmacothérapie RxFiles de l’Université de la Saskatchewan à l’intention des médecins de famille de la province, en 2022.

Dix perles cliniques sur la prise en charge des migraines

Les triptans à longue durée d’action sont aussi des triptans à action lente. Au Canada, 5 triptans à action rapide sont disponibles : l’almotriptan, l’élétriptan, le rizatriptan, le sumatriptan et le zolmitriptan. La formulation pour voie orale de ces triptans agit en 30 à 60 minutes⁶. De plus, 2 triptans à longue durée d’action sont disponibles : le frovatriptan et le naratriptan. Le frovatriptan prend 2 heures à agir et a une demi-vie d’environ 25 heures⁶. Le naratriptan commence à agir après 1 à 3 heures, et sa demi-vie est d’environ 6 heures⁶.

Attendre plus qu’une heure avant qu’un triptan à longue durée d’action fasse effet est inacceptable pour de nombreux patients. Dans le traitement de patients souffrant de migraines, la réussite du traitement est plus probablement décrite comme étant l’interruption la plus rapide possible de la cascade inflammatoire. C’est pourquoi le naratriptan et le frovatriptan peuvent être moins acceptables que les triptans à action rapide pour le patient moyen⁷. Pour les patients qui tolèrent mal les triptans à action rapide—une action plus lente signifie habituellement moins de nausée ou d’effets indésirables—le naratriptan ou le frovatriptan pourraient jouer un rôle. Une dose de frovatriptan ou de naratriptan 2 fois par jour a été étayée par des données probantes comme étant utile en prévention de la migraine menstruelle (p. ex. commencer le médicament 2 jours avant les menstruations et continuer pendant environ 6 jours)⁸.

La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur un estomac vide peut augmenter leur efficacité chez les patients souffrant de migraines. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont efficaces pour traiter la migraine aiguë chez environ 40 à 50 % des patients^9.10. Pour de nombreux cliniciens, le conseil standard aux patients souffrant de douleur chronique est de prendre les AINS avec des aliments pour réduire les malaises gastriques. Par ailleurs, les aliments retardent l’action des AINS—par exemple, l’ibuprofène agit après environ 30 minutes à jeun par rapport à 60 minutes avec des aliments¹¹. Chez un patient souffrant de migraines, les aliments peuvent réduire l’efficacité de l’AINS.

Les agents prokinétiques peuvent rehausser l’efficacité des analgésiques. Les agents prokinétiques, comme 10 mg de dompéridone ou de métoclopramide par voie orale, peuvent soulager la nausée communément associée aux migraines. Des données probantes font valoir que les prokinétiques peuvent aussi accroître l’efficacité d’autres analgésiques, s’ils sont administrés simultanément, peut-être en stimulant l’absorption de l’analgésique. Par exemple, dans un essai, une combinaison de 1000 mg d’acétaminophène et de 10 mg de métoclopramide avait une efficacité semblable à celle de 100 mg de sumatriptan par voie orale¹².

Le triptan le plus efficace est le sumatriptan par voie sous-cutanée. Les taux de réponse aux triptans varient habituellement entre 50 et 60 %. Le sumatriptan sous-cutané, injecté à raison de 6 mg aux premiers signes de la douleur migraineuse, a un taux de réponse de 80 %¹³. On croit que cela est attribuable à une action plus rapide que les options par voie orale et à la fiabilité de son absorption. Par conséquent, il s’agit d’une option utile pour les patients qui ne répondent pas aux triptans oraux. Le sumatriptan sous-cutané se présente sous forme d’un auto-injecteur pour un usage facile par les patients. Des sensations corporelles (comme une pression, des picotements, une lourdeur ou un serrement) et des réactions au site de l’injection sont fréquentes¹⁴. Le coût peut aussi présenter un obstacle (une seule dose coûte environ 35 $)¹⁵.

Le risque du syndrome sérotoninergique lorsqu’un triptan est combiné à un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) est faible. Comme il est expliqué dans un article du Médecin de famille canadien paru en 2018¹⁶, il est peu probable que des triptans causent le syndrome sérotoninergique. Même si un triptan est combiné à un ISRS, le risque du syndrome sérotoninergique peut être de moins de 0,03 %¹⁷. Lorsqu’un triptan est commencé chez un patient qui prend déjà un ISRS, il faut surveiller la présence de symptômes du syndrome sérétoninergique comme l’agitation, le delirium, la fièvre ou la tachycardie. En revanche, la combinaison d’un triptan avec un inhibiteur de la monoamine-oxydase (p. ex. moclobémide) est absolument contre-indiquée en raison du risque d’un syndrome sérotoninergique.

Les antagonistes du récepteur du peptide relié au gène de la calcitonine (CGRP) (gépants) peuvent être utiles lorsque les triptans sont contre-indiqués. Le peptide relié au gène de la calcitonine est un médiateur inflammatoire. Les gépants sont une nouvelle classe de petites molécules qui bloquent le récepteur du CGRP et interrompent la cascade de douleurs migraineuses. Deux gépants sont actuellement homologués au Canada : l’atogépant pour la prévention de la migraine et l’ubrogépant pour les migraines épisodiques. Aux États-Unis, d’autres gépants (le rimégépant et le zavégépant) ont été approuvés pour la migraine aiguë, la prévention de la migraine, ou les 2.

Les gépants présentent certains avantages pour les patients souffrant d’une migraine épisodique. À l’encontre des triptans, ils semblent sécuritaires pour les patients atteints d’une maladie cardivasculaire¹⁸. Ils ne présentent que peu ou pas de risques de causer des céphalées par surconsommation de médicaments (ce qui est surprenant, parce que certains sont homologués pour la prévention de la migraine). Parmi leurs inconvénients, mentionnons une moins grande efficacité probable que les triptans (quoique les essais de comparaison directe soient peu nombreux) et leur coût—une seule dose d’ubrogépant coûte environ 20 $¹⁵.

Il faut une durée d’essai de 8 à 12 semaines avant d’évaluer l’effet des médicaments prophylactiques. Il existe plus de 30 médicaments de diverses classes et produits à base d’herbes médicinales qui peuvent aider à prévenir la migraine. Certains médicaments sont homologués exclusivement pour le traitement des migraines (p. ex. les antagonistes du CGRP), tandis que certains médicaments sont approuvés pour d’autres problèmes et sont utilisés pour les migraines hors indication sur l’étiquette (p. ex. le métoprolol).

Des données probantes font valoir que l’efficacité de la plupart des médicaments pour la prévention de la migraine est associée à la dose et à la durée du traitement¹⁹. Le titrage des doses en fonction de cibles (Tableau 1)²⁰ et une période d’essai suffisante de 8 à 12 semaines à la dose ciblée avant d’évaluer l’efficacité sont les meilleurs gages de réussite. Des lignes directrices suggèrent qu’un objectif réaliste du traitement en prévention des migraines est une réduction de 50 % de leur sévérité ou de leur fréquence¹⁷. L’une des meilleures façons d’évaluer l’efficacité est d’encourager les patients à utiliser un calendrier de la migraine qui est disponible gratuitement auprès de Migraine Québec, à https://migrainequebec.org/ressources/calendrier-de-la-migraine/.

Tableau 1.

Doses ciblées pour certains médicaments préventifs contre la migraine

MÉDICAMENT	DOSE
Propranolol	80 à 160 mg/jour
Métoprolol	100 à 200 mg/jour
Amitriptyline	50 à 75 mg/jour
Nortriptyline	50 à 75 mg/jour
Topiramate	100 mg/jour
Candésartan	16 mg/jour
Venlafaxine	150 mg/jour
Vérapamil	240 mg/jour
Magnésium	500 à 600 mg/jour
Riboflavine	400 mg/jour
Frémanézumab	225 mg/mois
Atogépant	10 à 60 mg/jour

Données tirées de Regier et coll.²⁰.

Le candésartan est efficace pour la prévention des migraines. De récents conseils sur les migraines ont mis en évidence le rôle des inhibiteurs sélectifs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine dans la prévention de la migraine^5,21. Jusqu’à présent, l’agent dans cette classe qui a été le plus étudié est le candésartan. Des données tirées de 2 essais randomisés contrôlés font valoir qu’environ 40 % des patients qui prennent 16 mg de candésartan par jour verront une réduction cliniquement significative du nombre de jours de céphalées par mois^22,23.

Le candésartan pour la prévention des migraines a plusieurs avantages. Il est bien toléré, mais il faut surveiller les taux d’électrolytes, les taux de créatinine sérique et les symptômes d’hypotension. C’est une excellente option pour les patients atteints de comorbidités additionnelles, comme l’hypertension, les maladies cardiovasculaires ou la néphropathie chronique. Il est généralement peu coûteux. Par ailleurs, il pourrait ne pas être aussi efficace que d’autres options de première intention, comme l’amitriptyline ou le métoprolol (quoique les données d’essais de comparaison directe soient rares).

L’amorce d’une médication prophylactique peut aider à résoudre le problème des céphalées par surconsommation de médicaments. Les céphalées par surconsommation de médicaments représentent jusqu’à 50 % des maux de tête chez les patients souffrant de migraine chronique (p. ex. 15 jours ou plus de céphalées par mois)^24,25. Elles sont habituellement associées à l’utilisation d’acétaminophène ou d’AINS pendant plus de 14 jours par mois, d’un triptan ou d’un opioïde pendant plus de 9 jours par mois ou d’une combinaison de ces médicaments pendant plus de 9 jours par mois (p. ex. une combinaison d’acétaminophène et de codéine)²².

Une récente étude examinait 3 stratégies pour régler le problème des céphalées par surconsommation de médicaments : arrêter la médication en cause, ajouter une thérapie prophylactique ou les 2. Les 3 approches se sont révélées d’une efficacité semblable, en réduisant le nombre moyen de jours de céphalées de 8,5, 10 et 12 jours, respectivement²⁶. Chez les patients qui souffrent de céphalées par surconsommation de médicaments, on peut envisager une prise de décision partagée pour déterminer la stratégie de prise en charge qui fonctionnerait le mieux pour eux. Une brochure sur les céphalées par surconsommation de médicaments à l’intention des patients pour guider une telle conversation est disponible en anglais auprès de RxFiles, à https://www.rxfiles.ca/migraine.

Des données probantes étayent l’efficacité des antagonistes du CGRP injectables en prophylaxie contre les migraines. Les antagonistes du CGRP injectables sont des anticorps biologiques qui se lient soit au CGRP ou au récepteur du CGRP; cette nouvelle classe de traitement pour la migraine a fait son apparition sur le marché canadien en 2018. Des agents comme l’eptinézumab, l’érénumab, le frémanézumab et le galcanézumab préviennent les migraines de manière efficace chez environ 40 % des patients qui en souffrent¹⁸.

Les antagonistes du CGRP injectables sont efficaces chez les patients pour qui d’autres thérapies ont échoué²⁷; la plupart des régimes d’assurance médicaments au Canada couvrent ces agents après des essais suffisants d’au moins 2 options par voie orale. Parmi les autres avantages figurent l’absence d’interactions médicamenteuses connues; la posologie qui est chaque mois ou aux 3 mois (selon l’agent); et le potentiel d’une rapidité d’action en quelques jours (même si un essai suffisant de 3 à 6 mois demeure encouragé)²⁸. Toutefois, leur innocuité cardiovasculaire est incertaine (des rapports post-commercialisation ont signalé un risque de développer de l’hypertension)²⁹. Les médicaments de cette classe sont coûteux, soit environ 600 $ par mois¹⁵.

Conclusion

L’un des thèmes de cet article souligne que, lorsqu’un traitement des migraines échoue, il y a souvent une solution. Ce qui suit est un résumé des approches à essayer lorsqu’une thérapie ne fonctionne pas :

• Lors d’un traitement épisodique inefficace, essayer des options à action plus rapide. Il peut s’agir d’ajouter un agent prokinétique pour accélérer l’absorption de l’analgésique, d’opter pour un triptan ou un AINS à action plus rapide, d’assurer qu’un AINS est pris à jeun ou d’utiliser du sumatriptan par voie sous-cutanée.

• La combinaison de médicaments pour les migraines épisodiques peut augmenter leur efficacité, mais il faut surveiller étroitement le patient pour dépister des céphalées par surconsommation de médicaments (p. ex. maximum de 9 jours d’utilisation de médicaments par mois).

• Compte tenu du si grand nombre de classes distinctes de médicaments disponibles pour la prévention des migraines, rares sont les patients qui ont véritablement « tout essayé ». De plus, avant de juger qu’une médication prophylactique est inefficace, il faut s’assurer que le patient a fait un essai adéquat (à une dose ciblée) pendant une durée suffisante (de 8 à 12 semaines) et documenté de manière uniforme (p. ex. à l’aide d’un calendrier des céphalées).

• Les données probantes d’essais récents (p. ex. pour le candésartan et les antagonistes du CGRP) proposent de nouvelles approches pour ceux chez qui les traitements traditionnels ont échoué.