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. 2024 Aug 19;32:e4251. doi: 10.1590/1518-8345.7157.4251
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Feelings expressed by professionals caring for children and teenagers victims of sexual violence*

Marimeire Morais da Conceição 1,2,3, Climene Laura de Camargo 4,5, Maria Carolina Ortiz Whitaker 4, Camila Tahis dos Santos Silva 1, Nildete Pereira Gomes 1, Lúcia Cristina Santos Rusmando 6
PMCID: PMC11335066  PMID: 39166624

Abstract

Objective:

to describe the feelings expressed by health professionals when caring for child and adolescent victims of sexual violence from the theoretical perspective of Symbolic Interactionism.

Method:

qualitative research carried out with 30 female health professionals. An instrument was used consisting of closed questions for sociodemographic data and a script with open questions for interviews. The data was organized and analyzed using Nvivo software version 12, according to Bardin’s proposal, from the perspective of Symbolic Interactionism in the work of Charles Morris. The project was approved by the Research Ethics Committee.

Results:

five thematic categories emerged, revealing feelings of empathy, fear, indignation, suffering, and consternation. These feelings remained in the interviewees’ memories, making caring for child and adolescent victims of sexual violence a moving and difficult experience that deeply marks the life of the health professional.

Conclusion:

there is a need to adopt strategies to support the mental health of professionals who work in services that provide general care to children and adolescents, considering that there is a possibility that they will provide care to child and adolescent victims of sexual violence in compliance with pre-existing public policies.

Descriptors: Patient Care Team; Domestic Violence; Child Abuse, Sexual; Hospital Care; Child; Adolescent

Highlights:

(1) Feelings stem from individual impressions in line with social interaction.

(2) Caring for child and adolescent victims has a negative impact on professionals’ emotions.

(3) Service managers need to pay attention to the health of professionals who assist victims.

Introduction

Child and adolescent sexual violence (CASV) encompasses a multiplicity of sexual conduct with children and adolescents, whether consensual or not 1 )-( 2 . In Brazil, this concept has been classified into three categories: sexual abuse; commercial sexual exploitation and human trafficking 3 )-( 4 , which includes modalities propagated through the use of the Internet, such as sexting, sextortion and virtual rape 5 , which corroborates international positions on the subject 1 ),( 5 .

According to the United Nations (UN) 6 and the World Health Organization (WHO) 5 , one billion children and adolescents in the world between the ages of two and 17 are victimized. A study reveals a prevalence of sexual violence of between 14.5% and 89.4% among 227 African adolescents 7 ; similarly, in Brazil, the recent Epidemiological Bulletin warns that sexual violence is most often perpetrated against children aged between five and nine and adolescents aged between 12 and 14 who are female 8 .

Despite these alarming figures, the invisibility of the cases is a fact. International studies point to the difficulty in identifying cases 9 )-( 12 . Consequently, it can be inferred that professional care for victims, even today, is a challenge made more difficult by socially imposed taboos in various cultural contexts. This situation is confirmed in a study carried out in Saudi Arabia with 300 Primary Health Care physicians who, although they are aware of child abuse, do not report the cases, which leads to underreporting in the country’s systems 13 .

Studies point out that assistance to victims involves humanizing reception and preventing other problems, as well as psychosocial and health monitoring 14 )-( 17 , a process that has recently been improved in the country through the Child and Adolescent Statute (ECA, in its Portuguese acronym) 3 )-( 4 . Besides, there is the availability of technological devices for reporting, but their existence does not preclude the establishment of human interactions 4 ),( 18 )-( 19 .

It is known that in order to interact, individuals need to have contact (visual, auditory, tactile and/or verbal) with others in order to identify situations, people and objects that are the target of efforts, actions and interventions 20 . Therefore, care for victims and their families is mediated by feelings, which are considered to be the driving force behind actions whenever there is an attribution of meaning to this interaction 19 )-( 20 , the influences of which are marked by living together in society 20 )-( 21 .

Caring for child and adolescent victims of sexual violence requires emotional preparation, as dealing with feelings during this care constitutes a challenge. A study reveals an impactful scenario perceived by professionals when assisting victimized children and adolescents who have genital lacerations, intense bleeding, health conditions that express serious clinical complications and may culminate in death 22 . These situations are striking for the human experience and can cause difficulties to the healthcare team.

This can be explained by the fact that the interventions required to care for victims need to be mediated by empathetic interactions that touch on these feelings 19 . On the other hand, the literature shows that professionals at a psychosocial care center express feelings such as impotence and frustration when caring for child victims of violence 23 , but there is still a knowledge gap regarding the feelings expressed by professionals who care for children and adolescents victims of sexual violence.

The relevance of this study lies in the possibility of contributing to improving the emotional preparation of professionals working in health services at any level of care. This provision helps to implement recommendations from the Ministry of Health so that these health workers are prepared and involved in caring for victims and their families 4 . However, it also serves to support occupational health policies in health services and, consequently, to extend the reach of these policies to the various contexts in which children and adolescents are cared for, such as schools, nurseries, Guardianship Councils, and Specialized Police Stations, among others, given that the feelings expressed may extend to people who interact and live together in the same community. Therefore, the aim of this study is to describe the feelings expressed by health professionals when caring for child and adolescent victims of sexual violence from the theoretical perspective of Symbolic Interactionism.

Method

Type of study

This is a qualitative study presented according to the Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) tool adapted for Brazil 24 , product of a master’s thesis presented in 2020 in a post-graduate program in the country.

Study location

The research took place in a public hospital in the northeast of Brazil which provides general, outpatient, clinical, surgical, and urgent/emergency care for all age groups and genders. The approach to the field came about through the first author’s work as a nurse at the hospital. The open (clinics) and closed (critical care units) care units for pediatric and adolescent patients were visited. The project was presented to the hospital board, to those responsible for each of the care units and potential participants at a prior meeting.

Study subjects

To select the participants, all the health professionals found in the care units were approached individually and invited to take part in the study. Once they accepted, the inclusion criteria were checked: working for more than a year in the institution and having provided care to children and adolescents who had suffered sexual violence. The exclusion criteria were: being absent from the research service for any reason, and working in diagnostic support units.

There were no refusals or withdrawals by those invited to take part in the study. Thus, of the 36 professionals approached at random, only 31 met the inclusion criteria, but one interviewee was discarded due to insufficient information.

Data collection

Data collection took place in June and July 2019, conducted by the master’s student together with four nursing students (all female) who participated individually in the interview in order to check compliance with the planned script. All the students were linked to a research group, duly qualified to collect qualitative data by an extension course attended in the same year.

Initially, a structured questionnaire and a semi-structured interview script previously created by the researcher were applied, which included the following question: how did you feel while assisting the victims? However, throughout the reports, the professionals also mentioned the reactions observed in other professionals during the process of assisting the victims.

The in-depth interviews were pre-scheduled with the participants. The conversations, which took place only once during the professionals’ working hours (day and night) and lasted an average of 45 min, were audio-recorded. It is worth noting that thematic saturation of the data was identified with the 23rd participant and confirmed with seven more interviews that showed similarities in the experiences shared, responded to the proposed objective, and did not add to the interpretation and analysis of the data.

Data analysis

After collecting the data, the students transcribed it, but only one participant agreed to read and correct her transcribed interview. In view of this, the correction and textual validation of the other participants was carried out by the main researcher. The thematic content analysis technique suggested by Bardin 25 was used in three stages: a) pre-analysis; b) exploration of the material; c) treatment of the results and inference.

In the pre-analysis stage, the interviews were transcribed, printed out and read in their entirety. Preliminary themes were then extracted which prompted mention of feelings expressed which were also present in the researchers’ observations, in the discussions after each interview and which were noted in the reflective diary entries.

The second phase - exploring the material - began manually. A reflection group met weekly to analyze, discuss, reflect on, and share impressions and interpretations of the data. The transcribed texts were persistently re-read (each interview was read at least eight times by the main researcher and three times by the academics). In this process, in-depth readings were carried out at the same time as repeated listening (at least five times) to each interview, to allow the researchers to assimilate the texts. After this process, the texts were imported into NVivo software version 12, where they were organized and systematized into codes, or thematic nodes.

To proceed to the third stage - interpretation - the participants’ statements were grouped into codes based on convergent information, giving rise to a total of 23 expressions and terms that were considered sub-themes or sub-categories, grouped by convergent meaning into thematic categories 25 . The analysis process was validated through discussions with three nursing academics and three PhD researchers, as well as a private moment with five research participants who confirmed the results presented. The data analysis process is shown in Figure 1.

Figure 1. Examples of expressions that gave rise to thematic categories from the perspective of Symbolic Interactionism. Salvador, BA, Brazil, 2019.

Symbolic Object Expressions shown in social interactions Meaning Signifier
Child/adolescent sexually assaulted “it could be their children” Pondering their possible suffering when experiencing a similar situation (having their child/adolescent raped) and weighing up the suffering that the other may be experiencing when having their daughter raped. Empathy
“think of the woman’s suffering with her daughter in this state”
“I put myself in the woman’s shoes”
Action of seeking information to elucidate suspected sexual violence “afraid of asking too many questions and their mother complain” Possible reactions of the victims’ relatives to questions related to the suspicion of sexual violence. Fear
“afraid to say anything suspicious ... family threatens”
The aggressor’s actions and reactions to children and adolescents sexual violence “indignant” Reaction to sexual aggression against children and adolescents is to reject the aggressor. Opinion converges on society’s need for insurgency and intolerance against this act and against those who don’t express the same sentiment. Indignation
“I resented ... the mother didn’t show any anger”
Presentation of a complex clinical picture that requires physical and emotional effort on the part of professionals “the physician cried a lot [...] I felt terrible” A reaction that reflects the perception that the victim is also suffering, or even the result of the physical and emotional efforts made during the service. Suffering
“as if my energy had been sucked out”
Long period of time after being seen “to this day, it stays in my mind [...] everyone is emotionally sad” A reaction of deep discouragement in the face of some mobilizing situation; this reaction can last regardless of the loss (and/or physical distancing) or even the emotional distancing from a social object, in these cases, the victim’s story. Consternation
“it takes me a while to process these stories [...] you can’t help but feel mobilized and sad”
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The analyses, inferences and interpretations recommended by Bardin 25 are anchored in the philosophical foundations of Symbolic Interactionism (SI), found in Charles Morris’ “Mind, Self and Society”. The forerunner of this theory was the social scientist George Herbert Mead, whose ideas were systematized by his physician advisor Herbert Blumer. During the 19th century, SI was incorporated into social psychology, leading to a theoretical framework consisting of three basic premises: 1) the way a person interprets facts and acts depends on the meaning attributed to them; 2) meaning is built up through interactive processes in society; and 3) over time, meanings can change 20 .

This theory focuses on social interactions, human responses and the influence that an individual’s immersion in society has on their stance towards the situations they experience 20 . Thus, five thematic categories were identified: empathy, fear, indignation, suffering and consternation.

Ethical aspects

The project was approved by the Research Ethics Committee and complies with the Resolutions of the National Health Council (466/2012 and 510/2016). In this way, all the people who took part in the research, after reading and agreeing, signed the two copies of the Free and Informed Consent Form.

The interviews were conducted in private rooms located in the research institution, in the presence of the lead researcher and a nursing student, to guarantee the confidentiality and secrecy of the information provided. In order to preserve the anonymity of the participants, their names have been replaced by “P” (referring to a professional), followed by an Arabic number, according to the order in which the interviews were carried out: P1, P2, P3 ... P30.

Results

Thirty health professionals took part, 33.3% of whom were nurses, 33.3% nursing technicians, 10.0% social workers, 10.0% physicians, 6.7% nursing assistants and 6.7% psychologists. All the participants reported being female, self-reported gender identity cis female, sexual orientation heterosexual, 80% of black race/color and aged between 25 and 65. Moreover, 73.3% had completed more than ten years of professional training, 70% had worked in the health sector for more than ten years and 40% had worked in the hospital where the study was carried on for more than ten years.

After the analytical process, five thematic categories emerged that represent the feelings expressed by professionals and evidenced in the reports, namely: empathy, fear, indignation, suffering and consternation, as described below.

Empathy

According to the participants’ reports, the feeling most evoked was empathy. Empathy means having the ability to put yourself in the other person’s shoes without necessarily going through the same experiences as them. Empathy, as mentioned above, is a relevant and indispensable feeling for care:

Sexual aggression against a child or adolescent has a huge emotional impact. You immediately think that it could be your children (P11, Nursing technician).

Your heart races! We see the situation of this human being, this child/adolescent. I don’t know how someone can take a child, a baby, as has already happened. I ask myself: what is happening to human beings? [...] (P26, Social worker).

Women are victims of rape on a massive scale. This affects our place as women, who are subjugated. We think about the suffering of this woman, mother, grandmother when she sees her daughter in this state (P12, Social worker).

I put myself very much in a woman’s shoes. For me, it would be the worst thing I could suffer in my life. [...] (P13, Nurse).

Fear

Fear was another feeling expressed by the professionals in the study, which occurred mainly during the collection of information about the case of sexual violence. This information is collected in health services based on the reports of those responsible for the victims, laboratory tests, imaging, and anamnesis. Fear also occurred explicitly during the act of communicating the diagnosis (or even the suspicion of it) to the victims’ relatives:

[...] the area was bleeding and very open. We were afraid of asking too many questions and the mother complaining to the hospital management that we were asking too many questions, embarrassing her! (P1, Nursing technician).

We were afraid to say that there was a suspicion of sexual violence because the family often threatens the team (P19, Nursing technician).

When the other technician and I went to change his diaper and do intimate hygiene, we noticed that his anus was very dilated. [...] we were afraid to say anything about the suspicion and the father would react badly (P10, Nursing technician).

Indignation

The collaborators report indignation, outrage and despair when dealing with victims of sexual violence, whether they are children or adolescents. Their feelings are so strong that, in some cases, they rebel against the aggressor:

[...] a crying, frightened one-year and a half-old boy. The physician found fissures, keloids, and bleeding in the rectum. The anesthesiologist and I were very indignant! (P2, Nursing assistant).

[...] the relative showed her genitals, threatened her [the teenager] with death if she told her parents. It was absurd! I was rooting for the aggressor to die! (P14, Nurse).

[...] she was an innocent girl, who didn’t even know what had happened to her. Her genitals were lacerated. What I resented most was the mother, who at no time showed any anger (P9, Nursing technician).

The anesthesiologist [physician] was indignant! The whole team was indignant! (P8, Nursing technician).

Suffering

The professionals interviewed reported that they felt so affected by cases of sexual violence against children and adolescents that several members of the team said that crying was the main expression of the emotion they experienced (a mixture of anger, sadness, rage, and empathy with the victim). The suffering of the victims also reflected and generated suffering in the professionals during their care:

The child was about two years old. [...] He was injured from the genitals to the anus. The physician cried a lot while he was doing the surgery. I felt terrible! (P9, Nursing technician).

The surgeon and I were very shocked, because it was an eight-month-old child who arrived in a very serious condition, with significant injuries to the anus and vagina. I was very shaken emotionally! (P25, Doctor).

[...] these are difficult cases that involve our feelings. After the service, I feel drained, as if my energy has been sucked out of me (P27, Psychologist).

Consternation

The image of the victims and memories of their stories are recurrently present in the professionals’ memories, arousing feelings of consternation. According to the participants, this happened even after they had spent a long time caring for these children and/or adolescents:

It happened a couple of years ago and, to this day, it still sticks in my mind when that child arrived with a bleeding perianal region and went to the operating room [...] to this day, everyone is emotionally sad (P1, Nursing technician).

I looked after a child who was less than a month old and died. [...] all I could think about at home was that. For a long time, whenever I was working, I would look at the bed and all I could think about was her [...] and everyone is very sad about this memory (P23, Nursing assistant).

The mother brought the girl to the emergency room because she suspected that the aggressor was a family member. [...] when I deal with cases of sexual abuse of children and adolescents, it takes me a while to process these stories because you can’t help but feel very mobilized and sad after dealing with a case like this (P12, Social worker).

Discussion

According to the participants’ reports, the most common feelings evoked were: empathy for the victims; fear of reporting the suspicion of sexual violence, of directing care towards this problem and of being retaliated against; indignation at the fact that occurred (sexual violence against children and adolescents) and at the unexpected inertia of the victim’s family; suffering in the face of the clinical cases and care situations experienced; consternation at the victim, the facts reported and the care provided.

These findings highlight the complexity of the individual involved in caring for sexually victimized children and adolescents. Although CASV has been established in society and this is evident in several studies 7 - 12 , its real-life occurrence still mobilizes the emotions of working professionals to the point where they bring up feelings that can lead them either to complete paralysis or to initiate necessary care actions, a process that depends on each person’s perception of the world.

According to Morris, perception is a kind of mediator necessary for interactions between people 20 . From this perspective, the provision of care requires empathy, which makes it possible to create bonds of tenderness, understanding and affective reciprocity. This is because, by using empathy to provide care to child and adolescent victims of sexual violence, health professionals involve feelings of fraternity and compassion, which are considered important for human care 21 . Empathy is a feeling that gives an individual the psychological capacity to feel what another person would feel if they were in the same situation 19 )-( 21 which occurs through human interactions.

National and international studies on the experience of domestic violence in childhood and/or adolescence show that, regardless of the type of violence and the number of occurrences, the victims suffered physical, emotional, and psychological damage. In many cases, these problems result in various clinical complications, intense suffering, and the consequent need for specialized care, which also affects their families and reaches intergenerational status 7 ),( 11 ),( 22 ),( 26 )-( 27 .

Thus, it can be said that sexual violence causes suffering for the victims, their families, and the healthcare team. In this respect, professional-patient interaction is necessary for care and must be mediated by empathy, an important tool for bringing victims and their families closer together 20 .

Corroborating the discussion, scholars 25 state that it is possible to infer that the interpretation of the experiences lived by child victims can be reframed in adulthood. This possibility does not exclude the interviewees, i.e., depending on the personal life history of each professional and how they experienced (or not) situations of violence in childhood/adolescence, the meanings attributed to their role as caregiver may be compromised 12 ),( 20 ),( 26 )-( 27 , which can lead to fear.

Fear of reprisal is a common feeling among professionals who care for victims of sexual violence. This fear can be exacerbated by insecurity, physical and emotional exhaustion, a lack of adequate support for the performance of care activities and stress, which are common labor problems in national and international health services 17 ),( 23 ),( 28 )-( 29 . It should be borne in mind that sexual violence against children and adolescents can cause family members to feel so desperate and emotionally out of control that they turn against health professionals during care, as mentioned above.

It is true that in violent contexts, society as a whole 20 , including those involved in caring for these victims, suffers shocks. For example, in Primary Health Care, professionals move around and become part of the community in response to the need to deal with the various problems through strategies such as notification in the Notifiable Diseases Information System (SINAN, in its Portuguese acronym). In this regard, a study carried out in Recife, Pernambuco, reveals that the feeling of threat can trigger fear, which is considered an impediment to compulsory notification of violence against children and young people, even though professionals recognize it as an ethical and legal obligation 30 .

However, a national study with 242 nursing workers reveals that 20% and 59% of these professionals report having suffered physical and verbal aggression, respectively, during working hours 31 , an experience shared by nurses working in two Emergency Care Units in Paraná 32 . At the international level, a study carried out in Sweden with 1,567 health professionals indicates a prevalence of almost 25% of them experiencing violence in the workplace 33 , a reality similar to that experienced by 769 Norwegian physicians, which indicates a 20.3% prevalence of multiple threats of violence in the first four years of professional practice 29 .

The average age of 40 and the length of time the participants had been working in the health sector for more than 10 years were important elements in analyzing these results. In comparison, a study carried out in Norway states that being younger is a factor associated with professionals experiencing physical violence in their health related work 29 , a reality that differs from this study. However, the hypothesis that the professionals’ anxieties were genuine can be confirmed, given that the fear of retaliation and possible aggressive reactions from the victims’ relatives is not an unfounded feeling.

On the other hand, it is possible that this fear must be overcome during professional work to provide effective care. A study reveals that there are mechanisms for “constructing meaning” used by survivors of child sexual abuse, such as mobilizing social resources and relying on the support of society 34 . This data points to the need for health professionals to be able to act as social support for child and adolescent victims, including overcoming the aforementioned fear.

Besides, the mutual trust established between professionals is responsible for increasing the perception of safety and improving the team’s emotional control. In this way, it is possible to reduce stress and increase mutual trust in a cycle of positive reinforcement 28 . However, the lack of time and the absence of legal instruments regulating the attributions of Brazilian professionals, especially nurses, are challenges imposed on the care of victims of sexual violence 17 and may, as a result, contribute to increasing the feeling of insecurity during healthcare.

Although it was not the result of this study, the fear of legal liability in relation to the judicial process that may be instituted after a report of sexual violence is also a feeling that affects nurses who care for victims 4 ),( 17 . Perhaps this stems from the lack of legal instruments regulating their attributions and their role in the chain of custody of evidence 17 , which is related to the lack of a thematic approach during training and encourages future professionals to act on the front line of care for people who have suffered sexual violations 35 .

In addition to academic training, depending on the social interaction of these professionals, the symbolism attributed to sexual violence and how these professionals show their feelings, the way they react to the need to care for the victim can be nuanced. For interactionists such as Morris, social experiences influence people’s reactions and may be responsible (alongside social construction) for individuals’ actions in the face of situations they experience 20 . Therefore, the fear reported may cause professionals to feel unprepared to act in caring for victims, hindering processes such as notification and reporting, although they show indignation when they identify this type of aggression against children and adolescents. Possibly, this indignation is related to the individual’s ability as a social being to put themselves in the other person’s shoes, as Morris 20 reveals, or simply to transfer responsibility, as denounced by professionals working at the various levels of care in Brazil 12 . In this way, indignation is a sentimental response and is related to the crime - the meaning attributed to this type of violence by health professionals, although it may not be the driving force behind care actions.

Therefore, it can be inferred that the reactions to the care given to the victims caused intense suffering among the professionals, as well as helping to make these events unforgettable, even when they occurred many years ago. In addition, emotional triggers driven by the memories experienced may be responsible for the consternation mentioned above.

In fact, assisting victims of sexual violence was pointed out as a situation that marks and shocks the entire team. Despite being difficult, professional action is based on legal prerogatives (as it is set out in the codes of ethics and the ECA) and includes notifying and reporting suspected/identified cases, actions which, if neglected, generate penalties such as fines 3 . These advances in Brazilian health care define the course of action to be taken by professionals in caring for victims, a fully systematized situation with explicit guidelines 4 , when compared to the opposite situation, such as the organization and flow of records in the Saudi Arabian health system 13 .

The development of training processes aimed at qualifying professionals to manage the process of caring for these cases is a cornerstone in the emotional preparation of professionals. Research confirms that qualifying professionals by including content in their academic training increases the possibility of them implementing pre-existing public policies 17 ),( 35 , although this was not the case in an Asian study with 300 physicians 13 . On the other hand, the use of interactive tools promotes safe care for victims of sexual violence, reduces professionals’ feelings of helplessness and supports the clinical reasoning needed to carry out the health care process 18 .

Given these results, it is plausible that those responsible for the occupational health program of institutions need to investigate signs and symptoms related to the mental state of professionals who work in services for victims of sexual violence, considering the negative impacts mentioned above. Furthermore, these professionals need continuous interventions in the short, medium, and long term in order to promote actions that reduce the risk of developing mild, moderate, and more serious mental disorders.

It is recommended that further studies be carried out on this subject using other methodologies. It is also suggested that this study be replicated in other contexts such as education (nurseries, schools), health services (primary care, specialized services, and maternity wards), public security services, child and adolescent protection, and justice (such as the Guardianship Council, Specialized Police Stations, the Public Prosecutor’s Office, and the Public Defender’s Office), as well as with other social groups (public security professionals, teachers, and informal caregivers) in order to compare the results obtained here and verify similarities and/or differences.

This study is limited to revealing the feelings of female professionals who work in a hospital health service. However, these results are open to generalization, since this is a subject that causes global emotional mobilization in Western societies, which are morally organized in the light of practices that guides the protection and rights of children and adolescents. Furthermore, the study is open to replication since it used social theory and methodological rigor to ensure reliable results.

Conclusion

Empathy, fear, indignation, suffering, and consternation are all feelings expressed by the team when caring for victims of child and adolescent sexual violence. The emphasis on these feelings makes the experience of caring for these victims a difficult and remarkable one, mobilizing feelings that can interfere with the effectiveness of the care provided.

This study reflects the reality of professionals who provide care to victims of sexual violence, so we recommend its use to qualify professionals who can deal with similar situations. Moreover, the study could guide health training on the subject and motivate the implementation of current public policies, such as the provision of psychological support for the health team responsible for caring for victims, as recommended by the Ministry of Health.

Acknowledgments

We wish to thank the researchers who helped collect and process the data as nursing students at Universidade Federal da Bahia: Maria Luísa Nascimento dos Santos, Larissa Pereira Ramos, Edsângela Thalita Passos Barreto, and Carolina de Jesus Santos.

Footnotes

*

Paper extracted from master’s thesis “Child and adolescent sexual violence: perceptions of health professionals”, presented to Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brazil.

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Sentimentos expressos por profissionais no atendimento a vítimas de violência sexual infantojuvenil*

Marimeire Morais da Conceição 1,2,3, Climene Laura de Camargo 4,5, Maria Carolina Ortiz Whitaker 4, Camila Tahis dos Santos Silva 1, Nildete Pereira Gomes 1, Lúcia Cristina Santos Rusmando 6

Resumo

Objetivo:

descrever sentimentos expressos por profissionais de saúde no atendimento a vítimas infantojuvenis da violência sexual na perspectiva teórica do Interacionismo Simbólico.

Método:

pesquisa qualitativa realizada com 30 mulheres profissionais da saúde. Foi aplicado instrumento composto de questões fechadas para dados sociodemográficos e roteiro com perguntas abertas para a entrevista. Os dados foram organizados e analisados no software Nvivo versão 12, de acordo com a proposta de Bardin, sob a ótica do Interacionismo Simbólico na obra de Charles Morris. O projeto foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados:

emergiram cinco categorias temáticas que revelaram sentimentos de empatia, medo, indignação, sofrimento e consternação. Tais sentimentos permaneceram na memória das entrevistadas, tornando o atendimento a vítimas infantojuvenis da violência sexual uma experiência tocante, difícil e que marca profundamente a vida do profissional de saúde.

Conclusão:

há necessidade de adotar estratégias de apoio à saúde mental de profissionais que atuam em serviços que prestam atendimento geral a crianças e adolescentes, considerando que existe a possibilidade de estes atenderem a vítimas infantojuvenis da violência sexual em respeito às políticas públicas preexistentes.

Descritores: Equipe de Assistência ao Paciente, Violência Doméstica, Abuso Sexual na Infância, Assistência Hospitalar, Criança, Adolescente

Destaques:

(1) Sentimentos oriundos de impressões individuais em consonância com a interação social.

(2) Atender vítimas infantojuvenis repercute negativamente nas emoções dos profissionais.

(3) Gestores do serviço precisam atentar para a saúde de profissionais que atendem às vítimas.

Introdução

A violência sexual infantojuvenil (VSI) engloba uma multiplicidade de condutas de natureza sexual com crianças e adolescentes, sejam elas consensuais ou não 1 )-( 2 . No Brasil, este conceito foi classificado em três categorias: abuso sexual; exploração sexual comercial e o tráfico de pessoas 3 )-( 4 , que inclui modalidades propagadas com o uso da Internet, como sexting, sextorsão e estupro virtual 5 , o que corrobora posicionamentos internacionais acerca da temática 1 ),( 5 .

Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU) 6 ) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) 5 , um bilhão de crianças e adolescentes no mundo com idade entre dois e 17 anos são vitimizadas. Estudo revela a prevalência de violência sexual de 14,5% a 89,4% entre 227 adolescentes africanos 7 ; similarmente, no Brasil, o Boletim Epidemiológico recente alerta que a violência sexual é mais perpetrada contra crianças com idade entre cinco e nove anos e adolescentes entre 12 e 14 anos do sexo feminino 8 .

Em que pesem estes dados alarmantes, a invisibilidade dos casos é uma constatação. Estudos internacionais apontam para a dificuldade de identificação dos casos 9 )-( 12 , consequentemente, infere-se que o cuidado profissional às vítimas, ainda hoje, consiste em um desafio potencializado por tabus impostos socialmente em diversos contextos culturais. Esta situação é confirmada em estudo realizado na Arábia Saudita com 300 médicos da Atenção Primária à Saúde que, embora tenham conhecimento sobre abusos infantis, não registram os casos, o que gera subnotificação nos sistemas do país 13 .

Estudos salientam que a assistência às vítimas envolve humanização no acolhimento e prevenção de outros agravos; bem como o acompanhamento psicossocial e de saúde 14 )-( 17 , processo aprimorado recentemente no país através do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) 3 )-( 4 . Soma-se a este enfrentamento a disponibilidade de dispositivos tecnológicos para a denúncia, porém sua existência não dispensa o estabelecimento de interações humanas 4 ),( 18 )-( 19 .

Sabe-se que, para interagir, o indivíduo necessita ter contato (visual, auditivo, táctil e/ou verbal) com o outro, a fim de identificar situações, pessoas e objetos que são alvo de esforços, ações e intervenções 20 . Portanto, o atendimento às vítimas e suas famílias é mediado pelos sentimentos, considerados molas propulsoras das ações sempre que há atribuição de significados a esta interação 19 )-( 20 , cujas influências são marcadas pela convivência em sociedade 20 )-( 21 .

O atendimento às vítimas infantojuvenis da violência sexual requer preparo emocional, pois o lidar com os sentimentos durante este atendimento consiste em outro desafio. Estudo revela um cenário impactante percebido por profissionais ao assistir crianças e adolescentes vitimizados que apresentam lacerações de órgãos genitais, sangramentos intensos, condições de saúde que exprimem grave complicação clínica e podem culminar em óbito 22 . Estas situações são marcantes para a experiência humana e podem ocasionar dificuldades na atuação da equipe de saúde.

Isto se explica porque as intervenções necessárias no atendimento às vítimas precisam ser mediadas por interações empáticas que mexem com estes sentimentos 19 . Por outro lado, a literatura revela que profissionais de um centro de atenção psicossocial expressam sentimentos como impotência e frustração ao cuidarem de crianças vítimas de violência 23 , porém permanece a lacuna no conhecimento em relação aos sentimentos expressos por profissionais presentes no atendimento a vítimas de violência sexual infantojuvenil.

A relevância deste estudo está na possibilidade de contribuir para a melhoria do preparo emocional de profissionais que atuam em serviços da saúde em qualquer nível de atenção. Esta medida colabora para implementar recomendações do Ministério da Saúde para que estes trabalhadores sejam preparados e envolvidos em prol dos cuidados às vítimas e suas famílias 4 . No entanto, também serve para subsidiar políticas de saúde ocupacional nos serviços de saúde e, consequentemente, ampliar o alcance destas políticas para os diversos contextos de atendimento a crianças e adolescentes, como escolas, creches, Conselhos Tutelares e Delegacias Especializadas, entre outros, visto que os sentimentos evidenciados podem ser abrangentes a pessoas que interagem e estão em convívio na mesma sociedade. Logo, este estudo tem como objetivo descrever sentimentos expressos por profissionais de saúde no atendimento a vítimas infantojuvenis de violência sexual na perspectiva teórica do Interacionismo Simbólico.

Método

Tipo de estudo

Estudo qualitativo apresentado segundo a ferramenta Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) adaptada para o Brasil 24 , produto de uma dissertação de mestrado defendida em 2020 em um programa de pós-graduação do país.

Local do estudo

A pesquisa ocorreu em um hospital público do Nordeste brasileiro que fornece atendimento geral, ambulatorial, clínico, cirúrgico, de urgência/emergência, para todos os grupos etários e de ambos os sexos. A aproximação com o campo ocorreu por meio da atuação da primeira autora como enfermeira no referido hospital. Foram visitadas as unidades assistenciais abertas (clínicas) e fechadas (unidades de atendimento a pacientes críticos), voltadas ao público pediátrico e adolescente. O projeto foi apresentado à diretoria, a responsáveis por unidades assistenciais e a possíveis participantes em um encontro prévio.

Participantes do estudo

Para a seleção dos participantes, todos os profissionais de saúde encontrados nas unidades assistenciais foram abordados individualmente e convidados a integrar a pesquisa. Mediante o aceite, eram conferidos os critérios de inclusão: atuar por mais de um ano na instituição e ter prestado assistência a crianças e adolescentes que sofreram violência sexual; e os critérios de exclusão: estar ausente do serviço pesquisado por quaisquer motivos e laborar em unidades de apoio diagnóstico.

Não houve recusas/desistências dos convidados em integrar a pesquisa. Desta maneira, dos 36 profissionais abordados aleatoriamente, apenas 31 respondiam aos critérios de inclusão, porém uma entrevistada foi descartada devido à insuficiência de informação.

Coleta de dados

A coleta de dados ocorreu em junho e julho de 2019, conduzida pela mestranda em companhia de quatro acadêmicas de Enfermagem (todas do sexo feminino) que participavam individualmente da entrevista na função de conferir o cumprimento do roteiro previsto. Todas as estudantes eram vinculadas a um grupo de pesquisa, devidamente qualificadas para coleta de dados qualitativos em um curso de extensão frequentado no mesmo ano.

Inicialmente, aplicou-se um questionário estruturado e um roteiro de entrevista semiestruturada previamente criado pela pesquisadora que incluía a seguinte questão: como você se sentiu durante o atendimento às vítimas? Porém, ao longo dos relatos, as profissionais mencionavam também as reações observadas em outros profissionais percebidas ao longo do processo assistencial às vítimas.

As entrevistas em profundidade foram pré-agendadas com as participantes. Os diálogos, que ocorreram uma única vez, em horário de trabalho das profissionais (períodos diurno e noturno) e tiveram duração média de 45 min, foram audiogravados. Cabe destacar que a saturação temática dos dados foi identificada na 23ª participante e confirmada com mais sete entrevistas que apresentavam similaridade das experiências compartilhadas, respondiam ao objetivo proposto e não apresentavam acréscimos para a interpretação e análise dos dados.

Análise de dados

Após a coleta, foi realizada a transcrição pelas estudantes, porém, apenas uma participante concordou em ler e corrigir sua entrevista transcrita. Diante desta dificuldade, a correção e a validação textual das demais participantes foram realizadas pela pesquisadora responsável. Utilizou-se a técnica de análise de conteúdo temática sugerida por Bardin 25 em três etapas: a) pré-análise; b) exploração do material; c) tratamento dos resultados e inferência.

Na etapa de pré-análise, as entrevistas foram transcritas, impressas e lidas superficialmente na íntegra. A seguir, procedeu-se à extração de temas preliminares que suscitaram a menção a sentimentos expressos que estavam também presentes nas observações das pesquisadoras, nas discussões após cada entrevista e que foram apontadas nos registros do diário reflexivo.

A segunda fase - exploração do material - foi iniciada manualmente. Foi realizado um grupo de reflexão que, semanalmente, se reunia para analisar, discutir, refletir sobre e compartilhar as impressões e interpretações dos dados. Os textos transcritos foram submetidos a releituras persistentes (cada entrevista foi lida, no mínimo, oito vezes pela pesquisadora principal e três vezes pelas acadêmicas). Neste processo, foram realizadas leituras aprofundadas, fase que ocorreu concomitantemente à escuta reiterada (mínimo de cinco vezes) de cada entrevista, a fim de possibilitar a impregnação dos textos pelas pesquisadoras. Após este processo, os textos foram importados para o software NVivo versão 12, onde foram organizados e sistematizados em códigos, ou nós temáticos.

Para proceder à terceira etapa - interpretação - as falas das participantes foram agrupadas em códigos por informações convergentes, dando origem ao total de 23 expressões e termos que foram considerados subtemas ou subcategorias, agrupados por significado convergente em categorias temáticas 25 . A validação do processo de análise se deu a partir de discussões com três acadêmicas de Enfermagem e três pesquisadoras doutoras, além de um momento reservado com cinco participantes da pesquisa que confirmaram os resultados apresentados. O processo de análise dos dados é descrito na Figura 1.

Figura 1. Exemplos de expressões que originaram as categorias temáticas na perspectiva do Interacionismo Simbólico. Salvador, BA, Brasil, 2019.

Objeto simbólico Expressões evidenciadas nas interações sociais Significado Significante
Criança/adolescente violentada sexualmente “poderia ser seus filhos” Ponderação acerca do seu possível sofrimento ao vivenciar uma situação semelhante (ter o filho criança/adolescente violentado) e sopesar o sofrimento que o outro pode estar vivenciando ao ter a filha violentada Empatia
“pensa o sofrimento da mulher com a filha nesse estado”
“me coloco no lugar de mulher”
Ação de buscar informações para elucidar suspeita de violência sexual “receosas de fazer muita pergunta e mãe reclamar” Possíveis reações que familiares das vítimas teriam frente às perguntas relacionadas à suspeita de violência sexual Medo
“medo de dizer suspeita ... família ameaça”
Ações do agressor e reações frente à violência sexual contra crianças/adolescentes “indignado” Reação perante agressões sexuais infantojuvenis é rechaçar o agressor. Converge a opinião quanto à necessidade de insurgência e intolerância da sociedade contra este ato e contra aqueles que não expressam o mesmo sentimento Indignação
“me ressentia ... mãe não demonstrou raiva”
Apresentação de quadro clínico complexo que demanda esforços físicos e emocionais dos profissionais “médico chorava muito [...] me senti péssima” Reação em reflexo à percepção de que a vítima também sofre ou mesmo resultado dos esforços físicos e emocionais empreendidos ao longo do atendimento Sofrimento
“como se minha energia tivesse sido sugada”
Longo período após o momento do atendimento “até hoje, fica na minha mente [...] todo mundo fica emocionalmente triste” Reação de desalento aprofundado diante de alguma situação mobilizadora; esta reação pode perdurar independente da perda (e/ou distanciamento físico) ou mesmo do afastamento emocional de um objeto social, nestes casos, a história da vítima Consternação
“levo um tempo processando essas histórias [...] não tem como não ficar mobilizada, triste”
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As análises, inferências e interpretações recomendadas por Bardin 25 estão ancoradas nas bases filosóficas do Interacionismo Simbólico (IS), presentes na obra “Mente, self e sociedade” de Charles Morris. Esta teoria tem como precursor o cientista social George Herbert Mead, que teve suas ideias sistematizadas por seu orientando de doutorado Herbert Blumer. Durante o século XIX, o IS foi incorporado à Psicologia Social, conduzindo o arcabouço teórico constituído por três premissas basais: 1) a forma como uma pessoa interpreta os fatos e age depende do significado que este lhe é atribuído; 2) o significado é edificado a partir de processos interativos em sociedade; e 3) ao longo do tempo, os significados podem sofrer alterações 20 .

Esta teoria centraliza o olhar nas interações sociais, nas respostas humanas e na influência que a imersão do indivíduo na sociedade tem nos seus posicionamentos frente às situações experienciadas 20 . Assim, foram evidenciadas cinco categorias temáticas: empatia, medo, indignação, sofrimento e consternação.

Aspectos éticos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e respeita as Resoluções do Conselho Nacional de Saúde (466/2012 e 510/2016). Desta maneira, todas as pessoas que integraram a pesquisa, após leitura e concordância, assinaram as duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

As entrevistas foram feitas em salas privativas, localizadas na instituição pesquisada, em presença da pesquisadora principal e uma acadêmica de Enfermagem, com o intuito de garantir confidencialidade e sigilo às informações prestadas. Para preservar o anonimato das participantes, seus nomes foram substituídos por “P” (referente a profissional), seguido de um número arábico, conforme ordem de realização das entrevistas: P1, P2, P3 ... P30.

Resultados

Participaram 30 profissionais de saúde, sendo 33,3% enfermeiras, 33,3% técnicas de enfermagem, 10,0% assistentes sociais, 10,0% médicas, 6,7% auxiliares de enfermagem e 6,7% psicólogas. A totalidade das participantes referiu ser do sexo feminino, autorreferidas de identidade de gênero mulher cis, orientação afetivo-sexual heterossexual, 80% da raça/cor negra e tinham idade entre 25 e 65 anos. Ainda, 73,3% tinham mais de dez anos de formação profissional concluída, 70% atuavam há mais de dez anos na área da saúde e 40% tinham mais de dez anos de atuação no hospital estudado.

Após o processo analítico, emergiram cinco categorias temáticas que representam os sentimentos expressos por profissionais e evidenciados nos relatos, a saber: empatia, medo, indignação, sofrimento e consternação, como descrito a seguir.

Empatia

De acordo com os relatos das participantes, o sentimento mais evocado foi a empatia. Empatia significa ter a capacidade de colocar-se no lugar do outro indivíduo sem, necessariamente, passar pelas mesmas experiências que ele. A empatia é considerada um sentimento relevante e indispensável ao cuidado, como foi mencionado:

A agressão sexual contra uma criança ou adolescente interfere muito no emocional. Você logo pensa que poderia ser seus filhos (P11, Técnica de enfermagem).

O coração acelera! A gente fica vendo a situação do ser humano, dessa criança/adolescente. Não sei como alguém é capaz de pegar uma criança, um bebê, como já aconteceu. Eu me pergunto: o que está acontecendo com o ser humano? [...] (P26, Assistente social).

Maciçamente a mulher é vítima de estupro. Isso mexe com nosso lugar de mulher, que é subjugada. A gente pensa no sofrimento dessa mulher, mãe, avó ao ver a filha nesse estado (P12, Assistente Social)

Eu me coloco muito no lugar de mulher. Para mim, seria a pior coisa que eu poderia sofrer na minha vida. [...] (P13, Enfermeira).

Medo

O medo foi outro sentimento expresso pelos profissionais em estudo que ocorria, principalmente, durante a coleta de informações sobre o caso de violência sexual. Esta coleta de informações é feita nos serviços de saúde com base nos relatos dos responsáveis pelas vítimas, na realização de exames laboratoriais, de imagem e anamnese. O medo também ocorria expressamente durante o ato de comunicar o diagnóstico (ou mesmo a suspeita dele) aos familiares das vítimas:

[...] o local sangrava e estava muito aberto. Ficamos receosas de fazer muita pergunta e a mãe reclamar na diretoria do hospital dizendo que estávamos perguntando demais, constrangendo-a! (P1, Técnica de enfermagem),

Ficamos com medo de dizer que existe suspeita de violência sexual porque, muitas vezes, a família ameaça a equipe (P19, Técnica de enfermagem).

Quando eu e a outra técnica fomos trocar a fralda dele e fazer higiene íntima, observamos que o ânus estava muito dilatado. [...] tivemos receio de dizer qualquer coisa acerca da suspeita e o pai reagir mal (P10, Técnica de enfermagem).

Indignação

As colaboradoras relatam indignação, revolta e desespero diante do atendimento às vítimas de violência sexual, seja ela criança ou adolescente. O sentimento é tão aflorado que, em alguns casos, rebelam-se contra o agressor:

[...] um menino de um ano e seis meses choroso, assustado. A médica constatou fissuras, queloides e sangramento no reto. Eu e a anestesista ficamos muito indignadas! (P2, Auxiliar de enfermagem).

[...] o parente mostrava a genitália, ameaçava ela [a adolescente] de morte caso ela contasse aos pais. Um absurdo! Eu estava torcendo para o agressor morrer! (P14, Enfermeira).

[...] era uma menina inocente, que nem sabia o que tinha acontecido com ela. Lacerou a genitália. O que mais me ressentia era por causa da mãe que, em momento nenhum, demonstrou raiva (P9, Técnica de enfermagem).

O [médico] anestesista ficou indignado! A equipe toda estava indignada! (P8, Técnica de enfermagem).

Sofrimento

As profissionais entrevistadas relatam que se sentiram tão impactadas diante dos casos de violência sexual infantojuvenil, a ponto de diversos membros da equipe apresentarem o choro como a principal expressão da emoção vivenciada (misto de revolta, tristeza, raiva, empatia com a vítima). O sofrimento das vítimas refletia e gerava sofrimento também nos profissionais durante o atendimento:

A criança tinha uns dois anos. [...] lesionou da genitália até o ânus. O médico chorava muito enquanto fazia a cirurgia. Eu me senti péssima! (P9, Técnica de enfermagem).

Eu e o cirurgião ficamos muito chocados, pois era uma criança de oito meses que chegou em estado muito grave, com lesões importantes no ânus e vagina. Fiquei muito abalada emocionalmente! (P25, Médica).

[...] são casos difíceis que envolvem o nosso sentimento. Depois do atendimento, me sinto esgotada, como se minha energia tivesse sido sugada (P27, Psicóloga).

Consternação

De forma recorrente, a imagem das vítimas e lembranças das suas histórias estão presentes nas memórias das profissionais, despertando o sentimento de consternação. Segundo as participantes, isso ocorria mesmo após ter passado um longo período em que prestaram assistência a estas crianças e/ou adolescentes:

Aconteceu há uns dois anos atrás e, até hoje, fica na minha mente quando essa criança chegou com a região perianal sangrando e foi para a sala de cirurgia [...] até hoje, todo mundo fica emocionalmente triste (P1, Técnica de enfermagem).

Cuidei de uma criança, que tinha menos de um mês de vida e foi a óbito. [...] em casa, eu só conseguia pensar nisso. Durante muito tempo, sempre que estava trabalhando, eu olhava para o leito e só pensava nela [...] e fica todo mundo muito triste com essa lembrança (P23, Auxiliar de enfermagem).

A mãe trouxe a menina para a emergência, ela suspeitava que o agressor era uma pessoa da família. [...] quando atendo casos de abuso sexual em crianças e adolescentes, levo um tempo processando essas histórias porque não tem como você não ficar muito mobilizada, triste, após atender um caso desse (P12, Assistente social).

Discussão

De acordo com os relatos das participantes, os sentimentos mais evocados foram: a empatia pelas vítimas; o medo de informar a suspeita de violência sexual, de direcionar o atendimento para este agravo e de ser retaliada; a indignação com relação ao fato ocorrido (violência sexual contra crianças e adolescentes) e com a inércia inesperada da família da vítima; o sofrimento diante dos casos clínicos e das situações de cuidado experienciadas; a consternação em relação à vítima, aos fatos relatados e ao cuidado prestado.

Estes achados alertam para a complexidade que se instaura no indivíduo envolvido no atendimento a crianças e adolescentes vitimizadas sexualmente. Embora a VSI esteja posta na sociedade e isto seja evidente em diversos estudos 7 )-( 12 , sua constatação na vida real ainda mobiliza as emoções de profissionais atuantes a ponto destes resgatarem em si sentimentos que podem levá-los à completa paralização ou dar início a ações de cuidado necessárias, processo que depende da percepção de mundo de cada um.

Segundo Morris, a percepção é uma espécie de mediador necessário às interações entre as pessoas 20 . Nesta perspectiva, para a prestação de cuidados, é preciso ter empatia, o que possibilita criação de laços de afeto, compreensão e reciprocidade afetiva. Isso porque, ao utilizar da empatia para prestar cuidados às vítimas infantojuvenis de violência sexual, os profissionais de saúde envolvem os sentimentos de fraternidade e compaixão, considerados importantes para o cuidado humano 21 . A empatia é um sentimento que atribui ao indivíduo a capacidade psicológica de sentir o que sentiria a outra pessoa, caso estivesse na mesma situação vivenciada por ela 19 )-( 21 , o que ocorre por meio de interações.

Estudos nacionais e internacionais sobre a vivência de violência doméstica na infância e/ou adolescência apontam que, independentemente do tipo de violência e do número de ocorrências, as vítimas tiveram prejuízos físicos, emocionais e psíquicos. Em muitos casos, estes agravos resultam em complicações clínicas diversas, sofrimento intenso e consequente necessidade de atendimento especializado, que abarcam também seus familiares e alcançam status intergeracional 7 ),( 11 ),( 22 ),( 26 )-( 27 .

Assim, pode-se afirmar que a violência sexual ocasiona sofrimento às vítimas, seus familiares e à equipe de saúde. Neste tocante, a interação profissional-paciente é necessária à assistência e deve ser mediada pela empatia, importante instrumento de aproximação e acolhimento às vítimas e seus familiares 20 .

Corroborando a discussão, estudiosos 25 afirmam que é possível inferir que a interpretação das experiências vivenciadas pelas vítimas infantis possam ser ressignificadas na idade adulta. Esta possibilidade não exclui as entrevistadas, ou seja, a depender do histórico de vida pessoal de cada profissional e de como cada uma vivenciou (ou não) situações de violência na infância/adolescência, os significados atribuídos ao seu papel de cuidador podem estar comprometidos 12 ),( 20 ),( 26 )-( 27 , o que pode ocasionar medo.

O medo de represália é sentimento comum entre profissionais que cuidam de vítimas da violência sexual. Este medo pode ser incrementado pela insegurança, esgotamento físico e emocional, falta de suporte adequado ao desempenho de atividades de cuidado e estresse, problemas laborais frequentes nos serviços de saúde nacionais e internacionais 17 ),( 23 ),( 28 )-( 29 . Há de se ponderar que a violência sexual infantojuvenil pode despertar nos familiares sentimento de desespero e descontrole emocional a ponto de se insurgirem contra os profissionais durante o atendimento, como foi mencionado.

É certo que, em contextos violentos, toda a sociedade 20 , incluindo aqueles envolvidos nos cuidados a estas vítimas, sofre abalos. Como exemplo, na Atenção Primária à Saúde, profissionais circulam e se incorporam à comunidade em resposta à necessidade de enfrentar os diversos agravos por meio de estratégias como a notificação no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Sobre isto, estudo realizado em Recife, Pernambuco, revela que a sensação de ameaça pode desencadear o sentimento de medo, considerado impeditivo para a realização da notificação compulsória de violência infantojuvenil, embora os profissionais reconheçam sua efetivação como obrigação ética e legal 30 .

Contudo, um estudo nacional com 242 trabalhadores de enfermagem revela que 20% e 59% destes profissionais denunciam ter sofrido, respectivamente, agressões físicas e verbais nos horários de labor 31 , experiência compartilhada por enfermeiros do quadro funcional de duas Unidades de Pronto Atendimento (UPA) no Paraná 32 . No âmbito internacional, estudo realizado na Suécia com 1.567 profissionais da saúde aponta prevalência de quase 25% de vivência de violência no local de trabalho 33 , realidade similar àquela vivida por 769 médicos noruegueses, que aponta 20,3% de prevalência de múltiplas ameaças de violência nos quatro primeiros anos de atuação profissional 29 .

A idade média de 40 anos e o tempo de atuação profissional superior a 10 anos na área da saúde mencionados pelas participantes foram elementos importantes para a análise destes resultados. Em comparação, estudo desenvolvido na Noruega afirma que ter menor idade é fator associado à vivência de violência física por profissionais na prática laboral em saúde 29 , realidade que diverge desta pesquisa. No entanto, pode-se confirmar a hipótese de que os anseios das profissionais eram genuínos, visto que o medo de sofrer retaliações e de possíveis reações agressivas de parentes das vítimas não é um sentimento infundado.

Por outro lado, é possível que este medo tenha que ser superado durante a atuação profissional em prol da efetividade da assistência. Estudo revela que existem mecanismos de “construção de significado” usados por sobreviventes de abusos sexuais infantis, tais como mobilizar recursos sociais e contar com o alicerce da sociedade 34 . Estes dados alertam para a necessidade de profissionais da saúde estarem aptos a atuar como suporte social para as vítimas infantojuvenis, inclusive superando o medo mencionado.

Para além destes, a confiança mútua estabelecida entre os profissionais é a responsável por ampliar a percepção de segurança e melhorar o controle emocional da equipe. Desta maneira, é possível diminuir o estresse e aumentar a confiança mútua em um ciclo de reforço positivo 28 . Entretanto, a falta de tempo e a ausência de instrumentos legais que regulamentem as atribuições dos profissionais brasileiros, sobretudo a enfermagem, são desafios impostos nos cuidados às vítimas de violência sexual 17 , podendo, em consequência, contribuir para ampliar o sentimento de insegurança durante o cuidado.

Embora não tenha sido resultado deste estudo, o medo da responsabilidade legal com relação ao processo judicial que se pode instaurar após a denúncia de violência sexual também é um sentimento que acomete enfermeiros que cuidam das vítimas 4 ),( 17 . Talvez isto decorra da ausência de instrumentos legais que regulamentem suas atribuições e seu papel na cadeia de custódia das provas 17 , o que está relacionado à falta de abordagem temática durante a formação e estimula futuros profissionais a atuarem na linha de frente de cuidados a pessoas que sofreram violações sexuais 35 .

Para além da formação acadêmica, a depender do convívio social destes profissionais, da simbologia atribuída à violência sexual e de como esses profissionais demonstram seus sentimentos, a forma de reagir frente à necessidade de cuidar da vítima pode apresentar nuances. Para os interacionistas como Morris, as experiências sociais influenciam as reações das pessoas, podendo ser as responsáveis (ao lado da construção social) pelas ações dos indivíduos frente às situações vivenciadas 20 . Portanto, o medo relatado pode ocasionar o sentimento de despreparo do profissional para atuar no cuidado à vítima, dificultar processos como a notificação e a denúncia, embora eles demonstrem indignação quando identificam este tipo de agressão contra crianças e adolescentes. Possivelmente, esta indignação está relacionada à capacidade que o indivíduo como ser social tem de se colocar no lugar do outro, como revela Morris 20 , ou simplesmente transferir a responsabilidade, como denunciam profissionais atuantes nos diversos níveis de assistência no Brasil 12 . Desta maneira, a indignação é resposta sentimental e está relacionada ao crime - significado atribuído a este tipo de violência para profissionais da saúde, embora possa não ser elemento impulsionador de ações de cuidado.

Portanto, infere-se que as reações diante do atendimento às vítimas ocasionaram sofrimento intenso e aflorado entre os profissionais, bem como contribuíram para tornar os fatos vivenciados inesquecíveis, mesmo quando ocorreram há muitos anos. Ademais, gatilhos emocionais impulsionados a partir das memórias vividas podem ser os responsáveis pela consternação mencionada.

Aliás, o atendimento a vítimas de violência sexual foi apontado como uma situação que marca e choca toda a equipe. Apesar de difícil, a atuação profissional está embasada em prerrogativas legais (pois consta nos códigos de deontologia, no ECA), abarca a notificação e a denúncia dos casos suspeitos/identificados, ações que, se negligenciadas, geram penalidades, como multas 3 . Estes avanços na saúde brasileira definem a condução a ser tomada por profissionais no atendimento às vítimas, situação plenamente sistematizada com orientações explícitas 4 , quando se compara com situação oposta, como a organização e fluxo de registros do sistema de saúde da Arábia Saudita 13 .

O desenvolvimento de processos formativos que visem qualificações para a condução do processo de cuidar destes casos é alicerce no preparo emocional de profissionais. Pesquisas confirmam que qualificar profissionais através da inserção de conteúdos na formação acadêmica ampliam a possibilidade de estes implementarem políticas públicas pré-existentes 17 ),( 35 , ainda que esta não seja uma constatação em um estudo asiático com 300 médicos 13 . Por outro lado, o uso de ferramenta interativa promove a assistência segura às vítimas de violência sexual, reduz o sentimento de impotência do profissional e dá suporte ao raciocínio clínico necessário à execução do processo assistencial de saúde 18 .

Diante destes resultados, é plausível que os responsáveis pelo programa de saúde ocupacional das instituições precisem investigar sinais e sintomas relativos ao estado mental de profissionais que atuam em serviços de atendimento a vítimas de violência sexual, considerando os impactos negativos acima mencionados. Ainda, estes profissionais necessitam de intervenções contínuas, a curto, médio e longo prazo, a fim de promover ações que reduzam os riscos de desenvolver transtornos mentais leves, moderados e com repercussões de maior gravidade.

Recomenda-se a realização de outros estudos sobre esta temática, que utilizem outras metodologias. Também sugere-se que o presente estudo seja replicado em outros contextos como da educação (creches, escolas), em serviços de saúde (da atenção primária, serviços especializados e maternidades), serviços da segurança pública, e na proteção à infância e adolescência, e justiça (como Conselho Tutelar, Delegacias Especializadas, Ministério Público, e Defensoria Pública), bem como com outros grupos sociais (profissionais da segurança pública, professores e cuidadores informais) para fins de confrontar os resultados aqui obtidos e verificar semelhanças e/ou diferenças.

Este estudo limita-se a desvelar sentimentos de mulheres profissionais que atuam em um serviço hospitalar de saúde. Entretanto, estes resultados são passíveis de generalização, posto que se trata de uma temática que ocasiona mobilização emocional de forma global em sociedades ocidentais, organizadas moralmente à luz de condutas que orientam a proteção e o direito de crianças e adolescentes. Ademais, o estudo é passível de replicação, visto que se recorreu a uma teoria social e rigor metodológico para assegurar resultados fidedignos.

Conclusão

Empatia, medo, indignação, sofrimento e consternação são sentimentos expressos pela equipe no atendimento às vítimas de violência sexual infantojuvenil. A ênfase destes sentimentos torna a experiência de cuidar destas vítimas uma vivência difícil, marcante e que mobiliza sentimentos que podem interferir na efetividade dos cuidados prestados.

Este estudo reflete a realidade de profissionais que prestam assistência às vítimas de violência sexual, portanto, recomendamos seu uso para qualificar profissionais que possam lidar com situações semelhantes. Ademais, o estudo poderá nortear a formação em saúde acerca da temática, motivar a efetivação de políticas públicas vigentes, tal qual a oferta de acompanhamento psicológico para a equipe de saúde responsável pelo cuidado às vítimas, como preconiza o Ministério da Saúde.

Agradecimentos

Agradecemos às pesquisadoras colaboradoras na coleta e tratamento de dados na condição de acadêmicas de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia: Maria Luísa Nascimento dos Santos, Larissa Pereira Ramos, Edsângela Thalita Passos Barreto e Carolina de Jesus Santos.

Footnotes

*

Artigo extraído de dissertação de mestrado “Violência sexual infantojuvenil: percepções de profissionais de saúde”, apresentada à Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.

Rev Lat Am Enfermagem. 2024 Aug 19;32:e4250. [Article in Spanish] doi: 10.1590/1518-8345.7157.4250

Sentimientos expresados por los profesionales que atienden a víctimas de violencia sexual infantojuvenil*

Marimeire Morais da Conceição 1,2,3, Climene Laura de Camargo 4,5, Maria Carolina Ortiz Whitaker 4, Camila Tahis dos Santos Silva 1, Nildete Pereira Gomes 1, Lúcia Cristina Santos Rusmando 6

Resumen

Objetivo:

describir los sentimientos expresados por los profesionales de la salud en la atención a víctimas infantojuveniles de violencia sexual desde la perspectiva teórica del Interaccionismo Simbólico.

Métodos:

investigación cualitativa realizada con 30 profesionales de salud. Se utilizó un instrumento compuesto por preguntas cerradas para los datos sociodemográficos y un guión con preguntas abiertas para la entrevista. Los datos fueron organizados y analizados utilizando el software Nvivo versión 12, de acuerdo con la propuesta de Bardin, desde la perspectiva del Interaccionismo Simbólico en la obra de Charles Morris. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación.

Resultados:

surgieron cinco categorías temáticas que revelaron sentimientos de empatía, miedo, indignación, sufrimiento y consternación. Estos sentimientos permanecieron en la memoria de los entrevistados, convirtiendo la atención a infantojuveniles víctimas de violencia sexual en una experiencia conmovedora y difícil que marca profundamente la vida del profesional de salud.

Conclusión:

es necesario adoptar estrategias de apoyo a la salud mental de los profesionales que actúan en servicios de atención general a infantojuveniles, considerando que existe la posibilidad de que atiendan a infantojuveniles víctimas de violencia sexual en cumplimiento de políticas públicas preexistentes.

Descriptores: Grupo de Atención al Paciente, Violencia Doméstica, Abuso Sexual Infantil, Atención Hospitalaria, Niño, Adolescente

Destacados:

(1) Los sentimientos surgen de las impresiones individuales en función de la interacción social.

(2) La atención a víctimas infantojuveniles tiene un impacto negativo en las emociones de los profesionales.

(3) Los gestores de los servicios deben prestar atención a la salud de los profesionales que atienden a las víctimas.

Introducción

La violencia sexual infantojuvenil (VSI) engloba una multiplicidad de comportamientos sexuales hacia infantojuveniles, consentidos o no 1 )-( 2 . En Brasil, este concepto ha sido clasificado en tres categorías: abuso sexual; explotación sexual comercial y tráfico de personas 3 )-( 4 , que incluye modalidades propagadas a través del uso de Internet, como el sexting, la sextorsión y la violación virtual 5 , lo que corrobora las posiciones internacionales sobre el tema 1 ),( 5 .

Según la Organización de las Naciones Unidas (ONU) 6 y la Organización Mundial de la Salud (OMS) 5 , mil millones de infantojuveniles de entre 2 y 17 años son víctimas de violencia en el mundo. Un estudio revela una prevalencia de la violencia sexual de entre el 14,5% y el 89,4% entre 227 adolescentes africanos 7 ; asimismo, en Brasil, el reciente Boletín Epidemiológico advierte de que la violencia sexual se ejerce con mayor frecuencia contra los niños de entre cinco y nueve años y adolescentes de entre 12 y 14 años del sexo femenino 8 .

A pesar de estas cifras alarmantes, la invisibilidad de los casos es un hecho. Estudios internacionales señalan la dificultad para identificar los casos 9 )-( 12 , lo que significa que la atención profesional a las víctimas sigue siendo un reto, alimentado por tabúes socialmente impuestos en diversos contextos culturales. Esta situación se confirma en un estudio realizado en Arabia Saudí con 300 médicos de atención primaria que, aunque conocen los casos de maltrato infantil, no los registran, lo que provoca un subregistro en los sistemas del país 13 .

Estudios señalan que la asistencia a las víctimas pasa por la humanización de la acogida y la prevención de otros problemas, así como por el acompañamiento psicosocial y de salud 14 )-( 17 , proceso que ha sido mejorado recientemente en el país a través del Estatuto del Niño y del Adolescente (ECA, por su acrónimo en portugués) 3 )-( 4 . A esto se suma la disponibilidad de dispositivos tecnológicos para la denuncia, pero su existencia no prescinde del establecimiento de interacciones humanas 4 ),( 18 )-( 19 .

Se sabe que para interactuar, los individuos necesitan tener contacto (visual, auditivo, táctil y/o verbal) con otros para identificar situaciones, personas y objetos que son blanco de esfuerzos, acciones e intervenciones 20 . Por lo tanto, la atención a las víctimas y sus familiares está mediada por los sentimientos, que se consideran el motor de las acciones siempre que haya una atribución de significado a esta interacción 19 )-( 20 , cuyas influencias están marcadas por la convivencia en sociedad 20 )-( 21 .

Atender a infantojuveniles víctimas de violencia sexual requiere preparación emocional, pues lidiar con los sentimientos durante esa atención es otro desafío. Un estudio revela un escenario impactante percibido por los profesionales al asistir a infantojuveniles victimizados que presentan laceraciones genitales, hemorragias intensas, cuadros de salud que expresan complicaciones clínicas graves y pueden culminar en muerte 22 . Estas situaciones están marcadas por la experiencia humana y pueden causar dificultades en el trabajo del equipo de salud.

Esto puede explicarse por el hecho de que las intervenciones necesarias para atender a las víctimas deben estar mediadas por interacciones empáticas que toquen estos sentimientos 19 . Por otro lado, la literatura muestra que los profesionales de un centro de atención psicosocial expresan sentimientos como impotencia y frustración cuando atienden a niños víctimas de violencia 23 , pero aún existe un vacío en el conocimiento sobre los sentimientos expresados por los profesionales que atienden a víctimas de violencia sexual infantojuvenil.

La relevancia de este estudio radica en la posibilidad de contribuir a mejorar la preparación emocional de los profesionales que trabajan en los servicios de salud de cualquier nivel asistencial. Esta medida ayuda a poner en práctica las recomendaciones del Ministerio de Salud para que estos trabajadores estén preparados y se impliquen en la atención a las víctimas y sus familias 4 . Sin embargo, también sirve para subsidiar las políticas de salud ocupacional en los servicios de salud y, consecuentemente, extender el alcance de estas políticas a los diversos contextos en que infantojuveniles son atendidos, como escuelas, guarderías, Consejos Tutelares y Comisarías Especializadas, entre otros, ya que los sentimientos expresados pueden extenderse a personas que interactúan y conviven en una misma comunidad. El objetivo de este estudio es describir los sentimientos expresados por profesionales de la salud al atender a infantojuveniles víctimas de violencia sexual a partir de la perspectiva teórica del Interaccionismo Simbólico.

Método

Tipo de estudio

Estudio cualitativo presentado según la herramienta Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) adaptada para Brasil 24 , producto de una tesis de maestría defendida en 2020 en un programa de posgrado del país.

Local del estudio

La investigación tuvo lugar en un hospital público del nordeste de Brasil que presta asistencia general, ambulatoria, clínica, quirúrgica y de urgencia/emergencia a todos los grupos de edad y a ambos sexos. El campo se abordó a través del trabajo de la primera autora como enfermera en el hospital. Se visitaron las unidades de cuidados abiertos (clínicas) y cerrados (unidades de cuidados críticos) para pacientes pediátricos y adolescentes. El proyecto se presentó al consejo de administración, a los responsables de las unidades asistenciales y a los posibles participantes en una reunión previa.

Participantes del estudio

Para seleccionar a los participantes, se abordó individualmente a todos los profesionales de salud que se encontraban en las unidades de atención y se los invitó a participar en la investigación. Tras la aceptación, se verificaron los criterios de inclusión: trabajar más de un año en la institución y haber atendido a niños y adolescentes víctimas de violencia sexual; y los criterios de exclusión: estar ausente del servicio de investigación por cualquier motivo y trabajar en unidades de apoyo al diagnóstico.

No hubo negativas ni retiradas por parte de los invitados a participar en la investigación. Como resultado, de los 36 profesionales contactados aleatoriamente, sólo 31 cumplían los criterios de inclusión, pero un entrevistado fue descartado por falta de información.

Recopilación de datos

La recogida de datos tuvo lugar en junio y julio de 2019, realizada por la estudiante de máster en compañía de cuatro estudiantes de enfermería (todas ellas mujeres) que participaron individualmente en la entrevista para comprobar el cumplimiento del guion previsto. Todas las estudiantes estaban vinculadas a un grupo de investigación, debidamente cualificado para la recogida de datos cualitativos en un curso de extensión frecuentado en el mismo año.

Inicialmente, se aplicó un cuestionario estructurado y un guión de entrevista semiestructurada previamente creado por la investigadora, que incluía la siguiente pregunta: ¿cómo se sintió al asistir a las víctimas? Sin embargo, a lo largo de los informes, los profesionales también mencionaron las reacciones observadas en otros profesionales durante el proceso de asistencia a las víctimas.

Las entrevistas en profundidad se concertaron previamente con los participantes. Los diálogos, que tuvieron lugar una sola vez durante las horas de trabajo de los profesionales (de día y de noche) y duraron una media de 45 min, fueron grabados en audio. Cabe destacar que la saturación temática de los datos se identificó con el participante número 23 y se confirmó con otras siete entrevistas que eran similares en cuanto a las experiencias compartidas, respondían al objetivo propuesto y no aportaban nada a la interpretación y el análisis de los datos.

Análisis de datos

Una vez recogidos los datos, los estudiantes los transcribieron, pero sólo una participante accedió a leer y corregir su entrevista transcrita. Ante esta dificultad, la corrección y validación textual de las demás participantes corrió a cargo de la investigadora responsable. Se utilizó la técnica de análisis temático de contenido sugerida por Bardin 25 en tres etapas: a) preanálisis; b) exploración del material; c) tratamiento de los resultados e inferencia.

En la etapa de preanálisis, se transcribieron las entrevistas, se imprimieron y se leyeron superficialmente en su totalidad. A continuación, se extrajeron temas preliminares que suscitaron la mención de sentimientos expresados que también estaban presentes en las observaciones de los investigadores, en las conversaciones posteriores a cada entrevista y que se anotaron en las entradas del diario reflexivo.

La segunda fase -exploración del material- comenzó manualmente. Un grupo de reflexión se reunió semanalmente para analizar, debatir, reflexionar y compartir impresiones e interpretaciones de los datos. Los textos transcritos se releyeron constantemente (cada entrevista fue leída al menos ocho veces por el investigador principal y tres veces por los académicos). En este proceso, las lecturas en profundidad se realizaron al mismo tiempo que la escucha repetida (al menos cinco veces) de cada entrevista, con el fin de permitir que los textos se impregnasen de los investigadores. Tras este proceso, los textos se importaron al software NVivo versión 12, donde se organizaron y sistematizaron en códigos, o nodos temáticos.

Para proceder a la tercera etapa - interpretación - las declaraciones de los participantes se agruparon en códigos basados en la información convergente, dando lugar a un total de 23 expresiones y términos que se consideraron subtemas o subcategorías, agrupados por significado convergente en categorías temáticas 25 . La validación del proceso de análisis se basó en discusiones con tres académicos de enfermería y tres investigadores doctores, así como en un momento privado con cinco participantes en la investigación que confirmaron los resultados presentados. El proceso de análisis de datos se describe en la Figura 1.

Figura 1. Ejemplos de expresiones que dieron lugar a categorías temáticas desde la perspectiva del Interaccionismo Simbólico. Salvador, BA, Brasil, 2019.

Objeto simbólico Expresiones mostradas en las interacciones sociales Significado Significante
Niño/adolescente agredido sexualmente “podrían ser sus hijos” Reflexionar sobre su posible sufrimiento al vivir una situación similar (que violen a su hija/adolescente) y sopesar el sufrimiento que puede estar experimentando la otra persona al violar a su hija. Empatía
“piensa en el sufrimiento de la mujer con su hija en este estado”
“me pongo en el lugar de la mujer”
Acción de buscar información para elucidar la sospecha de violencia sexual “miedo de hacer demasiadas preguntas y que la madre se queje” Posibles reacciones de las familias de las víctimas a las preguntas sobre sospechas de violencia sexual. Miedo
“miedo a decir sospechas ... la familia amenaza”
Acciones y reacciones del agresor ante la violencia sexual contra niños/adolescentes “indignado” La reacción ante una agresión sexual contra niños y adolescentes es rechazar al agresor. La opinión converge en la necesidad de insurgencia e intolerancia por parte de la sociedad contra este acto y contra quienes no expresan el mismo sentimiento Indignación
“me molestó ... mamá no mostró enfado”
Presentación de un cuadro clínico complejo que requiere esfuerzo físico y emocional por parte de los profesionales “el doctor lloró mucho [...] me sentí fatal” Un acto reflejo al darse cuenta de que la víctima también sufre, o incluso el resultado de los esfuerzos físicos y emocionales realizados durante la asistencia. Sufrimiento
“como si me hubieran chupado la energía”
Largo período de tiempo después de recibir atención “hasta el día de hoy, permanece en mi mente [...] todo el mundo está emocionalmente triste” Una reacción de profundo desánimo ante alguna situación movilizadora; esta reacción puede durar independientemente de la pérdida (y/o distanciamiento físico) o incluso del distanciamiento emocional de un objeto social, en estos casos, la historia de la víctima. Consternación
“me lleva un tiempo procesar estas historias [...] no puedes evitar sentirte movilizado y triste”
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Los análisis, inferencias e interpretaciones recomendados por Bardin 25 están anclados en los fundamentos filosóficos del Interaccionismo Simbólico (IS), que se encuentran en “Mente, Yo y Sociedad” de Charles Morris. El precursor de esta teoría fue el científico social George Herbert Mead, cuyas ideas fueron sistematizadas por su asesor doctoral Herbert Blumer. Durante el siglo XIX, la SI se incorporó a la psicología social, dando lugar a un marco teórico que consta de tres premisas básicas: 1) la forma en que una persona interpreta los hechos y actúa depende del significado que se les atribuye; 2) el significado se construye a través de procesos interactivos en la sociedad; y 3) con el tiempo, los significados pueden sufrir cambios 20 .

Esta teoría se centra en las interacciones sociales, las respuestas humanas y la influencia que la inmersión de un individuo en la sociedad tiene en sus actitudes hacia las situaciones que experimenta 20 . Así, se identificaron cinco categorías temáticas: empatía, miedo, indignación, sufrimiento y consternación.

Aspectos éticos

El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación y respeta las Resoluciones del Consejo Nacional de Salud de Brasil (466/2012 y 510/2016). De esta forma, todas las personas que participaron en la investigación, tras leer y dar su conformidad, firmaron las dos copias del Formulario de Consentimiento Libre e Informado.

Las entrevistas se realizaron en salas privadas situadas en la institución de investigación, en presencia de la investigadora principal y de una estudiante de enfermería, a fin de garantizar la confidencialidad y el secreto de la información facilitada. Para preservar el anonimato de los participantes, sus nombres se han sustituido por “P” (en referencia a profesional), seguido de un número arábigo, según el orden en que se realizaron las entrevistas: P1, P2, P3 ... P30.

Resultados

Participaron 30 profesionales de salud, de los cuales el 33,3% eran enfermeros, el 33,3% técnicos de enfermería, el 10,0% trabajadores sociales, el 10,0% médicos, el 6,7% auxiliares de enfermería y el 6,7% psicólogos. Todos los participantes declararon ser mujeres, autodeclararon una identidad de género cis femenina, orientación sexual heterosexual, un 80% de raza/color negro y una edad comprendida entre los 25 y los 65 años. Además, el 73,3% había completado más de diez años de formación profesional, el 70% había trabajado en el sector de salud durante más de diez años y el 40% había trabajado en el hospital donde se realizó la investigación durante más de diez años.

Tras el proceso analítico, surgieron cinco categorías temáticas que representan los sentimientos expresados por los profesionales y evidenciados en los informes, a saber: empatía, miedo, indignación, sufrimiento y consternación, como se describe a continuación.

Empatía

Según los informes de los participantes, el sentimiento más evocado fue la empatía. La empatía significa tener la capacidad de ponerse en el lugar del otro sin pasar necesariamente por las mismas experiencias que él. La empatía se considera un sentimiento relevante e indispensable en los cuidados, como se ha mencionado anteriormente:

La agresión sexual a un niño o adolescente interfiere mucho en tus emociones. Inmediatamente piensas que podrían ser tus hijos (P11, Técnico de enfermería).

Se te acelera el corazón. Vemos la situación de este ser humano, de este niño/adolescente. No sé cómo alguien puede llevarse a un niño, a un bebé, como ya ha ocurrido. Me pregunto: ¿qué les está pasando a los seres humanos? [...] (P26, Trabajadora social).

Las mujeres son víctimas de violaciones a gran escala. Esto afecta a nuestro lugar como mujeres, que estamos subyugadas. Pensamos en el sufrimiento de esta mujer, madre, abuela cuando ve a su hija en este estado (P12, Trabajadora social).

Me pongo mucho en el lugar de la mujer. Para mí, sería lo peor que podría sufrir en mi vida. [...] (P13, Enfermera).

Miedo

El miedo fue otro sentimiento expresado por los profesionales del estudio, que ocurrió principalmente durante la recogida de información sobre el caso de violencia sexual. Esta información se recoge en los servicios de salud a partir de los informes de los responsables de las víctimas, pruebas de laboratorio, pruebas de imagen y anamnesis. El miedo también se producía explícitamente durante el acto de comunicar el diagnóstico (o incluso la sospecha de este) a los familiares de las víctimas:

[...] la zona sangraba y estaba muy abierta. Teníamos miedo de hacer demasiadas preguntas y de que la madre se quejara a la dirección del hospital de que estábamos haciendo demasiadas preguntas, ¡lo que la avergonzaba! (P1, Técnico de enfermería).

Teníamos miedo de decir que había sospechas de violencia sexual porque la familia suele amenazar al equipo (P19, Técnico de enfermería).

Cuando la otra técnica y yo fuimos a cambiarle el pañal y a hacerle la higiene íntima, nos dimos cuenta de que tenía el ano muy dilatado. [...] teníamos miedo de decir algo sobre la sospecha y el padre reaccionaría mal (P10, Técnico de enfermería).

Indignación

Los colaboradores manifiestan indignación, revuelta y desesperación cuando tratan con víctimas de violencia sexual, ya sean niños o adolescentes. Sus sentimientos son tan fuertes que, en algunos casos, se rebelan contra el agresor:

[...] un niño de seis meses, llorón y asustado. El médico encontró fisuras, queloides y hemorragias en el recto. El anestesista y yo estábamos muy indignados (P2, Auxiliar de enfermería).

[...] el familiar le enseñó los genitales, la amenazó [a la adolescente] de muerte si se lo contaba a sus padres. ¡Era absurdo! ¡Estaba deseando que muriera el agresor! (P14, Enfermera).

[...] era una chica inocente que ni siquiera sabía lo que le había pasado. Tenía los genitales lacerados. Lo que más me molestó fue la madre, que en ningún momento mostró enfado (P9, Técnico de enfermería).

¡El anestesista [médico] estaba indignado! Todo el equipo estaba indignado (P8, Técnico de enfermería).

Sufrimiento

Los profesionales entrevistados relataron que se sentían tan afectados por los casos de violencia sexual contra niños y adolescentes que varios miembros del equipo dijeron que el llanto era la principal expresión de la emoción que experimentaban (una mezcla de rabia, tristeza, ira y empatía con la víctima). El sufrimiento de las víctimas también reflejaba y generaba sufrimiento en los profesionales durante su asistencia:

El niño tenía unos dos años. [...] Estaba herido desde los genitales hasta el año. El médico lloraba mucho mientras le operaba. Me sentí fatal (P9, Técnico de enfermería).

El cirujano y yo estábamos muy conmocionados, porque era un niño de ocho meses que llegó en un estado muy grave, con lesiones importantes en el ano y la vagina. Yo estaba muy afectada emocionalmente (P25, Médico).

[...] son casos difíciles que implican nuestros sentimientos. Después del servicio, me siento agotada, como si me hubieran chupado la energía (P27, Psicóloga).

Consternación

La imagen de las víctimas y los recuerdos de sus historias están presentes de forma recurrente en la memoria de los profesionales, despertando sentimientos de consternación. Según los participantes, esto ocurría incluso después de haber pasado mucho tiempo atendiendo a estos niños y/o adolescentes:

Ocurrió hace un par de años y, hoy, todavía se me queda grabado cuando ese niño llegó con la región perianal sangrando y pasó por el quirófano [...] hasta hoy día, todos estamos emocionalmente tristes (P1, Técnico de enfermería).

Atendí a un niño que tenía menos de un mes y murió. [...] en casa sólo podía pensar en eso. Durante mucho tiempo, cuando trabajaba, miraba la cama y sólo podía pensar en ella [...] y todo el mundo está muy triste por este recuerdo (P23, Auxiliar de enfermería).

La madre llevó a la niña a urgencias porque sospechaba que el agresor era un familiar. [...] cuando trato con casos de abuso sexual de niños y adolescentes, me lleva un tiempo procesar estas historias porque no puedes evitar sentirte muy movilizada y triste después de tratar un caso como este (P12, Trabajadora social).

Discusión

De acuerdo con los relatos de los participantes, los sentimientos más frecuentemente evocados fueron: empatía por las víctimas; miedo de denunciar sospechas de violencia sexual, de orientar la atención hacia ese problema y de ser objeto de represalias; indignación ante el hecho ocurrido (violencia sexual contra niños y adolescentes) y ante la inercia inesperada de la familia de la víctima; sufrimiento ante los casos clínicos y las situaciones asistenciales vividas; consternación ante la víctima, los hechos denunciados y la atención prestada.

Estos hallazgos ponen de manifiesto la complejidad del individuo implicado en la atención a víctimas infantojuveniles de violencia sexual. Aunque la VSI esté instalada en la sociedad y esto se evidencie en diversos estudios 7 )-( 12 , su ocurrencia en la vida real aún moviliza las emociones de los profesionales que trabajan con ella, hasta el punto de hacer aflorar sentimientos que pueden llevarlos a la parálisis total o a iniciar las acciones asistenciales necesarias, proceso que depende de la percepción del mundo de cada persona.

Según Morris, la percepción es una especie de mediador necesario para las interacciones entre las personas 20 . Desde esta perspectiva, la prestación de cuidados requiere empatía, que posibilita la creación de lazos de afecto, comprensión y reciprocidad afectiva. Esto se debe a que, al utilizar la empatía para brindar atención a víctimas infantojuveniles de violencia sexual, los profesionales de la salud involucran sentimientos de fraternidad y compasión, considerados importantes para el cuidado humano 21 . La empatía es un sentimiento que da a un individuo la capacidad psicológica de sentir lo que otra persona sentiría si estuviera en la misma situación 19 )-( 21 , lo que ocurre a través de interacciones.

Estudios nacionales e internacionales sobre la vivencia de violencia doméstica en la infancia y/o adolescencia muestran que, independientemente del tipo de violencia y del número de ocurrencias, las víctimas sufrieron daños físicos, emocionales y psicológicos. En muchos casos, estos problemas resultan en diversas complicaciones clínicas, sufrimiento intenso y la consecuente necesidad de atención especializada, que también afecta a sus familias y alcanza el estatus intergeneracional 7 ),( 11 ),( 22 ),( 26 )-( 27 .

Se puede afirmar, por tanto, que la violencia sexual causa sufrimiento a las víctimas, a sus familias y al equipo de salud. En este sentido, la interacción profesional-paciente es necesaria para la atención y debe estar mediada por la empatía, una herramienta importante para acercarse y acoger a las víctimas y sus familias 20 .

Corroborando la discusión, estudiosos 25 afirman que es posible inferir que la interpretación de las vivencias de los niños víctimas puede ser resignificada en la edad adulta. Esta posibilidad no excluye a los entrevistados, es decir, dependiendo de la historia de vida personal de cada profesional y de cómo vivieron (o no) situaciones de violencia en la infancia/adolescencia, los significados atribuidos a su papel de cuidadores pueden verse comprometidos 12 ),( 20 ),( 26 )-( 27 , lo que podría generar temor.

El miedo a las represalias es un sentimiento común entre los profesionales que atienden a víctimas de violencia sexual. Este miedo puede verse exacerbado por la inseguridad, el agotamiento físico y emocional, la falta de apoyo adecuado para llevar a cabo las actividades asistenciales y el estrés, que son problemas laborales comunes en los servicios de salud nacionales e internacionales 17 ),( 23 ),( 28 )-( 29 . Hay que tener en cuenta que la violencia sexual infantil y adolescente puede hacer que los familiares se sientan tan desesperados y emocionalmente fuera de control que se vuelvan contra los profesionales durante la atención, como se ha mencionado anteriormente.

Es cierto que en contextos violentos, la sociedad en su conjunto 20 , incluidos los que se ocupan de atender a estas víctimas, se ve sacudida. Por ejemplo, en Atención Primaria de Salud, los profesionales se desplazan y se integran en la comunidad ante la necesidad de atender diversos problemas a través de estrategias como la notificación en el Sistema de Información de Enfermedades de Declaración Obligatoria (SINAN, por su acrónimo en portugués). En este sentido, un estudio realizado en Recife, Pernambuco, revela que la sensación de amenaza puede desencadenar un sentimiento de miedo, que se considera un impedimento para la notificación obligatoria de la violencia contra niños y adolescentes, aunque los profesionales lo reconozcan como una obligación ética y legal 30 .

Sin embargo, un estudio nacional realizado con 242 trabajadores de enfermería revela que 20% y 59% de esos profesionales relatan haber sufrido agresiones físicas y verbales, respectivamente, durante el horario de trabajo 31 , experiencia compartida por enfermeros de dos Unidades de Atención de Urgencia de Paraná 32 . En el ámbito internacional, un estudio realizado en Suecia con 1.567 profesionales de la salud encontró una prevalencia de casi 25% de experimentar violencia en el lugar de trabajo 33 , una realidad similar a la vivida por 769 médicos noruegos, que informaron una prevalencia de 20,3% de amenazas múltiples de violencia en los primeros cuatro años de carrera profesional 29 .

La edad media de los participantes, 40 años, y los más de 10 años de experiencia profesional en el sector de salud fueron elementos importantes a la hora de analizar estos resultados. En comparación, un estudio realizado en Noruega afirma que ser más joven es un factor asociado a que los profesionales experimenten violencia física en su trabajo en el área de la salud 29 , realidad que difiere de la de este estudio. Sin embargo, se puede confirmar la hipótesis de que las angustias de los profesionales eran reales, dado que el miedo a las represalias y a las posibles reacciones agresivas de los familiares de las víctimas no es un sentimiento infundado.

Por otro lado, es posible que haya que superar este miedo durante el trabajo profesional para poder prestar una atención eficaz. Un estudio revela que existen mecanismos de “construcción de sentido” utilizados por los supervivientes de abuso sexual infantil, como movilizar recursos sociales y contar con el apoyo de la sociedad 34 . Estos datos apuntan a la necesidad de que los profesionales de la salud sean capaces de actuar como apoyo social para las víctimas infantojuveniles, incluyendo la superación del miedo antes mencionado.

Además, la confianza mutua que se establece entre los profesionales es responsable de aumentar la percepción de seguridad y mejorar el control emocional del equipo. De esta forma, es posible reducir el estrés y aumentar la confianza mutua en un ciclo de refuerzo positivo 28 . Sin embargo, la falta de tiempo y la ausencia de instrumentos legales que regulen las atribuciones de los profesionales brasileños, especialmente de enfermería, son desafíos impuestos al cuidado de las víctimas de violencia sexual 17 y pueden, como consecuencia, contribuir a aumentar la sensación de inseguridad durante la asistencia.

Aunque no fue el resultado de este estudio, el miedo a la responsabilidad legal en relación con los procesos judiciales que se pueden iniciar tras una denuncia de violencia sexual es también un sentimiento que afecta a las enfermeras que atienden a las víctimas 4 ),( 17 . Talvez esto se deba a la falta de instrumentos legales que regulen sus atribuciones y su papel en la cadena de custodia de las pruebas 17 , lo que está relacionado con la falta de un enfoque temático durante la formación y anima a los futuros profesionales a actuar en primera línea en la atención a las personas que han sufrido violaciones sexuales 35 .

Además de la formación académica, dependiendo de la interacción social de estos profesionales, el simbolismo atribuido a la violencia sexual y cómo estos profesionales muestran sus sentimientos, la forma en que reaccionan a la necesidad de atender a la víctima puede ser matizada. Para interaccionistas como Morris, las experiencias sociales influyen en las reacciones de las personas y pueden ser responsables (junto con la construcción social) de las acciones de los individuos ante las situaciones que viven 20 . Así, el miedo relatado puede hacer que los profesionales no se sientan preparados para actuar en la atención a las víctimas, dificultando procesos como la notificación y la denuncia, aunque muestren indignación cuando identifican este tipo de agresiones contra niños y adolescentes. Posiblemente, esa indignación esté relacionada con la capacidad del individuo como ser social de ponerse en el lugar del otro, como revela Morris 20 , o simplemente de transferir la responsabilidad, como denuncian los profesionales que actúan en los diversos niveles de atención en Brasil 12 . De esta forma, la indignación es una respuesta sentimental y se relaciona con el crimen - significado atribuido a este tipo de violencia por los profesionales de salud, aunque no sea el motor de las acciones asistenciales.

Por lo tanto, se puede inferir que las reacciones a la atención prestada a las víctimas provocaron un intenso sufrimiento entre los profesionales, además de contribuir a que los hechos se tornaran inolvidables, incluso cuando ocurrieron hace muchos años. Además, los desencadenantes emocionales provocados por los recuerdos vividos pueden ser responsables de la consternación antes mencionada.

De hecho, la atención a víctimas de violencia sexual fue señalada como una situación que marca y conmociona a todo el equipo. Aunque difícil, la actuación del profesional se basa en prerrogativas legales (como están establecidas en los códigos de ética y en el ECA) e incluye la notificación y la denuncia de los casos sospechados/identificados, acciones que, si son desatendidas, generan sanciones como multas 3 . Estos avances en la asistencia de salud brasileña definen la actuación de los profesionales en la atención a las víctimas, una situación totalmente sistematizada y con directrices explícitas 4 , si se compara con la situación opuesta, como la organización y el flujo de registros en el sistema de salud de Arabia Saudí 13 .

El desarrollo de procesos formativos dirigidos a capacitar a los profesionales para gestionar el proceso de atención a estos casos es una piedra angular en la preparación emocional de los profesionales. Las investigaciones confirman que la cualificación de los profesionales mediante la inclusión de contenidos en su formación académica aumenta la posibilidad de que implementen políticas públicas preexistentes 17 ),( 35 , aunque no fue así en un estudio asiático con 300 médicos 13 . Por otro lado, el uso de herramientas interactivas promueve la atención segura de las víctimas de violencia sexual, reduce el sentimiento de impotencia del profesional y apoya el razonamiento clínico necesario para llevar a cabo el proceso de atención médica 18 .

Teniendo en cuenta estos resultados, es plausible que los responsables del programa de salud ocupacional en las instituciones necesiten investigar los signos y síntomas relacionados con el estado mental de los profesionales que trabajan en los servicios para víctimas de violencia sexual, considerando los impactos negativos mencionados anteriormente. Además, estos profesionales necesitan intervenciones continuas a corto, medio y largo plazo para promover acciones que reduzcan el riesgo de desarrollar trastornos mentales leves, moderados y más graves.

Se recomienda la realización de nuevos estudios sobre este tema utilizando otras metodologías. También se sugiere que este estudio sea replicado en otros contextos como la educación (guarderías, escuelas), los servicios de salud (atención primaria, servicios especializados y maternidades), los servicios de seguridad pública, protección de niños y adolescentes y justicia (como el Consejo Tutelar, las Comisarías Especializadas, el Ministerio Público y la Defensoría Pública), así como con otros grupos sociales (profesionales de la seguridad pública, profesores y cuidadores informales) para comparar los resultados aquí obtenidos y verificar similitudes y/o diferencias.

Este estudio se limita a revelar los sentimientos de mujeres profesionales que trabajan en un servicio de salud hospitalario. Sin embargo, estos resultados están abiertos a la generalización, ya que se trata de un tema que provoca una movilización emocional global en las sociedades occidentales, organizadas moralmente a la luz de las conductas que orientan la protección y los derechos de los niños y adolescentes. Además, el estudio está abierto a la replicación, ya que utilizó la teoría social y el rigor metodológico para garantizar la fiabilidad de los resultados.

Conclusión

Empatía, miedo, indignación, sufrimiento y consternación son sentimientos expresados por el equipo cuando atiende a víctimas de violencia sexual infantojuvenil. El énfasis en estos sentimientos hace que la experiencia de atender a estas víctimas sea difícil y notable, movilizando sentimientos que pueden interferir en la eficacia de la atención prestada.

Este estudio refleja la realidad de los profesionales que prestan atención a las víctimas de violencia sexual, por lo que recomendamos su uso para cualificar a los profesionales que pueden hacer frente a situaciones similares. Además, el estudio podría orientar la formación de salud sobre el tema y motivar la implementación de políticas públicas actuales, como la prestación de asesoramiento psicológico al equipo de salud responsable de la atención a las víctimas, tal y como recomienda el Ministerio de Salud.

Agradecimientos

Agradecemos a las investigadoras que ayudaron a recoger y procesar los datos, cómo académicas de la disciplina de Enfermería de la Universidade Federal da Bahia: Maria Luísa Nascimento dos Santos, Larissa Pereira Ramos, Edsângela Thalita Passos Barreto y Carolina de Jesus Santos.

Footnotes

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Artículo parte de la disertación de maestría “Violencia sexual infantil y adolescente: percepciones de los profesionales de la salud”, presentada en la Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.

Articles from Revista Latino-Americana de Enfermagem are provided here courtesy of Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto, Universidade de Sao Paulo

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