Resumen
Se ofreció el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) a una mujer de 66 años, exfumadora, diagnosticada de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, asma, ansiedad y migraña, que presentaba prurito y urticaria. Tomaba 5 medicamentos.
Tras revisión de la farmacoterapia y realización de una entrevista en profundidad, se determinó la presencia de prurito y urticaria como Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM) de inseguridad derivado del uso de rosuvastatina/ezetimiba por posibles Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) y, de probabilidad de efecto adverso y de error en la prescripción del fármaco.
Se propuso a la paciente suspender el tratamiento y se realizó derivación al Médico de Atención Primaria (MAP) mediante informe de derivación que fue entregado por la paciente en cita médica, para valorar alternativa farmacológica para tratar la hipercolesterolemia.
La propuesta fue aceptada por el MAP. Se realizó un seguimiento del caso, que permitió constatar la resolución de los PRM y RNM detectados, logrando una mejora en la salud del paciente y favoreciendo la adherencia al tratamiento.
Palabras clave: Servicios profesionales farmacéuticos asistenciales, Sistemas de Registro de Reacción Adversa a Medicamentos, Erupciones por medicamentos;, Seguridad del Paciente
Abstract
A 66-year-old woman, ex-smoker, diagnosed with hypertension, hypercholesterolemia, asthma, anxiety and migraine, who presented pruritus and urticaria, was given Medication Review with Follow-Up Service (MRF). She was taking 5 medications.
After the review of the pharmacotherapy and conducting an in-depth interview, the presence of pruritus and urticaria was determined as a Negative Outcomes Releated to Medicines (NOM) and a Drug Related Problem (DRP) derived from the use of Rosuvastatin/Ezetimibe, and a possible DRPs of probability of adverse effects and prescription error.
It was proposed to the patient to suspend the treatment and a referral was made to the Primary Care Physician (PCP) by means of a referral report that was submitted by the patient at the medical appointment to assess a pharmacological alternative to treat hypercholesterolemia.
The proposal was accepted by the PCP. A follow-up of the case was carried out, which allowed verifying the resolution of the DRPs and NOMs detected, achieving an improvement in the patient’s health and favoring adherence to treatment.
Keywords: Community Pharmacy Services, Medication review with follow-up Service, Adverse Drug Reaction Reporting Systems, Drug Eruptions; Patient Safety
PRESENTACIÓN
Se presenta el caso de una mujer de 66 años, exfumadora, diagnosticada de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, asma, migraña y ansiedad, que tomaba 5 medicamentos. Acude a la farmacia comunitaria (FC) tras experimentar episodios de prurito y urticaria generalizada por todo el cuerpo (22/12/2022).
Tras detectarse la prescripción de nuevos fármacos para tratar la ansiedad y la hipercolesterolemia, se ofrece el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), el cual es aceptado por la paciente. Accedemos a la Zona de Atención Personalizada (ZAP) de la farmacia para llevar a cabo la firma del consentimiento informado y prestar la práctica clínica del SFT.
Fases de Estudio y Evaluación
La paciente, diagnosticada de hipercolesterolemia desde 2011, tomaba Atorvastatina 20 mg, consiguiendo unos valores analíticos a fecha de 07/09/22, que reflejan un buen control del problema de salud para el cual estaba prescrito el fármaco (tabla 1). Tras cita médica en cardiología (17/12/2022), se procede a la sustitución de atorvastatina 20 mg, estatina de intensidad media, por rosuvastatina 20 mg/ezetimiba 10 mg, estatina de alta intensidad combinada con un inhibidor del transportador NPC1L1.
Tabla 1.
Estado de Situación Inicial (22/12/2022)
| Sexo: mujer | Edad: 66 | IMC: 25 kg/m 2 | |||
| Problemas de salud | Medicamentos | ||||
| Inicio | Problema de salud | Preocupación | Control | Inicio | Principio activo |
| 2011 | Hipertensión arterial | No | Sí | 12/07/2011 | Enalapril 5 mg |
| 2018 | Asma | No | Sí | 25/06/2018 | Bromuro de ipratropio 20 mcg/pulsación solución para inhalación |
| 2021 | Migraña | No | Sí | 31/08/2021 | Zolmitriptán 2,5 mg x 6 comprimidos bucodispersables |
| 2022 | Ansiedad | Sí | Sí | 17/12/2022 | Bromazepam 1,5 mg x 30 cápsulas |
| 2011 | Hipercolesterolemia | No | Sí | 17/12/2022 | Rosuvastatina 20 mg/ezetimiba 10 mg x 30 cápsulas |
| 2022 | Prurito y urticaria | Sí | No | ||
Parámetros biológicos (07/09/2022): colesterol 211 mg/dL; TG 65 mg/dL; colesterol HDL 73,1 mg/dL; colesterol no-HDL 138 mg/dL; colesterol LDL 125 mg/dL; colesterol total/colesterol HDL 2,9.
Observaciones: medicamento anteriormente prescrito para hipercolesterolemia (desde 2011): atorvastatina 20 mg.
Para llevar a cabo esta práctica clínica desde la FC, el Servicio de SFT, se siguió el esquema del procedimiento propuesto por Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (FORO AF-FC) en su Guía práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria (1). Además, se realizó una entrevista en profundidad (2), y se consideraron parámetros analíticos y biomédicos para la evaluación de la farmacoterapia. Los datos recogidos fueron registrados en la plataforma digital de gestión de pacientes SEFAC e_XPERT (https://www.sefacexpert.org/) (3).
Tras evaluar la farmacoterapia, y considerando la RAM (Reacción Adversa a Medicamentos) tipificadas en ficha técnica (4) de rosuvastatina/ezetimiba, se advierte de la probabilidad de prurito y urticaria como RNM (Resultados Negativos Asociados a la Medicación) de inseguridad no cuantitativa, consecuencia de posible PRM (Problemas Relacionados con Medicamentos) de efecto adverso poco frecuente, afectando a 1 de cada 100 pacientes, como criterio de derivación (5). Además, de identificar un posible PRM de errores en la prescripción, al sustituirse una estatina de intensidad intermedia que mantenía un buen control de la hipercolesterolemia, teniendo en cuenta los valores analíticos presentados por la paciente, por una estatina de alta potencia combinada con ezetimiba, resultando según nuestro criterio una dosis farmacológica excesiva.
La entrevista en profundidad permitió interrelacionar aspectos cualitativos de la experiencia personal al evaluar la farmacoterapia. Esta evaluación global del caso clínico permitió establecer relación causal entre la aparición de prurito y urticaria con el comienzo del nuevo tratamiento prescrito para la hipercolesterolemia. También permitió ratificar la no existencia de otras causas al haberse descartado alergias alimentarias o a fármacos usados con anterioridad, así como el contacto con agentes externos que pudieran originar dicha sintomatología.
Basándonos en el Algoritmo de causalidad de Naranjo (6), que permite determinar si la probabilidad de que una reacción adversa se deba al fármaco obtiene una puntuación de 5, y por lo tanto, un resultado de causalidad probable (tabla 2).
Tabla 2.
Algoritmo de Naranjo para evaluar la causalidad de una RAM
| Sí | No | No se sabe | |
| 1. ¿Existen notificaciones concluyentes sobre esta reacción? | +1 | ||
| 2. ¿Se produjo la RA después de administrar el fármaco sospechoso? | +2 | ||
| 3. ¿Mejoró la RA tras suspender la administración del fármaco o tras administrar un antagonista específico? | 0 | ||
| 4. ¿Reapareció la RA tras readministración del fármaco? | 0 | ||
| 5. ¿Existen causas alternativas (diferentes del fármaco) que podrían haber causado la reacción por sí misma? | +2 | ||
| 6. ¿Reapareció la RA tras administrar placebo? | 0 | ||
| 7. ¿Se detectó el fármaco en la sangre (o en otros fluidos) en concentraciones tóxicas? | 0 | ||
| 8. ¿Fue la reacción más severa al aumentar la dosis o menos severa al disminuirla? | 0 | ||
| 9. ¿Tuvo el paciente alguna reacción similar causada por el mismo fármaco u otro semejante en cualquier exposición anterior? | 0 | ||
| 10. ¿Se confirmó el acontecimiento adverso por cualquier tipo de evidencia objetiva? | 0 | ||
| PUNTUACIÓN TOTAL | 5 | ||
Intervención
Una vez detectada la RAM, se informa al paciente y se propone suspender el tratamiento farmacológico para la hipercolesterolemia hasta valoración médica. Desde la FC se solicita cita médica presencial a la paciente a través de la web que facilita el Servicio Canario de Salud (SCS) (https://www3.gobiernodecanarias.org/citasalud/#/), quedando concertada cita con el Médico Atención primaria (MAP) para el 30/12/2022.
Se elabora un informe de derivación al MAP a través de la plataforma de SEFAC e_XPERT (7) (28/12/2022), donde se sugiere la propuesta de una nueva valoración de alternativa farmacológica al tratamiento prescrito por el cardiólogo, centrando la intervención en la RAM detectada y los nuevos problemas de salud no controlados que presentaba la paciente (ver anexo 1).
Con el consentimiento de la paciente, se procede al registro de sospecha de la RAM en NotificaRAM del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (7) (ver anexo 2).
RESULTADOS
Tras haberse hecho efectiva la suspensión del tratamiento con rosuvastatina/ezetimiba y como parte del Servicio de SFT, se realiza una entrevista telefónica desde la FC (26/12/2022), a través de la cual se constata mejoría, tras la desaparición del prurito y la urticaria, quedando resueltos los PRM y RNM identificados.
La paciente presenta el informe de derivación médica elaborado para el MAP en cita médica presencial (30/12/22), y tras una valoración médica y ante la similitud de criterio clínico, dada la desaparición del prurito y la urticaria tras la suspensión del tratamiento con rosuvastatina/ezetimiba, y considerando que la combinación farmacológica prescrita por el cardiólogo resulta excesiva, se acepta la propuesta de intervención realizada desde la FC para lograr la resolución de los PRM y RNM detectados, sustituyendo el tratamiento por atorvastatina 10 mg, generando el estado de situación que se muestra en la tabla 3.
Tabla 3.
Estado de situación final (30/12/2022)
| Prescripción | Indicación | Posología prescrita | Posología utilizada | Fecha Prescripción | N | E | S | |
| Enalapril 5 mg x 60 comprimidos | Hipertensión arterial | 1-0-1 | 1-0-1 | 12/07/2011 | Sí | Sí | Sí | |
| Bromazepam 1,5 mg | Ansiedad | 0-0-1 | 0-0-1 | 17/12/2022 | Sí | Sí | Sí | |
| Bromuro de ipratropio 20 mcg/pulsación solución para inhalación | Asma | 1-1-1 según necesidad |
1-1-1 según necesidad |
25/06/2018 | Sí | Sí | Sí | |
| Zolmitriptán 2,5 x 6 comprimidos buco-dispersables | Migraña | 1 cada 24 horas | 1 cada 24 horas | 31/08/2021 | Sí | Sí | Sí | |
| Atorvastatina 10 mg x 28 comprimidos | Hipercolesterolemia | 0-0-1 | 0-0-1 | 30/12/2022 | Sí | - | - | |
La paciente acude a la FC a retirar su nueva medicación (30/12/2022) y se le insta a realizar una entrevista telefónica pasados unos días para ver la evolución.
El 10/01/2023 se realiza una breve entrevista telefónica, desde la FC, con la paciente, que refiere no haber vuelto a presentar prurito ni urticaria, quedando resueltos los PRM y el RNM detectados a través del Servicio de SFT prestado desde la FC.
CONCLUSIÓN
Desde la FC se logra resolución de los PRM y el RNM detectados, a través de un trabajo conjunto con el MAP, logrando resultados favorables en la salud de la paciente.
Además, se pone de manifiesto que el SFT como SPFA prestado desde la FC, constituye una práctica asistencial que debe ser aprovechada por el Servicio Nacional de Salud (SNS), por contribuir a mejorar el resultado en salud, la reducción de la morbimortalidad asociada al uso de medicamentos y de los gastos sanitarios asociados.
Asimismo, resulta esencial mejorar el canal de comunicación entre médicos y farmacéuticos, ya que utilizar a la FC como vía de acceso a la Atención Primaria (AP) del SNS permitiría reducir la carga asistencial, mejorando la calidad de la asistencia sanitaria de los Centros de Atención Primaria (CAP).
ANEXOS
Anexo 1. Informe para entregar al MAP.
Anexo 2. Notificación de sospecha de RAM a farmacovigilancia (AEPMS).
Referencias
- [1].Foro de Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria. Guía práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 2019. https://www.farmaceuticos.com/wp-content/uploads/2021/02/2021-guia-practica-spfa.pdf .
- [2].Goldman RE, Borkan J. Anthropological Approaches: Uncovering Unexpected Insights about the Implementation and Outcomes of Patient-Centered Medical Home Models. AHRQ Publication. 2013 https://bhw.hrsa.gov/sites/default/files/bureau-health-workforce/funding/hrsa-pcte-using-mixed-methods-goldman-supplemental-1.pdf . [Google Scholar]
- [3].SEFAC eXPERT. SEFAC. 2023. https://www.sefacexpert.org/
- [4].Buscador de medicamentos para profesionales sanitarios [Internet]. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 2022. https://cima.aemps.es/cima/publico/buscadoravanzado.html .
- [5].Fáus-Dader MJ, Gómez-Martínez JC, Martínez-Martínez F. Editorial Técnica Avicam. 2019. Protocolos de indicación farmacéutica y criterios de derivación al médico en síntomas menores. [Google Scholar]
- [6].Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, Greenblatt DJ. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981 doi: 10.1038/clpt.1981.154. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- [7]. Portal de Notificación de Reacciones Adversas a Medicamentos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 2023. https://www.notificaram.es/Pages/CCAA.aspx#no-back-button .