Efeitos de curto prazo da pandemia de COVID-19 na realização de procedimentos de rastreamento, investigação diagnóstica e tratamento do câncer no Brasil: estudo descritivo, 2019-2020

Caroline Madalena Ribeiro; Flávia de Miranda Correa; Arn Migowski

doi:10.1590/S1679-49742022000100010

. 2022 Mar 7;31(1):e2021405. [Article in Portuguese] doi: 10.1590/S1679-49742022000100010

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Efeitos de curto prazo da pandemia de COVID-19 na realização de procedimentos de rastreamento, investigação diagnóstica e tratamento do câncer no Brasil: estudo descritivo, 2019-2020

Caroline Madalena Ribeiro ¹, Flávia de Miranda Correa ¹, Arn Migowski ¹

PMCID: PMC11346577 PMID: 35262614

Resumo

Objetivo:

Analisar efeitos de curto prazo da pandemia de COVID-19 no rastreamento, investigação diagnóstica e tratamento de câncer no Brasil.

Métodos:

Estudo descritivo, utilizando-se dados do Sistema de Informações Ambulatoriais e do Sistema de Informações Hospitalares, e Sistema de Informação do Câncer. Calculou-se a variação percentual mensal de procedimentos de rastreamento, diagnóstico e tratamento de câncer, em 2019 e 2020, além do tempo esperado para realização dos exames relacionados aos cânceres do colo do útero e de mama.

Resultados:

Em 2020, houve redução de 3.767.686 (-44,6%) exames citopatológicos, 1.624.056 (-42,6%) mamografias, 257.697 (-35,3%) biópsias, 25.172 cirurgias oncológicas (-15,7%) e 552 (-0,7%) procedimentos de radioterapia, comparando-se a 2019. Os intervalos de tempo para realização de exames de rastreamento de câncer do colo uterino e mama foram pouco afetados.

Conclusão:

Ações de controle do câncer foram afetadas pela pandemia, sendo necessárias estratégias para mitigar efeitos dos atrasos no diagnóstico e tratamento.

Palavras-chave: Detecção Precoce de Câncer, Técnicas e Procedimentos Diagnósticos, Terapêutica, Infecções por Coronavírus, Epidemiologia Descritiva

INTRODUÇÃO

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Atrasos no diagnóstico e tratamento do câncer podem ocorrer por diversos fatores, relacionados ao indivíduo atendido, aos profissionais e ao acesso e organização dos serviços de saúde, no âmbito do sistema de saúde.¹^,² Entretanto, no ano de 2020, somou-se a esses fatores o efeito da pandemia causada pelo novo coronavírus.

No Brasil, o primeiro caso confirmado de COVID-19, doença causada pelo vírus SARS-CoV-2, ocorreu em fevereiro de 2020. Em março, alguns estados já apresentavam transmissão comunitária, levando à regulamentação dos critérios para isolamento e quarentena pelo Ministério da Saúde.³ Esses critérios foram aplicados de forma distinta, nos estados e municípios, considerando-se o perfil epidemiológico da doença em nível local³ e a organização político-administrativa do país. Em maio de 2021, pouco mais de um ano depois do primeiro caso confirmado, o Brasil acumulava mais de 18 milhões de casos da doença e 513 mil óbitos notificados.⁴

Todo o sistema de saúde foi impactado, não só pela demanda de atendimento dos casos de COVID-19, como também pelas medidas de isolamento e de distanciamento social que comprometeram o acesso dos indivíduos aos serviços de saúde.⁵

Em 2019, ocorreram cerca de 232 mil óbitos por câncer no país, sendo estimados 625 mil novos casos da doença para o ano de 2021.⁶ O diagnóstico precoce e o tratamento oportuno são indicados para todos os tipos de câncer, com o objetivo de aumentar a sobrevida e a qualidade de vida dos afetados.¹^,²

Embora não existam programas de rastreamento de câncer de base populacional no Brasil, há estratégias bem estabelecidas e diretrizes nacionais definidas especificamente para o rastreamento dos cânceres do colo do útero e de mama.⁷^,⁸ Recomenda-se o rastreamento do câncer do colo do útero para mulheres de 25 a 64 anos, e do câncer de mama, para mulheres entre 50 e 69 anos.⁷^,⁸

O Instituto Nacional de Câncer (INCA) recomendou, no início da pandemia, que exames de rastreamento poderiam ser adiados e que os casos com rastreamento positivo ou sintomáticos fossem investigados e, se confirmados, tratados.⁹ Posteriormente, considerando-se o cenário epidemiológico e a capacidade de resposta da rede de atenção à saúde no nível local, frente à pandemia, a retomada do rastreamento foi indicada, reforçando a priorização da confirmação diagnóstica e do tratamento.¹⁰

Recomendações sobre o cuidado de casos oncológicos durante a pandemia foram publicadas por sociedades médicas internacionais, encaminhando orientações sobre a prevenção da COVID-19, a necessidade de redução de visitas a enfermos internados e a utilização de estratégias para redução de circulação dos indivíduos afetados, como uso de telemedicina, fornecimento de medicamentos orais para ao menos três ciclos de tratamento e interrupção ou adiamento do tratamento, considerando-se riscos e benefícios individualmente.¹¹^,¹²

O objetivo do presente estudo foi analisar os efeitos de curto prazo da pandemia de COVID-19 no rastreamento, investigação diagnóstica e tratamento de câncer no Brasil.

MÉTODOS

Trata-se de estudo descritivo, com dados secundários sobre a realização de procedimentos de rastreamento, investigação diagnóstica e tratamento de câncer, no Brasil e suas macrorregiões, nos anos de 2019 e 2020. As fontes dos dados foram o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) e o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), as Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) e o Sistema de Informação do Câncer (Siscan).

O diagnóstico e o tratamento do câncer envolvem diversos pontos da rede de atenção à saúde. Na atenção primária, profissionais de saúde identificam sinais e sintomas de alerta para o câncer e solicitam exames e procedimentos de investigação diagnóstica. No nível secundário da rede de atenção, indivíduos com sinais e sintomas suspeitos de câncer passam por consultas com especialistas e podem realizar biópsias e outros procedimentos de investigação diagnóstica. Os centros de apoio ao diagnóstico, especialmente laboratórios de histopatologia e clínicas radiológicas, são essenciais nessa etapa.

Casos confirmados de câncer são encaminhados às Unidades ou Centros de Tratamento de Alta Complexidade em Câncer (Unacon/Cacon), para realização de cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

Para os cânceres do colo do útero e de mama, em que há recomendação de rastreamento, coleta do exame citopatológico e solicitação de mamografia, estes procedimentos são realizados no âmbito da atenção primária à saúde.

Para todos os tipos de cânceres registrados nos sistemas de informações do Sistema Único de Súde (SUS), no período de estudo, foram analisados os seguintes procedimentos: biópsias; exames histopatológicos; cirurgias oncológicas; quimioterapia; e radioterapia. Para os cânceres de mama e do colo do útero, especialmente, também foram considerados os procedimentos de rastreamento, exame citopatológico do colo do útero e mamografia.

Foram selecionadas as seguintes variáveis relacionadas aos procedimentos:

rastreamento (exame citopatológico do colo do útero; mamografia de rastreamento);
investigação diagnóstica (biópsia; exame anatomopatológico);
tratamento (excisão do colo do útero de tipos 1, 2 e 3; cirurgia oncológica; quimioterapia; radioterapia);
intervalos de tempo entre a realização de exames e a liberação dos laudos para rastreamento e diagnóstico dos cânceres do colo do útero e de mama (em dias: até 30; 31 a 60; mais de 60);
adesão às diretrizes de população-alvo para o rastreamento - proporção de exames citopatológicos realizados em mulheres de 25 a 64 anos e proporção de mamografias de rastreamento realizadas em mulheres de 50 a 69 anos de idade.

Para se obter o quantitativo de procedimentos realizados, foram utilizadas bases de dados do SIA/SUS e do SIH/SUS, e das APAC, referentes aos meses de janeiro a dezembro, nos anos de 2019 e 2020. Realizou-se download das bases de dados mensais, disponíveis na página do Departamento de Informática do SUS (Datasus) na internet.¹³

As bases de dados dos meses de janeiro a março de 2021 foram incluídas no estudo para recuperação dos atendimentos realizados em outubro, novembro e dezembro de 2020 e faturados no ano seguinte, haja vista as regras do SUS permitirem o faturamento de procedimentos realizados na competência apresentada de até três meses anteriores.

Após download das bases de dados, os procedimentos de interesse foram selecionados utilizando-se o programa Tabwin, para se compor um novo de banco de dados.

Quanto às variáveis de rastreamento, as informações foram obtidas da base do SIA/SUS selecionando-se os procedimentos com códigos 02.03.01.001-9, 02.03.01.008-6 para câncer do colo do útero, e 02.04.03.018-8 para câncer de mama, previstos na tabela de procedimentos do SUS.¹⁴

Dados sobre investigação diagnóstica foram obtidos do SIA/SUS e incluíram os registros de biópsias, classificados pelos códigos 02.01.01.00-20 a 02.01.01.054-2, 02.01.01.066-6, 02.01.01.056-9, 02.01.01.058-5 e 02.01.01.060-7; e os registros de exames anatomopatológicos, classificados pelos códigos 02.03.02.003-0, 02.03.02.008-1, 02.03.02.002-2 e 02.03.02.007-3.¹⁴

As variáveis referentes ao tratamento foram obtidas no SIH/SUS e na APAC. Os procedimentos cirúrgicos incluídos foram as cirurgias oncológicas (subgrupo 0416) e as excisões do colo uterino (04.09.06.008-9, 04.09.06.003-8 e 04.09.06.030-5). Todos os procedimentos de quimioterapia e radioterapia registrados na base da APAC foram incluídos no estudo.

Os intervalos de tempo entre a realização dos exames de rastreamento e investigação diagnóstica dos cânceres do colo do útero e de mama e a liberação de laudos foram obtidos na página eletrônica do Datasus, no Tabnet do Siscan, em março de 2021, a partir da variável ‘tempo do exame’.

Para a avaliação da adesão às diretrizes nacionais de rastreamento, utilizou-se o total de exames citopatológicos e mamografias realizados nas faixas etárias-alvo - 25-64 anos e 50-69 anos, respectivamente com o uso do Tabnet do Siscan, acessível -, na página do Datasus.

Os dados foram analisados considerando-se o ano e o mês do atendimento. Na análise por ano, tomou-se o ano de 2019 como de pré-pandemia, e o ano de 2020 como período de pandemia. A comparação entre os registros mensais de cada ano permitiu identificar os meses de maior impacto da pandemia na realização de procedimentos. Apesar de os primeiros casos de COVID-19 terem ocorrido no Brasil em março de 2020, os dados de janeiro e fevereiro de 2019 e 2020 foram comparados para verificar se houve diferença na produção mensal dos procedimentos antes da pandemia.

Dada a mudança na forma de registro do procedimento de radioterapia, ocorrida em maio de 2019, foram comparados, tão somente, os dados desse procedimento referentes ao período junho-dezembro de 2019 com os dados correspondentes do período junho-dezembro de 2020.¹⁵

Os intervalos de tempo entre a realização dos exames de rastreamento e a investigação diagnóstica foram calculados apenas para os cânceres do colo do útero e de mama, dada a disponibilidade de dados. Trata-se do intervalo de tempo, em dias, entre a coleta do exame citopatológico do colo do útero, a solicitação de mamografia, a coleta do material para biópsia de colo uterino ou de mama, e a liberação dos respectivos laudos no Siscan.

A análise comparativa das frequências absoluta e relativa (%) dos procedimentos realizados entre os períodos pré-pandemia e pandêmico foi realizada utilizando-se os recursos das planilhas Excel. O efeito de curto prazo da pandemia na realização de procedimentos foi avaliado por meio do cálculo das variações percentuais (VP), anual e mensal, nos procedimentos registrados em 2019 e 2020. A variação percentual mensal foi calculada pela diferença percentual entre os procedimentos realizados de janeiro a dezembro de 2020 e os procedimentos realizados de janeiro a dezembro de 2019.

Os intervalos de tempo entre a realização de exames e a liberação dos laudos para rastreamento e diagnóstico do câncer do colo do útero e do câncer de mama foram calculados pela diferença, em dias, entre a data de liberação do laudo e a data de coleta ou solicitação do exame.

Os intervalos de tempo foram classificados da seguinte forma: até 30 dias, entre 31 e 60 dias e mais de 60 dias. Utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson para comparar as frequências das categorias, entres os anos de 2019 e 2020.

Para os exames histopatológicos de mama, calculou-se - separadamente - (i) o tempo de realização de exames para lesões identificadas no rastreamento (detecção da lesão por imagem) ou (ii) o tempo de realização de exames a partir de sinais de sintomas (detecção da lesão por exame clínico da mama), utilizando-se a variável ‘detecção da lesão’.

Para se verificar a adesão às diretrizes de detecção precoce, considerou-se a proporção de exames de rastreamento realizados nas populações-alvo: mulheres com idade entre 25 a 64 anos, para exame citopatológico do colo do útero; e mulheres com idade entre 50 e 69 anos, para mamografias de rastreamento.

O projeto do estudo não foi submetido à apreciação de um comitê de ética em pesquisa por utilizar exclusivamente dados secundários, de acesso público e sem a possibilidade de identificação dos indivíduos submetidos aos procedimentos de diagnóstico e tratamento oncológico analisados.

RESULTADOS

Em 2020 (período de pandemia), houve redução de 3.767.686 (-44,6%) exames citopatológicos do colo do útero e de 1.624.056 (-42,6%) mamografias, em relação aos dados correspondentes de 2019 (período pré-pandemia). Observou-se que o mês de abril marcou o início da queda no registro dos exames, mais acentuada em maio de 2020, quando exames citopatológicos sofreram redução de 83,2% e mamografias de 83,4%, em relação a maio de 2019 (Tabela 1).

Tabela 1. - Variação percentual mensal e anual do número de procedimentos de rastreamento dos cânceres do colo do útero e de mama no âmbito do SUS,^a entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Mês de atendimento	Exames citopatológicos^b			Mamografias de rastreamento
	2019	2020	VP^c	2019	2020	VP^c
	N	N	%	N	N	%
Janeiro	654.127	632.873	-3,25	301.786	289.881	-3,94
Fevereiro	635.135	575.417	-9,40	307.995	291.771	-5,27
Março	662.877	640.703	-3,35	290.498	247.450	-14,82
Abril	711.117	323.568	-54,50	307.722	56.692	-81,58
Maio	727.215	121.980	-83,23	311.043	51.547	-83,43
Junho	663.913	113.838	-82,85	285.156	75.164	-73,64
Julho	710.996	165.169	-76,77	303.194	100.976	-66,70
Agosto	696.975	232.450	-66,65	304.087	127.807	-57,97
Setembro	698.288	324.850	-53,48	309.500	152.761	-50,64
Outubro	766.137	449.446	-41,34	403.624	254.484	-36,95
Novembro	791.763	571.541	-27,81	362.292	292.427	-19,28
Dezembro	730.194	529.216	-27,52	323.530	245.411	-24,15
Total	8.448.737	4.681.051	-44,59	3.810.427	2.186.371	-42,62

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Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS); acesso em março de 2021.

a) SUS: Sistema Único de Saúde; b) O procedimento 02.03.01.001-9 (exame citopatológico cervicovaginal/microflora) foi incluído como procedimento de rastreamento, considerando-se a principal função do exame, e que o procedimento específico (02.03.01.008-6) é gerado apenas pelos serviços que implantaram o Sistema de Informação do Câncer (Siscan); c) VP: variação percentual.

Entre os procedimentos de investigação diagnóstica, houve redução de 257.697 (-35,3%) biópsias e de 737.852 (-26,7%) exames anatomopatológicos. Na análise mensal, abril de 2020 foi o mês de maior queda no registro de biópsias (-68,8%) e exames anatomopatológicos (-48,1%) (Tabela 2).

Tabela 2. - Variação percentual mensal e anual do número de procedimentos de investigação diagnóstica de câncer no âmbito do SUS,^a entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Mês de atendimento	Biópsias			Exames anatomopatológicos
	2019	2020	VP^b	2019	2020	VP^b
	N	N	%	N	N	%
Janeiro	51.981	52.984	1,9	211.291	214.281	1,4
Fevereiro	57.867	53.849	-6,9	222.343	218.497	-1,7
Março	55.184	45.767	-17,1	211.759	210.267	-0,7
Abril	63.903	19.968	-68,8	234.397	121.565	-48,1
Maio	65.509	22.158	-66,2	203.368	108.525	-46,6
Junho	58.082	28.472	-51,0	220.218	124.201	-43,6
Julho	65.565	33.739	-48,5	245.496	145.923	-40,6
Agosto	65.859	38.106	-42,1	253.770	152.466	-39,9
Setembro	64.736	40.921	-36,8	243.585	169.052	-30,6
Outubro	66.092	45.955	-30,5	263.433	182.432	-30,7
Novembro	60.524	47.391	-21,7	230.912	190.875	-17,3
Dezembro	54.097	42.392	-21,6	222.110	186.746	-15,9
Total	729.399	471.702	-35,3	2.762.682	2.024.830	-26,7

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Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS); acesso em março de 2021.

a) SUS: Sistema Único de Saúde; b) VP: variação percentual.

Considerando-se os procedimentos de tratamento do câncer no período analisado, houve redução de 8.689 (-32,6%) excisões do colo uterino, 25.172 (-15,7%) cirurgias oncológicas e 552 (-0,7%) procedimentos de radioterapia; e aumento de 117.631 (+3,2%) procedimentos de quimioterapia.

A queda no registro de excisões do colo uterino foi mais acentuada entre os meses de abril (-62,5%), e a de cirurgias oncológicas, entre os meses de maio, relativamente ao biênio 2019-2020 (-29,7%). Os procedimentos de quimioterapia e radioterapia não sofreram queda expressiva, no período analisado (Tabela 3).

Tabela 3. - Variação percentual mensal e anual de procedimentos de tratamento do câncer no âmbito do SUS,^a entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Mês de atendimento	Excisões do colo uterino			Cirurgias oncológicas^b			Quimioterapia			Radioterapia^c
	2019	2020	VP^d	2019	2020	VP^d	2019	2020	VP^d	2019	2020	VP^d
	N	N	%	N	N	%	N	N	%	N	N	%
Janeiro	1.874	1.999	6,7	12.889	13.219	2,6	295.246	316.193	7,1	-	-	-
Fevereiro	2.155	1.899	-11,9	12.752	11.786	-7,6	297.113	313.074	5,4	-	-	-
Março	1.900	1.708	-10,1	12.014	12.792	6,5	297.173	316.169	6,4	-	-	-
Abril	2.323	870	-62,5	13.253	9.456	-28,7	296.840	306.629	3,3	-	-	-
Maio	2.366	1.111	-53,0	14.278	10.041	-29,7	303.183	308.810	1,9	-	-	-
Junho	2.145	1.251	-41,7	12.649	10.151	-19,7	302.173	311.164	3,0	12.581	11.464	8,9
Julho	2.203	1.387	-37,0	14.581	10.936	-25,0	306.241	314.376	2,7	11.824	12.269	-3,8
Agosto	2.488	1.542	-38,0	13.981	11.326	-19,0	309.181	318.442	3,0	11.702	11.469	2,0
Setembro	2.477	1.519	-38,7	14.265	11.694	-18,0	312.422	317.931	1,8	11.373	11.658	-2,5
Outubro	2.496	1.542	-38,2	14.747	11.816	-19,9	315.034	318.312	1,0	11.665	11.491	1,5
Novembro	2.189	1.683	-23,1	13.541	12.162	-10,2	313.191	320.043	2,2	10.887	10.825	0,6
Dezembro	2.056	1.472	-28,4	11.434	9.833	-14,0	313.509	317.794	1,4	10.583	10.887	-2,9
Total	26.672	17.983	-32,6	160.384	135.212	-15,7	3.661.306	3.778.937	3,2	80.615	80.063	-0,7

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Fontes: Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) e Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC); acesso em março de 2021.

a) SUS: Sistema Único de Saúde; b) Cirurgias oncológicas incluem somente os procedimentos realizados em hospitais habilitados na alta complexidade em oncologia, não contemplando cirurgias realizadas em hospitais gerais; c) Os dados do procedimento ‘radioterapia’ são referentes aos períodos junho-dezembro de 2019 e de 2020; d) VP: variação percentual.

No ano de 2020, a proporção de exames realizados no prazo de até 30 dias aumentou para todos os procedimentos de rastreamento e investigação diagnóstica dos cânceres do colo do útero e de mama no Brasil, exceto para mamografia de rastreamento (Tabela 4).

Tabela 4. - Distribuição dos intervalos de tempo entre a realização dos exames de rastreamento e investigação diagnóstica dos cânceres do colo do útero e de mama no âmbito do SUS,^a e a liberação do laudo, nos períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Tipo de exame	Intervalo de tempo entre a realização do exame e a liberação do laudo												p-valor^b
	2019						2020
	Até 30 dias		31 a 60 dias		Mais de 60 dias		Até 30 dias		31 a 60 dias		Mais de 60 dias
	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
Exame citopatológico do colo do útero	3.273.340	46,0	2.593.930	36,4	1.250.546	17,6	1.913.613	47,7	1.346.164	33,6	747.977	18,7	<0,01
Mamografia de rastreamento	1.374.415	46,0	766.230	25,6	848.162	28,4	917.914	50,6	398.228	22,0	497.328	27,4	<0,01
Mamografia diagnóstica	38.382	48,3	18.827	23,7	22.204	28,0	25.867	49,5	10.991	21,0	15.377	29,4	<0,01
Histopatológico do colo do útero (biópsia)	24.655	58,7	10.209	24,3	7.118	17,0	17.572	64,5	4.750	17,4	4.921	18,1	<0,01
Histopatológico de mama - lesão palpável	10.467	54,3	3.954	20,5	4.855	25,2	8.765	58,2	3.024	20,1	3.268	21,7	<0,01
Histopatológico de mama - detecção por imagem	12.475	60,3	4.006	19,4	4.213	20,4	10.738	62,9	3.070	18,0	3.260	19,1	<0,01

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Fonte: Sistema de Informação do Câncer (Siscan); acesso em março de 2021.

a) SUS: Sistema Único de Saúde; b) Teste qui-quadrado de Pearson.

Não houve variação nos tempos de realização do exame histopatológico, entre lesões detectadas pela identificação de sinais e sintomas e as oriundas do rastreamento mamográfico. Em 2019, 54,3% dos laudos de exames realizados por conta de alterações identificadas no exame clínico foram liberados em até 30 dias, enquanto para os exames provenientes do rastreamento, o percentual de laudos liberados dentro desse mesmo intervalo de tempo foi de 60,3%. Esse padrão foi mantido em 2020, com 58,2% para casos sintomáticos e 62,9% para casos oriundos do rastreamento (Tabela 4).

Os percentuais de exames realizados em mulheres nas faixas etárias-alvo do rastreamento no Brasil sofreram pouca variação, entre o período pré-pandemia e durante a pandemia, passando de 80,4% (2019) para 81,5% (2020) no rastreamento do câncer do colo do útero (25 a 64 anos), e de 64,8% (2019) para 64,4% (2020) no rastreamento do câncer de mama (50 a 69 anos).

A análise por macrorregiões nacionais revelou que no ano de 2020, período de pandemia, o Centro-Oeste foi a região a apresentar as maiores quedas nos procedimentos de rastreamento, em relação ao período pré-pandemia: -52,6% para exames citopatológicos e -46,5% para mamografias. Entre os procedimentos de diagnóstico, a biópsia teve maior queda na região Nordeste (-43,1%); e o exame anatomopatológico, maior queda na região Centro-Oeste (-41,9%). Nos procedimentos de tratamento, maiores quedas foram observadas nas cirurgias oncológicas (-21,3%) e nos tratamentos excisionais de lesões precursoras do câncer do colo do útero (-36,6%), ambas no cenário da região Nordeste; e na radioterapia (-8,0%), na região Norte. As regiões Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste não apresentaram redução no número de registros de radioterapia em 2020 (Tabela 5).

Tabela 5. - Variação percentual (VP) de procedimentos de rastreamento, investigação diagnóstica e tratamento de câncer no âmbito do SUS,^a segundo macrorregiões nacionais, entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Procedimento	Norte			Nordeste			Centro-Oeste			Sudeste			Sul
	2019	2020	VP	2019	2020	VP	2019	2020	VP	2019	2020	VP	2019	2020	VP
	N	N	%	N	N	%	N	N	%	N	N	%	N	N	%
Rastreamento
Exame citopatológico	521.566	264.348	-49,3	2.130.037	1.089.737	-48,8	517.272	245.265	-52,6	3.701.627	2.209.464	-40,3	1.578.235	872.237	-44,7
Mamografia de rastreamento	109.897	86.003	-21,7	865.870	476.306	-45,0	155.810	83.333	-46,5	1.909.072	1.099.763	-42,4	769.778	440.966	-42,7
Diagnóstico
Biópsia	28.129	18.306	-34,9	157.954	89.892	-43,1	35.257	22.995	-34,8	370.444	242.952	-34,4	137.615	97.557	-29,1
Exame anatomopatológico	121.259	91.932	-24,2	513.365	339.995	-33,8	176.312	102.357	-41,9	1.261.832	964.762	-23,5	689.914	525.784	-23,8
Tratamento
Excisão do colo do útero (tipos 1, 2 e 3)	2.393	1.534	-35,9	5.069	3.213	-36,6	1.412	904	-36,0	10.386	6.981	-32,8	7.412	5.351	-27,8
Cirurgia oncológica	4.835	4.318	-10,7	33.503	26.358	-21,3	9.863	8.945	-9,3	69.827	59.365	-15,0	42.356	36.226	-14,5
Quimioterapia	132.803	137.114	3,2	820.501	848.803	3,4	201.868	211.695	4,9	1.707.499	1.756.047	2,8	798.635	825.278	3,3
Radioterapia^b	4.049	3.725	-8,0	18.648	18.798	0,8	3.851	4.363	13,3	36.422	36.712	0,8	17.645	16.465	-6,7

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Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS); acesso em março de 2021.

a) SUS: Sistema Único de Saúde; b) Os dados do procedimento ‘radioterapia’ são referentes aos períodos junho-dezembro de 2019 e de 2020.

Os meses de abril e maio de 2020 foram os mais críticos para a biópsia, que alcançou o patamar de queda de 78,5% em maio, na região Nordeste. Os exames anatomopatológicos, que incluem material proveniente de biópsias e cirurgias, tiveram maior queda em maio de 2020, na região Nordeste (-64,8%), e em junho de 2020, na região Centro-Oeste (-65,5%).

O tratamento de lesões precursoras do câncer do colo do útero teve as maiores quedas na região Nordeste, nos meses de abril (-84,6%) e junho de 2020 (-71,7%). As cirurgias oncológicas tiveram maior queda na região Nordeste, nos meses de maio (-56,5%) e junho (-36,8%). A maior queda na produção de radioterapia foi observada na região Sul, em junho (-18,7%). Comparado a 2019, o registro de procedimentos de quimioterapia manteve-se estável em 2020, em todas as regiões, inclusive com um pequeno aumento. Observou-se que, para todos os procedimentos e em todas as regiões, houve retomada na produção, principalmente a partir dos meses de agosto e setembro.

A proporção de exames histopatológicos do colo do útero e de mama realizados em até 30 dias foi maior em 2020, em praticamente todas as cinco grandes regiões do país, à exceção da região Norte, onde, para o histopatológico de mama, a proporção de exames realizados em mais de 60 dias passou de 8,4% em 2019 para 29,1% em 2020.

DISCUSSÃO

No Brasil, no ano de 2020, quase todos os procedimentos relacionados ao rastreamento, investigação diagnóstica e tratamento de câncer sofreram queda na produção, em relação ao registrado em 2019; exceto a quimioterapia, que manteve o volume de produção, com discreto aumento em 2020. Exames de rastreamento sofreram as maiores reduções, especialmente nos meses de abril a junho de 2020.

As taxas de incidência da COVID-19, bem como as medidas restritivas adotadas pelos governos estaduais e locais, variaram entre estados e regiões. Contudo, observou-se um comportamento de queda na realização de procedimentos, em todo o país, e de forma mais acentuada nos meses de abril e maio, com retomada da produção no último trimestre de 2020.

Os resultados deste estudo indicaram importante redução na realização de procedimentos de rastreamento e diagnóstico de câncer no SUS, em todas as regiões do país, no contexto da pandemia de COVID-19, mesmo não tendo sido implementado lockdown no Brasil como um todo e tampouco adotadas medidas centralizadas de suspensão de atendimentos médicos eletivos. Além das restrições de mobilidade da população, que podem ter levado a uma redução na demanda por atendimentos ambulatoriais de rotina, houve sobrecarga dos serviços e profissionais de saúde.¹⁶

Considerando-se apenas os procedimentos de tratamento, aqueles específicos para lesões precursoras do câncer do colo do útero sofreram maior variação negativa. Diante deste achado, foram levantadas algumas hipóteses: (i) a possível opção das mulheres com diagnóstico de lesões precursoras por aguardarem o abrandamento da pandemia, para realização do tratamento; (ii) o impacto da sobrecarga dos serviços ambulatoriais para atendimento de demandas relacionadas à COVID-19; (iii) a suspensão de procedimentos eletivos; e (iv) a redução no rastreamento ter, como consequência, a diminuição dos diagnósticos de lesões precursoras.

Os intervalos de tempo entre a realização e a liberação dos laudos dos exames de rastreamento e investigação diagnóstica dos cânceres do colo do útero e de mama não sofreram variação expressiva. Foi possível observar redução nos tempos dos procedimentos de investigação diagnóstica em algumas regiões, indicando adesão às recomendações de priorizar casos sintomáticos e de investigação diagnóstica de pessoas com exames alterados no rastreamento durante a pandemia.¹⁰ Outra possibilidade de redução dos tempos totais reside na maior agilidade na liberação de laudos pelos laboratórios e clínicas radiológicas, devido à menor demanda de procedimentos eletivos e ao volume de exames realizados no período. Observou-se mudança de padrão no tempo de realização dos exames histopatológicos na região Norte, com aumento do tempo durante a pandemia, uma possível decorrência da implantação do Siscan em serviços de histopatologia do estado do Amazonas apenas em 2020, dificultando a comparação entre os anos de 2019 e 2020.¹⁷

No início da pandemia, houve orientação oficial enfática para a não realização de rastreamento fora das recomendações vigentes de faixa etária e periodicidade.⁸ Apesar disso, os dados demonstram que o padrão de falta de adesão persistiu em 2020,¹⁸ expondo os rastreados a maiores riscos, sem garantia da existência de benefícios.

O efeito da pandemia no cuidado dos indivíduos com câncer foi abordado em diversos estudos internacionais. Uma revisão sistemática, publicada em 2021, identificou 62 estudos realizados em 15 países, em sua maioria da Europa e América do Norte, relacionados a atrasos e interrupções no tratamento de pessoas com câncer como consequência da pandemia: atrasos no tratamento foram relatados por 77,5% dos indivíduos que responderam aos inquéritos objeto da pesquisa; uma taxa de interrupção do tratamento de 26,3% foi identificada nos estudos longitudinais; e uma redução de 30,0% nas internações relacionadas ao câncer.¹⁹ Não se encontraram estudos que avaliassem diretamente o efeito da pandemia no rastreamento e diagnóstico do câncer, embora haja estimativas realizadas por profissionais envolvidos na gestão de alguns programas de rastreamento de câncer em países de média e baixa renda.²⁰

Estudo realizado em centros especializados em oncologia, localizados em 54 países, encontrou 88,0% a relatarem dificuldades no atendimento, durante a pandemia; e a perda de um ciclo de quimioterapia por mais de 10,0% dos indivíduos atendidos, reportada em 46,3% dos centros.²¹

Em estudo realizado no Reino Unido, estimou-se, por modelagem de base populacional, entre 3.291 e 3.621 mortes adicionais por câncer de mama, de esôfago, de pulmão e colorretal no período de cinco anos, como resultado dos atrasos no diagnóstico desses tipos de câncer atribuídos à pandemia.²²

Nos Estados Unidos, estudo comparativo dos dados do Medicare, seguro nacional de saúde norte-americano, referentes ao período março-julho, entre os anos de 2019 e 2020, observou queda de 85,0% no rastreamento do câncer de mama no mês de abril, momento do pico da epidemia no país. O faturamento nos serviços de administração de quimioterapia também apresentou queda nos meses de abril a junho, variando entre 9,6 e 31,2%.²³

Estudo realizado no Brasil identificou que as taxas médias de internação hospitalar para tratamento clínico de câncer diminuíram de 13,9 para 10,2 por 100 mil habitantes, entre 2019 e 2020, representando uma diferença de taxas de -3,7/100 mil hab. As admissões para tratamento oncológico cirúrgico mostraram um declínio da ordem de -5,8 por 100 mil hab., com diferenças regionais a variar entre -2,2 e -10,8 por 100 mil hab., e queda mais significativa nas regiões Sul e Sudeste.²⁴

A comparação dos procedimentos realizados entre apenas dois anos, 2019 e 2020, pode ser vista como uma limitação do presente estudo, considerando-se que outros fatores também poderiam contribuir para a redução na oferta e utilização dos serviços. Entretanto, na análise mensal, é possível verificar que, nos meses anteriores à pandemia (janeiro e fevereiro), não houve quedas expressivas nos registros, observando-se, inclusive, aumento em alguns casos.

Devido à mudança na forma de registro e financiamento dos procedimentos de radioterapia, ocorrida em 2019,¹⁵ não foi possível avaliar sua variação entre março e maio, justamente os meses em que os demais procedimentos apresentaram maior variação na produção. Porém, a pequena variação ocorrida nos meses seguintes e o comportamento semelhante ao dos procedimentos de quimioterapia indicam que a radioterapia também sofreu menor efeito da pandemia.

As cirurgias oncológicas avaliadas corresponderam às registradas apenas por hospitais habilitados em oncologia. É possível que as cirurgias realizadas em hospitais gerais tenham sofrido maior efeito da pandemia, por sobrecarga desses serviços e ocupação de leitos. Como não há um código específico para esse tipo de cirurgia realizada por hospitais não habilitados, não foi possível realizar essa análise neste estudo.

Os resultados apresentados aqui, em concordância com os realizados em outros países, indicam que as ações de controle do câncer podem ter sofrido efeitos da pandemia, principalmente nos primeiros meses após o início da transmissão comunitária da doença.²¹^,²³ No Brasil, o rastreamento e o diagnóstico de câncer foram mais afetados que o tratamento, um resultado esperado considerando-se as recomendações vigentes e o balanço entre os riscos e os benefícios de manter ações de rastreamento em um cenário epidemiológico desfavorável como o da COVID-19.

Após um ano do início da pandemia, é fundamental o desenho de estratégias para amenizar danos dos possíveis atrasos resultantes da presença da COVID-19. Entre essas estratégias, cabe citar as seguintes iniciativas, incluídas no levantamento realizado pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer: (i) o desenvolvimento de aplicativos ou linhas de telefone específicas, para agendamento de consultas oncológicas e esclarecimento de dúvidas; (ii) os laudos de exames de rastreamento disponibilizados online; (iii) a teleconsulta para indivíduos com testes positivos; (iv) o transporte gratuito para indivíduos com teste de rastreamento positivo; e (v) o engajamento de jovens voluntários que identifiquem e apoiem indivíduos necessitados, com dificuldades de acesso ao atendimento oncológico.²⁰

Apesar dos esforços já iniciados em diversos países, uma revisão sistemática para avaliação do impacto de medidas adotadas para reduzir os efeitos da COVID-19 no cuidado ao câncer, entre elas o adiamento ou alteração no esquema terapêutico, modificações dos intervalos de rastreamento e medidas de proteção nos centros de tratamento (alas isoladas para pessoas com COVID-19, teleconsultas), não identificou efeitos consistentes, dada a ausência de padronização nos métodos de avaliação, reiterando a importância de medir e documentar as estratégias adotadas.²⁵

No período anterior à pandemia, o Brasil já apresentava dificuldades na organização do rastreamento, no acesso aos procedimentos diagnósticos e nos longos tempos de espera até o início do tratamento do câncer.²⁶^-²⁸ Com o controle da pandemia, será necessário concentrar esforços na implementação de uma estratégia de priorização, baseada na estratificação do risco: confirmação diagnóstica e tratamento de casos sintomáticos suspeitos de câncer, e de pessoas com teste de rastreamento positivo, antes ou durante a pandemia; e busca ativa da população-alvo nunca rastreada ou em atraso de acordo com a periodicidade recomendada.⁹

Outros aspectos relevantes para o planejamento de ações relativas ao controle do câncer após o controle da pandemia são a realização de exames de rastreamento, na faixa etária e periodicidade adequadas, e a agilização no diagnóstico e tratamento dos casos confirmados. Apesar de este estudo não ter demonstrado variações nos registros de procedimentos por local de residência, em um país com dimensões continentais como é o Brasil, mostra-se fundamental reavaliar as condições de acesso e transporte de pessoas que vivem em áreas isoladas ou muito distantes dos centros de diagnóstico e tratamento, especialmente em um contexto de redução da circulação e mobilidade das pessoas.

Apesar dos efeitos devastadores da pandemia de COVID-19, o momento pode ser de planejamento, no sentido de oportunizar a reorganização da rede de atenção oncológica e dos programas de detecção precoce de câncer. É necessário evoluir do modelo de rastreamento oportunístico, em que exames são realizados por demanda própria do usuário ou solicitados pelo profissional de saúde, para o modelo organizado, em que a população-alvo é convidada a realizar exames na periodicidade recomendada. Dessa forma, poder-se-á estabelecer um controle centralizado das ações de rastreamento, estratégia fundamental para a maior efetividade das ações de controle do câncer no Brasil.²⁹

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Short-term effects of the COVID-19 pandemic on cancer screening, diagnosis and treatment procedures in Brazil: a descriptive study, 2019-2020

Caroline Madalena Ribeiro ¹, Flávia de Miranda Correa ¹, Arn Migowski ¹

Abstract

Objective:

To analyze the short-term effects of the COVID-19 pandemic on cancer screening, diagnosis and treatment in Brazil.

Methods:

This was a descriptive study using data from the Outpatient and Hospital Information Systems, and the Cancer Information System. Monthly percentage variation of cancer screening, diagnosis and treatment procedures in 2019 and 2020 was calculated, as well as waiting time for cervical and breast cancer tests.

Results:

In 2020 cytopathology tests fell by 3,767,686 (-44.6%), screening mammograms fell by 1,624,056 (-42.6%), biopsies fell by 257,697 (-35.3%), cancer surgery fell by 25,172 (-15.7%), and radiotherapy procedures fell by 552 (-0.7%), compared to 2019. Time intervals for performing cervical and breast cancer screening exams were little affected.

Conclusion:

Cancer control actions were impacted by the pandemic, making it necessary to devise strategies to mitigate the effects of possible delays in diagnosis and treatment.

Keywords: Early Detection of Cancer, Diagnostic Techniques and Procedures, Therapeutics, Coronavirus Infections, Pandemics, Epidemiology, Descriptive

INTRODUCTION

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Delays in cancer diagnosis and treatment can occur due to several factors, related to the individual being treated, to health professionals and to service access and organization within the health system.¹^,² However, in 2020, these factors were compounded by the effect of the pandemic caused by the novel coronavirus.

In Brazil, the first confirmed case of COVID-19, a disease caused by the SARS-CoV-2 virus, occurred in February 2020. By March, some states already had community transmission, leading to Ministry of Health regulation of criteria for isolation and quarantine.³ These criteria were applied differently in the states and municipalities, considering the epidemiological profile of the disease at the local level³ and the political-administrative organization of the country. In May 2021, just over a year after the first confirmed case, Brazil had accumulated more than 18 million reported COVID-19 cases and 513,000 reported deaths.⁴

The entire healthcare system was impacted, not only by the demand for care of COVID-19 cases, but also by the isolation and social distancing measures that compromised people’s access to healthcare services.⁵

In 2019, there were some 232,000 cancer deaths in Brazil, and 625,000 new cancer cases are estimated for the year 2021.⁶ Early diagnosis and timely treatment is indicated for all types of cancer, with the aim of increasing survival and quality of life of those affected.¹^,²

Although there are no population-based cancer screening programs in Brazil, there are well-established strategies and national guidelines defined specifically for cervical and breast cancer screening.⁷^,⁸ Cervical cancer screening is recommended for women aged 25 to 64, and breast cancer screening for women aged 50 to 69.⁷^,⁸

At the onset of the pandemic, the National Cancer Institute (Instituto Nacional de Câncer - INCA) recommended that screening tests should be postponed and that screen-positive or symptomatic cases should be investigated and treated if confirmed.⁹ Later on, considering the epidemiological scenario and the response capacity of the health care network at the local level in the face of the pandemic, the return of screening services was indicated, emphasizing prioritization of confirmation by diagnosis and treatment.¹⁰

Recommendations on care of cancer cases during the pandemic have been published by international medical societies, providing guidance on COVID-19 prevention, the need to reduce visits to hospitalized patients and the use of strategies to reduce the movement of affected individuals, such as using telemedicine, providing oral medications for at least three cycles of treatment and interrupting or postponing treatment, considering the risks and benefits on an individual basis.¹¹^,¹²

The objective of this study was to analyze the short-term effects of the COVID-19 pandemic on cancer screening, diagnosis and treatment in Brazil.

METHODS

This is a descriptive study, using secondary data on the performance of cancer screening, diagnosis and treatment procedures in Brazil and its macro-regions in 2019 and 2020. The data sources were the Brazilian National Health Service (Sistema Único de Saúde - SUS) Outpatient Information System (Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA/SUS) and the SUS Hospital Information System (Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS), the High Complexity Procedure Authorizations database (Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade - APAC) and the Cancer Information System (Sistema de Informação do Câncer - SISCAN).

Cancer diagnosis and treatment involves several points in the health care network. In primary care, health professionals identify cancer warning signs and symptoms and refer cases for tests and diagnosis procedures. At the secondary level of the health care network, individuals with suspected cancer signs and symptoms are referred to specialists and may undergo biopsies and other diagnosis procedures. Diagnostic support centers, especially histopathology laboratories and radiology clinics, are essential at this stage.

Confirmed cancer cases are referred to High Complexity Cancer Treatment Units or Centers (Unidades/Centros de Tratamento de Alta Complexidade em Câncer - UNACON/CACON), for surgery, chemotherapy and radiotherapy.

When screening, cytology tests and mammography are recommended for cervical and breast cancer, these procedures are performed in primary health care services.

The following procedures were analyzed for all types of cancer registered on SUS information systems during the study period: biopsies; histopathology tests; cancer surgery; chemotherapy; and radiotherapy. Specifically in the case of breast and cervical cancer, screening, cervical cytology tests and mammography procedures were also analyzed.

The following variables were selected in relation to the procedures:

screening (cervical cytology test; screening mammography);
diagnosis (biopsy; anatomical pathology);
treatment (type 1, 2 and 3 cervical excision; cancer surgery; chemotherapy; radiotherapy);
time intervals between cervical and breast cancer screening and diagnosis testing and results (in days: up to 30; 31-60; more than 60);
adherence to target population screening guidelines - proportion of cytology tests performed for women aged 25-64 and proportion of mammography screening performed for women aged 50-69.

We used the SIA/SUS, SIH/SUS and APAC databases for January to December 2019 and January to December 2020 in order to obtain the number of procedures performed. Therefore, we downloaded the monthly databases, available on the SUS Information Technology Department (DATASUS) website.¹³

The January to March 2021 databases were included in the study in order to include services performed in October, November and December 2020, but billed in the 2021, given that SUS rules allow billing of procedures performed in the previous three months.

After downloading the databases, the procedures of interest were selected using the Tabwin program, in order to compile a new database.

With regard to the screening variables, this information was obtained from the SIA/SUS database by selecting procedures recorded under codes 02.03.01.001-9 and 02.03.01.008-6 for cervical cancer, and code 02.04.03.018-8 for breast cancer, as per the SUS procedure list.¹⁴

Data on diagnosis were obtained from SIA/SUS and included biopsy records, classified by codes 02.01.01.00-20 to 02.01.01.054-2, 02.01.01.066-6, 02.01.01.056-9, 02.01.01.058-5 and 02.01.01.060-7; and anatomical pathology test records, classified by codes 02.03.02.003-0, 02.03.02.008-1, 02.03.02.002-2 and 02.03.02.007-3.¹⁴

The variables relating to treatment were obtained from SIH/SUS and the APAC database. The surgical procedures included were cancer surgery (subgroup 0416) and cervical excisions (04.09.06.008-9, 04.09.06.003-8 and 04.09.06.030-5). All chemotherapy and radiotherapy procedures recorded on the APAC database were included in the study.

The time intervals between performance of screening tests and diagnosis of cervical and breast cancer and the reports being made available were obtained via SISCAN Tabnet on the DATASUS webpage in March 2021, taking the ‘test time’ variable.

In order to assess adherence to national screening guidelines, we took the total number of cytology tests and mammograms performed in the target age groups - 25-64 years and 50-69 years, respectively, using SISCAN Tabnet available on the DATASUS webpage.

The data were analyzed considering the year and month of service provision. In the analysis by year, 2019 was taken as the pre-pandemic period, while 2020 was taken as the pandemic period. Comparison between the monthly records of each year allowed us to identify the months of greatest impact of the pandemic on the performance of procedures. Although the first COVID-19 cases occurred in Brazil in March 2020, data from January and February 2019 and 2020 were compared to see if there was a difference in monthly performance of procedures before the pandemic.

Given the change in May 2019 the way the radiotherapy procedure was recorded, only data on this procedure for the period June-December 2019 were compared with the corresponding data for the period June-December 2020.¹⁵

The time intervals between screening tests and diagnosis were only calculated for cervical and breast cancer, given data availability. It is the time interval, in days, between collection of the cervical cytology test sample, data of referral for mammography, collection of samples for cervical or breast biopsy, and the release of the respective reports on SISCAN.

Comparative analysis of absolute and relative frequencies (%) of procedures carried out between the pre-pandemic and pandemic periods was performed using Excel spreadsheet resources. The short-term effect of the pandemic on the performance of procedures was evaluated by calculating annual and monthly percentage variation (PV) in procedures recorded in 2019 and 2020. Monthly percentage variation was calculated by the percentage difference between the procedures performed from January to December 2020, and the procedures performed from January to December 2019.

The time intervals between the performance of tests and the release of the reports for cervical cancer and breast cancer screening and diagnosis were calculated by the difference, in days, between the date of release of the report and the date of sample collection or request for tests. The time intervals were classified as follows: up to 30 days, between 31 and 60 days, and more than 60 days. Pearson’s chi-square test was used to compare the frequencies of the categories between the years 2019 and 2020.

For the breast cancer histopathology tests, we calculated - separately - (i) the time taken to test for lesions identified at screening (lesion detection by imaging) or (ii) the time taken to test for signs of symptoms (lesion detection by clinical breast examination), using the ‘lesion detection’ variable.

To verify adherence to early detection guidelines, we considered the proportion of screening tests performed in the target populations: women aged 25-64 years, for cervical cytology testing; and women aged 50-69 years, for mammography screening.

The study project was not submitted to a research ethics committee because it only used public-access secondary data, which did not identify individuals submitted to the cancer diagnosis and treatment procedures analyzed.

RESULTS

In 2020 (pandemic period), cervical cytology tests fell by 3,767,686 (-44.6%) and mammograms fell by 1,624,056 (-42.6%), compared to the corresponding data for 2019 (pre-pandemic period). We found that April 2020 marked the beginning of the decline in test records. This was most pronounced in May 2020, when cytology tests reduced by 83.2% and mammograms by 83.4%, compared to May 2019 (Table 1).

Table 1. - Monthly and annual percentage variation in the number of SUS^a cervical and breast cancer screening procedures, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Month service provided	Cytology tests^b			Mammography screening
	2019	2020	PV^c	2019	2020	PV^c
	N	N	%	N	N	%
January	654,127	632,873	-3.25	301,786	289,881	-3.94
February	635,135	575,417	-9.40	307,995	291,771	-5.27
March	662,877	640,703	-3.35	290,498	247,450	-14.82
April	711,117	323,568	-54.50	307,722	56,692	-81.58
May	727,215	121,980	-83.23	311,043	51,547	-83.43
June	663,913	113,838	-82.85	285,156	75,164	-73.64
July	710,996	165,169	-76.77	303,194	100,976	-66.70
August	696,975	232,450	-66.65	304,087	127,807	-57.97
September	698,288	324,850	-53.48	309,500	152,761	-50.64
October	766,137	449,446	-41.34	403,624	254,484	-36.95
November	791,763	571,541	-27.81	362,292	292,427	-19.28
December	730,194	529,216	-27.52	323,530	245,411	-24.15
Total	8,448,737	4,681,051	-44.59	3,810,427	2,186,371	-42.62

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Source: Brazilian National Health System Outpatient Information System (SIA/SUS); access in March 2021.

a) SUS: Brazilian National Health System; b) Procedure 02.03.01.001-9 (cervical-vaginal/microflora cytology test) was included as a screening procedure, considering the main purpose of the test, and that the specific procedure (02.03.01.008-6) is only generated by services that have implanted the Cancer Information System (SISCAN); c) PV: percentage variation.

Among the diagnostic procedures, biopsies fell by 257,697 (-35.3%) and anatomical pathology tests fell by 737,852 (-26.7%). In the monthly analysis, April 2020 was the month with the biggest drop in biopsy records (-68.8%) and anatomical pathology test records (-48.1%) (Table 2).

Table 2. - Monthly and annual percentage variation in the number of SUS^a cancer diagnosis procedures, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Month service provided	Biopsies			Anatomical pathology tests
	2019	2020	PV^b	2019	2020	PV^b
	N	N	%	N	N	%
January	51,981	52,984	1.9	211,291	214,281	1.4
February	57,867	53,849	-6.9	222,343	218,497	-1.7
March	55,184	45,767	-17.1	211,759	210,267	-0.7
April	63,903	19,968	-68.8	234,397	121,565	-48.1
May	65,509	22,158	-66.2	203,368	108,525	-46.6
June	58,082	28,472	-51.0	220,218	124,201	-43.6
July	65,565	33,739	-48.5	245,496	145,923	-40.6
August	65,859	38,106	-42.1	253,770	152,466	-39.9
September	64,736	40,921	-36.8	243,585	169,052	-30.6
October	66,092	45,955	-30.5	263,433	182,432	-30.7
November	60,524	47,391	-21.7	230,912	190,875	-17.3
December	54,097	42,392	-21.6	222,110	186,746	-15.9
Total	729,399	471,702	-35.3	2,762,682	2,024,830	-26.7

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Source: Brazilian National Health System Outpatient Information System (SIA/SUS); access in March 2021.

a) SUS: Brazilian National Health System; b) PV: percentage variation.

Considering cancer treatment procedures in the period analyzed, there was an 8,689 (-32.6%) reduction in cervical excisions, 25,172 (-15.7%) in cancer surgery and 552 (-0.7%) in radiotherapy procedures; and an increase of 117,631 (+3.2%) in chemotherapy procedures. The decline in cervical excision records was most pronounced when comparing April 2019 and April 2020 (-62.5%), and that of cancer surgery when comparing May 2019 and May 2020 (-29.7%).

There was no significant drop in chemotherapy and radiotherapy procedures during the period analyzed (Table 3).

Table 3. - Monthly and annual percentage variation in SUS^a cancer treatment procedures, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Month service provided	Cervical excision			Cancer surgery^b			Chemotherapy			Radiotherapy^c
	2019	2020	PV^d	2019	2020	PV^d	2019	2020	PV^d	2019	2020	PV^d
	N	N	%	N	N	%	N	N	%	N	N	%
January	1,874	1,999	6.7	12,889	13,219	2.6	295,246	316,193	7.1	-	-	-
February	2,155	1,899	-11.9	12,752	11,786	-7.6	297,113	313,074	5.4	-	-	-
March	1,900	1,708	-10.1	12,014	12,792	6.5	297,173	316,169	6.4	-	-	-
April	2,323	870	-62.5	13,253	9,456	-28.7	296,840	306,629	3.3	-	-	-
May	2,366	1,111	-53.0	14,278	10,041	-29.7	303,183	308,810	1.9	-	-	-
June	2,145	1,251	-41.7	12,649	10,151	-19.7	302,173	311,164	3.0	12,581	11,464	8.9
July	2,203	1,387	-37.0	14,581	10,936	-25.0	306,241	314,376	2.7	11,824	12,269	-3.8
August	2,488	1,542	-38.0	13,981	11,326	-19.0	309,181	318,442	3.0	11,702	11,469	2.0
September	2,477	1,519	-38.7	14,265	11,694	-18.0	312,422	317,931	1.8	11,373	11,658	-2.5
October	2,496	1,542	-38.2	14,747	11,816	-19.9	315,034	318,312	1.0	11,665	11,491	1.5
November	2,189	1,683	-23.1	13,541	12,162	-10.2	313,191	320,043	2.2	10,887	10,825	0.6
December	2,056	1,472	-28.4	11,434	9,833	-14.0	313,509	317,794	1.4	10,583	10,887	-2.9
Total	26,672	17,983	-32.6	160,384	135,212	-15.7	3,661,306	3,778,937	3.2	80,615	80,063	-0.7

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Sources: Brazilian National Health System Outpatient Information System (SIA/SUS) and High Complexity Procedure Authorizations (APAC); access in March 2021.

a) SUS: Brazilian National Health System; b) Cancer surgery only includes procedures performed in hospitals accredited for high complexity oncology, and does not include surgery performed in general hospitals; c) ‘Radiotherapy’ procedure data refer to June-December 2019 and June-December 2020; d) PV: percentage variation.

In 2020, the proportion of tests performed within up to 30 days increased for all cervical and breast cancer screening and diagnosis procedures in Brazil, except for screening mammography (Table 4).

Table 4. - Distribution of time intervals between screening tests and diagnosis of cervical and breast cancer in SUS^a services, and availability of results, in the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Type of examination	Time interval between examination and results												p-value^b
	2019						2020
	Up to 30 days		31-60 days		More than 60 days		Up to 30 days		31-60 days		More than 60 days
	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
Cervical cytology test	3,273,340	46.0	2,593,930	36.4	1,250,546	17.6	1,913,613	47.7	1,346,164	33.6	747,977	18.7	<0.01
Screening mammography	1,374,415	46.0	766,230	25.6	848,162	28.4	917,914	50.6	398,228	22.0	497,328	27.4	<0.01
Diagnostic mammography	38,382	48.3	18,827	23.7	22,204	28.0	25,867	49.5	10,991	21.0	15,377	29.4	<0,01
Cervical histopathology (biopsy)	24,655	58.7	10,209	24.3	7,118	17.0	17,572	64.5	4,750	17.4	4,921	18.1	<0.01
Breast histopathology - palpable lesion	10,467	54.3	3,954	20.5	4,855	25.2	8,765	58.2	3,024	20.1	3,268	21.7	<0.01
Breast histopathology - imaging detection	12,475	60.3	4,006	19.4	4,213	20.4	10,738	62.9	3,070	18.0	3,260	19.1	<0.01

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Source: Cancer Information System (SISCAN); access in March 2021.

a) SUS: Brazilian National Health System; b) Pearson’s chi-square test.

There was no variation in the histopathology test time between lesions detected by identification of signs and symptoms and lesions identified by mammography screening. In 2019, 54.3% of reports on tests performed due to alterations identified in clinical examinations were released in up to 30 days, while for tests performed as a result of screening, 60.3% of reports were released within this same time interval. This pattern was maintained in 2020, with 58.2% for symptomatic cases and 62.9% for screening cases (Table 4).

The percentage of tests performed in women in the target age groups for screening in Brazil varied little between the pre-pandemic period and the pandemic period, from 80.4% (2019) to 81.5% (2020) for cervical cancer screening (25-64 years), and from 64.8% (2019) to 64.4% (2020) for breast cancer screening (50-69 years).

Analysis by national macro-regions revealed that in 2020, the pandemic period, the Midwest region had the biggest drops in screening procedures, compared to the pre-pandemic period: -52.6% for cytology tests and -46.5% for mammograms. Among the diagnosis procedures, the biggest drop in biopsies occurred in the Northeast (-43.1%); while the biggest drop in anatomical pathology tests occurred in the Midwest (-41.9%). With regard to treatment procedures, the biggest drops were seen in cancer surgery (-21.3%) and treatment with excision of cervical cancer precursor lesions (-36.6%), both in the Northeast; and radiotherapy (-8.0%) in the North. The Northeast, Southeast and Midwest regions showed no reduction in the number of radiotherapy records in 2020 (Table 5).

Table 5. - Percentage variation (PV) in cancer screening, diagnosis and treatment procedures in SUS^a services, by national macro-regions, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Procedure	North			Northeast			Midwest			Southeast			South
	2019	2020	PV	2019	2020	PV	2019	2020	PV	2019	2020	PV	2019	2020	PV
	N	N	%	N	N	%	N	N	%	N	N	%	N	N	%
Screening
Cytology test	521,566	264,348	-49.3	2,130,037	1,089,737	-48.8	517,272	245,265	-52.6	3,701,627	2,209,464	-40.3	1,578,235	872,237	-44.7
Screening mammography	109,897	86,003	-21.7	865,870	476,306	-45.0	155,810	83,333	-46.5	1,909,072	1,099,763	-42.4	769,778	440,966	-42.7
Diagnosis
Biopsy	28,129	18,306	-34.9	157,954	89,892	-43.1	35,257	22,995	-34.8	370,444	242,952	-34.4	137,615	97,557	-29.1
Anatomical pathology test	121,259	91,932	-24.2	513,365	339,995	-33.8	176,312	102,357	-41.9	1,261,832	964,762	-23.5	689,914	525,784	-23.8
Treatment
Cervical excision (types 1. 2 and 3)	2,393	1,534	-35.9	5,069	3,213	-36.6	1,412	904	-36.0	10,386	6,981	-32.8	7,412	5,351	-27.8
Cancer surgery	4,835	4,318	-10.7	33,503	26,358	-21.3	9,863	8,945	-9.3	69,827	59,365	-15.0	42,356	36,226	-14.5
Chemotherapy	132,803	137,114	3.2	820,501	848,803	3.4	201,868	211,695	4.9	1,707,499	1,756,047	2.8	798,635	825,278	3.3
Radiotherapy^b	4,049	3,725	-8.0	18,648	18,798	0.8	3,851	4,363	13.3	36,422	36,712	0.8	17,645	16,465	-6.7

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Source: Brazilian National Health System Outpatient Information System (SIA/SUS); access in March 2021.

a) SUS: Brazilian National Health System; b) ‘Radiotherapy’ procedure data refer to June-December 2019 and June-December 2020.

April and May 2020 were the most critical months for biopsy, which reached a 78.5% drop in May in the Northeast. Anatomical pathology tests, which include samples from biopsies and surgeries, fell most in May 2020 in the Northeast (-64.8%) and in June 2020 in the Midwest (-65.5%). Treatment of cervical cancer precursor lesions fell most in the Northeast, in April (-84.6%) and June 2020 (-71.7%). Cancer surgery dropped most in the Northeast, in May (-56.5%) and June (-36.8%). The largest drop in radiotherapy procedures was found in the Southern region in June (-18.7%). Compared to 2019, records of chemotherapy procedures remained stable in 2020 in all regions, and there was even a slight increase. We found that there was an upturn in all procedures and in all regions, especially with effect from August and September 2020.

The proportion of cervical and breast cancer histopathology tests performed in up to 30 days was higher in 2020 in virtually all the country’s five major regions, with the exception of the Northern region, where the proportion of breast cancer histopathology tests taking more than 60 days to be performed rose from 8.4% in 2019 to 29.1% in 2020.

DISCUSSION

In Brazil, in 2020, almost all procedures related to cancer screening, diagnosis, and treatment suffered a decrease in relation to those recorded in 2019; except for chemotherapy, which maintained its production volume, with a slight increase in 2020. Screening exams suffered the greatest reductions, especially from April to June 2020.

COVID-19 incidence rates, as well as the restriction measures adopted by state and local governments, varied between states and regions. However, a downward trend was seen in the performance of procedures, nationwide, and more sharply in April and May, with a pickup in production in the last quarter of 2020.

The results of this study indicated a considerable reduction in the performance of SUS cancer screening and diagnosis procedures in all regions of the country in the context of the COVID-19 pandemic, even though lockdown was not implemented as a nationwide measure and no centralized measures were adopted to suspend elective medical care. Despite population mobility restrictions, which may have led to a reduction in demand for routine outpatient care, health services and health professionals were overburdened.¹⁶

Considering only treatment procedures, those specifically for cervical cancer precursor lesions suffered more negative variation. In view of this finding, we have raised several hypotheses: (i) women diagnosed with precursor lesions might have chosen to wait for the pandemic to abate, before having treatment; (ii) the impact of overloading on outpatient services caused by meeting demands related to COVID-19; (iii) the suspension of elective procedures; and (iv) a decrease in precursor lesion diagnosis as a consequence of reduction in screening.

The time intervals between cervical and breast cancer screening tests being performed and diagnosis reports being released did not vary significantly. A reduction in diagnosis procedure time could be seen in some regions, indicating adherence to recommendations to prioritize symptomatic cases and diagnosis of people with altered screening test results during the pandemic.¹⁰ Another possibility with regard to reduction in total times lies in greater agility in the release of reports by laboratories and radiology clinics, due to the lower demand for elective procedures and the volume of tests performed in the period. We found a change in the time pattern for histopathology tests in the Northern region, with an increase in time during the pandemic. This is possibly a consequence of SISCAN only having been implemented in histopathology services in the state of Amazonas in 2020, making it difficult make a comparison between 2019 and 2020.¹⁷

At the beginning of the pandemic, there was emphatic official guidance not to perform screening outside the current recommendations for age range and periodicity.⁸ Despite this, the data show that the pattern of lack of adherence to guidelines persisted in 2020,¹⁸ exposing those who were screened to greater risks, without any guarantee of the existence of benefits.

The effect of the pandemic on cancer individual care has been addressed in several international studies. A systematic review, published in 2021, identified 62 studies conducted in 15 countries, mostly in Europe and North America, related to delays and interruptions in the treatment of cancer people as a consequence of the pandemic: delays in treatment were reported by 77.5% of survey respondents, a 26.3% treatment interruption rate was identified in the longitudinal studies included in the review, as well as a 30.0% reduction in cancer-related hospitalizations.¹⁹ No studies were found that directly evaluated the effect of the pandemic on cancer screening and diagnosis, although there were estimates made by professionals involved in the management of some cancer screening programs in low- and middle-income countries.²⁰

A study conducted in specialized oncology centers in 54 countries found that 88.0% reported difficulties in care during the pandemic; and 46.3% reported that more than 10.0% of individuals cared for had gone without a chemotherapy cycle.²¹

A study conducted in the United Kingdom using population-based modeling estimated between 3,291 and 3,621 additional deaths due to breast, oesophageal, lung and colorectal cancer over a five-year period as a result of delays in diagnosis of these cancers attributed to the pandemic.²²

In the United States, a comparative study of Medicare data, that country’s national health insurance system, for the period March-July 2019 and March-July 2020, found a drop of 85.0% in breast cancer screening in April, the peak of the epidemic in the United States. Chemotherapy administration service revenues also showed a drop in April through June 2020, ranging from 9.6 to 31.2%.²³

A study conducted in Brazil identified that average hospital admission rates for clinical cancer treatment decreased from 13.9 to 10.2 per 100,000 inhabitants between 2019 and 2020, representing a rate difference of -3.7/100,000 inhab. Admissions for surgical oncology treatment showed a decline of -5.8 per 100,000 inhabitants, with regional differences ranging from -2.2 to -10.8 per 100,000 inhabitants, and a more significant drop in the South and Southeast regions.²⁴

Comparing procedures performed only between two years, 2019 and 2020, can be seen as a limitation of this study, considering that other factors could also contribute to the reduction in availability and use of services. However, in the monthly analysis, it can be seen that in the months prior to the pandemic (January and February), there were no significant drops in records, and there was even an increase in some cases.

Due to the change in 2019 in the way radiotherapy procedures are registered and funded,¹⁵ it was not possible to evaluate its variation between March and May, precisely the months when the other procedures presented the greatest variation in production. However, the small variation that occurred in the following months and its behavior similar to that of chemotherapy procedures indicate that radiotherapy was also affected less by the pandemic.

The cancer surgeries evaluated corresponded only to those recorded by hospitals with accredited oncology services. It is possible that cancer surgeries performed in general hospitals suffered the greatest effect of the pandemic, due to overloading of these services and hospital bed occupation. As there is not a specific code for cancer surgery performed in hospitals that are not accredited, it was not possible to carry out this analysis in this study.

The results presented here, in agreement with those from other countries, indicate that cancer control actions may have suffered from the effects of the COVID-19 pandemic, especially in the first months after the beginning of the community transmission of the disease.²¹^,²³ In Brazil, cancer screening and diagnosis were more affected than treatment, a result to be expected considering the recommendations in force and the balance between risks and benefits of maintaining screening actions in an unfavorable epidemiological scenario such as that of COVID-19.

One year after the start of the pandemic, designing strategies to mitigate harm due to possible delays resulting from the presence of COVID-19 is critical. Among these strategies, the following initiatives, included in the survey conducted by the International Agency for Research on Cancer, are worth mentioning: (i) development of applications or specific telephone numbers for scheduling oncology appointments and clarifying doubts; (ii) screening test reports made available online; (iii) teleconsultation for individuals with positive tests; (iv) free transportation for individuals with positive screening tests; and (v) the engagement of young volunteers who identify and support individuals in need and with difficulties in access to oncology care.²⁰

Despite the efforts already begun in several countries, a systematic review to evaluate the impact of measures adopted to reduce the effects of COVID-19 on cancer care, including postponement or change in therapeutic regimen, changes in screening intervals and protective measures in treatment centers (isolated wards for people with COVID-19, teleconsultations), did not identify consistent effects, given the lack of standardization in evaluation methods, reiterating the importance of measuring and documenting the strategies adopted.²⁵

In the period prior to the pandemic, Brazil already had difficulties in organizing screening and access to diagnostic procedures, as well as long waiting times for cancer treatment.²⁶^-²⁸ Once the pandemic is under control, it will be necessary to concentrate efforts on implementing a prioritization strategy, based on risk stratification: diagnostic confirmation and treatment of symptomatic suspected cancer cases, and of people with positive screening tests, before or during the pandemic; and active tracing of members of the target population who have never screened or whose screening is overdue according to recommended periodicity.⁹

Other relevant aspects for planning actions related to cancer control after the COVID-19 pandemic has been controlled include the performance of cancer screening tests, in the appropriate age group and periodicity, and agility in the diagnosis and treatment of confirmed cases. Although this study did not find variations in the records of procedures by place of residence, in a country with continental dimensions such as Brazil, it is essential to reevaluate the access and transportation conditions of people who live in isolated areas or very distant from diagnosis and treatment centers, especially in a context of people’s reduced movement and mobility.

Despite the devastating effects of the COVID-19 pandemic, this can be a time for planning, in the sense of providing an opportunity to reorganize the oncology care network and early cancer detection programs. It is necessary to evolve from the opportunistic screening model, in which tests are performed on demand or requested by health professionals, to the organized model, in which the target population is invited to undergo tests with the recommended periodicity. In this way, it will be possible to establish centralized control of screening actions, a fundamental strategy for greater effectiveness of cancer control actions in Brazil.²⁹

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PERMALINK

Efeitos de curto prazo da pandemia de COVID-19 na realização de procedimentos de rastreamento, investigação diagnóstica e tratamento do câncer no Brasil: estudo descritivo, 2019-2020

Efectos a corto plazo de la pandemia COVID-19 en la realización de procedimientos de rastreo, investigación diagnóstica y tratamiento del cáncer en Brasil: estudio descriptivo, 2019-2020

Short-term effects of the COVID-19 pandemic on cancer screening, diagnosis and treatment procedures in Brazil: a descriptive study, 2019-2020

Caroline Madalena Ribeiro

Flávia de Miranda Correa

Arn Migowski

Resumo

Objetivo:

Métodos:

Resultados:

Conclusão:

Abstract

Objective:

Methods:

Results:

Conclusion:

Resumen

Objetivo:

Métodos:

Resultados:

Conclusión:

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

RESULTADOS

Tabela 1. - Variação percentual mensal e anual do número de procedimentos de rastreamento dos cânceres do colo do útero e de mama no âmbito do SUS,a entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Tabela 2. - Variação percentual mensal e anual do número de procedimentos de investigação diagnóstica de câncer no âmbito do SUS,a entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Tabela 3. - Variação percentual mensal e anual de procedimentos de tratamento do câncer no âmbito do SUS,a entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Tabela 5. - Variação percentual (VP) de procedimentos de rastreamento, investigação diagnóstica e tratamento de câncer no âmbito do SUS,a segundo macrorregiões nacionais, entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

DISCUSSÃO

REFERÊNCIAS

Short-term effects of the COVID-19 pandemic on cancer screening, diagnosis and treatment procedures in Brazil: a descriptive study, 2019-2020

Caroline Madalena Ribeiro

Flávia de Miranda Correa

Arn Migowski

Abstract

Objective:

Methods:

Results:

Conclusion:

INTRODUCTION

METHODS

RESULTS

Table 1. - Monthly and annual percentage variation in the number of SUSa cervical and breast cancer screening procedures, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Table 2. - Monthly and annual percentage variation in the number of SUSa cancer diagnosis procedures, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Table 3. - Monthly and annual percentage variation in SUSa cancer treatment procedures, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Table 4. - Distribution of time intervals between screening tests and diagnosis of cervical and breast cancer in SUSa services, and availability of results, in the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Table 5. - Percentage variation (PV) in cancer screening, diagnosis and treatment procedures in SUSa services, by national macro-regions, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

DISCUSSION

ACTIONS

PERMALINK

RESOURCES

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Tabela 1. - Variação percentual mensal e anual do número de procedimentos de rastreamento dos cânceres do colo do útero e de mama no âmbito do SUS,^a entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Tabela 2. - Variação percentual mensal e anual do número de procedimentos de investigação diagnóstica de câncer no âmbito do SUS,^a entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Tabela 3. - Variação percentual mensal e anual de procedimentos de tratamento do câncer no âmbito do SUS,^a entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Tabela 5. - Variação percentual (VP) de procedimentos de rastreamento, investigação diagnóstica e tratamento de câncer no âmbito do SUS,^a segundo macrorregiões nacionais, entre os períodos pré-pandemia (2019) e de pandemia da COVID-19 (2020), Brasil, 2019-2020.

Table 1. - Monthly and annual percentage variation in the number of SUS^a cervical and breast cancer screening procedures, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Table 2. - Monthly and annual percentage variation in the number of SUS^a cancer diagnosis procedures, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Table 3. - Monthly and annual percentage variation in SUS^a cancer treatment procedures, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Table 4. - Distribution of time intervals between screening tests and diagnosis of cervical and breast cancer in SUS^a services, and availability of results, in the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.

Table 5. - Percentage variation (PV) in cancer screening, diagnosis and treatment procedures in SUS^a services, by national macro-regions, between the pre-COVID-19 pandemic period (2019) and the COVID-19 pandemic period (2020), Brazil, 2019-2020.