Abstract
目的
评估因配偶重度少弱精子症不孕患者体外受精后移植新鲜胚胎（以下简称鲜胚移植）和冷冻胚胎（以下简称冻胚移植）的妊娠和新生儿结局，探讨该人群的最佳移植策略。
方法
收集2018年4月至2022年4月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖医学中心因配偶重度少弱精子症不孕接受鲜胚和冻胚移植患者（n=2300）的临床资料，如年龄、抗米勒管激素水平、移植日内膜厚度、移植胚胎等。根据移植方式分为鲜胚移植组和冻胚移植组。经过倾向评分进行1∶1匹配后，鲜胚移植组和冻胚移植组各473例，评估两组的妊娠结局和新生儿结局。
结果
鲜胚移植组和冻胚移植组的妊娠结局和新生儿结局总体上无明显差异（均P>0.05）。胚胎分层分析中，全优胚胎鲜胚移植组取卵数较非优胚胎鲜胚移植组明显增加（P<0.05），但极早期妊娠丢失率两组间相近（P>0.05）；全优胚胎鲜胚移植组极早期妊娠丢失率明显高于全优胚胎冻胚移植组（P<0.05）。不同年龄组分层分析结果显示，20~<30岁鲜胚移植组取卵数和雌激素水平均明显高于30~<35岁组（均P<0.05），但临床妊娠率略低于30~<35岁组（P>0.05）；20~<30岁鲜胚移植组的极早期妊娠丢失率较冻胚移植组明显增加（P<0.05）。
结论
因配偶重度少弱精子症不孕患者进行鲜胚移植或冻胚移植后妊娠结局和新生儿结局总体上无明显差异。鲜胚移植可以缩短移植时间，避免胚胎冷冻损伤、降低费用，因此可以作为该类人群的首选移植方式。但如果母体雌激素水平过高，存在过度刺激倾向时，则不必刻意追求鲜胚移植。
Keywords: 重度少弱精子, 倾向评分匹配, 新鲜胚胎移植, 妊娠结局, 新生儿结局
Abstract
Objective
To compare the pregnancy and neonatal outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) with fresh or frozen embryos in spouses of patients with severely low sperm concentration and motility.
Methods
A total of 2300 patients whose spouses have severely low sperm concentration and motility underwent IVT-ET in the Reproduction Medicine Center, Sir Run Run Shaw Hospital from April 2018 to April 2022. After applying the propensity score matching (PSM), 473 fresh embryo transferred cycles and 473 frozen embryo transferred cycles were selected for the study, and the pregnancy and neonatal outcomes were compared between the two groups.
Results
There were no significant differences in pregnancy outcomes and neonatal outcomes between fresh and frozen embryo groups (all P>0.05). In the stratification analysis, the number of retrieved oocytes in the fresh good-quality embryo transfer group was significantly increased compared with the fresh poor-quality embryo group (P<0.05), but the very early pregnancy loss rates were similar between the two groups (P>0.05), while the rate in fresh good-quality embryo transfer group was significantly higher than that in the frozen good-quality embryo transfer group (P<0.05). Among different age groups of women, the number of retrieved oocytes and the level of estrogen in the fresh embryo transfer group was significantly higher in the 20 to <30 years old group than that in the 30 to <35 years old group (both P<0.05), but the clinical pregnancy rate was lower in the 20 to <30 years old group than that in the 30 to <35 years old group (P>0.05). Additionally, the very early pregnancy loss was significantly increased in the fresh embryo group compared with the frozen embryo group in the 20 to <30 years age group (P<0.05).
Conclusions
There were no significant differences in pregnancy and neonatal outcomes between fresh and frozen embryo transfer in spouses of patients with severely low sperm concentration and motility undergoing IVF-ET. Due to the shorter transfer times, less embryo freezing damage and reduced costs, fresh embryo transfer can be considered as the first choice. However, it is not necessary to pursue fresh embryo transfer if maternal oestrogen levels are too high and there is a tendency of overstimulation.
Keywords: Severe low sperm concentration and motility, Propensity score matching, Fresh embryo transfer, Pregnancy outcome, Neonatal outcome
随着现代社会的发展和生活节奏的改变，男性因素在不孕原因中的比重越来越大，特别是低雄激素相关的性功能障碍和少弱精子症。嗜酒和过度肥胖、抽烟、高龄、环境污染物和有毒有害物质暴露都会对配子产生毒害作用，如造成精子浓度和活力下降［1-2］。辅助生育技术特别是卵胞浆内单精子注射的开展极大地改善了重度少弱精子症患者的生育结果。
在临床上，新鲜胚胎移植（以下简称鲜胚移植）可以缩短患者植入胚胎的等待时间，减少冷冻复苏对胚胎的影响，降低治疗费用；而冷冻胚胎移植（以下简称冻胚移植）可以降低鲜胚周期卵巢过度刺激以及高雌激素环境对移植的影响，同时为胚胎移植准备提供更好的子宫内膜环境。有文献对不孕人群进行鲜胚移植与冻胚移植的差异分析发现，冻胚移植成功率显著高于鲜胚移植［3-5］。但我们在临床实践中发现因配偶重度少弱精子症的不孕患者接受鲜胚移植成功的概率相对较高，且由于该类患者往往受孕心切，也更倾向于进行鲜胚移植。为此，本研究对因配偶重度少弱精子症的不孕患者接受鲜胚移植和冻胚移植的结局进行分析，以便为临床应用提供参考。
1. 对象与方法
1.1. 对 象
收集2018年4月至2022年4月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖医学中心因配偶重度少弱精子症接受鲜胚和冻胚移植不孕患者的临床资料。纳入标准：配偶国籍为中国，年龄20~50岁，诊断为重度少弱精子症（精子浓度低于5×106/mL和或前向活动率小于10%）。排除标准：①配偶诊断为无精子症、性功能障碍及免疫性不育；②年龄40岁及以上，体重指数小于18 kg/m2或者大于25 kg/m2；③存在排卵障碍，子宫异常如子宫畸形、子宫肌腺症、黏膜下肌、肌壁间肌瘤大于4 cm、中重度宫腔粘连、子宫内膜异位症（Ⅱ期及以上）、未处理的输卵管积水等；④有复发性流产病史（3次或以上流产病史，包括生化妊娠）；③双方或一方存在染色体核型异常，不包括染色体多态；③双方或一方存在代谢性疾病，或者辅助生殖禁忌证。研究方案通过浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会审查（邵逸夫医院伦审2024研第0061号）。
1.2. 控制性促排卵方案
根据不孕患者年龄、卵巢功能、病史等个体化选择促排卵方案和促性腺激素启动剂量。当有2个及以上优势卵泡直径在18 mm及以上或3个及以上卵泡直径在17 mm及以上时，给予hCG 5000~10 000 U或者hCG 5000 U+醋酸曲普瑞林注射液（达必佳）0.1 mg，36~38 h后在超声引导下经阴道穿刺取卵，并立即在显微镜下将卵子转移到含受精洗精液（瑞典Vitrolife公司）中，置于37 ℃培养箱中培养，再行卵胞浆内单精子注射操作。患者取卵后如内膜、孕酮以及基本情况适合鲜胚移植则进行鲜胚移植，否则进行冻胚移植。
1.3. 冻胚移植子宫内膜准备方案
激素替代周期准备内膜：月经来潮第3~5天开始使用雌激素3 mg早晚各一次，当内膜厚度达7.5 mm以上时，开始黄体支持，雌激素继续原剂量补充。
微刺激周期准备内膜：月经来潮第3~5天开始来曲唑促排（每次5 mg，每日一次，共5 d），后续辅助尿促性腺素促排，当内膜厚度到达7.5 mm以上时，开始黄体支持。
黄体支持3 d后移植D3卵裂期胚胎，5 d后移植D5囊胚。
1.4. 黄体支持方案
鲜胚移植于取卵后、冻胚移植于内膜转化日开始予黄体酮阴道缓释凝胶90 mg（阴道给药，每天一支）或黄体酮40 mg（肌内注射，每天一次），再加上地屈孕酮20 mg（口服，每天一次）和黄体酮软胶囊0.2 g（口服，每晚一次）。
1.5. 观察指标及结局判定标准
比较两组的临床妊娠率、宫外孕率、早产率、活产率等妊娠指标和新生儿指标，同时进行非优胚与全优胚及患者不同年龄段的分层分析。
临床妊娠：超声检查提示可见妊娠囊，包括宫内妊娠和宫外孕。极早期妊娠丢失：发现生化妊娠（hCG>50 mIU/mL）至临床妊娠之间的妊娠丢失，极早期妊娠丢失率（%）=极早期妊娠丢失周期数/总生化妊娠周期数×100%。早产：指妊娠满28周但不足37周时分娩。活产：指妊娠满28周及以上分娩的新生儿且7 d内有生命迹象。低体重儿：出生后1 h内体重小于2500 g。巨大儿：出生时体重达到或超过4000 g。优质胚胎：卵裂期胚胎为6~12细胞，评分1~2级，碎片≤20%；囊胚胚胎处于3~6期的囊胚，内细胞团和滋养层细胞评分均为A或B级。
1.6. 统计学方法
使用SPSS 27.0软件进行统计分析。因两组患者基本资料不平衡，为减少混杂因素影响，将对移植后妊娠率可能有影响的可观察量作为协变量，采用PSM，匹配精度设置为0.02，以最小半径法1∶1进行匹配，均衡患者基本资料。
服从正态分布的计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，行独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（Q 1，Q 3）］表示，行非参数检验。计数资料以例数（百分比）［n（%）］或率（%）表示，组间比较采用χ 2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 鲜胚移植组与冻胚移植组基线特征比较
因配偶重度少弱精子症不孕患者共2300例，其中接受鲜胚移植477例（鲜胚移植组），接受冻胚移植1823例（冻胚移植组）。两组在配偶不育类型、患者移植年龄、移植优胚数、移植囊胚数、是否二步法移植差异均有统计学意义（均P<0.05）。PSM后，鲜胚移植组473例、冻胚移植组473例，两组基线特征差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。提示匹配后两组基线资料具有可比性。
表1.
PSM前后鲜胚移植组与冻胚移植组基线特征比较
| 特 征 | PSM前（n=2300） | PSM后（n=946） | ||
|---|---|---|---|---|
|
鲜胚移植组 （n=477） |
冻胚移植组 （n=1823） |
鲜胚移植组 （n=473） |
冻胚移植组 （n=473） |
|
| 配偶年龄（岁） 20~<30 | 121（25.4） | 446（24.5） | 121（25.6） | 116（24.5） |
| 30~<40 | 326（68.3） | 122（67.0） | 326（68.9） | 335（70.8） |
| 40~50 | 30（6.3） | 155（8.5） | 26（5.5） | 22（4.7） |
| 配偶不育类型* 原发 | 477（100.0） | 1792（98.3） | 473（100.0） | 470（99.4） |
| 继发 | 0（0.0） | 31（1.7） | 0（0.0） | 3（0.6） |
| 患者年龄（岁）* 20~<30 | 196（41.1） | 703（38.6） | 196（41.4） | 194（41.0） |
| 30~<35 | 222（46.5） | 766（42.0） | 219（46.3） | 221（46.7） |
| 35~<40 | 59（12.4） | 354（19.4） | 58（12.3） | 58（12.3） |
| 不孕类型 原发 | 334（70.0） | 1242（68.1） | 331（70.0） | 337（71.2） |
| 继发 | 143（30.0） | 581（31.9） | 142（30.0） | 136（28.8） |
| 体重指数（kg/m2） | 21.2±1.8 | 21.3±1.9 | 21.2±1.8 | 21.4±1.8 |
| AMH（ng/mL） | 3.8±3.7 | 4.1±4.2 | 3.8±3.7 | 4.6±6.4 |
| 不孕年限（年） | 2（1，4） | 2（1，4） | 2（1，4） | 2（1，4） |
| 正常受精率（%） | 73.6 | 72.7 | 73.4 | 71.4 |
| 优胚率（%） | 33.8 | 39.4 | 33.4 | 35.1 |
| 内膜厚度（mm） | 9.4±4.9 | 9.4±3.3 | 9.4±4.9 | 9.6±2.2 |
| 移植胚胎数 1 | 137（28.7） | 467（25.6） | 135（28.5） | 137（29.0） |
| 2 | 340（71.3） | 1356（74.4） | 338（71.5） | 336（71.0） |
| 移植优胚数* 0 | 160（33.5） | 501（27.5） | 159（33.6） | 169（35.7） |
| 1 | 236（49.5） | 662（36.3） | 233（49.3） | 225（47.6） |
| 2 | 81（17.0） | 660（36.2） | 81（17.1） | 80（16.9） |
| 移植囊胚数* 0 | 233（48.8） | 1231（67.5） | 232（49.0） | 248（52.4） |
| 1 | 229（48.0） | 484（26.5） | 227（48.0） | 216（45.7） |
| 2 | 15（3.1） | 108（5.9） | 14（3.0） | 9（1.9） |
| 二步法移植* | 138（28.9） | 213（11.7） | 137（29.0） | 133（28.1） |
PSM前两组比较，* P<0.01. AMH：抗米勒管激素；PSM：倾向评分匹配.
n（%）或 ±s或M（Q 1，Q 3）
2.2. 鲜胚移植组与冻胚移植组临床结局比较
鲜胚移植组与冻胚移植组的临床妊娠率、宫外孕率、活产率、流产率、极早期妊娠丢失率以及总体新生儿指标差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2、3。提示这类不孕患者鲜胚移植或冻胚移植临床妊娠结局和新生儿结局相似。
表2.
鲜胚移植组与冻胚移植组妊娠结局比较
| 组 别 | n | 临床妊娠 | 宫外孕 | 流 产 | 每周期移植活产 | 每临床妊娠周期活产 | 极早期妊娠丢失 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 鲜胚移植组 | 473 | 65.8（311/473） | 1.6（5/311） | 5.3（25/473） | 59.4（281/473） | 90.4（281/311） | 15.9（59/370） |
| 冻胚移植组 | 473 | 62.8（297/473） | 0.7（2/297） | 6.6（31/473） | 55.8（264/473） | 88.9 （264/297） | 12.4（42/339） |
%（n）
表3.
鲜胚移植组与冻胚移植组新生儿结局比较
| 组 别 | n | 早 产 | 出生体重（g） | 低体重儿 | 巨大儿 | 先天畸形 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 单 胎 | 双 胎 | 单 胎 | 双 胎 | |||||
| 鲜胚移植组 | 364 | 5.6（11/198） | 48.1（40/83） | 3269±439 | 2473±468 | 20.8（76/364） | 4.1（15/364） | 1.3（5/364） |
| 冻胚移植组 | 317 | 8.5（18/211） | 52.8（28/53） | 3302±527 | 2459±444 | 22.1（70/317） | 5.7（18/317） | 1.2（4/317） |
%（n）或 ±s
2.3. 是否全优胚胎移植患者鲜胚移植与冻胚移植后临床结局比较
非优胚胎移植中，鲜胚移植组和冻胚移植组临床妊娠率、宫外孕率、活产率、流产率、极早期妊娠丢失率差异均无统计学意义（均P>0.05），见表4；但鲜胚移植组新生儿指标中巨大儿和先天畸形的比率明显低于冻胚移植组（均P<0.05），见表5。结果提示，非优胚胎移植中鲜胚移植和冻胚移植对临床妊娠结局影响无明显差异，但鲜胚移植的新生儿结局显示出优于冻胚移植的趋势。
表4.
是否全优胚胎移植患者鲜胚移植与冻胚移植后妊娠结局比较
| 组 别 | n | 取卵数 | hCG注射日雌二醇水平（pg/mL） | 临床妊娠 | 宫外孕 | 流 产 |
每移植 周期活产 |
每临床妊娠 周期活产 |
极早期 妊娠丢失 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 非优胚胎移植 | |||||||||
| 鲜胚移植组 | 159 | 9（3，15） | 2405±122 | 57.9（92/159） | 2.2（2/92） | 6.3（10/159） | 50.3（80/159） | 87.0（80/92） | 18.6（21/113） |
| 冻胚移植组 | 168 | — | — | 51.8（87/168） | 1.1（1/87） | 7.7（13/168） | 43.5（73/168） | 83.9（73/87） | 18.7（20/107） |
| 全优胚胎移植 | |||||||||
| 鲜胚移植组 | 163 | 11（4，18）* | 2423±90 | 65.6（107/163） | 0.9（1/107） | 3.1（5/163） | 62.0（101/163） | 94.4（101/107） | 18.9（25/132）# |
| 冻胚移植组 | 161 | — | — | 69.6（112/161） | 0.9（1/112） | 4.3（7/161） | 64.6（104/161） | 92.9（104/112） | 8.2（10/122） |
—：无相关数据. 与非优胚胎移植的鲜胚移植组比较，* P<0.05；与全优胚胎移植的冻胚移植组比较，# P<0.05. hCG：人绒毛膜促性腺激素.
M（Q 1，Q 3）或 ±s或%（n）
表5.
是否全优胚胎移植患者鲜胚移植与冻胚移植后新生儿结局比较
| 组 别 | n | 早 产 | 出生体重（g） | 低体重儿 | 巨大儿 | 先天畸形 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 单 胎 | 双 胎 | 单 胎 | 双 胎 | |||||
| 非优胚胎移植 鲜胚移植组 | 96 | 4.7（3/64） | 50.0（8/16） | 3273±417 | 2606±441 | 15.6（15/96） | 1.0（1/96）* | 0.0（0/96）* |
| 冻胚移植组 | 87 | 8.5（5/59） | 57.1（8/14） | 3335±524 | 2459±331 | 22.9（20/87） | 6.9（6/87） | 4.6（4/87） |
| 全优胚胎移植 鲜胚移植组 | 128 | 1.4（1/74） | 48.1（13/27） | 3272±412 | 2485±89 | 21.1（27/128） | 5.5（7/128） | 0.0（0/128） |
| 冻胚移植组 | 119 | 4.5（4/89） | 53.3（8/15） | 3333±456 | 2566±96 | 16.8（20/119） | 5.0（6/119） | 2.5（3/119） |
—：无相关数据. 与非优胚胎移植的冻胚移植组比较，* P<0.05.
%（n）或 ±s
全优胚胎移植中，鲜胚移植组和冻胚移植组临床妊娠率、宫外孕率、活产率、流产率和新生儿指标差异无统计学意义（均P>0.05），但鲜胚移植组极早期妊娠丢失率明显高于冻胚移植组（P<0.05）。此外，全优胚胎鲜胚移植组取卵数较非优胚胎鲜胚移植组明显增多（P<0.05），见表4、5。提示全优胚胎鲜胚移植组取卵数增加促进了极早期妊娠丢失发生。
2.4. 不同年龄不孕患者鲜胚移植与冻胚移植后临床结局比较
不同年龄不孕患者中，鲜胚移植组与冻胚移植组间妊娠结局和新生儿结局指标总体上无明显差异，但20~<30岁鲜胚移植组的极早期妊娠丢失率较冻胚移植组明显增加（P<0.05）；20~<30岁鲜胚移植组取卵数和雌激素水平较30~<35岁鲜胚移植组有明显增加（均P<0.05），临床妊娠率反而有低于30~<35岁鲜胚移植组的趋势（P>0.05），见表6、7。结果提示，年轻患者取卵数增加会使雌激素水平升高，促进极早期妊娠丢失发生。
表6.
不同年龄不孕患者鲜胚移植与冻胚移植后妊娠结局比较
| 组 别 | n | 取卵数 | hCG注射日雌二醇水平（pg/mL） | 临床妊娠 | 宫外孕 | 流 产 |
每移植 周期活产 |
每临床妊娠 周期活产 |
极早期 妊娠丢失 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 20~<30岁 | |||||||||
| 鲜胚移植组 | 196 | 12（4，20）* | 2670±1411* | 67.9（133/196） | 1.5（3/196） | 3.6（7/196） | 62.8（123/196） | 92.5（123/133） | 18.4（30/163）# |
| 冻胚移植组 | 194 | — | — | 67.5（131/194） | 0.5（1/194） | 5.7（11/194） | 61.3（119/194） | 90.8（119/131） | 9.0（13/144） |
| 30~<35岁 | |||||||||
| 鲜胚移植组 | 219 | 10（3，17） | 2241±1370 | 69.4（152/219） | 0.9（2/219） | 6.4（14/219） | 62.1（136/219） | 89.5（136/152） | 11.6（20/172） |
| 冻胚移植组 | 221 | — | — | 61.1（135/221） | 0.0（0/221） | 5.4（12/221）） | 55.7（123/221） | 91.1（123/135） | 11.2（17/152） |
| 35~<40岁 | |||||||||
| 鲜胚移植组 | 58 | 8（2，14） | 2275±1266 | 44.8（26/58） | 0.0（0/58） | 6.9（4/58） | 37.9（22/58） | 84.6（22/26） | 25.7（9/35） |
| 冻胚移植组 | 58 | — | — | 53.4（31/58） | 1.7（1/58） | 13.8（8/58） | 37.9（22/58） | 71.0（22/31） | 27.9（12/43） |
与30~<35岁鲜胚移植组比较，* P<0.05；与同年龄组别冻胚移植组比较，# P<0.05. hCG：人绒毛膜促性腺激素.
M（Q 1，Q 3）或 ±s或%（n）
表7.
不同年龄不孕患者鲜胚移植与冻胚移植后新生儿结局比较
| 组 别 | n | 早 产 | 出生体重（g） | 低体重儿 | 巨大儿 | 先天畸形 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 单 胎 | 双 胎 | 单 胎 | 双 胎 | |||||
| 20~<30岁 鲜胚移植组 | 160 | 3.5（3/86） | 48.6（18/37） | 3283±458 | 2545±590 | 20.0（32/160） | 5.0（8/160） | 1.3（2/160） |
| 冻胚移植组 | 150 | 9.1（8/88） | 45.2（14/31） | 3354±569 | 2557±475 | 21.3（32/150） | 6.7（10/150） | 1.3（2/150） |
| 30~<35岁 鲜胚移植组 | 178 | 7.4（7/94） | 47.6（20/42） | 3268±505 | 2530±483 | 21.9（39/178） | 3.9（7/178） | 1.7（3/178） |
| 冻胚移植组 | 141 | 8.6（9/105） | 66.7（12/18） | 3282±435 | 2416±538 | 23.4（33/141） | 5.7（8/141） | 2.1（3/141） |
| 35~<40岁 鲜胚移植组 | 26 | 5.5（1/18） | 50.0（2/4） | 3131±360 | 3246±440 | 19.2（5/26） | 0.0（0/26） | 0.0（0/26） |
| 冻胚移植组 | 26 | 5.5（1/18） | 50.0（2/4） | 2187±554 | 2587±239 | 19.2（5/26） | 0.0（0/26） | 0.0（0/26） |
%（n）或 ±s
3. 讨 论
关于冻胚移植和鲜胚移植的选择，临床上一直存在争议。既往临床试验结果显示，在排卵正常女性和多囊卵巢症患者中，冻胚移植和鲜胚移植的生化妊娠率和临床妊娠率并无明显差异［5-6］；在整倍体囊胚移植中，冻胚移植较鲜胚移植有更高的持续妊娠率和活产率［3］；在35岁以上的高龄女性中，冻胚移植组的临床妊娠率优于鲜胚移植组［7］。
近年来，由于环境以及生活方式的变化，男方因素导致不孕的比例明显增加，尤其是少弱精子症。少弱精子对胚胎的影响包括早期和晚期父系效应。早期可发生于受精时期，影响早期胚胎形态和卵裂［8］。该机制可能与卵母细胞激活因子的异常释放和/或中心体和细胞骨架装置的功能障碍有关［9-11］。晚期父系效应主要引起种植失败或者早期妊娠丢失［5］。精子活力的减弱还会增加非整倍体发生率［12-13］，引起胚胎发育异常［14］。研究这部分患者胚胎移植的方式对临床妊娠和新生儿结局的影响具有重要的临床价值。
持续妊娠率总体依赖于胚胎质量［15］。本研究通过PSM排除可能的混杂因素后发现，鲜胚移植组与冻胚移植组临床妊娠结局和新生儿结局总体上差异无统计学意义。但是，由于解冻前的胚胎数据无法一对一获得，本研究用于匹配的是解冻后用于移植的胚胎，导致无法排除冻融过程对胚胎的影响。动物实验结果显示，冷冻技术会影响胚胎DNA完整性，增加DNA碎片发生率，影响早期胚胎甲基化表达以及线粒体DNA转录［16］。在解冻复苏过程中，胚胎经历了一系列生理化学性的变化以及渗透压的改变，导致胚胎透明带发生变化［17］。也有研究表明，冷冻人类胚胎可引起2~10细胞的胚胎卵裂球溶解，导致胚胎多倍体增加［18］，影响胚胎发育潜能［19］及移植后的临床妊娠率［20-23］，且这些影响在质量不佳的胚胎中更为显著［24-26］。本研究分层分析结果显示，非优胚胎移植中鲜胚移植组的临床妊娠率和活产率较冻胚移植组有轻微的优势，而这种优势在全优胚胎移植中并不明显，这也从侧面说明移植过程中胚胎质量十分关键。由于配偶重度少弱精子症患者容易形成质量相对较差、细胞数较少的胚胎，临床不得不考虑冷冻复苏对于胚胎的影响，因此一般情况下可优先选择鲜胚移植。
需要注意的是，本文资料显示，全优胚胎移植患者鲜胚移植取卵数明显多于非优胚胎移植者，但两组的极早期妊娠丢失率接近，且明显高于全优胚胎移植的冻胚移植组；按照患者年龄进行分层分析也发现，20~<30岁鲜胚移植组取卵数和雌激素水平较30~<35岁鲜胚移植组明显增加，但临床妊娠率反而略低于30~<35岁鲜胚移植组，且20~<30岁鲜胚移植组的极早期妊娠丢失率也较冻胚移植组增加。分析原因可能是这部分患者雌激素水平相对偏高，存在母体的过度刺激倾向，影响了胚胎的正常发育。具体机制可能涉及高雌激素水平影响子宫内膜容受性和改变子宫内膜窗口期［24-25］，以及高雌激素环境可使囊胚增殖减少，凋亡细胞增加［26］。因此，若患者获卵数过多，存在过度刺激倾向时，不要刻意追求鲜胚移植，否则会增加极早期妊娠丢失的风险。
本文资料中，非优胚胎移植患者鲜胚移植后巨大儿和先天畸形的发生率明显低于冻胚移植组。既往有文献提示在单胎足月分娩中鲜胚移植组巨大儿发生率低于冻胚移植组，畸形发生率无明显差异［27］；冻胚移植会增加胎儿出生体重及巨大儿风险［28-29］。但也有文献提示鲜胚移植和冻胚移植后巨大儿和畸形发生率无显著差异［5-7］。推测鲜胚移植和冻胚移植对畸形发生率的影响可能无明显差别，但冻胚移植增加了子代巨大儿发生风险，可能与胚胎培养时间延长相关［30-31］。因此，鲜胚移植在新生儿结局中可能具有一定的优势，但需要增加样本量进一步明确。
综上，对于配偶重度少弱精子症的不孕患者，虽然鲜胚移植和冻胚移植后的妊娠结局和新生儿结局无显著差异，但鲜胚移植可缩短患者接收胚胎的时间，避免胚胎冷冻损伤，减少冷冻费用，可作为这部分患者的优先选择。但如果母体雌激素水平过高，存在过度刺激倾向时，则不建议刻意追求鲜胚移植，以避免不必要的保胎和经济损失。
Acknowledgments
研究得到浙江省临床医学研究中心专项（2022E50 002）支持
Acknowledgments
This work is supported by the Special Fund of the Clinical Medical Research Center of Zhejiang Province (2022E50002)
［缩略语］
人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）；倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）
利益冲突声明
所有作者均声明不存在利益冲突
Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests
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