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. 2024 Nov 26;36:e20240168en. doi: 10.62675/2965-2774.20240168-en
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To: Goal-directed therapy guided by the FloTrac sensor in major surgery: a systematic review and meta-analysis

Luigi La Via 1,Corresponding author:, Giacomo Cusumano 2, Christian Zanza 3,4, Carmelo Calvagna 1, Antonino Maniaci 5
PMCID: PMC11464003  PMID: 39699390

Dear Editor,

We read with great interest the meta-analysis by Alves et al.,(1)who highlighted the effects of goal-directed therapy (GDT) guided by the FloTrac sensor in patients undergoing major surgery. This meta-analysis of randomized controlled trials is relevant and confirms a possibly preferential role for GDT in this population of patients, considering the significant improvement in clinical outcomes, reduced hospital and intensive care unit (ICU) stays and reduced mechanical ventilation time. These findings align with the current literature since minimally invasive hemodynamic monitoring has recently shown potential in guiding fluid therapy both in the operating theatre and in the ICU.(2,3)

However, before drawing firm conclusions on the role of GDT in patients undergoing major surgery, an analysis of the robustness of the findings provided by Alves et al.(1) is needed. Therefore, we think the manuscript would greatly benefit from the addition of trial-sequential analyses (TSAs), which would allow us to calculate the required sample ("information size"), estimate the power of the meta-analysis on the investigated outcomes, as well as the need for further research.

Thus, we would like to offer such a contribution. We imported the same data provided by the authors into the TSA Software (Copenhagen Trial Unit's TSA Software®; Copenhagen, Denmark). The information size was computed assuming an alpha risk of 5% with a power of 80%. The estimated mortality was computed via weighted averages from the included studies. We used a random-effects model, with outcomes analyzed as relative risk or mean difference. Further details on the TSA and its interpretation are available elsewhere.(4,5)

The TSAs revealed that current evidence is severely underpowered to determine whether GDT reduces mortality compared with usual care. Similarly, the ratios between the number of patients recruited and the sample needed for the risk of myocardial infarction and hypotension were n = 1172/5415 and n = 414/4332, respectively. Moreover, the Z-line did not cross the sample size boundary for the risk of acute kidney injury in this population of patients, with a ratio of n = 2561/7569. Therefore, more research is warranted on these outcomes in patients undergoing major surgery.

In contrast, the TSAs showed the robustness of the meta-analysis findings on the length of hospital and ICU stay and the duration of mechanical ventilation, with a ratio of patients recruited/needed of n = 2616/931, n = 2711/1651 and n = 1688/1397, respectively. The role of GDT in reducing the risk of heart failure and pulmonary edema was also robust (n = 1148/1035).

In summary, these further analyses revealed the need for additional research to investigate the impact of GDT on the risk of mortality, myocardial infarction, hypotension and acute kidney injury. However, no additional studies are warranted to validate the well-established role of GDT in the length of hospital and ICU stay and the duration of mechanical ventilation in patients undergoing major surgery.

REFERENCES

  • 1.Alves MR, Saturnino SF, Zen AB, Albuquerque DG, Diegoli H. Goal-directed therapy guided by the FloTrac sensor in major surgery: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Sci. 2024;36:e20240196en. doi: 10.62675/2965-2774.20240196-en. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 2.Phan TD, Kluger R, Wan C. Minimally invasive cardiac output monitoring: agreement of oesophageal Doppler, LiDCOrapid™ and Vigileo FloTrac™ monitors in non-cardiac surgery. Anaesth Intensive Care. 2016;44(3):382–390. doi: 10.1177/0310057X1604400313. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.La Via L, Vasile F, Perna F, Zawadka M. Prediction of fluid responsiveness in critical care: current evidence and future perspective. Trends Anaesth Crit Care. 2024;54:101316–101316. [Google Scholar]
  • 4.De Cassai A, Pasin L, Boscolo A, Salvagno M, Navalesi P. Trial sequential analysis: plain and simple. Korean J Anesthesiol. 2021;74(4):363–365. doi: 10.4097/kja.20637. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Sanfilippo F, La Via L, Tigano S, Morgana A, La Rosa V, Astuto M. Trial sequential analysis: the evaluation of the robustness of meta-analyses findings and the need for further research. Euromediterranean Biomed J. 2021;16(25):104–107. [Google Scholar]
Crit Care Sci. 2024 Nov 26;36:e20240168pt. [Article in Portuguese] doi: 10.62675/2965-2774.20240168-pt

Para: Terapia guiada por metas utilizando o sensor FloTrac em cirurgia de grande porte: revisão sistemática e metanálise

Luigi La Via 1,Autor correspondente:, Giacomo Cusumano 2, Christian Zanza 3,4, Carmelo Calvagna 1, Antonino Maniaci 5

Ao Editor

Lemos com grande interesse a metanálise de Alves et al.,(1) que destacou os efeitos da terapia guiada por metas (TGM) utilizando o sensor FloTrac em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte. Essa metanálise de estudos controlados e randomizados (ECRs) é relevante e confirma um papel possivelmente preferencial na TGM nessa população de pacientes, considerando a melhora significativa nos resultados clínicos, o menor tempo de internação hospitalar e na unidade de terapia intensiva (UTI) e o menor tempo de ventilação mecânica. Esses achados estão alinhados aos da literatura atual, uma vez que o monitoramento hemodinâmico minimamente invasivo demonstrou recentemente potencial para orientar a fluidoterapia tanto na sala de cirurgia quanto na UTI.(2,3)

Entretanto, antes de tirar conclusões definitivas sobre o papel da TGM em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, faz-se necessária uma análise da robustez dos achados fornecidos por Alves et al.(1) Portanto, acreditamos que o manuscrito se beneficiaria muito da inclusão de análises sequenciais de ECRs, o que nos permitiria calcular a amostra necessária ("tamanho da informação"), estimar o poder da metanálise nos desfechos investigados, bem como a necessidade de mais pesquisas.

Assim, gostaríamos de oferecer essa contribuição. Importamos os mesmos dados fornecidos pelos autores no programa Trial Sequential Analysis (TSA, Copenhagen Trial Unit's TSA Software®; Copenhague, Dinamarca). O tamanho da informação foi calculado com base em um risco alfa de 5%, com poder de 80%. A mortalidade estimada foi calculada pela média ponderada dos estudos incluídos. Empregou-se um modelo de efeitos aleatórios, com resultados analisados como risco relativo ou diferença média. Mais detalhes sobre análises sequenciais de ECRs e sua interpretação estão disponíveis em outros artigos.(4,5)

As análises sequenciais de ECRs revelaram que as evidências atuais são bastante insuficientes para determinar se a TGM reduz a mortalidade em comparação com os cuidados habituais. Da mesma forma, as razões entre o número de pacientes recrutados e a amostra necessária de risco de infarto do miocárdio e hipotensão foram n = 1.172/5.415 e n = 414/4.332, respectivamente. Além disso, a linha Z não ultrapassou o limite de tamanho da amostra quanto ao risco de lesão renal aguda nessa população de pacientes, com uma relação de n = 2.561/7.569. Assim, são imprescindíveis mais pesquisas sobre esses desfechos em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte.

Em contrapartida, as análises sequenciais de ECRs mostraram a robustez dos achados da metanálise no tempo de internação hospitalar e na UTI e na duração da ventilação mecânica, com proporção de pacientes recrutados/necessários de n = 2.616/931, n = 2.711/1.651 e n = 1.688/1.397, respectivamente. O papel da TGM na redução do risco de insuficiência cardíaca e edema pulmonar também foi robusto (n = 1.148/1.035).

Resumidamente, essas novas análises sequenciais de ECRs revelaram a necessidade de mais pesquisas para investigar o impacto da TGM no risco de mortalidade, infarto do miocárdio, hipotensão e lesão renal aguda. No entanto, não há necessidade de mais estudos para validar a função bem estabelecida da TGM no tempo de internação hospitalar e na UTI e na duração da ventilação mecânica em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte.

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