Servicio Profesional de Indicación Farmacéutica en un caso de eritema palmoplantar tras la administración de amoxicilina e ibuprofeno

Abstract

Case description

Patient (29 years old) with palmo-plantar erythema, goes to the community pharmacy (FC) requesting a cream to treat atopy.

Evaluation

The patient accessed the Pharmaceutical Indication Service (SPIF), showing that the manifestations appeared 24 hours after the start of dental treatment with amoxicillin 1g/12h and ibuprofen 600 mg/8h without any concomitant medication.

Intervention

After explaining the possible relationship of the symptoms with their medication, patient was derived to the doctor with the referral report completed by SEFAC-eXPERT.

Results

The patient went to the emergency where she was treated with intravenous corticosteroid and a prescription for cetirizine 10 mg. The dentist changed the beta-lactam to a macrolide (azithromycin) and the ibuprofen to paracetamol. From the FC, the evolution of the symptoms was monitored, which took 72 hours to disappear. Allergy tests suggested avoiding beta-lactams, cephalosporins, and arylpropionics without being conclusive. Months later, the patient suffered similar symptoms after inhaling a disinfectant spray and the allergy diagnosis was confirmed.

Conclusions

The FC identified and immediately referred using SPIF a case of hypersensitivity in a patient susceptible to RNM and the SPIF helps to record the intervention and follow-up, increasing patient safety.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 29 años, que acude a la Farmacia Comunitaria (FC) solicitando una crema para piel atópica, ya que se despertó con las palmas de las manos enrojecidas, ásperas y con prurito en aumento.

ESTUDIO Y EVALUACIÓN

Tras aceptar su participación en el Servicio Profesional de Indicación Farmacéutica (SPIF), la paciente fue entrevistada utilizando la plataforma SEFAC-eXPERT (1,2). La información obtenida evidenció que las manifestaciones cutáneas aparecieron 24 horas después del comienzo de un tratamiento con amoxicilina 1 g/12h e ibuprofeno 600 mg/8h, sin otra medicación concomitante, que debería tener una duración de 10 días de acuerdo con la prescripción del odontólogo para realizar un implante dentario.

La paciente tenía diagnóstico de dermatitis atópica desde la infancia, controlada mediante cremas específicas. Sin alergias conocidas, en otras ocasiones había sido tratada con amoxicilina e ibuprofeno con buena tolerancia. La aparición de eritema inducido por amoxicilina o por ibuprofeno es muy raro (Tabla 1). Sin embargo, el aspecto y la evolución de las manifestaciones cutáneas parecían acordes con una posible reacción de hipersensibilidad inducida por el tratamiento.

Tabla 1.

Frecuencia de aparición de reacciones hipersensibilidad inducidas por amoxicilina y por ibuprofeno (3)

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDAS POR AMOXICILINA E IBUPROFENO
FRECUENCIA DE APARICIÓN	AMOXICILINA	IBUPROFENO
Frecuentes (≥1/100 a <1/10)		Erupciones cutáneas
Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100)	Erupciones cutáneas, prurito y urticaria>	Urticaria, prurito, púrpura, angioedema, rinitis, espasmo bronquial
Raras (≥1/10.000 a <1/1.000)	Angioedema, anafilaxia, enfermedad del suero, eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, vasculitis, necrólisis epidérmica tóxica, dermatitis exfoliativa bullosa y nefritis intersticial	Anafilaxia
Muy raras (<1/10.000)	Pustulosis exantemática generalizada aguda (PEAG)	Eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica, lupus eritematoso sistémico, alopecia, reacciones de fotosensibilidad, reacciones cutáneas graves como síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (Síndrome Lyell) y vasculitis alérgica
Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).	Síndrome DRESS (erupción cutánea, inflamación de los ganglios linfáticos y eosinofilia)	Pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA). Síndrome DRESS (erupción cutánea, inflamación de los ganglios linfáticos y eosinofilia)

Fuente: elaboración propia

INTERVENCIÓN

La sospecha de pérdida de seguridad del tratamiento fue considerada una reacción negativa a la medicación (4) y, por tanto, se recomendó a la paciente que acudiera al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP), con el informe de derivación correspondiente que se cumplimentó mediante la plataforma SEFAC-eXPERT (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Plataforma SEFAC-eXPERT empleada para realizar la anamnesis y el informe de derivación al médico ante la sospecha de reacción negativa a amoxicilina y/o ibuprofeno.

Figura 2. Informe de derivación realizado con la plataforma SEFAC-eXPERT.

RESULTADOS Y SEGUIMIENTO

La paciente acudió a SUAP con el informe de la FC que indicaba la sospecha de reacción de hipersensibilidad a la medicación, aunque el médico de urgencias no relacionó la reacción cutánea con un PRM. La aparición de eritema palmoplantar inducido por medicamentos es relativamente frecuente en tratamientos oncológicos (5), pero no figura en las fichas técnicas ni de amoxicilina ni de ibuprofeno (Tabla 1). Aun así, el médico procedió a la administración de corticoide intravenoso y a la prescripción de cetirizina oral 10 mg/24h como medidas de precaución, recomendando a la paciente que contactara con el odontólogo para que valorase el cambio de antibiótico.

Cuando la paciente volvió a la FC para retirar el antihistamínico prescrito, comenzaba a sentir calor y prurito en las plantas de los pies. Se han notificado reacciones de hipersensibilidad graves en pacientes tratados con penicilinas que suelen ocurrir en individuos con antecedentes de hipersensibilidad al medicamento y en pacientes atópicos (6). De acuerdo con esta observación y teniendo en cuenta los antecedentes y la evolución de los síntomas (Figura 3), de nuevo recomendamos a la paciente que contactara con su médico de atención primaria.

Figura 3. Evolución de los signos a las 10 h, a las 20 horas y 48 horas desde el comienzo del cuadro, tras abandonar el tratamiento con amoxicilina e ibuprofeno y haber sido tratada con corticoide intravenoso en el servicio de urgencias y antihistamínico por vía oral. Los síntomas y signos se extendieron a los pies y desaparecieron por completo a las 72 h.

El odontólogo cambió el antibiótico betalactámico por un macrólido (azitromicina 500 mg) y el ibuprofeno por paracetamol. Posteriormente, la paciente siguió la recomendación de la FC y su médico de atención primaria (MAP) solicitó pruebas de alergia a medicamentos.

Los test cutáneos se realizaron cuatro meses después del episodio con resultados no concluyentes por dermografismo (Figura 4), aunque el juicio clínico consideró evitar la administración de antibióticos betalactámicos, cefalosporinas e ibuprofeno. El dermografismo puede ser una manifestación en pacientes alérgicos por lo que los test cutáneos no resultan de utilidad en la identificación de alergenos concretos. En estos casos el diagnóstico se fundamenta en la historia clínica ya que es peligroso repetir las pruebas de alergia con los productos sospechosos y, sólo si es necesario, se realizan pruebas de provocación controladas (7). De hecho, dos meses después, la paciente presentó eritema cutáneo generalizado tras inhalar un espray desinfectante. Entonces se realizaron pruebas cutáneas que fueron positivas para distintos alergenos inhalados y alimentarios, pero por seguridad, no se incluyeron betalactámicos ni arilpropiónicos. Los resultandos de la prueba de provocación a diclofenaco y de la prueba cutánea para imipenem fueron negativos, por lo que se consideraron opciones terapéuticas para la paciente.

Figura 4. Test cutáneo realizado a la paciente para el diagnóstico de alergia a betalactámicos e ibuprofeno.

CONCLUSIONES

Este caso muestra cómo la FC detectó una reacción adversa muy poco frecuente, inducida por una medicación aparentemente segura y ampliamente utilizada como son la amoxicilina y el ibuprofeno. Por otro lado, el cuadro de hipersensibilidad a la medicación tardó en ser correctamente diagnosticado mientras la farmacia ya realizaba el seguimiento de la evolución de la paciente. En cuanto a la plataforma SEFAC-eXPERT, resultó ser muy útil en el registro del caso y en la derivación de la sospecha clínica, ya que facilitó la realización de la anamnesis, el seguimiento y la elaboración de los informes correspondientes.

La utilidad del Servicio Profesional Farmacéutico de Indicación se fundamenta en la accesibilidad de la FC a la población y en la participación activa del farmacéutico comunitario en la seguridad de los pacientes, que, como se evidencia en este caso, permitieron la detección temprana de una sospecha de hipersensibilidad inducida por la medicación que fue diagnosticada con posterioridad.