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. 2024 Sep 17;121(9):e20230604. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20230604
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Ablação de Taquicardia Reentrante Nodal Atrioventricular com Crioablação Focal, Comparada com Ablação por Radiofrequência: Experiência em Centro Único

Caner Topaloğlu 1, Francesco Fici 2,3, Philippe van de Borne 4,5, Uğur Taşkin 1, Mustafa Dogdus 1, Serkan Saygi 6, Istemihan Tengiz 1
PMCID: PMC11495587  PMID: 39352187

Keywords: Taquicardia por Reentrada no Nó Atrioventricular, Criocirurgia, Ablação por Radiofrequência

Resumo

Fundamento

A ablação da taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV) com crioablação é uma alternativa à ablação por radiofrequência (RF) em pacientes devido ao baixo risco de bloqueio atrioventricular total. Um aumento nas recorrências precoces e tardias após a crioablação é relatado como uma desvantagem importante.

Objetivos

Neste estudo, objetivamos comparar o sucesso do procedimento agudo e as taxas de recorrência em longo prazo de pacientes com TRNAV submetidos a métodos.

Métodos

Foram incluídos no estudo 73 pacientes com TRNAV: 32 com crioablação e 41 com ablação por RF. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o sucesso agudo do procedimento nos métodos. O procedimento de ablação foi realizado por operador com experiência em arritmologia. A escolha entre RF ou crioablação foi feita no laboratório de eletrofisiologia com base no material já disponível durante o procedimento. Após o procedimento, os pacientes foram avaliados a cada 3 meses durante 2 anos em controle policlínico. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%.

Resultados

Os dois grupos de pacientes foram homogêneos. O tempo de fluoroscopia (p<0,001) foi menor, mas os tempos his-átrio (p=0,004) e his-ventricular (p=0,015) foram maiores no grupo crioablação. Não houve diferença significativa em termos de sucesso agudo do procedimento, salto pós-procedimento sem eco único e presença de eco e salto.

Conclusões

A crioablação requer menos tempo de fluoroscopia e é uma alternativa segura e não inferior à ablação por RF em pacientes com TRNAV. O risco de bloqueio AV é um problema significativo com o uso de energia de RF, tornando-o menos adequado para uso em pacientes jovens e fisicamente ativos.

Introdução

Taquicardia supraventricular (TVS) é um termo geral para descrever um grupo de arritmias, cujo mecanismo inclui ou está acima do nó atrioventricular. A taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV) é a TVS mais comum em adultos, com prevalência global de 0,2%.1-3 Os mecanismos da grande maioria das formas de TVS foram elucidados e desenvolvimentos significativos foram alcançados nos tratamentos farmacológicos e intervencionistas.4

Geralmente, as diretrizes5 recomendam a ablação para pacientes com TVS recorrente ou mal tolerada, apesar do tratamento farmacológico. Quando as recomendações das diretrizes atuais são consideradas, a ablação por cateter é a modalidade de tratamento preferida para a maioria dos pacientes, independentemente da presença de doença cardíaca estrutural. Atualmente, existem duas opções para ablação por via lenta: crioablação focal e ablação por radiofrequência (RF). Ambas as técnicas têm diferentes vantagens e desvantagens.6

A crioablação focal é usada como alternativa à ablação por RF em pacientes selecionados devido à ausência de risco de bloqueio atrioventricular (AV) permanente. No entanto, um aumento nas recorrências precoces e tardias após a crioablação, em comparação com a ablação por RF, é relatado como a desvantagem mais importante deste método.7

Objetivo

Nosso estudo retrospectivo teve como objetivo comparar a crioablação com a ablação por RF em termos de taxa de sucesso do procedimento e resultados de acompanhamento em longo prazo de pacientes com TRNAV.

Métodos

O presente estudo retrospectivo foi realizado em pacientes submetidos à ablação da via lenta do nó AV para TRNAV. Setenta e três pacientes, selecionados a partir de prontuários do banco de dados do laboratório de cateterismo, foram incluídos no estudo. Toda a população do estudo foi composta por pacientes (73 pacientes) submetidos à ablação com diagnóstico de TRNAV nos 6 meses entre janeiro de 2020 e junho de 2020. Nenhum paciente foi excluído da análise. O procedimento de ablação foi realizado por um operador altamente experiente na área de arritmologia. A escolha entre RF ou crioablação foi feita no laboratório de eletrofisiologia com base no material já disponível durante o procedimento. Não houve outro viés em termos de escolha da técnica. O operador realizava rotineiramente os procedimentos de ablação todas as tardes dos dias úteis. O custo dos materiais utilizados em ambas as técnicas não foi oneroso para a sociedade e/ou para o paciente e não afetou a técnica escolhida. O estudo foi conduzido seguindo a Declaração de Helsinque e foi aprovado por um Comitê de Ética local independente.

A TRNAV foi diagnosticada usando os seguintes critérios, de acordo com relatos anteriores: (1) evidência de fisiologia nodal AV dupla, (2) início de taquicardia por trem de acionamento atrial com resposta Atrial-His-Atrial (A-H-A), (3) tempo septal ventrículo-atrial (VA) curto e (4) resposta ventricular-atrial-ventricular (V-A-V) à estimulação ventricular overdrive (VOD) com intervalo pós-estimulação corrigido menos duração do ciclo de taquicardia (cPPI-TCL) > 110 EM. Demonstrando que tanto a via lenta (SP) quanto a via rápida (FP) são capazes de conduzir mais rápido que a duração do ciclo de taquicardia (TCL) durante o arrastamento (5). Durante o arrastamento auricular através do SP, o PPI-TCL do septo auricular é inferior a 50 ms (6). O avanço ou término da taquicardia via bloqueio no PS foi demonstrado pelo estímulo extra atrial (EEA) (7). Essas manobras também servem para excluir vias nodoventriculares ou nodofasciculares ocultas. Nos pacientes cuja fisiologia de via dupla pôde ser demonstrada por estímulo extra programado atrial (PES) ou cuja taquicardia não foi induzida, o salto retrógrado foi demonstrado com o PES do ventrículo direito. A infusão de isoproterenol foi administrada em pacientes nos quais a taquicardia não pôde ser induzida.

O sucesso do procedimento foi definido como a incapacidade de induzir taquicardia com PES ou a presença de apenas um único salto ou salto/eco pelo menos 20 minutos após a ablação. Se a taquicardia fosse induzida ou fosse observado salto/eco bilateral (círculo completo), a ablação era continuada.

A ablação por RF foi realizada com um cateter sem irrigação de 4 mm (7 FR RF Marinr, Medtronic, Minneapolis, EUA) aplicando energia entre 35-50 W a uma temperatura máxima de 50-55°C na região onde os sinais apropriados foram vistos da região anterior, região da óstio-anel tricúspide do seio coronário eletroanatomicamente. Nos casos em que foi observado ritmo nodal lento, a ablação foi continuada por 45-60 segundos e após a aplicação, a excitabilidade da taquicardia e a presença de via lenta foram verificadas com PES do seio coronário. Nos casos em que nenhum efeito foi alcançado, a ablação foi continuada até a região óstio-teto do seio coronário. A energia não foi aplicada acima do nível do teto do seio coronário. A crioablação foi realizada com criocateter de 6 mm (Freezor Xtra 6 mm, Medtronic, Minneapolis, EUA). Se não houvesse prolongamento do tempo PR ou bloqueio AV, a ablação era continuada por 4 minutos a -80°C.

Após o procedimento, os antiarrítmicos foram suspensos e todos os pacientes foram examinados no ambulatório após 3 meses ou antes caso apresentassem sintomas sugestivos de recorrência. Quando foram encontrados eletrocardiograma ou sintomas sugestivos de recidiva, foi recomendado uso adicional de antiarrítmico ou repetição do procedimento.

O desfecho primário em nosso estudo foi definido como o sucesso alcançado imediatamente após o procedimento com ambos os métodos. A recorrência foi definida como a documentação de TRNAV (eletrocardiograma-ECG recente) ou TRNAV induzível. Os desfechos secundários foram os tempos de procedimento, os tempos de fluoroscopia e o aparecimento de complicações. Além disso, um acompanhamento de um ano ou mais foi realizado para todos os pacientes para avaliar qualquer ocorrência de TRNAV.

Após o procedimento, os pacientes foram convidados para um controle policlínico de rotina a cada 3 meses por até 2 anos. O acompanhamento rotineiro do ECG Holter não foi realizado porque não houve palpitação ou qualquer outra queixa nos demais pacientes, exceto em 3 pacientes do grupo crioablação que tiveram recorrência. Nenhum paciente foi perdido no acompanhamento e nenhuma mudança no tratamento médico foi feita.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada no programa SPSS 25.0 (IBM Corporation, Armonk, Nova York, Estados Unidos). As variáveis contínuas foram expressas como média (±desvio padrão) ou mediana (percentis 25-75) de acordo com a normalidade dos dados, enquanto as variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências absolutas (n) e relativas (%). A distribuição normal das variáveis foi avaliada pelo teste Shapiro-Wilk Francia, enquanto a homogeneidade da variância foi avaliada pelo teste Levene. Testes paramétricos (teste t para amostras independentes) ou não paramétricos (teste U de Mann-Whitney) foram utilizados com os resultados de Bootstrap para variáveis contínuas, enquanto as variáveis categóricas foram analisadas através dos testes Qui-Quadrado de Pearson e Exato de Fisher com o método de Monte Carlo. Além das variáveis independentes, as variáveis dependentes para comparação intragrupo estão apresentadas na tabela. O teste de McNemar foi utilizado no caso de comparações intragrupos, que trata de amostras dependentes. A técnica de simulação e as relações das colunas foram comparadas entre si e demonstradas de acordo com os resultados do valor p corrigido de Benjamini-Hochberg. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado significativo. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%.

Resultados

As características demográficas e processuais dos pacientes submetidos à ablação estão relatadas nas Tabelas 1 e 2. Setenta e três pacientes com diagnóstico de TRNAV foram incluídos no estudo. Trinta e dois foram submetidos à crioablação e 41 à ablação por RF. De todos os pacientes incluídos no estudo, quarenta e oito (65,8%) eram do sexo feminino e 25 (34,2%) do sexo masculino. A média de idade dos pacientes submetidos à crioablação e à ablação por RF foi de 47,2±14,9 anos e 48,8±15,0 anos, respectivamente (p=0,62). Após o tratamento ablativo, os pacientes submetidos à crioablação e os pacientes submetidos à ablação por RF foram acompanhados por uma mediana de 16 meses (p=0,542). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em termos dos tempos médios de duração do ciclo basal (BCL) e duração do ciclo de taquicardia (TCL) (p=0,618, p=0,854, respectivamente) (Tabela 1; Figura Central).

Tabela 1. – Características demográficas e de procedimento dos pacientes submetidos à ablação.

  Crioablação (n=32) Ablação por RF (n=41) Valor p
Gênero, n (%)     0,214ᶜ
Fem. 24 (75,0) 24 (58,5)  
Masc. 8 (25,0) 17 (41,5)  
Idade (anos), média (±DP) 47,16 (±14,94) 48,83 (±15,05) 0,623ᵗ
Sucesso, n (%)     0,068ᶠ
Sim 29 (90,6) 41 (100,0)  
Não 3 (9,4) 0 (0,0)  
Tempo de procedimento (min), mediana (q1/q3) 79,5 (64,5/97) 68 (54/89) 0,129ᶸ
Tempo de fluorescência (min), mediana (q1/q3) 7,55 (5,6/11,55) 17 (9,5/25) <0,001ᶸ
Acompanhamento (mês), mediana (q1/q3) 18 (16/20,5) 16 (14/19) 0,542
BCL (ms), média (DP) 781,22 (136,03) 798,29 (145,58) 0,618u
AH (ms), mediana (q1/q3) 98 (80/101) 80 (74/82) 0,004ᶸ
HV (ms), mediana (q1/q3) 42 (40/44) 39 (34/42) 0,015ᶸ
TCL (ms), mediana (q1/q3) 325 (295/375) 330 (300/386) 0,854ᶸ
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ᶜTeste Qui-Quadrado de Pearson, ᶠTeste exato de Fisher, ᵘTeste Mann Whitney u, ᵗTeste T de amostras independentes (Bootstrap), ou Razão de chances (intervalo de confiança de 95%), q1: percentil 25, q3: percentil 75, DP: desvio padrão; BCL: comprimento do ciclo basal; AH: átrio-his; HV: his-ventricular; TCL: comprimento do ciclo de taquicardia.

Figura Central. : Ablação de Taquicardia Reentrante Nodal Atrioventricular com Crioablação Focal, Comparada com Ablação por Radiofrequência: Experiência em Centro Único.

Figura Central

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Bloqueio AV temporário foi observado em três pacientes em ambos os grupos (p>0,05), enquanto nenhum paciente apresentou bloqueio AV total permanente durante e após o procedimento. Não houve diferenças significativas quanto ao sucesso do procedimento (p= 0,068). Nenhum salto ou eco único foi detectado em 30 (41,1%) pacientes em todos os pacientes submetidos à ablação. No acompanhamento pós-procedimento, foi detectada recidiva de taquicardia em 3 pacientes do grupo crio, enquanto nenhuma recidiva foi encontrada no grupo RF (p=0,057). O período refratário efetivo do nó atrioventricular (PRENAV) pré-procedimento foi 230ms e 245 ms nos grupos de crioablação e ablação por RF, enquanto nenhuma alteração estatisticamente significativa foi detectada nos tempos PRENAV pós-procedimento. Por outro lado, o prolongamento dos tempos PRENAV dentro dos intragrupos foi estatisticamente significativo (p<0,001). Os tempos de Wenckebach anteriores antes e após o procedimento foram semelhantes nos grupos crioablação e ablação por RF (p>0,05). O prolongamento dos tempos anteriores de Wenckebach dentro dos intragrupos foi, entretanto, estatisticamente significativo (p<0,001) (Tabela 2).

Tabela 2. – Características processuais de pacientes submetidos à ablação.

  Crioablação (n=32) Ablação por RF (n=41) valor p
Salto pós-procedimento (sem eco), n (%)     0,244ᶜ
Sim 7 (21,9) 8 (19,5)  
Não 25 (78,1) 33 (80,5)  
Eco pós-procedimento (sem salto),n (%)     0,038ᶜ
Sim 1 (3.2) 4 (9,8)  
Não 31 (96,8) 37 (90,2)  
Salto e eco pós-procedimento, n (%)     0,168ᶜ
Sim 11 (34,4) 12 (29,3)  
Não 21 (65,6) 29 (70,7)  
Bloqueio AV temporário, n (%)     0,999ᶠ
Sim 3 (9,4) 3 (7,3)  
Não 29 (90,6) 38 (92,7)  
Recorrência de taquicardia pós-procedimento, n (%)     p=0,057f
Sim 3 (9,4) 0 (0,0)  
Não 29 (90,6) 41 (100,0)  
PRENAV (ms), mediana (q1/q3)      
Pré-Procedimento 230 (210/240)* 245 (230/275)** 0,020ᶸ
Pós-Procedimento 290 (270/310)* 280 (250/320)** 0,580ᶸ
Mudança (PréP-PósP) 60 (40/70) 40 (-5/65) 0,011ᶸ
Wenckebach anterior (ms), mediana (q1/q3)      
Pré-Procedimento 300 (300/300)*** 300 (300/310)**** 0,259ᶸ
Pós-Procedimento 340 (315/350)*** 340 (320/380)**** 0,231ᶸ
Mudança (PréP-PósP) 30 (10/40) 35 (10/70) 0,464ᶸ
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*p<0,001 **p<0,001 ***p<0,001 ****p<0,001 (valor de p para intragrupo) ᶜTeste qui-quadrado de Pearson, ᶠTeste exato de Fisher, ᵘTeste Mann Whitney u ou Odds Ratio (intervalo de confiança de 95%), q1: percentil 25, q3: percentil 75, DP: desvio padrão; AV: átrio-ventricular; PRENAV: período refratário efetivo do nó atrioventricular.

Discussão

As opções de tratamento para pacientes com TRNAV sintomática consistem em tratamento médico, com alguns antiarrítmicos de classes I, II e IV, e ablação. Contudo, a maioria dos pacientes com TRNAV são relativamente saudáveis e jovens, e a ablação ganhou destaque, em vez da terapia medicamentosa de longo prazo.8 A ablação por cateter é uma importante opção de tratamento para pacientes sintomáticos, pois melhora significativamente a qualidade de vida e reduz custos. As indicações atuais para ablação incluem sintomas persistentes resistentes à terapia médica e à preferência do paciente. Contudo, as recomendações variam de acordo com a categoria da TSV e as taxas de sucesso.9

Diferentemente de alguns estudos,6 que relataram maior tempo de procedimento com a crioablação, nosso estudo mostra que, em pacientes tratados com crioablação, o tempo de fluoroscopia foi significativamente menor (7,55 [5,6-11,55] min vs. 17 [9,5-25] min p<0,001). Esse resultado está de acordo com dados relatados em outros estudos.10 Mesmo que o sucesso agudo do procedimento não seja diferente entre os dois métodos, a crioablação pode ser considerada vantajosa, em comparação ao método RF, pois pode ser realizada com segurança com criomapeamento durante taquicardia, a linha de demarcação é feita com uma área de ablação focal mais clara, cria uma lesão trombogênica baixa e proporciona uma posição mais estável do cateter.4,6 Ao final do acompanhamento do nosso estudo, a recorrência tardia da taquicardia foi observada em 3 pacientes tratados com crioablação, enquanto nenhuma recorrência foi encontrada com a ablação por RF, não mostrando diferença entre os dois métodos (p=0,057). Nosso resultado está de acordo com a prevalência de recorrência relatada por Kimman et al.11 que demonstraram taxa de recorrência semelhante (9% e 10% em pacientes tratados com RF e crioablação, respectivamente) e com os resultados obtidos por Chaumont et al.12

Devido ao risco muito baixo de bloqueio AV durante a crioablação, tornou-se possível tratar a TRNAV durante a arritmia. Além disso, embora um bloqueio AV temporário seja algumas vezes observado durante a crioablação, um bloqueio AV permanente é extremamente raro,13,14 diferentemente da ablação por RF.15 Mesmo em centros experientes, a incidência de bloqueio AV completo permanente que requer implante de marca-passo, foi relatada em aproximadamente 1%.8,16 O risco de bloqueio AV completo com ablação por RF continua sendo um problema significativo. Na literatura, as taxas de recorrência de taquicardia têm sido relatadas como bastante baixas, independentemente dos métodos de ablação.17 Porém, no acompanhamento dos pacientes submetidos à crioablação, não houve necessidade de uso de antiarrítmicos e repetição do procedimento.

Além disso, situações em que o alvo da ablação está próximo do nó AV, como em TRNAV, em pacientes jovens com triângulos de Koch menores tornam a crioablação uma opção mais segura.18

Limitações

Os resultados do nosso estudo devem ser considerados preliminares. Embora os grupos do nosso estudo tenham sido semelhantes em termos de idade e tipos de TRNAV, as principais limitações do nosso estudo são a retrospectiva e o pequeno número de pacientes. O pequeno número de pacientes pode não ter criado diferença entre os grupos em termos de recorrência de arritmia. Também não houve abordagem uniforme em relação à entrega de lesões de segurança adicionais após uma lesão de crioablação inicialmente bem-sucedida.

Conclusão

Os resultados do nosso estudo mostram que a crioablação requer menos tempo de fluoroscopia e é uma alternativa segura e não inferior à ablação por RF em pacientes com TRNAV. Tanto a crioablação quanto a RF têm taxas de sucesso comparáveis e satisfatórias na ablação de TRNAV. Historicamente, a crioablação parece ter uma taxa de recorrência ligeiramente mais elevada durante o acompanhamento a longo prazo: para melhorar estes resultados, é fundamental respeitar os parâmetros de ablação firmes. O risco de criação de bloqueio AV inadvertido continua a ser um problema importante no uso de energia de RF, tornando-a menos adequada para uso em pacientes jovens e fisicamente ativos.

Footnotes

Vinculação acadêmica: Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado: Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

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Caner Topaloğlu 1, Francesco Fici 2,3, Philippe van de Borne 4,5, Uğur Taşkin 1, Mustafa Dogdus 1, Serkan Saygi 6, Istemihan Tengiz 1

Keywords: Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia, Cryosurgery, Radiofrequency Ablation

Abstract

Background

The ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) with cryoablation is an alternative to radiofrequency (RF) ablation in patients due to the low risk of total atrioventricular block. An increase in early-late recurrences after cryoablation is reported as an important disadvantage.

Objectives

In this study, we aimed to compare the acute procedural success and the long-term recurrence rates of patients, with AVNRT who underwent methods.

Methods

73 patients with AVNRT were included in the study: 32 with cryoablation and 41 with RF ablation. There was no statistically significant difference between acute procedural success in methods. The ablation procedure was performed by an operator experienced in arrhythmology. The choice of RF or cryoablation was made in the electrophysiology laboratory based on the material already available during the procedure. After the procedure, the patients were evaluated every 3 months for 2 years in polyclinic control. The significance level adopted in the statistical analysis was 5%.

Results

The 2 groups of patients were homogeneous. The fluoroscopy time (p<0.001) was shorter, but atrium-his (p=0.004) and his-ventricular (p=0.015) times were longer in the cryoablation group. There was no significant difference, in terms of acute procedural success, post-procedure jump without a single echo, and presence of echo and jump.

Conclusions

Cryoablation requires less fluoroscopy time and is a safe non-inferior alternative to RF ablation in patients with AVNRT. The risk of AV block is a significant problem with the use of RF energy, making it less suitable for use in young and physically active patients.

Introduction

Supraventricular tachycardia (SVT) is a general term to describe a group of arrhythmias, whose mechanism includes, or is above, the atrioventricular node. Atrioventricular nodal re-entrant tachycardia (AVNRT) is the most common SVT in adults, with an overall prevalence of 0.2%.1-3 The mechanisms of the vast majority of SVT forms have been elucidated and significant developments have been achieved in pharmacological and interventional treatments.4

Generally, guidelines5 recommend ablation for patients with recurrent or poorly tolerated SVT despite pharmacological treatment. When current guidelines recommendations are considered, catheter ablation is the preferred treatment modality for most patients, regardless of the presence of structural heart disease. Currently, there are two options for slow pathway ablation: focal cryoablation and radiofrequency (RF) ablation. Both techniques have different advantages and disadvantages.6

Focal cryoablation is used as an alternative to RF ablation in selected patients due to the absence of permanent atrioventricular (AV) block risk. However, an increase in early and late recurrences after cryoablation, compared to RF ablation is reported as the most important disadvantage of this method.7

Objective

Our retrospective study aimed to compare cryoablation with RF ablation in terms of procedural success rate and the long-term follow-up results of patients with AVNRT.

Methods

The current retrospective study was performed in patients who underwent AV node slow pathway ablation for AVNRT. Seventy-three patients, selected from medical records of the catheter laboratory database, were included in the study. The entire study population consisted of patients (73 patients) who underwent ablation with the diagnosis of AVNRT in the 6 months between January 2020 and June 2020. No patients were excluded from the analysis. The ablation procedure was performed by an operator who is highly experienced in the field of arrhythmology. The choice of RF or cryoablation was made in the electrophysiology laboratory based on the material already available during the procedure. There was no other bias in terms of technique choice. The operator routinely performed the ablation procedures every weekday afternoon. The cost of the materials used in both techniques was not burdensome for society and/or the patient and did not affect the chosen technique. The study was conducted following the Declaration of Helsinki and was approved by a local independent Ethics Committee.

AVNRT was diagnosed using criteria as follows according to previous reports: (1) evidence of dual AV nodal physiology, (2) tachycardia initiation by atrial drive train with Atrial-His-Atrial (A‐H‐A) response, (3) short septal ventricle-atrial (VA) time, and (4) ventricular‐atrial‐ventricular (V‐A‐V) response to ventricular overdrive (VOD) pacing with corrected post pacing interval minus tachycardia cycle length (cPPI‐TCL) > 110 ms. Demonstrating that both the slow pathway (SP) and fast pathway (FP) are capable of conducting faster than the tachycardia cycle length (TCL) during entrainment (5). During atrial entrainment via the SP, atrial septal PPI‐TCL is less than 50 ms (6). Advancement or termination of the tachycardia via block in the SP was demonstrated by atrial extra stimulus (AES) (7). These maneuvers also serve to exclude concealed nodo-ventricular or nodo-fascicular pathways. In patients, whose dual pathway physiology could be demonstrated by atrial programmed extra stimulus (PES) or whose tachycardia was not induced, the retrograde jump was demonstrated with the PES from the right ventricle. Isoproterenol infusion was administered in patients in whom tachycardia could not be induced.

Procedural success was defined as the inability to induce tachycardia with PES or the presence of only a single jump or jump/echo at least 20 minutes after ablation. If tachycardia was induced or bilateral jump/echo (full circle) was observed, ablation was continued.

RF ablation was performed with a 4 mm non-irrigation catheter (7 FR RF Marinr, Medtronic, Minneapolis, USA) by applying energy between 35-50 W at max 50-55°C to the region where appropriate signals were seen from the anterior region of the coronary sinus ostium-tricuspid annulus region electro-anatomically. In cases where a slow nodal rhythm was observed, ablation was continued for 45-60 seconds and after the application, the excitability of tachycardia and the presence of a slow pathway were checked with coronary sinus PES. In cases where no effect was achieved, ablation was continued up to the coronary sinus ostium-roof region. The energy was not applied above the coronary sinus roof level. The cryoablation was performed with a 6 mm cryo catheter (6-mm Freezor Xtra, Medtronic, Minneapolis, USA). If there were no PR time prolongation or AV block, the ablation was continued for 4 minutes at -80°C.

After the procedure, antiarrhythmic drugs were discontinued and all patients were checked in the outpatient clinic after 3 months or earlier if they had symptoms suggestive of recurrence. When an electrocardiogram or symptoms suggestive of recurrence were found, additional antiarrhythmic use or a repeat procedure was recommended.

The primary endpoint in our study was defined as the success achieved immediately after the procedure with both methods. Recurrence was defined as the documentation of AVNRT (recent electrocardiogram-ECG) or inducible AVNRT. Secondary endpoints were the procedure times, the fluoroscopy times, and the appearance of complications. Moreover, a follow-up of one year or more was performed for all patients to assess any AVNRT occurrence.

After the procedure, the patients were invited to a routine polyclinic control every 3 months for up to 2 years. Routine ECG Holter follow-up was not performed because there was no palpitation or any other complaint in the other patients, except for 3 patients in the cryoablation group who had recurrence. In the follow-up, no patient was lost and no change in medical treatment was made.

Statistical analysis

Statistical analysis was performed with the SPSS 25.0 (IBM Corporation, Armonk, New York, United States) program. Continuous variables were expressed as mean (±standard deviation) or median (25th-75th percentiles) according to data normality, while categorical variables were described using absolute (n) and relative (%) frequencies. The normal distribution of the variables was evaluated by the Shapiro-Wilk Francia test, while the homogeneity of variance was evaluated by the Levene test. Parametric tests (independent samples t-test) or non-parametric (Mann-Whitney U test) were used with the Bootstrap results for continuous variables, while categorical variables were analyzed using the Pearson Chi-Square and Fisher Exact tests with the Monte Carlo method. In addition to the independent variables, the dependent variables for intra-group comparison are stated in the table. McNemar test was used in the case of intragroup comparisons, which deals with dependent samples. The simulation technique and column ratios were compared with each other and demonstrated according to Benjamini-Hochberg’s corrected p-value results. A p-value of less than 0.05 was considered significant. The significance level adopted in the statistical analysis was 5%.

Results

Demographic and procedural characteristics of patients undergoing ablation are reported in Tables 1 and 2. Seventy-three patients with a diagnosis of AVNRT were included in the study. Thirty-two underwent cryoablation and 41 RF ablation. Of all the patients included in the study, forty-eight (65.8%) were female and 25 (34.2%) were male. The mean age of the patients who underwent cryoablation and RF ablation were 47.2±14.9 years and 48.8±15.0 years, respectively (p=0.62). After the ablation treatment patients who underwent cryoablation and patients who underwent RF ablation were followed up for a median of 16 months (p=0.542). There was no statistically significant difference between the two groups in terms of mean basal cycle length (BCL) and tachycardia cycle length (TCL) times (p=0.618, p=0.854, respectively) ( Table 1; Central Illustration).

Table 1. – Demographic and procedural characteristics of patients undergoing ablation.

  Cryoablation (n=32) RF-Ablation (n=41) p-value
Gender, n (%)     0.214ᶜ
Female 24 (75.0) 24 (58.5)  
Male 8 (25.0) 17 (41.5)  
Age (years), mean (±SD) 47.16 (±14.94) 48.83 (±15.05) 0.623ᵗ
Success, n (%)     0.068ᶠ
Yes 29 (90.6) 41 (100.0)  
No 3 (9.4) 0 (0.0)  
Procedure time (min), median (q1/q3) 79.5 (64.5/97) 68 (54/89) 0.129ᶸ
Fluoro-time (min), median (q1/q3) 7.55 (5.6/11.55) 17 (9.5/25) <0.001ᶸ
Follow-up (month), median (q1/q3) 18 (16/20.5) 16 (14/19) 0.542
BCL (ms), mean (SD) 781.22 (136.03) 798.29 (145.58) 0.618u
AH (ms), median (q1/q3) 98 (80/101) 80 (74/82) 0.004ᶸ
HV (ms), median (q1/q3) 42 (40/44) 39 (34/42) 0.015ᶸ
TCL (ms),median (q1/q3) 325 (295/375) 330 (300/386) 0.854ᶸ
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ᶜPearson Chi-Square test, ᶠFisher Exact Test, ᵘMann Whitney u test, ᵗIndependent Samples T-test (Bootstrap), orOdds Ratio (95% Confidence interval), q1: percentile 25, q3: percentile 75, SD: standard deviation; BCL: basal cycle length; AH: atrium-his; HV: his-ventricular; TCL: tachycardia cycle Length.

Central Illustration. : Ablation of Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia with Focal Cryoablation, Compared with Radiofrequency Ablation: Single-Center Experience.

Central Illustration

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Temporary AV block was observed in 3 patients in both groups (p>0.05), while no patient had a permanent total AV block during and after the procedure. There were no significant differences regarding procedural success (p= 0.068). No jump or single echo was detected in 30 (41.1%) patients in all patients who underwent ablation. In the post-procedure follow-up, tachycardia recurrence was detected in 3 patients in the cryo-group, while no recurrence was found in the RF group (p=0.057). Atrioventricular node effective refractory period (AVNERP) time pre-procedure was 230 ms and 245 ms in the cryoablation and the RF ablation groups, while no statistically significant change was detected in postprocedure AVNERP times. Conversely, the prolongation of AVNERP times within the intragroups was statistically significant (p<0.001). Anterior Wenckebach times before and after the procedure were similar in the cryoablation and RF ablation groups (p>0.05). The prolongation of anterior Wenckebach times within the intragroups was however statistically significant (p<0.001) (Table 2).

Table 2. – Procedural characteristics of patients undergoing ablation.

  Cryoablation (n=32) RF-Ablation (n=41) p-value
Post-procedure jump (without eco), n (%)     0.244ᶜ
Yes 7 (21.9) 8 (19.5)  
No 25 (78.1) 33 (80.5)  
Post-procedure echo (without jump), n (%)     0.038ᶜ
Yes 1 (3.2) 4 (9.8)  
No 31 (96.8) 37 (90.2)  
Post-procedure jump and echo, n (%)     0.168ᶜ
Yes 11 (34.4) 12 (29.3)  
No 21 (65.6) 29 (70.7)  
Temporary AV Block, n (%)     0.999ᶠ
Yes 3 (9.4) 3 (7.3)  
No 29 (90.6) 38 (92.7)  
Post-procedure tachycardia recurrence, n (%)     p=0.057f
Yes 3 (9.4) 0 (0.0)  
No 29 (90.6) 41 (100.0)  
AVNERP (ms), median (q1/q3)      
Pre-Procedure 230 (210/240)* 245 (230/275)** 0.020ᶸ
Post-Procedure 290 (270/310)* 280 (250/320)** 0.580ᶸ
Change (PreP-PostP) 60 (40/70) 40 (-5/65) 0.011ᶸ
Anterior Wenckebach (ms), median (q1/q3)      
Pre-Procedure 300 (300/300)*** 300 (300/310)**** 0.259ᶸ
Post-Procedure 340 (315/350)*** 340 (320/380)**** 0.231ᶸ
Change (PreP-PostP) 30 (10/40) 35 (10/70) 0.464ᶸ
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*p<0.001 **p<0.001 ***p<0.001 ****p<0.001 (p-value for intragroup). ᶜPearson Chi-Square test, ᶠFisher exact Test, ᵘMann Whitney u test, orOdds Ratio (95% Confidence interval), q1: percentile 25, q3: percentile 75, SD: standard deviation; AV: Atrio-Ventricular; AVNERP: Atrioventricular Node Effective Refractory Period.

Discussion

Treatment options for patients with symptomatic AVNRT consist of medical treatment, with some class I, II, and IV antiarrhythmic drugs, and ablation. However, the majority of patients with AVNRT are relatively healthy and young, and ablation has come to the fore, instead of long-term drug therapy.8 Catheter ablation is an important treatment option for symptomatic patients, as it significantly improves the quality of life and reduces costs. Current indications for ablation include persistent symptoms resistant to medical therapy and patient preference. However, recommendations vary according to the SVT category and the success rates.9

Differently from some studies,6 that have reported a longer procedure time with the cryoablation, our study shows that, in patients treated with cryoablation, the fluoroscopy time was significantly lower (7.55 [5.6-11.55] min vs 17 [9.5-25] min. p<0.001). This result is in agreement with data reported in other studies.10 Even if the acute procedural success is not different between both methods, the cryoablation can be considered advantageous, compared to the RF method, because it can be safely performed with cryo-mapping during tachycardia, the demarcation line is made with a clearer focal ablation area, it creates a low thrombogenic lesion, and provides a more stable catheter position.4,6 At the end of the follow-up of our study, the late tachycardia recurrence was observed in 3 patients treated with cryoablation, while no recurrence was found with the RF ablation, showing no difference between the two methods (p=0.057). Our result is in agreement with the prevalence of recurrence reported by Kimman et al.11 which have shown a similar rate of recurrences (9% and 10% in patients treated with the RF and cryoablation, respectively) and with the results obtained by Chaumont et al.12

Because of the very low risk of AV block during cryoablation, it has become possible to treat AVNRT during arrhythmia. Furthermore, although a temporary AV block is sometimes observed during cryoablation, a permanent AV block is extremely rare,13,14 differently from the RF ablation.15 Even in experienced centers, the incidence of permanent complete AV block requiring pacemaker implantation has been reported to be approximately 1%.8,16 The risk of complete AV block with RF ablation remains a significant problem. In the literature, tachycardia recurrence rates have been reported to be quite low regardless of ablation methods.17 However, in the follow-up of the patients who underwent cryoablation, there was no need for anti-arrhythmic drug use and repetition of the procedure.

Moreover, situations where the ablation target is close to the AV node, as in AVNRT, in young patients with smaller Koch triangles make cryoablation a safer option.18

Limitations

The results of our study must be considered as preliminary. Although the groups in our study were similar in terms of age and AVNRT types, the main limitations of our study are its retrospective and the small number of patients. The small number of patients may not have created a difference between the groups in terms of arrhythmia recurrence. There was also no uniform approach regarding the delivery of additional safety lesions after an initially successful cryoablation lesion.

Conclusion

The results of our study show that cryoablation requires less fluoroscopy time and is a safe non-inferior alternative to RF ablation in patients with AVNRT. Both cryo- and RF ablation have comparable and satisfying success rates in AVNRT ablation. Historically cryoablation seems to have a slightly higher recurrence rate during long-term follow-up: to improve these results, it is paramount to respect firm ablation endpoints. The risk of creating inadvertent AV block remains a major issue in using RF energy, thus making it less suitable to be used in young and physically active patients.

Study association: This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate: This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.

Articles from Arquivos Brasileiros de Cardiologia are provided here courtesy of Sociedade Brasileira de Cardiologia

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