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. 2022 Apr 16;74(8):258–264. [Article in Spanish] doi: 10.33588/rn.7408.2021437
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Síndrome de Guillain-Barré en México: características clínicas y validación de los criterios de Brighton

Juan C López-Hernández 1, Javier A Galnares-Olalde 1, Alonso Gutiérrez 2, Saúl A Estrada 2, Miguel García-Grimshaw 3, Edwin S Vargas-Cañas 1,✉
PMCID: PMC11502191  PMID: 35383873

Abstract

Introducción.

Dado que la vacunación contra el SARS-CoV-2 está en curso en México y se han notificado casos de Guillain-Barré, es necesaria la validación de los criterios de Brighton en México. La epidemiología de Guillain-Barré en México difiere de la de los países europeos y norteamericanos.

Objetivo.

Describir las características clínicas, cerebroespinales y electrodiagnósticas en pacientes mexicanos con diagnóstico de Guillain-Barré y clasificarlos según los criterios diagnósticos del Brighton Collaboration Group.

Pacientes y métodos.

Se realizó un estudio de cohorte ambispectivo. Se incluyó a pacientes que cumplen con los criterios del National Institute of Neurological Disorders and Stroke para el síndrome de Guillain-Barré (SGB). Se clasificó a los pacientes según los niveles de certeza del Brighton Collaboration Group para el SGB.

Resultados.

El 68% de los pacientes eran hombres. De los 248 pacientes incluidos, el 58,4% tenía antecedentes de infección previa. La media desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso fue de 5 (1-30) días, y la puntuación media de la suma del Medical Research Council, de 30,3 ± 15,5. El nivel 1 de certeza según los criterios del Brighton Collaboration Group se cumplió en el 54,6% de los pacientes; el nivel 2, en el 45%; y el nivel 4, en el 0,6%. Los pacientes que alcanzaron el nivel 2 de certeza se debieron principalmente a hallazgos normales en el líquido cefalorraquídeo o a hallazgos en estudios de neuroconducción que no cumplen los criterios de ninguna variante de SGB.

Conclusión.

El SGB es una neuropatía autoinmune frecuente que se ha asociado con infecciones previas y con campañas de vacunación. Para la campaña de vacunación contra el SARS-CoV-2 en México es necesaria la validación de los criterios de Brighton. Aunque la epidemiología del SGB en México ha ido cambiando a lo largo de los últimos años, este estudio proporciona datos similares en comparación con otros países.

Palabras clave: Autoinmune, Criterios de Brighton, México, Polineuropatía, Síndrome de Guillain-Barré, Validación

Introducción

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es la causa más común de parálisis flácida aguda en todo el mundo [1]. Actualmente, existe la idea errónea de que el SGB es una enfermedad benigna, ya que el 20% de los pacientes no puede caminar de forma independiente a los seis meses y el 5% muere [2].

Los primeros criterios de diagnóstico de SGB fueron propuestos por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke en 1978 como respuesta a la creciente frecuencia de SGB en personas vacunadas contra el virus de la gripe de origen porcino [3]. Estos criterios fueron reevaluados por Asbury et al en 1990, hasta que el Brighton Collaboration Group propuso criterios de diagnóstico basados en las características clínicas, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), y los hallazgos electrofisiológicos y clasificados en niveles de certeza [4]. Estos nuevos criterios se propusieron en respuesta a la mayor frecuencia del SGB durante la campaña de vacunación contra la gripe porcina H1N1. Estas nuevas definiciones de casos de Brighton ya han sido validadas en los Países Bajos [5], Bangladés [6], Malasia [7], Dinamarca [8], Irán [9], Japón [10] e India [11].

Dado que la vacunación contra el SARS-CoV-2 está en curso en México y se han notificado casos de SGB, es necesaria la validación de los criterios de Brighton en México. Además, la epidemiología del SGB en México difiere de la de los países europeos y norteamericanos. El objetivo del presente estudio es describir las características clínicas, del LCR y electrodiagnósticas en población mexicana diagnosticada con SGB y clasificarlas según los criterios diagnósticos del Brighton Collaboration Group.

Pacientes y métodos

Pacientes

Este estudio se basó en una cohorte ambispectiva de 248 pacientes ingresados en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía en la Ciudad de México entre enero de 2016 y agosto de 2021. Incluimos a pacientes que cumplieron con los criterios de diagnóstico del National Institute of Neurological Disorders and Stroke para el SGB y que fueron evaluados por un neurólogo. Se incluyó a pacientes que no podían caminar de forma independiente, que presentaban una progresión rápida de la debilidad o insuficiencia respiratoria, o los que tenían disfunción autonómica o deglutoria grave. También se incluyó a pacientes con debilidad leve que aún progresaban y que ingresaron para observación. Se excluyó a pacientes menores de 18 años, con diagnóstico de Miller-Fisher, de encefalitis del tronco encefálico de Bickerstaff o de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, o a pacientes con un episodio previo de SGB.

Recopilamos datos clínicos y demográficos mediante un protocolo estandarizado que incluye edad, sexo, momento de aparición de los síntomas en el momento del diagnóstico, antecedentes de infección previa, afectación de los nervios craneales, disfunción autonómica y tipo de tratamiento. La debilidad se evaluó mediante el sistema de puntuación del Medical Research Council (MRC) en el momento del diagnóstico y el punto más bajo, que va de 0 a 60 [12]. El nadir se definió como el momento con la mayor puntuación de discapacidad por la Global Deterioration Scale (GDS) o la puntuación más baja de la suma del MRC. La gravedad clínica se evaluó mediante la GDS, con un rango de 0 (normal) a 6 (muerte) [13]. La debilidad también se clasificó como simétrica y asimétrica. La debilidad simétrica se definió como una diferencia de cinco o menos en las puntuaciones de la suma del MRC entre las extremidades izquierda y derecha.

La duración de la fase de meseta se definió como el número de días entre el nadir y la mejora de cinco o más puntos en la puntuación total del MRC o uno o más puntos en la puntuación de discapacidad del síndrome de Guillain-Barre. Las fluctuaciones relacionadas con el tratamiento se definieron como un cambio en la puntuación de la GDS de 1 o más que ocurría dentro de las ocho semanas posteriores al inicio del tratamiento después de una mejoría o estabilización [14].

Se registró la presencia de disfunción autonómica en cualquier momento de la evolución del paciente y se definió como la variabilidad de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial no explicada por otras causas. El tipo de tratamiento que recibió cada paciente lo definió un neurólogo en función de la disponibilidad del tratamiento y las comorbilidades de los pacientes. Los pacientes recibieron inmunoglobulina intravenosa 2 g/kg en cinco días consecutivos o plasmaféresis 200 mL/kg en cinco sesiones en días alternos.

Se recolectó líquido cefalorraquídeo en el ingreso y se clasificó como normal un nivel de proteína ≤ 45 mg/dL, un recuento de células ≤ 5 células/µL y una glucosa ≥ dos tercios de la glucosa sérica o dentro de los rangos normales. La disociación albuminocitológica se definió como la presencia de elevación de proteínas > 45 mg/dL con un recuento de células en el LCR ≤ 50 células/µL. Además, el recuento de células en el LCR ≥ 5 células/µL se consideró como pleocitosis. Los estudios de conducción nerviosa los realizó un neurofisiólogo experimentado y se definieron como axonales, desmielinizantes, equívocos, inexcitables y normales según los criterios electrofisiológicos de Hadden [15].

Los pacientes de este estudio se clasificaron según los criterios del Brighton Collaboration Group para el SGB (Tabla I). El estudio fue aprobado por nuestro comité de ética local y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

Tabla I.

Criterios del Brighton Collaboration Group para el síndrome de Guillain-Barré.

1 2 3 4
Debilidad bilateral y flácida de las cuatro extremidades + + + +/–
Hipo/arreflexia en las extremidades débiles + + + +/–
Curso monofásico y tiempo entre el inicio de los síntomas y el nadir de 12 horas a 28 días + + + +/–
Cuenta celular en el LCR < 50 /µL + +a – +/–
Concentración de proteínas en el LCR > normal + +/–a – +/–
Estudios de neuroconducciones consistentes con algún subtipo de Guillain-Barré + +/–a – +/–
Ausencia de diagnósticos alternativos + + + +
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+: presente; –: ausente; LCR: líquido cefalorraquídeo; NCS: estudios de conducción nerviosa.

a

Si no se recolecta LCR o los resultados no están disponibles, los resultados neurofisiológicos deben ser consistentes con el diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré.

Análisis estadístico

Para el análisis descriptivo se determinó la distribución de las variables continuas con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables se describieron como medias y desviación estándar si se distribuían normalmente o medianas y rangos intercuartílicos si no se distribuían normalmente. Las variables categóricas se describieron como frecuencias y porcentajes. Para buscar diferencias entre grupos se utilizó la prueba t de Student para comparar medias y la prueba U de Mann-Whitney para comparar medianas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Se utilizó SPSS Statistics 22.0 para los análisis estadísticos.

Resultados

Características clínicas

Los datos clínicos y demográficos de los 248 pacientes con SGB incluidos en este estudio se presentan en la tabla II. El 68% de los pacientes eran hombres y la mediana de edad en el ingreso fue de 46 años. De los 248 pacientes incluidos, el 58,4% tenía antecedentes de infección previa, ya sea gastrointestinal o respiratoria. El promedio de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso fue de 5 (1-30) días.

Tabla II.

Características clínicas y demográficas de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré.

n (%)
Sexo masculino 168 (67,7)
Edad, mediana (mín.-máx.) 46 (18-86)
Infección precedente
 Diarrea 92 (37,1)
 Infección respiratoria 53 (21,4)
Puntuación de la GDS en el ingreso
 2 26 (10,4)
 3 37 (14,9)
 4 110 (44,3)
 5 75 (30,2)
Síntomas sensitivos 154 (62)
Implicación de los nervios del cráneo 135 (54,4)
Disfunción autonómica 67 (27)
Tratamiento
 Recambio plasmático 65 (26,2)
 Inmunoglobulina intravenosa 141 (56,9)
 Tratamiento de soporte únicamente 42 (16,9)
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GDS: Global Deterioration Scale.

La figura 1 muestra el día de máxima debilidad durante la evolución del paciente. El 94,7% presentó debilidad tanto en las extremidades superiores como en las inferiores, y el 94% presentó disminución de los reflejos de estiramiento muscular y una puntuación media de la suma de la MRC de 30,3 ± 15,5. Los pacientes con reflejos de estiramiento muscular disminuidos tenían mayor debilidad a través de la escala de puntuación del MRC frente a los pacientes con reflejos de estiramiento muscular normales (29,7 ± 15,5 frente a 41,7 ± 12,5 puntos; p = 0,009). En el 80% de los pacientes, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el nadir fue de 4 (1-24) días. En el nadir, sólo el 3,2% presentó reflejos de estiramiento muscular normales y la puntuación en la escala de puntuación del MRC fue de 28,5 ± 1,5. Casi el 98% de los pacientes tuvo un curso monofásico. De los 141 pacientes que fueron tratados con inmunoglobulina intravenosa, seis (4,2%) presentaron fluctuaciones relacionadas con el tratamiento (Tabla III).

Figura 1.

Figura 1

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Evolución de la debilidad (días) a la llegada de los pacientes a urgencias.

Tabla III.

Características diagnósticas para los pacientes con síndrome de Guillain-Barré.

Características clínicas en el ingreso n (%)
Fuerza normal 5 (2)
Debilidad unilateral 0 (0)
Debilidad en las extremidades superiores e inferiores 235 (94,7)
Debilidad exclusiva en las extremidades inferiores 5 (2)
Debilidad exclusiva en las extremidades superiores 3 (1,2)
Gravedad de la debilidad (puntuación de la suma del MRC), media ± DE 30,3 ± 15,5
Hipo/arreflexia 233 (94)
Reflejos normales en las extremidades superiores afectadas 9 (3,6)
Reflejos normales en las extremidades inferiores afectadas 6 (2,4)
Duración de la fase progresiva Número de días entre el inicio de los síntomas y el ingreso 5 (1-30)
Número de días entre el inicio de los síntomas y el nadir 4 (1-24)
Síntomas neurológicos en el nadir Debilidad en las extremidades superiores e inferiores 239 (96,3)
Debilidad exclusiva en las extremidades inferiores 3 (1,2)
Debilidad exclusiva en las extremidades superiores 1 (0,4)
Hipo/arreflexia 242 (97,6)
Reflejos normales en las extremidades afectadas 6 (2,4)
Gravedad de la debilidad (puntuación de la suma del MRC) 28,5 ± 16,5
Fluctuaciones en el curso clínico Curso monofásico 242 (97,5)
Fluctuaciones asociadas a tratamiento en las primeras ocho semanas 6/141 (4,1)
Análisis del LCR (n = 182) Recuento celular < 5 µL 158 (86,8)
Recuento celular entre 5 y 10 µL 15 (8,2)
Recuento celular entre 10 y 30 µL 4 (2,2)
Recuento celular entre 30 y 50 µL 2 (1)
Recuento celular > 50 µL 3 (1,6)
Elevación de proteínas > 45 mg/dL 100 (54,9)
Estudio electrofisiológico (n = 229) subtipo desmielinizante 105 (45,8)
subtipo azonal 102 (44,5)
Inexcitable 10 (4,4)
Equívoco 9 (3,9)
Normal 3 (1,3)
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DE: desviación estándar; LCR: líquido cefalorraquídeo; MRC: Medical Research Council.

Análisis del líquido cefalorraquídeo

Se realizó una punción lumbar a 182 (73,3%) de los 248 pacientes incluidos. La mediana del intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y el análisis del LCR fue de 6 (RIC 6-9) días. Se realizó una punción lumbar dentro de los siete días desde el inicio de los síntomas a 119 pacientes (65,3%). La mediana de la concentración de proteínas fue de 49,5 –rango intercuartílico (RIC): 32-87,5– mg/dL, el 54,9% tenía una concentración de proteínas elevada y el 86,8% tenía < 5 células/µL (Fig. 2). Ningún paciente presentó > 50 células/µL en el análisis del LCR. Las punciones lumbares realizadas > 7 días después del inicio de los síntomas tuvieron mayor concentración de proteínas que las realizadas ≤ 7 días –48 (40,3%) frente a 53 (84,1%); p ≤ 0,001–.

Figura 2.

Figura 2

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Tiempo entre el inicio de la debilidad y la realización de la punción lumbar.

Estudios de conducción nerviosa

Se realizaron estudios de conducción nerviosa en 229 (92,3%) de los 248 pacientes incluidos. La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas y la exploración del estudio de conducción nerviosa fue de 5 (RIC 5-11) días. De los 229 pacientes con estudios de conducción nerviosa, el 45,8% cumplía los criterios de Hadden para polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, el 44,5% para variante axonal, el 4,4% para inexcitables y el 3,9% para equívocos. Sólo el 1,3% tenía estudios de conducción nerviosa normales. No realizamos un segundo estudio en nuestros pacientes.

Validación de los criterios de Brighton

Los datos clínicos completos estaban disponibles para 248 pacientes, pero sólo 173 (70%) pacientes tenían datos completos que incluían el curso clínico, los estudios de conducción nerviosa y el análisis del líquido cefalorraquídeo. Para estos 173 pacientes, el nivel 1 de certeza según los criterios del Brighton Collaboration Group se cumplió en el 54,6% de los pacientes, el nivel 2 en el 45% y el nivel 4 en el 0,6%. Los pacientes que alcanzaron el nivel 2 de certeza se debieron principalmente a hallazgos normales en el LCR o hallazgos en los estudios de neuroconducción que no concuerdan con ninguna variante (Tabla IV).

Tabla IV.

Clasificación de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré de acuerdo con los criterios del Brighton Collaboration Group.

Información completa (n = 173) Todos los pacientes (n = 248)
Nivel 1 94 (54,4) 94 (38)
Nivel 2 78 (45) 141 (57)
 VCN normales 3 (1,7) 3 (1,2)
 Concentración de proteínas en el LCR normal 75 (43,3) 75 (30,2)
 VCN faltantes 0 (0) 8 (3,2)
 LCR faltante y VCN consistentes con SGB 0 (0) 55 (22,1)
Nivel 3 0 (0) 12 (4,8)
 VCN y LCR faltantes 0 (0) 11 (4,4)
 VCN normales y LCR faltante 0 (0) 1 (0,4)
Nivel 4 1 (0,6) 1 (0,4)
 Fase progresiva de 28 días 1 (0,6) 1 (0,4)
 Sin curso monofásico 0 (0) 0 (0)
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LCR: líquido cefalorraquídeo; SGB: síndrome de Guillain-Barré; VCN: velocidades de conducción nerviosa.

Para los pacientes que cumplieron con el nivel 1 de certeza, tanto el tiempo para realizar la punción lumbar –8 (RIC: 5-12) frente a 4 (RIC: 3-6) días; p ≤ 0,001– como los estudios de conducción nerviosa –9 (RIC: 6,75-14) frente a 6 (RIC: 4-8) días; p ≤ 0,001– fueron mayores que el tiempo en los pacientes que cumplían criterios para otro nivel de certeza.

Si se tienen en cuenta los 248 pacientes (incluidos los que no tenían análisis de estudios de neuroconducción y LCR), se considera que el 38% cumple el nivel 1 de certeza y el 57% el nivel 2.

Discusión

Hasta este momento, ésta es la mayor cohorte de SGB en nuestro país. Ciento setenta y tres (70%) pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, incluidos los datos del curso clínico, el análisis del LCR y los estudios de conducción nerviosa. Al igual que otras poblaciones, existe un ligero predominio masculino [16]. Los estudios han demostrado que la incidencia de SGB aumenta con la edad. Encontramos en nuestra población una mediana de edad de 46 años, en comparación con otras poblaciones en las que las medianas de edad oscilaron entre 50 y 60 años [17]. Esto puede deberse a una mayor cantidad de población joven en nuestro país y a una mayor incidencia de infecciones. El SGB está precedido por una infección en dos tercios de los casos, que puede ser gastrointestinal o respiratoria [18]. El 58% de nuestros pacientes tuvieron una infección de dos a cinco semanas antes del inicio de los síntomas, con una mayoría gastrointestinal (37,1%). Los estudios locales han demostrado una mayor incidencia en verano debido a las altas tasas de infecciones gastrointestinales, que en su mayoría están relacionadas con la neuropatía axonal motora aguda [19]. Suponemos que ésta es la razón por la cual neuropatía axonal motora aguda fue en los años anteriores la variante electrofisiológica más frecuente en nuestro país. Actualmente, nuestra epidemiología está cambiando, ya que la polineuropatía desmielinizante idiopática aguda se está convirtiendo en la variante más frecuente en México observada en nuestros pacientes. Las políticas de salud mexicanas han cambiado y las infecciones gastrointestinales están disminuyendo en nuestro país, mientras que las infecciones respiratorias están aumentando [20].

Durante las campañas extensivas de vacunación, especialmente de vectores virales, existe una mayor preocupación a medida que aumentan los casos de SGB. Esto se ha tenido muy en cuenta, ya que se han notificado casos de SGB con diferentes vacunas contra el SARS-CoV-2, como BNT162b2, aunque poco frecuentes (0,43 por cada 100.000) [21]. La validación de los criterios de Brighton en México es necesaria, ya que más del 50% de nuestra población ha recibido una vacuna y los casos de SGB están aumentando en nuestro país.

Todos nuestros pacientes alcanzaron el punto más bajo de la enfermedad en cuatro semanas. El 75% de nuestros pacientes tenía una puntuación en la GDS ≥ 4 en el ingreso, lo que se correlaciona con la gravedad de la presentación. Además, la mayoría de nuestros pacientes ingresó dentro del día 5 del inicio de los síntomas y alcanzó la debilidad máxima en la primera semana. Por otro lado, los pacientes con una puntuación en la GDS de 1 rara vez buscan atención médica en México debido a la leve gravedad de los síntomas. La mitad de nuestros pacientes tenía afectación de los nervios craneales, y la parálisis facial bilateral fue la más frecuente, lo que concuerda con otras cohortes [22].

Según la disponibilidad de tratamiento en México, se trató a la mayoría de los pacientes con inmunoglobulina intravenosa. Un metaanálisis reciente no demostró diferencias entre el intercambio de plasma y la inmunoglobulina intravenosa para pacientes con SGB [23]. Aproximadamente, el 96% de nuestros pacientes tenía debilidad simétrica bilateral, incluidas las extremidades superiores e inferiores en el momento de la presentación, así como reflejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes (94%). Esto es prácticamente igual que en el estudio de Asbury y Cornblath, quienes notiicaron un 5% de pacientes con reflejos normales [24].

Los pacientes que cumplieron con los criterios de certeza del nivel 1 tuvieron más tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la punción lumbar o los estudios de conducción nerviosa en comparación con otros niveles. Esto puede explicarse porque el 50% de los pacientes a los que se les realiza una punción lumbar dentro de la primera semana desde el inicio de los síntomas presenta una concentración elevada de proteínas en el LCR (> 45 mg/dL), frente al 80% cuando se realiza dentro de las dos semanas [25]. Probablemente, si el análisis del LCR se hubiera realizado más tarde, nuestros pacientes con nivel 2 habrían cumplido los criterios para el nivel 1 de certeza. El mismo principio se aplica a los estudios de conducción nerviosa. En el estudio de Hadden et al, para estudios de conducción nerviosa realizados en pacientes dentro de los 15 días desde el inicio de los síntomas, un número considerable de pacientes cumplió con los criterios de hallazgos equívocos. Además, un pequeño número de pacientes que cumplieron los criterios de variante axonal en un primer estudio cumplió los criterios de variante desmielinizante en un segundo estudio realizado cuatro semanas después del primero [15]. Como algunos de nuestros pacientes cumplieron criterios equívocos basados en los criterios de Hadden, se clasificaron en el nivel 2 de certeza. Se han propuesto otros criterios para definir las variantes axonales o desmielinizantes en estadios tempranos, especialmente en los primeros siete días desde el inicio de los síntomas. Los criterios de Rajabally y Uncini pueden incluirse además en los criterios del Brighton Collaboration Group, ya que han demostrado un mejor rendimiento si se realizan en la primera semana desde el inicio de los síntomas [26,27]. No realizamos estudios seriados en ninguno de nuestros pacientes.

La mayoría de los pacientes que caen en el nivel 3 de certeza se encuentra en países de bajos ingresos, en los que sólo se consideran criterios clínicos y no se dispone de estudios complementarios. De toda nuestra cohorte, sólo el 4,8% caía en el nivel 3 de certeza, y, en esos casos, el motivo de no tener análisis del LCR o estudios de conducción nerviosa se asoció a la indisponibilidad transitoria de ambos. Sólo un paciente se clasificó en el nivel 4 de certeza, ya que los resultados no estaban disponibles. Nuestra tasa de nivel 3 y 4 es más baja que en otras cohortes, ya que la mayoría de nuestros pacientes tienen análisis del LCR y estudios de conducción nerviosa completos [28].

Seis de nuestros pacientes (4,1%) presentaron fluctuaciones relacionadas con el tratamiento.

En conclusión, esta incidencia es menor que la notificada en otras poblaciones, y varía del 8 al 16% [14]. Esos pacientes se beneficiaron de un segundo curso de inmunoglobulina intravenosa con mejoría adicional.

Rev Neurol. 2022 Apr 16;74(8):258–264. [Article in English]

Guillain-Barré syndrome in Mexico: clinical features and validation of Brighton Collaboration Group criteria

Juan C López-Hernández 1, Javier A Galnares-Olalde 1, Alonso Gutiérrez 2, Saúl A Estrada 2, Miguel García-Grimshaw 3, Edwin S Vargas-Cañas 1,✉

Abstract

Introduction.

As SARS-CoV-2 vaccination is ongoing in Mexico and Guillain-Barré syndrome (GBS) cases have been reported, validation of Brighton criteria in Mexico is necessary. Moreover, epidemiology of GBS in Mexico differs from European and North American countries.

Objective.

To describe the clinical, cerebrospinal and electrodiagnostic features in Mexican patients diagnosed with GBS and classify them according to the Brighton Collaboration Group diagnostic criteria.

Patrients and methods.

An ambispective cohort study was conducted. We included patients that fulfilled the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Patients in this study were classified according to Brighton collaboration group levels of certainty for Guillain-Barré syndrome.

Results.

Sixty eight percent of patients were male. Of the 248 patients included, 58.4% had history of a precedent infection, mean time from symptom onset to admission was 5 (1-30) days. Mean Medical Research Council sum score 30.3 ± 15.5. Almost 98% of patients had a monophasic course. Level 1 of certainty according to Brighton collaboration group criteria was fulfilled by 54.6% of patients, level 2 by 45% and level 4 by 0.6%. Patients meeting level 2 of certainty were mostly because normal cerebrospinal fluid findings or findings in nerve conduction studies not consistent with any GBS variants.

Conclusion.

GBS is a frequent autoimmune neuropathy that has been associated with preceding infections and with vaccination campaigns. For SARS-CoV-2 vaccination campaign in Mexico, validation of Brighton Criteria is necessary. Although Mexico’s GBS epidemiology has been changing throughout recent years, this study provides similar data compared to other countries.

Key words: Autoimmune, Brighton criteria, Guillain-Barré, syndrome, Mexico, Polyneuropathy, Validation

Introduction

Guillain-Barré syndrome (GBS) is the most common cause of acute flaccid paralysis worldwide [1]. Currently, there is a misconception that GBS is a purely benign disease, as 20% of patients are unable to walk independently at 6 months and 5% die [2].

The first GBS diagnostic criteria were proposed by the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) in 1978 as a response to increasing frequency of GBS in persons vaccinated against a swine origin Influenza virus [3]. These criteria were reevaluated by Asbury and colleagues in 1990, until the Brighton Collaboration group proposed diagnostic criteria based on clinical features, cerebrospinal fluid (CSF) analysis, and electrophysiologic and further classified findings into certainty levels [4]. These new criteria were proposed in response to increased frequency of GBS during H1N1 swine flu vaccination campaign. These new Brighton case definitions have already been validated in Netherlands [5], Bangladesh [6], Malaysia [7], Denmark [8], Iran [9], Japan [10], and India [11].

As SARS-CoV-2 vaccination is ongoing in Mexico and GBS cases have been reported, validation of Brighton criteria in Mexico is necessary. Moreover, epidemiology of GBS in Mexico differs from European and North American countries. The objective of the current study is to describe the clinical, CSF and electrodiagnostic characteristics in Mexican population diagnosed with GBS and classify them according to the Brighton Collaboration Group diagnostic criteria.

Patients and methods

Patients

This study was based on an ambispective cohort of 248 patients admitted to the National Institute of Neurology and Neurosurgery in Mexico City between January 2016 and August 2021. We included patients that fulfilled the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome and were evaluated by a neurologist. We included patients who were unable to walk independently, who had a rapid progression of weakness, respiratory insufficiency, or those with severe autonomic or swallowing dysfunction. We also included patients with mild weakness who were still progressing and were admitted for observation. We excluded patients < 18 years of age, Miller-Fisher diagnosis, Bickerstaff brainstem encephalitis diagnosis, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy or patients with a previous Guillain-Barré syndrome episode.

We collected clinical and demographical data using a standardized protocol that includes age, gender, time of onset of symptoms at diagnosis, history of precedent infection, cranial nerve involvement, autonomic dysfunction, and type of treatment. Weakness was assessed by the Medical Research Council (MRC) scoring system at diagnosis and nadir, ranging from 0 to 60 [12]. Nadir was defined as the time with the greatest GBS disability score or lowest MRC sum score. Clinical severity was evaluated by the GBS disability scale (GDS), ranging from 0 (normal) to 6 (death) [13]. Weakness was also classified as symmetrical and asymmetrical. Symmetrical weakness was defined as a difference of five or less in MRC sum scores between left and right limbs.

Duration of the plateau phase was defined as the number of days between nadir and improvement of five or more points in MRC sum score or one or more points in Guillain-Barre syndrome disability score. Treatment-related fluctuations were defined as a GDS score change of 1 or more occurring within 8 weeks after start of treatment after improvement or stabilization [14].

The presence of autonomic dysfunction was recorded at any point during the patient’s evolution and was defined as variability in heart rate or blood pressure not explained by other causes. The type of treatment that each patient received was defined by a neurologist depending on treatment availability and patients’ comorbidities. Patients received whether intravenous immunoglobulin (IVIG) 2 g/kg on 5 consecutive days or plasma exchange (PE) 200 mL/kg for 5 sessions on alternate days.

Cerebrospinal fluid was collected at admission and a protein level ≤ 45 mg/dL, cell count ≤ 5 cells/µL, and glucose ≥ two-thirds of serum glucose or within normal ranges was categorized as normal. Protein-cytological dissociation was defined as the presence of protein elevation > 45mg/dL with a CSF cell count ≤ 50 cells/µL. Also, CSF cell count ≥ 5 cells/µL was considered as pleocytosis. Nerve conduction studies were performed by an experienced neurophysiologist and defined as axonal, demyelinating, equivocal, inexcitable and normal according to Hadden’s electrophysiologic criteria [15].

Patients in this study were classified according to Brighton collaboration group criteria for Guillain-Barré syndrome (Table I). The study was approved by our local ethics committee, and all patients provided an informed written consent.

Table I.

Brighton Collaboration Group Classification Criteria for Guillain-Barré syndrome.

1 2 3 4
Bilateral and flaccid weakness of limbs + + + +/–
Decreased or absent deep tendon reflexes in weak limbs + + + +/–
Monophasic course and time between onset-nadir 12 hr to 28 days + + + +/–
CSF cell count < 50 /µL + +a – +/–
CSF protein concentration > normal value + +/–a – +/–
NCS findings consistent with one of the subtypes of GBS + +/–a – +/–
Absence of alternative diagnosis for weakness + + + +
Open in a new tab

+ present; – absent; CSF: cerebrospinal fluid; GBS: Guillain-Barré syndrome, NCS: nerve conduction studies.

a

If CSF is not collected or results not available, nerve electrophysiology results must be consistent with the diagnosis Guillain-Barré syndrome.

Statistical analysis

For the descriptive analysis, the distribution of continuous variables was determined with the Kolmogorov-Smirnov test. Variables were described as means and standard deviation (SD) if normally distributed or medians and interquartile ranges if not normally distributed. Categorical variables were described as frequencies and percentages. To look for differences between groups, Student’s t test was used to compare means, and the Mann-Whitney U test to compare medians. A value of p < 0.05 was considered statistically significant. SPSS Statistics 22.0 was used for statistical analyses.

Results

Clinical features

The clinical and demographical data of the 248 patients with Guillain-Barré syndrome included in this study are presented in table II. Sixty eight percent of patients were male and median age at admission was 46 years. Of the 248 patients included, 58.4% had history of a precedent infection, including gastrointestinal or respiratory. Mean time from symptom onset to admission was 5 (1-30) days.

Table II.

Demographical and clinical characteristics of Guillain-Barré syndrome patients.

n (%)
Male gender 168 (67.7)
Age, median (min-max) 46 (18-86)
Precedent infection
 Diarrhea 92 (37.1)
 Respiratory infection 53 (21.4)
GDS score at admission
 2 26 (10.4)
 3 37 (14.9)
 4 110 (44.3)
 5 75 (30.2)
Sensory symptoms 154 (62)
Cranial nerve involvement 135 (54.4)
Autonomic dysfunction 67 (27)
Treatment
 Plasma exchange 65 (26.2)
 Intravenous immunoglobulin 141 (56.9)
 Only supportive treatment 42 (16.9)
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GDS: Global Deterioration Scale.

Figure 1 shows the day of maximum weakness during the patient’s evolution; 94.7% presented weakness in both upper and lower extremities and 94% presented decreased muscle stretch reflexes, and mean MRS sum score 30.3 ± 15.5. Patients with decreased muscle stretch reflexes had greater weakness through the MRC score scale versus patients with normal muscle stretch reflexes (29.7 ± 15.5 versus 41.7 ± 12.5 points, p = 0.009). In 80% of the patients, the time from the onset of symptoms to the nadir of weakness was 4 (1-24) days. At the nadir of symptoms, only 3.2% presented normal muscle stretching reflexes and the score on the MRC score scale was 28.5 ± 15.5. Almost 98% of patients had a monophasic course. Of the 141 patients who were treated with IVIG, 6 (4.2%) presented treatment related fluctuations (Table III).

Figure 1.

Figure 1

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Progression of weakness (days) at patients’ arrival to the emergency department.

Table III.

Diagnostic characteristics for Guillain-Barré syndrome patients.

Neurological characteristics at admission n (%)
Normal strength 5 (2)
Unilateral limb weakness 0 (0)
Weakness in arms and legs 235 (94.7)
Weakness in legs only 5 (2)
Weakness in arms only 3 (1.2)
Severity of weakness (MRC sum score), mean ± SD 30.3 ± 15.5
Decreased deep tendon reflexes 233 (94)
Normal tendon reflexes in affected arms 9 (3.6)
Normal tendon reflexes in affected legs 6 (2.4)
Duration of progressive phase Number of days between onset of weakness and admission 5 (1-30)
Number of days between onset of weakness and nadir 4 (1-24)
Neurological symptom at nadir Weakness in arms and legs 239 (96.3)
Weakness in legs only 3 (1.2)
Weakness in arms only 1 (0.4)
Decreased deep tendon reflex 242 (97.6)
Normal tendon reflex in weak limbs 6 (2.4)
Severity of weakness (MRC sum score) 28.5 ± 16.5
Fluctuations in clinical course Monophasic course 242 (97.5)
Treatment related fluctuations within 8 weeks after onset of weakness 6/141 (4.1)
Cerebrospinal fluid examination (n = 182) Cell count < 5µL 158 (86.8)
Cell count between 5-10 µL 15 (8.2)
Cell count between 10-30µL 4 (2.2)
Cell count between 30-50 µL 2 (1)
Cell count between > 50 µL 3 (1.6)
Elevated protein concentration > 45 mg/dL 100 (54.9)
Nerve conduction study (n = 229) Demyelinating subtype 105 (45.8)
Axonal subtype 102 (44.5)
Inexcitable 10 (4.4)
Equivocal 9 (3.9)
Normal 3 (1.3)
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MRC: Medical Research Council; SD: standard deviation.

Cerebrospinal fluid analysis

A lumbar puncture was performed in 182 (73.3%) of the 248 patients included. The median time interval between symptom onset and CSF analysis was 6 (IQR 6-9) days. A lumbar puncture within 7 days from symptom onset was performed in 119 patients (65.3%). The median protein concentration was 49.5 (IQR 32-87.5) mg/dL, 54.9% had elevated protein concentration and 86.8% had < 5 cells/µL (Figure 2). No patient presented with > 50 cells/µL on CSF analysis. Lumbar punctures performed > 7 days after symptom onset had higher protein concentration versus those performed on ≤ 7 days –48 (40.3%) versus 53 (84.1%) p = < 0.001–.

Figure 2.

Figure 2

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Time between onset of weakness and lumbar puncture realization.

Nerve conduction studies

Nerve conduction studies were performed in 229 (92.3%) of the 248 patients included. The median time since symptom onset and nerve conduction study examination was 5 (IQR 5-11) days. Of the 229 patients with NCS, 45.8% fulfilled Hadden criteria for acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, 44.5% for axonal variant, 4.4% for inexcitable and 3.9% for equivocal. Only 1.3% had normal nerve conduction studies. We did not perform a second study in our patients.

Validation of Brighton criteria

Complete clinical data was available for 248 patients, but only 173 (70%) of them had complete data, including clinical course, nerve conduction studies and cerebrospinal fluid analysis. For these 173 patients, level 1 of certainty according to Brighton collaboration group criteria was fulfilled by 54.6% of patients, level 2 by 45%, and level 4 by 0.6%. Patients meeting level 2 of certainty were mostly because normal CSF findings or findings in NCS not consistent with any GBS variants (Table IV).

Table IV.

Classification of Guillain-Barré syndrome patients according to Brighton Collaboration Group criteria.

Complete data (n = 173) All patients (n = 248)
Level 1 94 (54.4) 94 (38)
Level 2 78 (45) 141 (57)
 Normal NCS 3 (1.7) 3 (1.2)
 Normal CSF protein concentration 75 (43.3) 75 (30.2)
 NCS missing 0 (0) 8 (3.2)
 CSF missing and NCS consistent with GBS 0 (0) 55 (22.1)
Level 3 0 (0) 12 (4.8)
 NCS and CSF missing 0 (0) 11 (4.4)
 Normal NCS and missing CSF 0 (0) 1 (0.4)
Level 4 1 (0.6) 1 (0.4)
 Progressive phase 28 days 1 (0.6) 1 (0.4)
 No monophasic course 0 (0) 0 (0)
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CSF: cerebrospinal fluid; NCS: nerve conduction studies.

For patients who met level 1 certainty, both the time to perform the lumbar puncture –8 (IQR 5-12) versus 4 (IQR 3-6) days, p = < 0.001– and nerve conduction studies –9 (IQR 6.75- 14) versus 6 (IQR 4-8) days, p = < 0.001– was longer than time in patients who fulfilled criterial for other level of certainty.

If all 248 patients were considered (including those without NCS and CSF analysis), 38% are considered to fulfill level 1 certainty and 57% level 2.

Discussion

In this moment, this is the biggest GBS cohort in our country. One hundred and seventy-three (70%) patients fulfilled inclusion criteria, including clinical course data, CSF analysis and nerve conduction studies. Like other populations, there is a slight male predominance [16]. Studies have shown that GBS incidence increases with age. We found in our population a median age of 46, compared to other populations were median age ranges between 50 to 60 years [17]. This may be due to a higher number of young population in our country and a greater incidence of infections. GBS is preceded by an infection in 2/3 of cases, which may be gastrointestinal (GI) or respiratory [18]. Fifty eight percent of our patients had an infection 2 to 5 weeks before symptom onset, with a GI majority (37.1%). Local studies have demonstrated a greater incidence in summer due to high rates of GI infections, which are mostly related to acute motor axonal neuropathy (AMAN) [19]. We hypothesize this is the reason why AMAN was in the previous years the most frequent electrophysiologic variant in our country. Our epidemiology is currently changing, as AIDP is becoming the most frequent variant in Mexico as observed in our patients. Mexican healthcare policies have changed, and GI infections are decreasing in our country while respiratory infections are increasing [20].

During extensive vaccination campaigns, specially from viral vectors, there is an increased concern as GBS cases have increased. This has been taken seriously into account as GBS cases have been reported with different SARS-CoV-2 vaccines, as BNT162b2, although infrequent (0.43 per 100,000) [21]. Validation of Brighton Criteria in Mexico is necessary as more than 50% of our population has received a vaccine and GBS cases are increasing in our country.

All our patients reached the disease nadir within 4 weeks. Seventy five percent of our patients had a GDS score ≥ 4 at admission, which correlates with the presentation severity. Moreover, most of our patients were admitted within day 5 of symptom onset and maximum weakness was reached in the first week. On the other hand, patients with GDS 1 rarely seek medical attention in Mexico due to the mild severity of symptoms. Half of our patients had cranial nerve involvement, being bilateral facial paralysis the most common, which is consistent with other cohorts [22].

Based on treatment availability in Mexico, most patients were treated with IVIG. A recent metanalysis demonstrated no difference between PLEX and IVIG for GBS patients [23]. Approximately 96% of our patients had bilateral symmetric weakness including upper and lower limbs at presentation as well as decreased/absent deep tendon reflexes (94%). This is practically the same as the study by Asbury and Cornblath which reported 5% of patients with normal reflexes [24].

Patients that met criteria for level 1 certainty had a longer time since symptom onset to lumbar puncture or nerve conduction studies compared with other levels. This may be explained because 50% of those patients who undergo lumbar puncture within the first week since symptom onset present elevated CSF protein concentration (> 45 mg/dL), compared to 80% when it is performed within two weeks [25]. Probably if CSF analysis were performed later, our patients with level 2 would have met criteria for level 1 certainty. The same principle applies for nerve conduction studies. In the study by Hadden et al, for nerve conduction studies performed in patients within 15 days since symptom onset, a considerable number of patients fulfill criteria for equivocal findings. Moreover, a small number of patients that met criteria for axonal variant in a first study met criteria for demyelinating variant in a second study performed 4 weeks after the first [15]. As some of our patients met equivocal criteria based on Hadden criteria, they were classified into level 2 of certainty. Other criteria have been proposed to define axonal or demyelinating variants in early stages, especially in the first seven days since symptom onset. Rajabally and Uncini criteria may be further included to Brighton Collaboration group criteria as they have demonstrated better performance if performed in the first week since symptom onset [26,27]. We did not perform serial studies in any of our patients.

Most patients that fall in level 3 certainty occur in low-income countries in which clinical criteria are only considered and complementary studies are unavailable. From our entire cohort, only 4.8% fell into level 3 level of certainty, and in those cases the reason for not having CSF analysis or NCS was associated to transitory unavailability of both. Only one patient felt into level 4 of certainty as results were not available. Our rate of level 3 and 4 is lower that other cohorts, as most of our patients have complete CSF and NCS [28].

Six of our patients (4.1%) presented treatment-related fluctuations.

In conclusion, this incidence is less than reported in other populations, ranging from 8 to 16% [14]. Those patients benefited from a second IgIV course with further improvement.

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