Ⅰ型神经纤维瘤病的神经外科治疗进展

Abstract

目的

总结Ⅰ型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）的神经外科治疗进展，探讨治疗策略，以期为临床治疗提供参考。

方法

回顾近年国内外NF1领域的相关文献和临床案例，从NF1相关的主要神经系统病变类型及其治疗等方面进行深入总结，分析神经外科手术未来研究方向。

结果

NF1易发生复杂多样的中枢和周围神经系统病变，尤其是脑内低级别胶质瘤、椎管与椎旁神经纤维瘤，其治疗方案应由多学科诊疗团队共同制定。对有症状的丛状神经纤维瘤、有恶性肿瘤影像学证据的肿瘤需要神经外科手术治疗，手术目的是缩小肿瘤、缓解疼痛和改善外观。术后功能康复训练、多学科长期随访和心理社会干预是改善患者生活质量的重要措施。先进的影像引导系统和人工智能技术有助于提高肿瘤切除率和降低疾病复发率。

结论

神经外科手术是药物治疗无效且病变进展快速的丛状神经纤维瘤和恶性周围神经鞘瘤的首要治疗方式，术前多学科评估、术中电生理监测以及手术辅助设备能提高手术有效性和安全性。未来应继续探索新的手术技术和改进术后管理策略，实现对NF1患者更精确和个性化的治疗。

Ⅰ型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，由17号染色体上的NF1基因突变引起^[1]。虽然NF1通过常染色体显性遗传，但已检测到的突变中有50%为新发突变^[2]。全球新生儿NF1发病率为1/4 000～1/3 000^[3-4]。NF1通常在儿童时期发作，症状多样，常涉及多个器官系统，并有肿瘤恶变可能^[5]；其中神经系统相关病变，特别是视神经胶质瘤和其他中枢神经系统的神经纤维瘤，往往会对患者健康和生活质量造成严重影响。神经外科手术在NF1综合治疗中发挥着重要作用，不仅能减轻NF1患者的肿瘤负担，防止进一步神经损伤，还能通过解除肿瘤对周围组织的压迫来恢复或维持神经功能。此外，通过对存在恶变风险的肿瘤进行早期手术干预，可以防止肿瘤向恶性演变。现对NF1神经外科手术研究进展进行综述，分析探讨有效的外科治疗策略，以期为手术治疗此类患者提供参考。

1. NF1相关神经系统病变

NF1患者易发生中枢神经系统肿瘤，其中最常见的脑肿瘤是低级别胶质瘤（low-grade glioma，LGG），常见于视路，也可出现在小脑、脑干和基底节区等区域^[6-7]。视神经胶质瘤主要发生于儿童，15%～20%会发展为视路胶质瘤（optic pathway glioma，OPG）且多数发生在7岁以下（平均年龄4.5岁）^[8]。肿瘤涉及视神经通路时会导致无痛性视力下降、色觉丧失和视野缺损，严重时会完全失明。除了视力问题外，随着肿瘤增长压迫，还可能引起眼球震颤、头痛和眼球突出等症状或体征^[8]。

30%～50% NF1患者存在丛状神经纤维瘤（plexiform neurofibroma，PNF），常起源于头颈部、躯干或四肢的大神经干等部位^[9]。PNF表现为由不规则/蛇形结构组成的多结节肿块，蠕虫袋状外观，患者局部皮肤真皮增厚、毛发粗糙或色素高度沉着^[10]。约50% PNF发生于头部、颈部、面部和喉部。其中，头颈部PNF可能造成患者局部畸形、吞咽困难、气道损害、神经功能障碍等^[11]。面部PNF主要涉及区域为眼眶-眶周^[12]，可导致患者出现剥夺性或屈光参差性弱视以及青光眼，乃至视力丧失；此外，由于眼球突出、上睑下垂和面部毁容，导致患者外观发生变化^[13]。椎旁区域PNF可沿脊神经生长和横向延展，肿瘤可压迫相邻结构或造成患者营养不良，导致患者出现脊椎病、神经根病、硬膜扩张、椎体畸形和脊柱侧弯等^[14]。随着时间推移，PNF进一步生长，8%～13%可能会转化为恶性周围神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST），其为所有神经纤维瘤中恶性程度最高的类型^[15]，如MRI检查示PNF瘤体体积较大、累及筋膜层深部及坏死，则提示存在恶变可能。

2. 手术指征与目的

当NF1累及中枢神经和周围神经系统，患者出现OPG、PNF、MPNST等表现时，需要神经外科医生参与治疗。但关于NF1的手术时机选择仍存在争议，目前主流观点认为对有症状的神经纤维瘤、有恶性肿瘤影像学证据的病变和大体积肿瘤（直径>6 cm）需手术治疗^[16]。

肿瘤位置、大小和生长速度是决定是否手术的重要因素。肿瘤如位于可以安全切除的位置，而且有继续生长的趋势或已经压迫关键结构（如神经或血管），则可能需要外科手术。对于可能恶变的肿瘤，如迅速增大的神经纤维瘤，手术也是排除肿瘤恶变风险的首选治疗方法。神经外科手术可以有效减轻患者临床症状，防止疾病进一步进展，尤其是在儿童和青少年患者中，早期手术可能对其生长发育和身心健康产生积极影响。

3. 治疗进展

3.1. 中枢神经系统肿瘤

NF1作为一种癌症易感综合征，患者更易患良、恶性肿瘤。这些肿瘤最常见部位之一是中枢神经系统，LGG常见于儿童NF1，其中OPG主要发生于年龄较小患儿（平均年龄4.5岁），而脑干胶质瘤则多见于年龄稍大的患儿（平均年龄7岁）；成年患者中绝大多数胶质瘤是高级别恶性肿瘤，通常是累及大脑半球的胶质母细胞瘤^[6]。

3.1.1. LGG

无症状的LGG无需治疗^[17]。由于LGG解剖复杂，主要治疗方法是化疗，而非手术切除^[18]。一线化疗方案为卡铂联合长春新碱^[19]，二线化疗方案包括长春花碱和贝伐单抗^[20]。目前，加拿大正在进行的一项Ⅱ期临床试验（NCT02840409）旨在确定对于未接受化疗的不可切除或进展性的儿童LGG，单独使用长春碱与联合贝伐单抗使用的疗效差异^[21]。此外，丝裂原活化蛋白激酶激酶（mitogen-activated protein kinase kinase，MEK）抑制剂在早期临床试验中显示出对NF1相关LGG的良好反应^[22]。

3.1.2. 高级别胶质瘤（high-grade glioma，HGG）

NF1患者是HGG的高危人群，尤其是青少年或成人患者中更常见^[23]。这类患者的治疗方案与散发性胶质母细胞瘤相似，包括尽可能安全地进行最大切除手术以及进行辅助化疗（替莫唑胺）和分次放疗^[24-25]。目前，有研究人员关注联合使用新型分子药物治疗NF1患者HGG的潜力，如MEK抑制剂联合CDK4/6抑制剂，但前瞻性临床试验尚未开展^[24]。

3.1.3. OPG

尽管有许多NF1患者的OPG被认为属于惰性LGG，但仍有30%～50%患者因视神经受压出现视力障碍^[26]或因下丘脑受累出现性早熟^[27]。由于肿瘤的浸润性，手术存在损害视觉通路风险，手术切除OPG通常不可行^[22]。其次，虽然放疗对肿瘤有效，但会增加患者出现血管病变和次生恶性肿瘤的可能性，因此不推荐作为首选治疗，通常被认为是最后的治疗手段^{[7-8, 28]}。因此，OPG的一线治疗方法是化疗（卡铂加长春新碱），其可以稳定地缩小肿瘤体积^[29]。 值得注意的是，对于局限于视神经的单侧肿瘤且患者完全失明并伴有严重眼球突出，或肿瘤压迫邻近大脑结构导致患者出现无光感或继发暴露性角膜溃疡，可以考虑手术切除肿瘤^{[7, 24]}。此外，近年来分子靶向治疗，如抗VEGF、MEK抑制剂、雷帕霉素抑制剂等也逐渐用于治疗OPG^[30]。

3.1.4. 脑干胶质瘤（brainstem glioma，BSG）

BSG通常是惰性的，因此许多NF1相关BSG患者无临床症状，但也有部分患者出现梗阻性脑积水或其他神经系统症状或体征，如头痛、恶心、呕吐、颅神经病变和共济失调或步态不稳^[31-32]。由于其惰性特点，通常建议采用保守治疗，脑积水可以通过脑脊液分流（例如脑室腹腔分流）进行治疗，如果肿瘤持续生长则可以选择化疗或手术治疗^[31-32]。

3.2. 周围神经系统肿瘤

3.2.1. PNF

大多数PNF不需要干预，对于引起疼痛、功能障碍或严重毁容等症状的肿瘤或即将引起上述症状的持续进展肿瘤，可考虑进行治疗。需要注意的是，治疗决策应以症状为导向，而不是单纯依据肿瘤大小，因为体积较小的肿瘤可能会引起严重症状，而体积较大的肿瘤可能没有明显症状。如果需要治疗，治疗方案应由具有NF1专业知识的多学科诊疗团队指导制定^[24]。

NF1需要综合治疗，其中手术是主要治疗手段，根据肿瘤切除程度可分为3种类型：完全切除或近全切除（切除组织超过肿瘤的80%/90%）、次全切除（50% ～ 80%/90%）和部分切除（<50%）^[7]。理想情况下，应尽可能达到肿瘤的完全切除或近全切除。术前通过MRI、CT等影像学检查全面评估肿瘤生长特性、累及范围、良恶性质及其对全身其他器官的影响。术中确保肿瘤充分暴露后，采用显微外科技术和持续神经电刺激对其进行完整切除，并尽量减少术中出血，防止严重并发症的发生。一项回顾性研究表明，使用Ligasure血管闭合辅助手术系统切除弥漫性PNF可以有效减少术中出血^[33]。术后定期随访，推荐对患者进行分级管理和肿瘤监测以指导后续治疗，并评估肿瘤复发风险^[7]。

对于PNF患者，手术主要目的是缩小肿瘤体积、缓解疼痛并改善患者异常形态^[24]。肿瘤累及椎旁和椎间孔时，可以借助显微镜、神经内镜和椎间孔镜辅助操作，以减少手术创伤。然而，由于肿瘤高度血管化和广泛浸润性，手术风险高、难度大，只有少数患者能实现完全切除，部分或次全切除患者中有43% PNF复发，5%患者遗留永久性后遗症^[10]。此外，切除肿瘤往往有加重疼痛以及损伤神经造成相应功能损害的风险^[24]，因此仅推荐在确保不会导致神经功能障碍情况下尝试完全切除^{[7, 34]}。考虑到在辐射场内肿瘤发生恶变以及继发性肿瘤发生风险较高^[28]，此类患者应尽量避免放疗。近年来，采用靶向药物（如MEK抑制剂司美替尼）治疗PNF成为研究热点^[35-38]。基因治疗和免疫疗法等方法也在研究中，有望应用于PNF的临床治疗^[39-40]。

总之，对PNF初诊患者需行包括MRI、CT在内的全身系统性影像学检查，以评估其肿瘤负担。如肿瘤没有恶变迹象，则每年对患者进行规律性随访。根据患者肿瘤具体情况和个人意愿，可以选择手术治疗或靶向治疗^[7]。

3.2.2. MPNST

对于MPNST患者，手术切除肿瘤是主要治疗方式，根据肌肉骨骼肿瘤Enneking外科分期系统评价结果确定手术切缘和策略。对于EnnekingⅠ、Ⅱ期MPNST，如果没有神经血管受累，推荐局部广泛切除或根治切除。如主要血管受累，首选截肢手术，其次是局部广泛切除配合血管置换，再次是局部边缘切除结合血管外膜剥离和放疗，或先进行术前放疗后再进行局部边缘切除。如主要神经受累，首选局部广泛切除或根治切除，其次是截肢手术，再次是局部边缘切除结合神经外膜切除和放疗，或先进行术前放疗后再进行局部边缘切除^[7]。对于Enneking Ⅲ期MPNST，主要集中于患者全身系统性治疗，治疗方案应由多学科诊疗团队讨论后确定^[41-42]。与肿瘤完全切除患者相比，不完全切除患者预后较差，局部和远处肿瘤复发风险也显著增加^[43]。但由于肿瘤体积大、靠近复杂的神经网络以及切缘阴性率低^[44]，可能达不到完全切除。因此，在理想情况下，手术应达到病理阴性切缘^[43]。但在需要保留关键结构（如主要血管、神经）时，可以考虑选择近距离边缘或显微阳性边缘切除^[7]。

目前，对MPNST是否放疗仍存在争议，因为放疗可能会诱发更高级别的继发性恶性肿瘤发生^[8]。但是对于无法完全手术切除的患者，建议行辅助放疗^[45]。化疗对MPNST患者的收益也不确定，因为MPNST对经典化疗药物通常敏感性较差^[24]。在一项不可切除或转移性MPNST的一线化疗前瞻性试验中，仅17.9%患者出现部分缓解^[46]。但是对于手术未能完全切除的患者，可考虑使用化疗药物多柔比星和异环磷酰胺^[47]。此外，部分早期临床前研究评估具有治疗潜力的靶向治疗药物，在针对MPNST患者的临床试验中治疗效果并不理想，如依维莫司、贝伐珠单抗、厄洛替尼及伊马替尼等。目前，一些新的靶向治疗药物和免疫疗法正在临床试验阶段，如司美替尼和西罗莫司的联合疗法、纳武单抗和伊匹单抗，以及针对表皮生长因子受体的嵌合抗原受体T细胞免疫疗法等^[24]。

总之，对于没有肿瘤远处转移迹象的MPNST患者，应尽早手术治疗；对于已发生远处转移的患者，则可以考虑放疗、化疗和靶向治疗等^[7]。鉴于目前尚缺乏MPNST有效治疗方法，因此需尽一切努力尽早诊断，并实现肿瘤广泛阴性切缘的完全手术切除。

3.2.3. 非典型神经纤维瘤（atypical neurofibroma，ANF）

NF1患者易患内脏神经纤维瘤，部分可能进展为癌前ANF和MPNST^[48]。ANF复发风险低，基本无转移风险^[49]。此外，ANF作为一种中间性肿瘤实体，反映了从PNF到MPNST的过渡^[50]。因此，ANF治疗的关键是将其与低级别MPNST进行区别，避免过度治疗^[7]。如果手术安全且无严重并发症风险，应考虑切除以防其恶变^[7]。研究表明，即使手术未能实现ANF的广泛阴性切缘，完整切除ANF仍能防止其复发和向MPNST进展，但需要注意ANF次全切除后复发风险较高^[48]。尽管多发或深部肿瘤的切除具有挑战性，但仍推荐手术治疗^[7]。一项研究结果表明，采用序列成像（MRI和18F-FDG-PET）可以有效识别ANF结节，在手术过程中利用术中神经刺激和神经束显微分离切除技术能安全进行保留神经束的ANF切除术^[48]。NF1相关神经系统肿瘤的治疗选择详见表1。

表 1.

Treatment options for NF1-associated nervous system tumors

NF1相关神经系统肿瘤的治疗选择

肿瘤类型 Tumor type	适应证 Indication		推荐治疗方法 Recommended treatment method
LGG	出现症状，肿瘤持续进展、无法手术切除		首选化疗，一线化疗方案卡铂联合长春新碱[19]，二线化疗包括长春花碱和贝伐单抗[20]
HGG	手术可切除、需要长期控制的肿瘤		手术切除联合放、化疗[24]
OPG	对视力影响严重且影像学评估显示肿瘤进展		卡铂加长春新碱化疗为一线化疗[29]，必要时可手术治疗[7, 24]
BSG	神经系统症状严重或出现脑积水或肿瘤持续生长		保守治疗为主，必要时行脑脊液分流和化疗或手术治疗[31-32]
PNF	引起疼痛、功能障碍或严重畸形，或肿瘤有恶变可能		首选手术切除（完全或部分切除）[7]，对不能手术的肿瘤使用MEK抑制剂[35-38]
MPNST	无肿瘤远处转移迹象		广泛切除术[7]，必要时结合辅助放、化疗[45, 47]
ANF	手术安全且无严重并发症风险		首选手术完全切除，尤其在手术风险较低时；对于无法完全切除的肿瘤，建议术后密切监控并考虑再次手术[7]

4. 术后管理与挑战

NF1手术后管理对于确保患者功能恢复和长期健康至关重要。虽然手术能够减轻患者肿瘤负担，但仍有术后并发症和肿瘤复发风险，需要通过细致的术后管理和监测来最大程度降低复发率和并发症的发生。术后患者可能出现多种并发症，包括出血^[33]、切口感染、神经损伤^[51]、手术区域的长期疼痛以及运动和感觉功能障碍^[52]等。因此，合理使用抗生素预防感染、采取有效的疼痛管理策略，并对患者进行早期康复训练，是提高术后恢复质量的重要措施​​^[52]。

5. 长期监测及多学科治疗的重要性

长期监测的重点在于及早识别疾病进展、发现新的健康问题以及潜在的可治疗并发症。定期体格检查、影像学检查和特定生物标志物检测有助于医生监控病情变化或满足治疗需要^[16]。有研究表明，疾病、认知、社会情感、环境和/或家庭等因素都会影响NF1患者生活质量，但肿瘤体积不是影响生活质量的主要因素^[53]。所以，对于NF1患者不仅需要针对肿瘤的手术治疗，还需要对患者进行社会心理支持，以更有效地改善患者生活质量。建议使用生物-心理-社会模型（Biopsychosocial Model）来更好地理解上述因素对NF1患者生活质量的影响，设计多学科干预措施来改善患者生活质量^[16]。

NF1是一种多系统疾病，影响眼睛、皮肤、骨骼、神经系统和内分泌系统等，治疗时常需要跨学科医疗团队紧密协作，对患者进行全面病情评估，制定全面且有效的治疗计划。有专家建议，NF1未成年患者应每年接受1次多学科诊疗团队的病情评估；NF1成年患者由熟悉NF1的临床医生进行年度评估，如患有罕见或潜在威胁生命并发症者，由能够提供诊断和终身监测及护理的多学科专家团队进行管理^[16]。此外，医生还可以通过多学科NF1会议为患者制定一个全面的、适合的手术目标^[51]。总之，多学科治疗策略在NF1管理中不可或缺。通过跨专业合作，不仅能为患者提供最佳医疗服务，还能改善患者生活质量。

6. 研究方向

微创手术对于NF1患者尤为重要，能减少手术创伤，缩短恢复时间，降低术后并发症发生风险^[54]。因此，未来需要研发和优化专为NF1手术设计的激光刀和超声刀，实现对肿瘤的精确切割，尽可能减轻术中对肿瘤周围血管和神经的损伤。利用内窥镜进行脑内或脊髓内肿瘤切除，尤其是在难以触及区域，如脑干或深部脑结构，也能减少对重要血管和神经的损伤^[54-55]。此外，有研究指出新兴的微创手术技术，如激光间质热疗和聚焦超声，在提高手术效果方面有巨大潜力，未来应进一步优化这些技术，并更好地结合分子诊断，以实现精准治疗^[56]。

术中导航和成像技术可以显著提高手术成功率，尤其是在涉及复杂解剖结构情况下。术中超声、MRI和光学相干断层成像的应用，使手术过程中能实时观察肿瘤和周围结构位置，从而提高手术精度和减少术后并发症的发生^[57-60]。而结合了术中三维超声和显微镜的神经导航系统能显著提高手术精确度和安全性^[61]。有研究指出，钠荧光素作为一种有效的术中引导工具，可以通过增强肿瘤组织与正常神经组织之间的对比度，提高肿瘤切除率，减少神经功能损伤^[62]。术中成像技术和荧光引导手术虽然能提高肿瘤切除准确度，但尚不能完全改善患者长期生存率，还需进一步技术优化和研究^[63]。此外，新兴的影像学技术（如放射基因组学）可以通过融合分子和放射数据，实现更早期、更详细的分子诊断以及对疾病的更好监测^[64-65]。

随着技术的飞速发展，增强现实（augmented reality，AR）、虚拟现实（virtual reality，VR）、混合现实（mixed reality，MR）、人工智能（artificial intelligence，AI）以及机器人技术等新兴技术在医疗中的应用变得越来越重要。比如，通过AR技术可将计算机生成的虚拟解剖模型叠加在实际手术视野中，增强术中解剖结构的可视化，从而改善手术精度^[66-70]。VR模拟手术能够提供术前训练和规划，有助于减轻医生术中压力并提高其空间感知能力，还可应用于患者教育和术后康复等方面^{[67, 70-74]}。除VR技术外，3D打印技术也可用于术前模拟，医生通过术前练习提高手术成功率^[75]。Neuro Verse是元宇宙在神经外科中的应用体现，通过将VR/AR技术整合到Neuro Verse中，有助于术前诊断、术中导航和术后跟踪，还可以通过虚拟病房查房、远程医疗，显著改善患者护理质量。此外，Neuro Verse在神经外科培训中也显示出巨大潜力，特别是在提供三维解剖结构可视化和虚拟手术训练方面^[76]。未来研究应专注于将AR、VR等技术与其他先进成像技术相结合，探索其在改善手术效果和患者预后方面的潜力。

随着医疗技术的不断进步，AI也逐渐成为神经外科手术中的重要工具，在手术全流程中的各个环节都发挥着重要作用。例如，在诊断和术前规划中，AI能够提高病变识别准确性，并辅助医生选择最佳手术方案；在术中，AI可以提升医生操作精度，减少手术误差；在术后，AI还能用于预测患者的康复情况，并通过远程医疗技术提高对患者的随访和护理质量^[72]。此外，AI还可应用于肿瘤识别和分级以及患者预后评估等方面，能够显著提高医生的诊断准确性和患者术后管理效果。未来研究应关注如何更好地将AI整合到临床实践中，并探索其在复杂手术和多模式成像技术结合中的应用^[77]。有研究表明，结合了高光谱成像以及AI技术的HyperProbe系统能够在手术过程中监测和量化脑组织中的生物分子，并通过AI分析光谱数据，帮助神经外科医生更加准确地识别肿瘤组织并保护正常脑组织^[78]。

除了AR、VR和AI技术外，机器人技术也在神经外科手术领域中发挥着重要作用，尤其在复杂手术操作中的应用前景广阔。例如，在NF1手术中引入机器人手臂，用于执行切割、缝合等细致操作，能缩短手术时间、提高肿瘤切除率和降低疾病复发率^[79-83]。有研究表明，机器人的应用不仅可以提高患者术后康复训练的强度和次数，还能通过结合VR/AR技术提供多感官反馈，进一步促进神经回路的重塑和功能恢复^[84]。但机器人高昂的成本和维护费用仍然是影响其普及的主要障碍，因此未来研究应集中在改进技术、降低成本方面^[82]。

7. 结论

NF1的治疗需要多学科医疗团队紧密合作，以获得最佳治疗效果。手术治疗旨在减轻患者症状，防止疾病进展，并在可能情况下恢复或维持患者神经功能。早期手术干预，特别是儿童和青少年，对其长期健康和生活质量有着积极影响。此类患者术后管理复杂，具有挑战性，需要长期监测和心理社会支持，对于及时发现复发或新发的肿瘤至关重要。

未来研究方向应集中于开发新的手术技术和治疗策略，如微创手术技术和靶向药物，以及利用最新的成像和导航技术提高手术准确性和安全性。通过多角度的研究，希望改善NF1治疗效果，减轻疾病对患者生活的影响。

利益冲突　文章撰写过程中不存在利益冲突；基金支持未影响文章观点及报道

作者贡献声明　李策、刘炳含：文献检索和文章撰写；郑志明、王国栋：综述设计、文章审阅及指导修改；王延俊、于台飞：参与文献检索及文章修改

Biographies

郑志明，山东第一医科大学附属省立医院神经外科主任医师，硕士生导师，齐鲁卫生与健康杰青人才，神经外科副主任。擅长脑与颅底肿瘤的显微镜和内镜微创手术。主持国家自然科学基金和省级课题5项，以第一或通信作者在Cancer Research等杂志发表SCI论文8篇，获山东省科技进步二等奖1项

王国栋，山东第一医科大学附属省立医院神经外科主任医师，硕士生导师，医院“知名专家”和“省医工匠”。兼任中国罕见病联盟神经纤维瘤病专业委员会副主任委员、中华医学会神经外科分会神经肿瘤学组委员等。擅长神经肿瘤的微创手术。主持参与国家级和省级课题3项，发表SCI和核心期刊30余篇，荣获教育部国家科技进步一等奖1项、山东省科技进步一等奖1项

Funding Statement

齐鲁卫生与健康领军人才培育工程（2020-2025）；山东省自然科学基金青年基金（ZR2021QH227）

Qilu Health and Health Leading Talent Cultivation Project (2020-2025) ; Shandong Provincial Natural Science Foundation (ZR2021QH227)