儿童急性T淋巴细胞白血病预后影响因素分析——CCCG-ALL-2015方案单中心临床研究

Abstract

Objective

To explore the clinical characteristics of children with acute T-lymphoblastic leukemia (T-ALL) and analyze their relationship with prognosis.

Methods

A retrospective analysis was conducted on the clinical data and follow-up results of 50 children with T-ALL who were treated using the CCCG-ALL-2015 protocol at the Department of Hematology and Oncology, Children′s Hospital of Nanjing Medical University from November 2015 to December 2019. Kaplan-Meier survival analysis and Cox regression analysis were employed to identify factors affecting prognosis.

Results

Among the 50 T-ALL patients, there were 7 cases of relapse. There was no statistically significant difference in the baseline clinical data between the relapse group and the non-relapse group (P>0.05). However, the positive rate of minimal residual disease (MRD) (≥0.01%) on day 46 after induction remission therapy in the relapse group was significantly higher than that in the non-relapse group (P=0.037). The 5-year overall survival rate for the 50 patients was (87±5)%, and the 5-year event-free survival rate was (86±5)%. Multivariate Cox regression analysis indicated that the MRD level on day 46 after induction remission therapy was an independent prognostic factor (HR=0.104, 95%CI: 0.015-0.740, P=0.024).

Conclusions

MRD is of significant importance for the prognosis of T-ALL children. Personalized treatment should be provided based on MRD levels to prevent relapse and improve prognosis in these patients.

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）是一种血液系统的恶性增殖性疾病^［1-2］。根据白血病细胞表面抗原组合可分为急性B淋巴细胞白血病（acute B-lymphoblastic leukemia, B-ALL）和急性T淋巴细胞白血病（acute T-lymphoblastic leukemia, T-ALL），其中T-ALL约占所有儿童ALL的15％^［3-4］。目前ALL生存率超过90%，但相较于B-ALL，T-ALL的无事件生存（event-free survival, EFS）率和总生存（overall survival, OS）率仍较差^［1，5］。随着诊疗技术的进步，对ALL分子生物学认知的提高，以及危险度分层指导化疗方案的不断完善，T-ALL的EFS率、OS率有所提高^［6］。大约20%的T-ALL患儿会复发，且预后较差^［7］。目前认为对治疗的反应，尤其是诱导结束时和巩固治疗阶段结束时的微小残留病（minimal residual disease, MRD），在儿童T-ALL结局评估中起到关键作用^{［6，8-9］}。MRD指治疗缓解后体内残存的白血病细胞，可通过流式细胞术（flow cytomrtry, FCM）、实时定量聚合酶链反应和二代测序技术进行检测^［10］，常被用于T-ALL的危险分层、临床疗效评估和预后判断。本研究分析了我院采用CCCG-ALL-2015方案化疗的T-ALL患儿的临床特征及预后，为临床分层和治疗方案调整提供依据。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

纳入2015年11月—2019年12月在南京医科大学附属儿童医院诊断并采用中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会（Chinese Children's Cancer Group, CCCG）修订的ALL⁃2015方案^［11］规范治疗的50例T-ALL患儿。纳入标准：（1）年龄为1个月至18岁；（2）经骨髓细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学诊断为T-ALL；（3）按照CCCG-ALL-2015方案进行规范治疗，且完成诱导缓解治疗。排除标准：（1）初始治疗非CCCG-ALL-2015方案；（2）化疗期间主动放弃治疗；（3）化疗期间转院治疗；（4）成熟B-ALL，混合表型白血病；（5）慢性粒细胞白血病急变期；（6）继发于免疫缺陷、其他肿瘤；（7）1个月之内糖皮质激素治疗≥7 d或有化疗或放疗史的患儿。

该研究得到南京医科大学附属儿童医院医学伦理委员会的批准（伦理批件号：202402009-1），且所有患儿监护人知情同意。

1.2. 定义

复发：完全缓解后骨髓再次出现原始幼稚淋巴细胞（需行流式细胞术检测证实）>25%，以及或出现髓外浸润（中枢神经系统、睾丸等）^［12］。OS期指初诊之日起至末次随访或死亡的时间。EFS期指从初诊之日起至第一次事件（复发、死亡）发生的时间。研究终点为复发、死亡或失访。

1.3. 治疗方案

参照CCCG-ALL-2015方案进行化疗。该方案的化疗方案见表1 ^［13］。危险度分组标准为：诱导缓解治疗后第46天MRD≥1%或MLLr阳性或初诊年龄<6月龄，且白细胞（white blood cell, WBC）计数>300×10⁹/L的患儿为高危组，其余患儿为中危组。

表1.

CCCG-ALL-2015方案的化疗方案^［13］

治疗阶段	低危组	中/高危组
诱导缓解	Dex+VDLP+CAT	Dex+VDLP+CAT+CAT*
巩固治疗	HDMTX	HDMTX
间期治疗	6-MP+MTX/VD	DNR+VD+6-MP+PEG-Asp
再诱导治疗	Dex+VCR+DNR+L-Asp+IT	Dex+VCR+Ara-C+PEG-Asp+IT
维持治疗	6-MP+MTX/VD+IT	6-MP+MTX/CA/VD+IT

注：［Dex］地塞米松；［VDLP］长春新碱+柔红霉素+左旋/培门冬酰胺酶+泼尼松；［CAT］环磷酰胺+阿糖胞苷+6-巯基嘌呤；［HDMTX］大剂量氨甲蝶呤；［6-MP］6-巯基嘌呤；［MTX/VD］氨甲蝶呤或长春新碱+地塞米松；［VCR］长春新碱；［DNR］柔红霉素；［L-Asp］左旋门冬酰胺酶；［IT］鞘内注射；［Ara-C］阿糖胞苷；［PEG-Asp］培门冬酰胺酶；［MTX/CA/VD］氨甲蝶呤或环磷酰胺+阿糖胞苷或长春新碱+地塞米松。^*部分患儿追加治疗。

MRD评估时间点：（1）诱导缓解治疗后第19天；（2）诱导缓解治疗后第46天，即CAT方案（环磷酰胺+阿糖胞苷+6-巯基嘌呤）治疗后19~21 d，且WBC计数>1.5×10⁹/L、中性粒细胞计数（absolute neutrophil count, ANC）≥0.5×10⁹/L时、血小板（platelet, PLT）计数≥50×10⁹/L时，可进行MRD检查（约化疗第46天左右，可延长7~10 d）。

将MRD<0.01%定义为阴性，MRD≥0.01%为阳性。

1.4. 数据收集及随访

收集患儿初诊时年龄、性别、WBC计数、PLT计数和血红蛋白（hemoglobin, Hb）含量、免疫分型、融合基因、染色体、复发部位及时间等。通过门诊及电话进行随访，随访时间截至2023年5月31日。

1.5. 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。所有数据进行正态性检验，正态分布计量资料用均值±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，组间比较采用两样本t检验；非正态分布计量资料用中位数和范围表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用例数和百分率（%）表示，组间比较使用卡方检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法进行生存分析并绘制生存曲线，组间生存率比较采用log-rank检验，多因素分析使用Cox回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 一般资料

50例T-ALL患儿中，男性38例（76%），女性12例（24%）；初诊时中位年龄7.4岁（范围：0.9~14.5岁）。复发组和非复发组的基本临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。患儿具体的临床特征见表2。

表2.

复发和非复发患儿基本临床特征的比较

指标	总体 (n=50)	复发组 (n=7)	非复发组 (n=43)	${\chi }^2$ 值#	P值#
年龄 (岁)
0~10	36(72)	6(86)	30(70)	0.174	0.676
>10	14(28)	1(14）	13(30)
性别
男	38(76)	5(71)	33(77)	0.000	1.000
女	12(24)	2(29)	10(23)
WBC计数 (×109/L)
≤50	22(44）	3(43)	19(44)	0.000	1.000
>50	28(56）	4(57)	24(56)
Hb (g/L)
≤110	26(52)	6(86)	20(47)	2.302	0.129
>110	24(48)	1(14)	23(53)
PLT计数 (×109/L)
≤100	34(68)	6(86)	28(65)	0.418	0.518
>100	16(32)	1(14)	15(35)
CNSL
有	1(2)	1(14)	0(0)	-	0.140Δ
无	49(98)	6(86)	43(100)
肝大
有	25(50)	6(86)	19(44)	2.658	0.103
无	25(50)	1(14)	24(6)
脾大
有	26(52)	5(71)	21(49)	0.492	0.483
无	24(48)	2(29)	22(51)
染色体核型
正常	38(76)	6(86)	32(74)	0.030	0.864
异常	12(24)	1(14)	11(26)
危险度
中危	49(98)	6(86)	43(100)	-	0.140Δ
高危	1(2)	1(14)	0(0)
MLLr
阴性	46(92)	7(100)	39(91)	-	0.536Δ
阳性	4(8)	0(0)	4(9)
SIL-TAL1
阴性	42(84)	6(86)	36(84)	0.000	1.000
阳性	8(16)	1(14)	7(16)

注： ^#复发组和非复发组的统计学比较。^Δ采用Fisher确切概率法。［WBC］白细胞；［Hb］血红蛋白；［PLT］血小板；［CNSL］中枢神经系统白血病。

［n（%）］

50例患儿中，融合基因阳性17例，共检测出7种融合基因，见表3。

表3.

复发和非复发患儿融合基因检出情况

融合基因	复发组 (n=7)	非复发组 (n=43)
SIL-TAL1	1(14)	7(16)
EVI1	1(14)	0(0)
E2A-HLF	0(0)	1(2)
BCR-ABL	0(0)	1(2)
TCF7-SPI1	0(0)	1(2)
MLLr	0(0)	4(9)
HOX11	0(0)	1(2)

［n（%）］

2.2. 治疗反应评估

50例T-ALL患儿中，1例患儿因诱导缓解治疗后第46天MRD≥1%进入高危组，余49例均为中危组。非复发患儿中19例（44%）诱导缓解治疗后第19天MRD阴性，40例（93%）诱导缓解治疗后第46天MRD阴性；复发患儿中1例（14%）诱导缓解治疗后第19天MRD阴性，4例（57%）诱导缓解治疗后第46天MRD阴性。复发患儿和非复发患儿诱导缓解治疗后第19天MRD阳性率的比较差异无统计学意义（P=0.279）；复发患儿诱导缓解治疗后第46天MRD阳性率高于非复发患儿，差异有统计学意义（P=0.029）（表4）。

表4.

复发组和非复发组MRD分析

组别	例数	第19天MRD阳性	第46天MRD阳性
复发组	7	1(14)	3(43)
非复发组	43	19(44)	3(7)
${\chi }^2$ 值		1.170	-
P值		0.279	0.029*

注：［MRD］微小残留病。^*采用Fisher确切概率法。

［n（%）］

2.3. 生存预后情况

截至2023年5月31日，50例T-ALL患儿中位随访时间60.2个月（范围：13.2~92.0个月），其中41例（82%）存活，5例（10%）死亡，4例（8%）失访；7例（14%）复发。50例患儿的5年OS率为（87±5）%，5年EFS率为（86±5）%，生存曲线见图1。Kaplan-Meier生存分析显示：复发患儿生存率明显低于非复发患儿，差异有统计学意义（P<0.001），见图2。

图1. 50例患儿的总生存率.

图2. 复发和非复发患儿总生存率比较.

2.4. 预后因素分析

单因素分析显示：初诊时是否有中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia, CNSL）（P<0.001）及诱导缓解治疗后第46天MRD（P<0.001）对长期生存率的影响有统计学意义，而性别、年龄、初诊时WBC计数、Hb、PLT计数、是否有肝脾浸润、染色体核型、诱导缓解治疗后第19天MRD及SIL-TAL1融合基因对长期生存率的影响均无统计学意义（P>0.05），见表5。将单因素分析有统计学意义的2个指标纳入多因素Cox回归分析，结果显示，诱导缓解治疗后第46天MRD水平是预后的独立影响因素（HR=0.104，95%CI：0.015~0.740，P=0.024），而初诊时是否有CNSL与预后无明显关联（HR=9.465，95%CI：0.509~175.953，P=0.132）。

表5.

T-ALL患儿预后影响因素的单因素分析

因素	例数	5年OS率 (%)	${\chi }^2$ 值	P值
年龄 (岁)
0~10	36	91±5	0.180	0.671
>10	14	89±10
性别
男	38	89±5	0.020	0.888
女	12	91±9
WBC计数 (×109/L)
≤50	22	85±8	0.448	0.503
>50	28	93±5
Hb (g/L)
≤110	26	89±6	0.219	0.640
>110	24	90±7
PLT计数 (×109/L)
≤100	34	87±9	0.405	0.524
>100	16	94±6
肝大
有	25	82±8	2.168	0.141
无	25	96±4
脾大
有	26	87±7	0.182	0.669
无	24	92±6
染色体核型
正常	38	88±6	0.383	0.536
异常	12	92±8
CNSL
有	1	-	23.000	<0.001
无	49	91±4
第19天MRD
<0.01%	20	95±5	3.571	0.059
≥0.01%	30	82±7
第46天MRD
<0.01%	44	95±4	13.260	<0.001
≥0.01%	6	50±20
SIL-TAL1
阴性	42	89±10	1.251	0.263
阳性	8	85±6

注：采用Kaplan-Meier法进行分析。［WBC］白细胞；［Hb］血红蛋白；［PLT］血小板；［CNSL］中枢神经系统白血病；［MRD］微小残留病；［OS］总生存。

2.5. 复发患儿资料

7例复发T-ALL患儿中，男5例，女2例，中位年龄为7.7岁（范围：0.9~13.0岁），复发中位时间11.5个月（范围：6.8~20.3个月），其中骨髓复发4例（8%），骨髓联合中枢复发1例（2%），骨髓联合睾丸复发1例（2%），髓外复发1例（2%），表现为颈部包块。极早期复发6例（距离诊断时间<18个月），其中5例死亡，1例失访，早期复发1例（距离诊断时间18~36个月），最终存活。

复发患儿中，6例患儿于我院再诱导化疗，见表6。最终2例获得完全缓解（complete remission, CR），其中1例因严重感染死亡，1例外院移植后死亡（原因不明）；2例部分缓解（partial remission, PR），外院行移植，最终1例存活，1例死亡（原因不明）；1例未缓解（non-remission, NR），后采用FALG方案（氟达拉滨+阿糖胞苷+重组人粒细胞集落刺激因子）再诱导后仍未缓解，自动出院后失访；1例未缓解，后续采用MAE方案（米托蒽醌+阿糖胞苷+依托泊苷）再化疗，并加用达雷妥尤单抗化疗均未缓解，自动出院后死亡（原因不明）。复发后再诱导CR率33%（2/6），复发后存活率14%（1/7）。见表6。

表6.

复发患儿的临床资料

病例	性别	年龄 (岁)	融合基因	复发类型	复发距初诊时间 (月)	复发后治疗	疗效	转归	总生存期(月)
1	男	10.0	阴性	骨髓+睾丸	6.8	自动出院	-	死亡	44.0
2	男	6.4	SIL-TAL1阳性	骨髓+中枢	20.3	VDMP+IT	PR	存活	77.7
3	男	13.0	阴性	髓外	16.6	VDMP	PR	死亡	32.0
4	女	7.7	EVI1阳性	骨髓	11.5	VDMP	NR	失访	13.2
5	女	7.9	阴性	骨髓	8.9	VDMP	CR	死亡	35.0
6	男	0.9	阴性	骨髓	15.7	VDMP	CR	死亡	18.7
7	男	6.2	阴性	骨髓	8.1	BDMV	NR	死亡	12.9

注：［VDMP］长春地辛+地塞米松+米托蒽醌+培门冬酶；［BDMV］硼替佐米+地塞米松+伊达比星+长春瑞滨；［IT］鞘内注射；［CR］完全缓解；［PR］部分缓解；［NR］未缓解。

3. 讨论

T-ALL是一组以幼稚T淋巴细胞增殖为特征的异质性疾病。目前普遍认为MRD对T-ALL危险分层及复发有预测意义^［9，14］。一项基于CCLG-ALL-2008方案的T-ALL研究^［15］表明，诱导缓解结束时第33天MRD、SIL-TAL1融合基因阳性是OS率和EFS率的独立影响因素。早期多项研究表明，诱导治疗结束后MRD阴性者复发风险低，巩固治疗时MRD阳性与复发风险高、预后不良有关^［16-17］。也有研究表明，MRD为ALL最重要的独立预后因素^［18-20］。本研究发现复发患儿中诱导缓解治疗后第46天MRD阳性率（43%）明显高于未复发患儿（7%），且诱导缓解治疗后第46天MRD是T-ALL患儿预后的独立影响因素，诱导缓解治疗后第46天MRD阳性者预后更差（HR=0.104，95%CI：0.015~0.740，P=0.024），显示诱导缓解治疗后第46天MRD<0.01%者复发风险较低，与前述既往研究结果^［16-17］一致。

SIL-TAL1融合基因是儿童T-ALL常见的分子遗传学变异，其预后意义并不明确，大多数研究预后较差。一项纳入101例T-ALL患儿的研究中，SIL-TAL1融合基因阳性与治疗后MRD、5年EFS率和无复发生存（recurrence-free survival, RFS）率无关^［21］。而另一项涉及19例SIL-TAL1融合基因阳性患儿的研究报道SIL-TAL1融合基因阳性和较差的3年RFS率相关^［22］。一项含28例T-ALL患儿的研究中，有38.5%的患儿携带SIL-TAL1融合基因，这部分患儿具有初诊年龄小、WBC计数高等不良的临床特征，提示SIL-TAL1融合基因阳性可能与预后较差相关^［23］。本研究显示SIL-TAL1阳性与预后无关，8例SIL-TAL1阳性患儿中1例复发后存活，1例失访，其余均无复发存活。因此SIL-TAL1融合基因的预后意义还需继续探索。

CNSL患儿预后较差^［24-25］。本研究中1例患儿初诊时存在CNSL，最终死亡，且单因素分析显示初诊时存在CNSL是长期生存率的影响因素，提示CNSL可能是T-ALL预后的影响因素之一。但本研究初诊时仅1例患儿伴CNSL，样本量过少，还需继续积累病例数后再进行总结分析。值得注意的是，本研究这1例CNSL患儿初诊时脑脊液细胞形态学检测为阴性，而FCM检测为阳性，提示FCM可以提高脑脊液肿瘤细胞的检出率，可以作为传统脑脊液细胞形态学检测方法的重要补充^{［24，26］}。

儿童复发T-ALL预后不佳，且无统一治疗方案，可采用硼替佐米方案、奈拉滨方案（NECTAR）、UK ALLR3方案和BFM强化方案^［14］进行再诱导化疗。本研究复发患儿5例采用UK ALLR3方案进行再诱导化疗，2例获得CR（40%），1例采用硼替佐米方案再诱导化疗未能缓解。米托蒽醌属于非特异性细胞周期药物，可杀灭任何细胞周期的肿瘤细胞，并且能够抑制核酸的合成造成肿瘤细胞的凋亡，且与长春新碱、阿糖胞苷、依托泊苷等联合应用能加强抗白血病作用^［27］。本研究5例使用米托蒽醌再诱导的患儿中，最终存活1例，存活率较低。但一项开放标签随机试验表明米托蒽醌组再诱导化疗3年OS率达69%，3年无进展生存期率达65%，均优于伊达比星对照组^［28］，化疗期间发生严重毒性尤其是感染风险较高^［29］。硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，可以通过抑制核转录因子、调节细胞内凋亡信号通路等方式诱导细胞凋亡，以及调控细胞周期相关蛋白阻碍细胞周期进程等方式发挥抗肿瘤作用^［30］。硼替佐米方案在复发T-ALL患儿中第2次CR率可达68%±10%^［31］。奈拉滨方案治疗儿童复发T-ALL在T2008-002一期试验中第2次CR率可达44%^［32］。最初观察到嘌呤核苷磷酸化酶的缺乏会使细胞内脱氧鸟苷三磷酸积累，从而对T细胞产生特异性毒性，从而开发了耐嘌呤核苷磷酸化酶的脱氧鸟苷类似物阿拉伯呋喃糖基鸟嘌呤，并证实了其T细胞选择性细胞毒性。奈拉滨是一种水溶性阿拉伯呋喃糖基鸟嘌呤前药，可代谢为阿拉伯呋喃糖基鸟嘌呤，发挥抗T细胞毒性作用^［33］。在T-ALL患儿的初诊治疗方案中加入奈拉滨可以改善患儿的预后，并有望预防复发^［34-35］。分子靶向治疗和免疫治疗目前仍是研究热点方向，今后有望成为复发T-ALL治疗的新希望。

综上，本研究发现T-ALL患儿诱导缓解治疗后第46天MRD≥0.01%是预后不良的独立危险因素，为儿童T-ALL制定更精准的危险度分层及治疗方案提供了参考。本研究样本量相对较小，需在更大样本中验证其临床适用性。此外SIL-TAL1融合基因及初诊时CNSL对预后的影响还有待研究，同时期待复发T-ALL相关临床研究早期取得成果并得以应用，更有效地帮助改善复发患儿预后。

基金资助

江苏省自然科学基金面上项目（BK20211009）。

利益冲突声明

所有作者声明无利益冲突。

作者贡献

付文凤负责资料收集整理、统计分析和文章撰写；方拥军负责研究设计和论文修改。