Éruptions papuleuses à zone atrophique centrale dite porcelainée et perforations intestinales à répétition chez une femme de 43 ans

Points clés

• La maladie de Degos, aussi connue sous le nom de papulose atrophiante ou maladie de Köhlmeier–Degos, est une rare vasculopathie oblitérante qui se manifeste sous 2 formes, une forme cutanée bénigne et une forme plurisystémique maligne à fort potentiel de mortalité qui affecte principalement l’appareil digestif et le système nerveux central.

• Les plaques à zone atrophique centrale dite porcelainée et pourtour érythémateux sont pathognomiques de la maladie de Degos et devraient mener à une consultation urgente en dermatologie dans un centre spécialisé étant donné la nécessité d’exercer un suivi étroit de toute transformation éventuelle vers la forme maligne de la maladie.

• Chez plus de la moitié des personnes atteintes de la maladie de Degos, la transformation vers la forme maligne des lésions s’observe durant l’année suivant le diagnostic et le taux de mortalité est élevé en l’absence de traitement.

• Le traitement de la forme systémique de la maladie se fonde sur des données probantes tirées de séries de cas selon lesquelles l’éculizimab et le tréprostinil en association ont donné de bons résultats.

Une femme de 43 ans a consulté au service des urgences après 5 jours de graves douleurs abdominales généralisées associées à des nausées, des vomissements et une diarrhée non sanguinolente. Elle avait des antécédents d’hypothyroïdie et d’aménorrhée. Au cours des 3 mois précédents, elle avait éprouvé des malaises abdominaux postprandiaux intermittents pour lesquels elle avait commencé un régime sans gluten. Elle avait consulté son médecin de famille 6 semaines auparavant pour des lésions cutanées papuleuses blanches au niveau du tronc et des membres et était en attente d’un rendez-vous en dermatologie (figure 1).

Figure 1:

Papules érythémateuses (4–5 mm) à centre hypopigmenté et pourtour érythémateux, dont certaines surmontées d’une croûte, au niveau du tronc et des membres chez une femme de 43 ans atteinte de la maladie de Degos. La photographie montre les lésions plus anciennes de la patiente, à zone atrophique centrale dite porcelainée et pourtour hyperpigmenté. Ces lésions n’ont pas l’aspect blanc porcelaine classique de la maladie de Degos.

Au service des urgences, les signes vitaux de la patiente étaient les suivants : fréquence cardiaque 128 battements/min, tension artérielle 138/97 mm Hg, fréquence respiratoire 20 respirations/min avec une saturation à 96 % à l’air ambiant et température 36,4 °C. Son examen physique a révélé la présence d’une péritonite abdominale diffuse. Une tomodensitométrie (TDM) avec agent de contraste de l’abdomen et du bassin a montré des locules de gaz libre intrapéritonéal diffus, signe de perforation intestinale, de même qu’une ascite diffuse et un épaississement pariétal non spécifique du grêle et du sigmoïde (figure 2).

Figure 2:

Tomodensitométrie avec agent de contraste de l’abdomen et du bassin chez une femme de 43 ans atteinte de la maladie de Degos, montrant des locules de gaz intrapéritonéal diffus (flèche) dispersés, évoquant la perforation d’un organe creux.

Notre service de chirurgie générale a été consulté et nous avons procédé à une laparotomie exploratrice d’urgence qui a mis au jour une perforation du jéjunum et de nombreuses plaques blanches dispersées tout le long du grêle (figure 3). La perforation du jéjunum semblait émaner de l’une de ces minces plaques blanches. Durant la chirurgie, la palpation entre 2 doigts a révélé une paroi du grêle anormalement ténue qui nous a fait anticiper un risque élevé de rupture à chacune des plaques. Nous avons envisagé une biopsie-exérèse et une résection de la perforation du grêle, mais nous avons jugé que le risque de fuite anastomotique était trop grand compte tenu de la piètre qualité de l’ensemble du grêle. Nous avons procédé à une réparation primaire de la perforation jéjunale et à une appendicectomie pour diagnostic tissulaire de la maladie sous-jacente.

Figure 3:

Cliché obtenu lors d’une laparotomie exploratoire chez une femme de 43 ans atteinte de la maladie de Degos montrant des plaques blanches à paroi mince dans tout le grêle (flèches) et une petite perforation de ce dernier (indiquée par l’instrument chirurgical).

La patiente a été hospitalisée 24 heures à l’unité des soins intensifs après l’intervention, car elle a eu besoin d’amines vasopressives pour une hypotension. L’hypotension était secondaire à une bactériémie causée par Escherichia coli, pour laquelle elle a reçu de la pipéracilline–tazobactame par voie intraveineuse (4,5 g toutes les 8 h). Après amélioration, elle a été transférée au service de chirurgie où elle a passé sa deuxième journée postopératoire pour continuer de se rétablir. L’examen anatomopathologique de l’appendice a révélé une sérosite et des signes d’endométriose. Nous avons consulté l’infectiologie, la gastroentérologie et la rhumatologie pour obtenir un diagnostic intégré. Nous avons procédé à des analyses de laboratoire pour tenter de débusquer des causes infectieuses et auto-immunes; elles se sont révélées négatives à l’exception d’un faible titre d’anticorps antinucléaires de 1:80 et la présence d’immunoglobulines (Ig) G antiphosphatidylsérine–prothrombine (tableau 1).

Tableau 1:

Épreuves de laboratoire chez une femme de 43 ans atteinte de la maladie de Degos ayant des perforations intestinales à répétition

Analyses	Résultats	Plage de référence
Générales
Leucocytes (à l’admission), × 109 g/L	1,9	4,0–11,0
PCR, mg/L		< 8,0
À l’admission	85,5
Day 11	77,5
Jour 17	33,0
Jour 37	214,0
Jour 40	233,0
Inflammation
VSE, mm/h	Non effectuée à l’admission	≤ 20
Maladies auto-immunes
AAN	1:80	Négatif
ANE (dépistage)	Négatif	Négatif
ANCA	Négatif	Négatif
Anti-PR3, indice d’AC	< 0,2	< 1,0
Anti-MPO, indice d’AC	< 0,2	< 1,0
Anti-cardiolipine, U/mL	< 1,6 (négatif)	≤ 19,9
IgM anti-PS–PT	Négatif	Négatif
IgG anti-PS–PT	Positif	Négatif
Anti-PLA2R	Négatif	Négatif
Anti-β-2 glycoprotéine, U/mL	< 1.4 (négatif)	≤ 19,9
Anti–ADN double brin, kUI/L	4 (négatif)	0–9
Test dRVVT (lupus)	Non détecté	Non détecté
Coloration pour recherche de MxA	Non effectué, car non accessible en Alberta	Négatif
Anti-MBG, indice d’AC	< 0,2	< 1,0
Facteur rhumatoïde, kU/L	13	< 21
C3, g/L	1,71	0,60–1,60
C4, g/L	0,49	0,10–0,40
C5b-9 (cutané)	Négatif (peut être dû à une lésion inactive ou une erreur d’échantillonnage)	Négatif
C5b-9 (intestinal)	Non effectué à l’autopsie faute d’échantillons congelés	Négatif
Maladies infectieuses
IgM, g/L	0,53	0,40–3,00
IgG, g/L	9,04	6,80–18,00
IgA, g/L	1,11	0,60–4,20
IgM anti-ACV de la MBG	Non réactif	Non réactif
IgG anti-ACV de la MBG	Réactif	Non réactif
IgG anti-EBNA-1 de la MBG	Réactif	Non réactif
Culture de selles pour recherche de Strongyloides	Négatif	Négatif
VIH	Négatif	Non réactif
QuantiFERON-TB	Indéterminé	Non réactif
Coloration pour recherche de BAR	Négatif	Négatif
Culture pour recherche de mycobactéries — selles	Négatif	Négatif
Culture tissulaire pour recherche de mycobactéries — côlon	Négatif	Négatif
Anticorps anti-antigène de surface du VHB, UI/L	> 1000	≥ 10
Antigène de surface du VHB	Non réactif	Non réactif
Anticorps anti-VHC	Non réactif	Non réactif
IgG de l’herpès type 1	Positif	Négatif
IgG de l’herpès type 2	Négatif	Négatif
IgG de la varicelle	Positif	Négatif
IgM du CMV	Non réactif	Non réactif

Remarque : ACV = antigène de la capside virale, ANA = anticorps antinucléaire, ANCA = anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, ANE = antigène nucléaire extractible, BAR = bactérie acido-résistante, CMV = cytomégalovirus, dRVVT = temps de venin de vipère de Russell dilué, EBNA = antigène nucléaire du virus Epstein–Barr, Ig = immunoglobuline, MBG = membrane basale glomérulaire, MPO = myéloperoxidase, MxA = protéine A de résistance aux myxovirus, PCR = protéine C réactive, PLA2R = récepteur de la phospholipase A2, PR3 = protéinase 3, PS = phosphatidylsérine, PT = prothrombine, TB = tuberculose, VEB = virus Epstein–Barr, VHB = virus de l’hépatite B, VHC = virus de l’hépatite C, VIH = virus de l’immunodéficience humaine, VSE = vitesse de sédimentation des érythrocytes.

Au cours des 2 semaines suivantes, l’état de la patiente ne s’est pas amélioré malgré les antibiotiques et la nutrition parentérale. Au 18^e jour postopératoire, sa douleur abdominale s’est aggravée et ses signes vitaux étaient indicateurs d’un sepsis (fréquence cardiaque 143 battements/min, tension artérielle 135/89 mm Hg, fréquence respiratoire 30 respirations/min, saturation en oxygène 95 % à l’air ambiant, température 38,3 °C). Sa numération leucocytaire était à 15,8 (plage normale 4,0–11,0) × 10⁹ g/L. Une TDM avec agent de contraste de l’abdomen et du bassin a montré une augmentation de la présence d’air libre et de liquide. Craignant que d’autres perforations se produisent, nous avons procédé à une laparotomie d’urgence et nous avons à nouveau noté de nombreuses plaques blanches au niveau du grêle. Nous avons observé 3 nouvelles perforations (annexe 1, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.240353/tab-related-content). Nous avons procédé à une résection du grêle et à des réparations primaires et la patiente a de nouveau séjourné à l’unité des soins intensifs après l’intervention.

Trois jours plus tard, les résultats des biopsies cutanées et intestinales nous ont orientés vers un diagnostic de maladie de Degos (figure 4). Nous avons adressé une demande urgente au Short-Term Exceptional Drug Therapy program (programme d’accès aux médicaments d’exception ou restreints) pour obtenir de l’éculizumab et du trépostinil, le traitement au sujet duquel on dispose des meilleures données pour la forme systémique de la maladie de Degos. Entretemps, nous avons administré à la patiente des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) et une perfusion d’héparine. Cinq jours et 2 interventions additionnelles plus tard, la demande d’accès a été approuvée et le traitement par tréprostinil et éculizumab a débuté. Trois jours après l’administration de l’éculizimab, la patiente a subi une septième laparotomie. Nous avons de nouveau identifié et réparé de petites perforations du grêle. On observait des adhésions denses dans tout l’abdomen, qui représentaient un frein à toute autre intervention chirurgicale. Nous avons informé la patiente et ses proches qu’il était impossible de l’opérer de nouveau et que sa maladie allait continuer d’évoluer. Douze jours plus tard, la patiente s’est éteinte, sans souffrance, entourée de ses proches.

Figure 4:

Coloration à l’hématoxyline-éosine d’un spécimen du grêle chez une femme de 43 ans atteinte de la maladie de Degos montrant (A) une expansion intimale oblique, (B) une thrombose artérielle, (C) une expansion et une artérite intimales et (D) une inflammation périvasculaire.

Discussion

La maladie de Degos, aussi connue sous le nom de papulose atrophiante ou maladie de Köhlmeier–Degos, est une rare vasculopathie oblitérante qui peut se présenter sous une forme bénigne ou maligne^1–8. Bénigne, la forme cutanée de la maladie de Degos est caractérisée par des lésions pathognomiques à zone atrophique centrale dite porcelainée et pourtour œdémateux qui peuvent persister pendant des semaines, voire des années^1,2,5,6. Ces lésions cutanées apparaissent en général au niveau du tronc et des membres supérieurs et épargnent souvent le visage et les mains^2,6. La forme cutanée bénigne de la maladie de Degos peut progresser vers un variant malin plurisystémique grave; chez les trois quarts des personnes qui présentent une forme évolutive maligne de la maladie de Degos, l’appareil digestif est touché^4,6. Même si des séries de cas décrivent la perforation viscérale comme un signe prédominant, les personnes ont d’abord des symptômes digestifs tels que douleurs abdominales, crampes, anorexie ou perte de poids, vomissements, diarrhée, constipation ou sensation de satiété². Des atteintes du système nerveux central, du cœur, des poumons, des yeux ou de la vessie ont été décrites^4,6. Les personnes qui présentent une atteinte systémique et qui ne reçoivent aucun traitement sont exposées à un taux de mortalité élevé, le plus souvent des suites d’un sepsis abdominal causé par la perforation intestinale et d’AVC causés par des lésions au système nerveux central². Dans la plus volumineuse série de cas à ce jour, qui regroupait 105 personnes, l’âge moyen lors du déclenchement de la maladie était de 33 ans (entre 15 et 50 ans) et le rapport hommes:femmes était de 1:1,6^6,7. Même si 41 % des personnes souffraient de la forme cutanée de la maladie tout au long de la période de suivi, 59 % ont progressé de la forme cutanée bénigne à la forme plurisystémique maligne durant l’année suivant le déclenchement des symptômes⁷. Cette série a fait état d’un taux de mortalité de 22,6 %, inférieur à ceux de 50 %–75 % rapportés dans le cadre de séries de cas et revues précédentes^5,7.

La cause exacte et la physiopathologie de la maladie de Degos restent inconnues⁶. Dans la grande série de cas, 10 % des 105 personnes ont fait état d’antécédents familiaux évoquant une possible prédisposition génétique⁷. La maladie a aussi été décrite dans un contexte post-infectieux ou auto-immun⁴. Au plan anatomopathologique, la maladie de Degos s’accompagne de signes distinctifs de microangiopathie thrombotique et d’artériopathie oblitérante⁷. Les analyses histopathologiques montrent une vascularite nécrosante médiée par les lymphocytes des veinules et artérioles cutanées⁴. D’importants dépôts du complexe d’attaque membranaire (complexe C5b-9) s’observent dans le réseau vasculaire cutané à la biopsie⁴. La protéine A de résistance aux myxovirus, une protéine induite par l’interféron de type 1, s’exprime dans le mode de formation des dépôts de C5b-9, ce qui confirme le rôle de l’interféron-α dans la physiopathologie de la maladie de Degos⁴. La dysfonction cellulaire endothéliale et la coagulopathie ont aussi été proposées comme mécanismes pathogènes, étant donné que l’hyperprolifération endothéliale profonde observée dans les vaisseaux peut entraîner une thrombose et une nécrose distale finale⁴. À l’inverse, les thrombus peuvent aussi provoquer une atteinte endothéliale, la formation de dépôts de mucine et une agrégation de cellules mononucléaires⁴. La coloration immunohistochimique pour recherche de C5b-9 dans les sections congelées de spécimens cutanés prélevés chez notre patiente était négative; toutefois, nous avons peut-être sélectionné des zones inactives étant donné l’absence de thrombus. Nous ne disposions pas de sections congelées de tissu intestinal pour la recherche de C5b-9. De plus, les résultats étaient positifs à l’égard des IgG antiphosphatidylsérine–prothrombine, mais négatifs à l’égard des IgM et des marqueurs du syndrome des antiphospholipides; la portée de ces résultats est inconnue.

Pour l’instant, le traitement de la maladie de Degos est empirique et se fonde sur les données tirées des séries de cas. Nous avons amorcé des IgIV sur la base de leur disponibilité et d’un seul rapport de cas de rémission, même si les résultats étaient mitigés selon d’autres rapports^4,8. Nous avons aussi utilisé l’héparine sur la base de rapports de cas appuyant l’utilisation d’antiplaquettaires et d’anticoagulants, en privilégiant un agent facile à neutraliser en cas de chirurgie urgente⁴. Nous avons spécifiquement évité les corticostéroïdes puisqu’ils s’accompagnent d’un risque accru de complications⁴. De même, la cyclosporine, la cyclophosphamide et l’azathioprine ne se sont pas révélées efficaces⁴. L’éculizumab — un anticorps monoclonal qui se fixe à l’élément C5 du complément pour prévenir la formation du complexe d’attaque membranaire et inverser partiellement les dépôts du complément — s’est révélé prometteur^3,4. Selon plusieurs séries de cas, l’éculizumab a été efficace durant la phase aiguë de la maladie, et la rémission était plus longue s’il était allié au tréprostinil^2,4. Le tréprostinil est un analogue de la prostacycline qui inhibe l’agrégation plaquettaire et provoque une vasodilatation⁴. La faible incidence et la mortalité élevée associées à la forme systémique de la maladie de Degos limitent la possibilité de procéder à des essais randomisés et contrôlés sur des traitements.

L’éculizumab est approuvé par Santé Canada pour le traitement de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne ou du syndrome hémolytique et urémique atypique⁹. L’utilisation de l’éculizimab pour le traitement de la forme maligne de la maladie de Degos est considérée hors indication et est adoptée au cas par cas. Les demandes urgentes de remboursement et d’accès à l’éculizimab sont soumises à des programmes locaux qui peuvent les approuver à titre exceptionnel. L’approbation de cette bithérapie se fonde sur la confirmation anatomopathologique du diagnostic de maladie de Degos et sur la revue documentaire montrant une corrélation entre ce traitement et l’augmentation de la survie².

Le caractère urgent du traitement et la nécessité de recourir à un programme d’accès spécial pour obtenir l’éculizumab et le trépostinil rappellent l’importance de détecter tôt la maladie. Dans ce contexte, le diagnostic de la forme cutanée bénigne de la maladie de Degos est essentiel pour surveiller sa progression et reconnaître sans tarder sa transformation en une forme maligne, le cas échéant.

Les personnes atteintes de la maladie de Degos doivent être suivies dans un centre spécialisé selon un protocole standardisé, incluant examen complet de la peau, biopsie cutanée, recherche de sang occulte dans les selles et examen du fond d’œil tous les 6 mois⁴. Chez les personnes atteintes de la maladie de Degos qui manifestent des symptômes gastro-intestinaux, la laparoscopie est plus sensible que l’endoscopie ou la coloscopie et devrait servir à détecter les complications et à confirmer la progression vers une forme maligne de la maladie¹⁰. Une régression des lésions lors du traitement par éculizumab et tréprostinil a été observée chez les personnes qui ont subi une laparoscopie avant toute perforation catastrophique². D’autres examens — comme l’œsophagogastroduodénoscopie, la coloscopie, l’imagerie par résonance magnétique du cerveau ou de la colonne vertébrale, l’échocardiogramme et l’angio-TDM — sont parfois requis selon les symptômes en présence. Étant donné que la forme bénigne de la maladie de Degos peut se transformer en une forme maligne, le plus souvent au cours des 7 années suivant son déclenchement, les articles de synthèse proposent de faire un suivi bisannuel des personnes atteintes de la forme cutanée d’une maladie de Degos pendant ces 7 premières années, puis 1 fois l’an jusqu’à la dixième année, après quoi le risque de transformation vers la forme maligne de la maladie est pour ainsi dire inexistant⁴.

Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.240353