Impacto del SARS-CoV-2 (Covid-19) en la salud mental de los profesionales sanitarios: una revisión sistemática

RESUMEN

Fundamentos:

Ante una situación de pandemia mundial, la salud mental de la población se ve comprometida, especialmente en los colectivos que están en primera línea de defensa contra el virus como son los profesionales sanitarios. El objetivo de este estudio fue analizar el impacto en la salud mental de los profesionales sanitarios que prestan atención a pacientes durante el brote de SARS-CoV-2.

Métodos:

Se realizó una revisión sistemática siguiendo el formato PRISMA en las bases de datos electrónicas Pubmed, Scopus, Web of Science, CINAHL, PsycINFO y ScienceDirect entre los meses de enero y mayo de 2020. Se evaluó la calidad metodológica a partir de las herramientas de evaluación crítica para estudios no randomizados del Joanna Briggs Institute (JBI).

Resultados:

Un total de 13 estudios fueron incluidos en esta revisión. La salud mental de los profesionales sanitarios se vio comprometida ante la pandemia de SARS-CoV-2 en el ejercicio de sus funciones, siendo especialmente afectados los profesionales que se encontraban en la primera línea de batalla contra el virus, pero con valores por debajo de los de la población general. Aunque existió una amplia variabilidad de resultados, se observaron niveles medio-altos de ansiedad (26,5%-44,6%), depresión (8,1%-25%), preocupación e insomnio (23,6%-38%), y, paradójicamente, niveles de estrés por debajo de lo esperado (3,8%-68,3%).

Conclusiones:

La salud mental de los profesionales sanitarios que trabajan en primera línea de batalla se ve comprometida en tiempos de pandemia presentando niveles medio-altos de ansiedad, depresión, preocupación e insomnio, y, en menor medida, estrés.

INTRODUCCIÓN

Los coronavirus (CoV) conforman una extensa familia de virus llamada Coronaviridae que pueden causar enfermedades en animales y humanos ¹ . En el caso de los humanos, estos coronavirus pueden provocar desde infecciones respiratorias leves (resfriado común) hasta enfermedades más graves como fue el caso del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-Severe Acute Respiratory Syndrome) en 2003 ² y del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) en 2012 ³ .

A finales de diciembre de 2019 se empezaron a notificar en la ciudad de Wuhan (China) una serie de casos por neumonías de origen desconocido ⁴ . Tras analizar al patógeno causante se comprobó que se trataba de un betacoronavirus (ARN) con una similitud filogenética ^{5 , 6} con el SARS-CoV, por lo que pasó a llamarse SARS-CoV-2, provocando la denominada enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) ⁷ .

Debido a su evolución, el 30 de enero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró al brote “emergencia de salud pública de interés internacional”, para posteriormente nombrar a la Covid-19 como pandemia el 11 de marzo de 2020 ⁸ . Para que la OMS declarase el estado de pandemia se estaban cumpliendo dos criterios: el brote epidémico estaba afectando a más de un continente y los casos de cada país se empezaban a desarrollar por trasmisión comunitaria.

Una pandemia mundial provoca importantes consecuencias a nivel económico, social y de salud pública, en mayor o en menor medida, en todos los países afectados. A nivel económico, se observa una notable parada de la producción de las industrias, una pérdida importante de empleos cuantificada en miles de millones de euros, una caída nada desdeñable en el precio del petróleo, el cierre de un elevado número de empresas de todos los sectores y un sustancial gasto en material sanitario dentro de un mercado volátil ⁹ . Asimismo, a nivel social se perciben cambios relacionados con el propio impacto económico (aumento de la pobreza), importantes restricciones en materia de la movilidad de la población a nivel nacional e internacional, adquisición de nuevos hábitos higiénicos (uso de mascarilla, distancia social y lavado de manos) y cierre de escuelas ^{10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15} . Por último, a nivel sanitario, los sistemas de salud de todos los países deben prevenir, tratar y paliar el embate de la enfermedad, que cuenta ya con más de 5 millones de personas contagiadas detectadas (a fecha de 23 de mayo de 2020) y con un aumento de la morbimortalidad asociada.

Frente a esta situación crítica, la salud mental de la población general se ve comprometida, siendo especialmente exacerbada en los profesionales sanitarios, al tratarse de personas que están en primera línea de la defensa contra el virus ¹⁶ . Estos profesionales sanitarios pueden ver aumentada su carga de trabajo y su jornada laboral ¹⁷ . En algunos casos existe un déficit de material de protección, por lo que pueden estar expuestos de forma directa al propio patógeno ¹⁶ . También pueden tener miedo de contagiar a sus familiares y amigos, al igual que pueden sufrir aislamiento y discriminación social, así como ver que pacientes a los que prestan asistencia se encuentran solos y que un cierto número de ellos mueren a consecuencia de la Covid-19 ¹⁸ . Por todos estos motivos, los profesionales sanitarios pueden manifestar agotamiento físico y mental, miedo, trastornos emocionales, problemas de sueño ^{19 )} y pueden presentar altos niveles de ansiedad, depresión, conductas insanas e incluso estrés postraumático, como ocurrió en anteriores brotes ^{19 , 20 , 21 , 22 , 23} .

Esta problemática puede afectar en el ejercicio de sus funciones profesionales, disminuyendo las capacidades de atención, comprensión y toma de decisiones ¹⁹ , por lo que preservar la salud física, mental y social de los profesionales sanitarios puede resultar esencial en el combate contra el virus ²² .

El objetivo de este estudio fue analizar el impacto en la salud mental de los profesionales sanitarios que prestan asistencia a pacientes durante el brote de SARS-CoV-2.

MÉTODOS

Diseño del estudio

En base a la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ²⁴ , y siguiendo los criterios de la Declaración PRISMA ²⁵ , se realizó una búsqueda sistemática de estudios que indagaran sobre la salud mental en los profesionales sanitarios que prestaban asistencia a pacientes durante el brote de SARS-CoV-2. Haciendo uso del formato PICO se formuló la pregunta de investigación de la que se obtendrían las palabras clave usadas (tabla 1).

Tabla 1. Formato PICO: palabras clave.

Estrategia de búsqueda

La búsqueda se realizó en las bases de datos electrónicas Pubmed, Scopus, Web of Science, CINAHL, PsycINFO y ScienceDirect, a partir de las palabras clave resultantes del PICO. Los descriptores del Medical Subject Headings (MeSH) usados fueron: health personnel, sars-cov-2, mental health, professional burnout, physiological stress, anxiety y depression. Para mejorar el alcance de la búsqueda se emplearon términos sinónimos para completar la misma en base a los descriptores MeSH (tabla 2), siendo unidos mediante los operadores boleanos and y or.

Tabla 2. Términos empleados en la búsqueda.

La tabla 3 recoge la estrategia de búsqueda empleada, realizada el día 17 de mayo de 2020 para cada una de las bases de datos durante el proceso de búsqueda.

Tabla 3. Estrategia de búsqueda utilizada según la base de datos.

(a) Tras eliminar duplicados.

Criterios de selección

Para la selección de los artículos se utilizaron los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

• Artículos originales publicados en inglés, español, francés y portugués.

• Artículos publicados en los últimos 5 meses.

• Tipología: artículos originales, metaanálisis, comunicación breve/corta y reporte de casos.

• Artículos disponibles a texto completo.

• Artículos sometidos a revisión por pares.

• Artículos que midieran alguno de los siguientes valores y/o efectos: nivel de burnout, nivel de depresión, nivel de estrés y nivel de ansiedad, número de casos de profesionales con depresión, estrés y/o ansiedad, comparación de niveles de antes frente a durante la pandemia de Covid19, y comparación según país/tipo de profesión/servicio.

Criterios de exclusión:

• Estudios con un idioma diferente a inglés, español, francés y portugués.

• Estudios de baja calidad científico-técnica tras aplicar la herramienta de evaluación de la calidad.

• Artículos que no dieran respuesta a la pregunta de investigación y no estuvieran relacionados con el objetivo de la revisión.

• Profesiones: dentistas y farmacéuticos.

• Tipología: revisiones sistemáticas, artículos de opinión, editoriales y cartas al director/editor.

Recogida y extracción de datos

Dos investigadores realizaron de manera independiente la búsqueda y selección de los artículos incluidos según los criterios establecidos, consensuando posteriormente los resultados. Las discrepancias las resolvió un tercer autor.

Evaluación de la calidad metodológica

Dos revisores determinaron de forma independiente la calidad metodológica de los estudios seleccionados mediante las herramientas de evaluación crítica para estudios no randomizados del Joanna Briggs Institute (JBI) de la Universidad de Adelaida (Australia) ²⁶ . Estas herramientas permiten evaluar la calidad metodológica de un estudio y determinar en qué medida un estudio ha excluido o minimizado la posibilidad de sesgo en su diseño, conducta y/o análisis. Se usaron las versiones para estudios cuantitativos transversales ²⁷ (8 ítems) y para estudios cualitativos ²⁸ (10 ítems), situando el punto de corte en 6 para aceptar su inclusión en esta revisión (tablas 4 y 5).

Tabla 4. Puntuaciones de los estudios observacionales transversales ²⁷ .

Tabla 5. Puntuaciones de los estudios cualitativos ²⁸ .

RESULTADOS

Las estrategias iniciales de búsquedas identificaron un total de 327 referencias, las cuales fueron objeto de sucesivos cribados conforme al tópico de esta revisión. Se seleccionaron finalmente un total de trece estudios (figura 1), once de ellos cuantitativos y dos cualitativos.

Figura 1. Resultados de la búsqueda (Diagrama de flujo - PRISMA) ²⁵ .

Se encontraron 10 artículos realizados en China, uno en Singapur, uno en Estados Unidos y uno realizado tanto en Singapur como en India. En doce de los trece artículos seleccionados, la muestra estuvo conformada por enfermeras, en diez de los artículos incluían a médicos y en tres de ellos a otros profesionales sanitarios.

Los estudios incluidos fueron valorados con la herramienta de evaluación crítica del JBI, donde obtuvieron puntuaciones media-altas tanto en los estudios observacionales transversales como en los estudios cualitativos.

La tabla 6 está basada en el Manual del Centro Cochrane Iberoamericano ⁴² y en ella se muestran las características de cada uno de los trece estudios incluidos en esta revisión. Estos fueron clasificados por autores y año de publicación, país, diseño y objetivo, participantes, instrumento y principales resultados. Además, se añadieron los resultados de la herramienta de evaluación crítica del JBI.

Tabla 6. Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática.

Nivel de estrés

El nivel de estrés en profesionales sanitarios fue evaluado mediante la Stress Overload Scale (SOS) y las Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21: Estrés). Mo et al ^{29 )} muestran mediante la SOS (rango 22-110) que las enfermeras que luchan contra el brote ofrecen puntuaciones de 39,91±12,92, unos 10 puntos más que la media nacional en etapas anteriores a la Covid-19. Estos mismos autores ^{29 )} determinan que hay dos factores especialmente susceptibles de aumentar los niveles de estrés en estas enfermeras: a medida que aumenta el número de horas de trabajo (>35 horas), más aumentan los niveles de estrés (50,89±17,58), y si la enfermera es hija única estos valores también se incrementan (50,87±10,47). Si bien es cierto que la muestra estaba compuesta por estudiantes universitarios en sus últimos años de carrera.

El nivel de estrés también es estudiado por Chew et al ³² y Tan et al ³⁷ mediante la herramienta DASS-21: Stress subscale. La variabilidad de las muestras permite ofrecer una visión más amplia de los valores según el lugar de procedencia de ésta. Chew et al ³² determinan que el 6,5% de los trabajadores sanitarios de Singapur y el 3,8% de los trabajadores sanitarios de India pertenecientes a 5 hospitales generales presentan algún nivel de estrés (≥15). En el caso de Tan et al ³⁷ , la muestra se obtuvo de dos instituciones sanitarias de nivel tres, compuesta por profesionales sanitarios médicos (médicos y enfermeras) y profesionales sanitarios no médicos. Las puntuaciones de los individuos que presentan cierto nivel de estrés es de 6,4% para el personal médico y 6,9% para el personal no médico. En relación a las puntuaciones de la herramienta DASS-21: Stress subscale, se observa una cierta variabilidad en los resultados. Las puntuaciones en el estudio de Chew et al ³² son de 4,62±5,54 y en el de Tan et al ³⁷ oscilan según el colectivo: 3,82±5,74 y 6,10±5,95 para profesionales sanitarios médicos y para profesionales sanitarios no médicos, respectivamente. En este sentido, el porcentaje de enfermeras que presentan altos niveles de estrés ocupacional antes de la pandemia oscilan entre un 41,1% y un 68,3% ^{43 , 44} , cifras muy por encima de las planteadas por Chew et al ³² y Tan et al ³⁷ .

Nivel de ansiedad

Para valorar el nivel de ansiedad los autores usaron las escalas: Generalized Anxiety Disorder (GAD-7), Self-Rating Anxiety Scale (SAS), Depression Anxiety Stress Subscale (DASS-21: Anxiety subscale) y Hamilton Anxiety Scale (HAMA-14). Para una muestra de 2.250 trabajadores del sector sanitario (médicos, enfermeras y personal administrativo del sector sanitario), 802 (35,6%) obtienen puntuaciones por encima de 9 puntos en la escala GAD-7, destacando aquellos profesionales con menos de 35 años de edad y que gastan más de 3 horas al día buscando información sobre la Covid-19 ³³ . Datos similares aportan los estudios de Zhang et al ³⁰ (con puntuaciones por encima de 5 en el 44,7% de la muestra) y el estudio realizado en 34 hospitales chinos de Lai et al ³¹ (con un 44,6%). Cabe señalar en este último estudio que las enfermeras que trabajan en primera línea de un hospital de segundo nivel de Wuhan (China) reportan peores puntuaciones para las mediciones realizadas sobre la salud mental de los trabajadores ³¹ . En otros estudios ³⁴ realizados en enfermeras y médicos donde el 31% de la muestra trabaja en zonas de alto riesgo de contagio, presentan una sintomatología de ansiedad media, moderada y severa el 34,4% (media GAD-7: 4,6), el 22,4% (media GAD-7: 8,2) y el 6,2% (media GAD-7: 15,1) de la población, respectivamente.

El nivel de ansiedad es también evaluado por Mo et al ²⁹ mediante la escala SAS, obteniendo una puntuación de 32,19±7,56 y presentando una correlación positiva con la escala SOS. La puntuación obtenida por Mo et al ^{29 )} se corresponde con la de Wang et al ³⁹ , ofreciendo una puntuación de 34,44±7,21, donde 9 de 123 del total (7%) tienen puntuaciones ≥50. De igual forma, en cuanto a porcentajes, los estudios de Chew et al ³² y Tan et al ^{37 )} ofrecen cifras similares usando la DASS-21: Anxiety subscale, con puntuaciones de 15,7% y 10,8%, respectivamente, y algo superior, con un 25,5% de sintomatología de ansiedad moderada o severa, usando HAMA (especialmente en zonas de alto riesgo) ³⁸ . En comparación, las puntuaciones actuales están algo por debajo de los 37,3% y 38% de las cifras pre-Covid-19 ^{43 , 45} .

Nivel de depresión

La depresión es considerada un desorden mental habitual, con una prevalencia ⁴⁶ entre el 14,6% y el 11,1% en la población general. Para poder evaluar la presencia de síntomas depresivos se pueden usar las escalas Center for Epidemiology Scale for Depression (CES-D), Patient Health Questionnaire depression module (PHQ-9), Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21: Depression subscale), Hamilton Depression Scale (HAMD-17) y Self-rating Depression Scale (SDS). Usando el PHQ-9 en muestras similares, se observa que algo más de la mitad de los profesionales sanitarios que luchan contra la Covid-19 presenta sintomatología depresiva ^{30 , 31} , con valores especialmente severos (media PHQ-9: 15,1) en un 6,2% de los trabajadores que prestan asistencia en departamentos de alto riesgo en China ³⁴ . En tres estudios incluidos en esta revisión, los valores porcentuales se encuentran por debajo de los anteriormente descritos. Por un lado, en una muestra de 2.250 trabajadores sanitarios, 446 de ellos (19,8%) manifiestan sintomatología concordante con depresión en el estudio de Huang et al ³³ , algo menor a las encontradas por Lu et al ³⁸ y Wang et al ³⁹ , que cuantifican la prevalencia de síntomas depresivos en un 12,1% entre los profesionales sanitarios, especialmente aquellos que desarrollan sus funciones en departamentos de alto riesgo de contagio en el estudio de Lu et al ³⁸ , y donde un 25% (31 de 123) presenta puntuaciones SDS ≥50 ³⁹ . Antes de la Covid-19 se observaba entre la población de enfermeras que desarrollaban su labor asistencial en hospitales de China una prevalencia ^{47 , 48 , 49 , 50} alrededor del 32%-45,3%. Según los datos arrojados en tiempos de Covid19, se muestran por encima y por debajo del rango pre-Covid-19.

Si se establece una comparación entre países, se puede observar en el estudio de Chew et al ³² que la presencia de este tipo de síntomas depresivos asciende a un 12,4% del total de sanitarios que desempeñan sus funciones en India y un 9% en Singapur. En este último país, otros autores ^{32 , 37} también muestran resultados muy similares (8,1% de los profesionales sanitarios médicos frente al 10,3% de los profesionales sanitarios no médicos). Estos valores de India y Singapur pueden asemejarse a otros valores encontrados en muestras similares en Canadá, Francia y Estados Unidos ⁵¹ .

Otros factores. Como se ha comentado a lo largo del texto, los profesionales que prestan asistencia a pacientes positivos por Covid trabajando en primera línea contra el virus ofrecen peores niveles de salud mental (estrés, ansiedad, depresión, burnout, miedo e insomnio) que los profesionales que trabajan en otros servicios ^{31 , 36 , 38 , 41} , pero paradójicamente existen puntuaciones de traumatización vicaria o indirecta significativamente mayores en la población general, comparadas con una muestra de enfermeras que trabajan en primera línea ³⁵ .

En este sentido, algunos autores estudian cómo impactó el evento en los profesionales sanitarios, obteniéndose elevadas puntuaciones en la Impact of Event Scale - Revised (IES-R), por encima de 9 puntos en tres de cada cuatro profesionales ³⁰ . En el caso de Tan et al ³⁷ , obtienen puntuaciones medias de 9,40±10,08 y 5,85±9,24 entre los profesionales sanitarios no médicos y los profesionales sanitarios médicos, respectivamente, con resultados de estrés post-traumático (PTSD) de entre el 5,7% y el 7,4% entre los últimos ^{32 , 37 ).}

Es indudable que los profesionales sanitarios tienen una serie de necesidades a nivel familiar, de salud, de conocimientos y de seguridad que se ven acrecentadas en situaciones de pandemia, pudiendo afectar a su desempeño profesional ⁴⁰ . La preocupación personal más comúnmente relacionada con el brote de Covid-19 es la relacionada con la salud de la familia (30 de 30 (100%)) y el riesgo de transmitir la enfermedad a la misma (24 de 30 (80%)) y a sus pacientes (19 de 30 (63%)). En menor medida, la mitad de los participantes del estudio de He et al ⁴¹ muestra preocupación por tener que prestar asistencia a un número excesivo de pacientes, y un 27% manifiesta preocupación por el riesgo de ser contagiado.

En algunos casos, estas preocupaciones son manifestadas a través del insomnio que, sumado a veces a un aumento del número de horas de trabajo por las necesidades del servicio, hace que tanto la calidad como la cantidad del sueño se vean reducidas entre los profesionales sanitarios. Huang et al ³³ estiman que el 23,6% de los sanitarios presentan una pobre calidad del sueño en tiempos de Covid-19 (PSQI-7: 1,32 (1,18-1,88)), cifras por debajo (23,6% frente a 38%) de las aportadas por Wang et al ³⁹ (PSQI-7: 2,24 (0,96-5,23)). Los factores que pueden afectar al sueño de los profesionales, además de los expuestos con anterioridad, pueden estar relacionados con un nivel de estudios bajo, el tipo de ocupación (médico), el hecho de trabajar en unidades de aislamiento, no disponer de suficiente material de protección, estar preocupados por la posibilidad de ser contagiados y por el control de la epidemia, así como por no recibir apoyo por parte de la sociedad ^{30 , 38} . En este sentido, se observa que una pobre calidad y cantidad del sueño se puede asociar a niveles altos de depresión y ansiedad ³⁹ .

DISCUSIÓN

El objetivo de esta revisión fue analizar el impacto en la salud mental de los profesionales sanitarios que prestaban asistencia a pacientes durante el brote de SARS-CoV-2. Para ello, se analizaron los niveles de estrés, depresión y ansiedad en los trece estudios seleccionados, aportando un último punto de otros factores influyentes en la salud mental de los profesionales sanitarios.

El presente estudio ofrece una serie de limitaciones. En primer lugar, se debe comentar que se rechazaron estudios escritos en alemán y chino, pudiéndose dar el caso de dejar fuera artículos que cumplieran el resto de requisitos de inclusión. Además, se rechazaron seis estudios que estaban en formato Pre-Print por no haber pasado en el momento de la búsqueda la revisión por pares. En segundo lugar, diez de los trece estudios se realizaron en China, por lo que la representatividad de los resultados encontrados no puede ser extrapolada al resto de profesionales sanitarios que desarrollan su labor asistencial en el resto de países del mundo. En tercer lugar, se debe señalar que en algunos estudios no se pudieron establecer diferencias entre los tipos de profesionales, por lo que se decidió tratar los datos como un solo conjunto. Por último, se debe hacer constar que la fecha en la que se realizaron los estudios pudo afectar a los resultados por la propia progresión de la pandemia.

A modo de conclusiones, la salud mental de los profesionales sanitarios en el ejercicio de sus funciones se ve comprometida por la pandemia de SARS-CoV-2, viéndose especialmente afectados los profesionales que se encuentran en la primera línea de batalla contra el virus, pero con valores por debajo de los de la población general.

Aunque existe una amplia variabilidad de resultados, se observan niveles medio-altos de ansiedad, depresión, preocupación e insomnio y, paradójicamente, niveles de estrés por debajo de lo esperado. Este hecho podría ser explicado por la fecha de realización del trabajo y la fase en la que se encontraba la pandemia en el momento de estudio.

El tiempo de trabajo, el miedo de poder contagiarse y contagiar a seres queridos y/o a pacientes, la preocupación en el control de la epidemia, entre otros, pueden ser factores precipitantes para una alteración de la salud mental de los profesionales sanitarios en tiempos de la Covid-19. Dicha alteración puede suponer un problema importante a nivel personal y un menoscabo en las funciones prestadas a nivel profesional, pudiendo aumentar el riesgo de contagio y de una mala praxis profesional.

Cita sugerida: García-Iglesias JJ, Gómez-Salgado J, Martín-Pereira J, Fagundo-Rivera J, Ayuso-Murillo D, Martínez-Riera JR, Ruiz-Frutos C. Impacto del SARS-CoV-2 (Covid-19) en la salud mental de los profesionales sanitarios: una revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 23 de julio e202007088