Odontología en entorno COVID-19. Adaptación de las Unidades de Salud Bucodental en los centros de salud de la Comunidad de Madrid

RESUMEN

En el término COVID-19 se incluyen cuadros respiratorios que varían desde el resfriado común hasta cuadros de neumonía grave con síndrome de distrés respiratorio, shock séptico y fallo multiorgánico. Esta enfermedad está causada por el virus SARS-CoV-2, cuyo mecanismo de transmisión más importante en odontología es, fundamentalmente, respiratorio, mediante gotitas, probablemente aerosoles y, también, por contacto directo con mucosas (nasales, orales u oculares) a través de manos o fómites contaminados.

Los profesionales de las Unidades de Salud Bucodental representan una categoría laboral con un riesgo de exposición muy alto, ya que trabajan a una distancia de trabajo reducida (menos de un metro de la cabeza del paciente) en la cavidad oral, donde se ha descrito la máxima expresión de los posibles receptores celulares de dicho virus. Además, la mayoría de los procedimientos odontológicos conllevan la generación de aerosoles. Durante la atención odontológica puede producirse infección cruzada, tanto con pacientes diagnosticados positivos por COVID-19 como con aquellos no detectados por encontrarse asintomáticos o en fase presintomática.

Por estas razones, la actividad odontológica en Atención Primaria ha tenido que adaptarse a la pandemia. Dichos cambios afectan a la distribución de la agenda de citación, a la atención odontológica, e implican el establecimiento de medidas universales y específicas de protección de barrera y otras relativas a ventilación, limpieza, desinfección y esterilización, reforzadas con medidas adicionales de control de infecciones.

Este artículo resume la evidencia científica disponible relativa a dicha adaptación.

INTRODUCCIÓN

El virus SARS-CoV-2, causante de la COVID-19, presenta un periodo de incubación de uno a catorce días, si bien la mayoría de los casos de COVID-19 aparecen en los primeros cuatro-seis días después de la exposición, con una mayor carga viral en la nariz que en la garganta ^{1 , 2} . Este aspecto es sumamente importante, ya que los pacientes pueden propagar el virus mientras se encuentran presintomáticos o asintomáticos ^{3 , 4 , 5} . Además, queda por demostrar si los pacientes en la fase de recuperación son una fuente potencial de transmisión del virus ⁶ .

La enzima convertidora de angiotensina II (ACE2) es probablemente el receptor celular del SARS-CoV-2, y se expresa en gran cantidad en la cavidad oral, estando muy presente en las células epiteliales (93,38%). La expresión media de ACE2 es mayor en la lengua que en otros tejidos orales (95,86%) y mayor en las glándulas salivales menores que en los pulmones ⁷ . Esto indica que la mucosa oral puede ser una ruta de alto riesgo potencial para la infección por SARS-CoV-2. También se publicó que el ARN del SARS-CoV puede detectarse en la saliva antes de que aparezcan las lesiones pulmonares ⁸ . Se ha sugerido que la infección de COVID-19 causada por pacientes asintomáticos podría proceder de la presencia del virus en las glándulas salivales ⁹ .

Hasta la fecha, se conocen varias vías de transmisión del SARS-CoV-2. En odontología, las más importantes son la respiratoria mediante gotitas (cuando la persona infectada tose, estornuda o habla), que incluye probablemente también aerosoles, así como el contacto directo con mucosas (nasales, orales u oculares) a través de manos o fómites contaminados ^{10 , 11} . Los aerosoles son un conglomerado de partículas de diferente tamaño y, dependiendo del mismo, pueden viajar a mayor o menor distancia. Además, se generan de forma rutinaria en numerosos procedimientos dentales, arrastrando partículas infecciosas que pueden encontrarse en la cavidad oral de los pacientes ¹² . La inhalación de aerosoles que contienen saliva y sangre (y, por lo tanto, virus) se considera un mecanismo potencialmente importante de transmisión en la clínica dental ¹³ . El virus SARS-CoV-2 ha sido encontrado en la saliva de pacientes enfermos en cantidades de 3,3x10⁶ viriones/ml ¹⁴ . Formando parte de estas micropartículas, el virus puede precipitarse sobre la mucosa oral, ocular o respiratoria de un huésped susceptible, produciendo contagio ^{15 , 16} , y después mantenerse suspendido en el aire hasta tres horas (aunque no está claro si en cantidades infectivas), siendo el tiempo de vida media de poco más de una hora, o bien adherirse a la ropa o a superficies próximas, manteniendo su capacidad infectiva durante días ^{10 , 11} .

El personal de atención médica que maneja pacientes con enfermedades del tracto aerodigestivo en general, y en odontología en particular ¹⁷ , son los trabajadores con mayor riesgo de infectarse por SARS-CoV-2. Por tanto, existe una necesidad particular de medidas de protección en estos grupos profesionales ¹ . Incluso en los casos en que solo se vaya a realizar una exploración al paciente, deben evitarse en la consulta dental los procedimientos que puedan inducir tos (si es posible) o realizarse con precaución. Los procedimientos de generación de aerosoles deben minimizarse, por ahora, tanto como sea posible ¹⁸ (tabla 1).

Tabla 1. Elección de componentes del EPI y secuencias de colocación y retirada para procedimientos odontológicos con baja generación de aerosoles (BGA) y con elevada generación de aerosoles (AGA).

(*) Higiene de manos: lavar con agua y jabón o limpiar con solución hidroalcohólica.

En negrita: pasos obligatorios en las secuencias de colocación y retirada del EPI.

Además, durante la atención puede producirse infección cruzada, tanto con pacientes diagnosticados positivos por COVID-19 como con aquellos no detectados por encontrarse asintomáticos o en fase presintomática. Esto comporta que todos los pacientes deban ser considerados potenciales transmisores del virus, implicando la adopción de medidas de protección similares.

A continuación, se describen las propuestas de adaptación a la pandemia de las Unidades de Salud Bucodental (USBD), con el fin de mantener la calidad de nuestros procedimientos en un entorno laboral seguro. El desconocimiento e incertidumbre que se tiene sobre la evolución futura de la misma determina que este documento deba ser actualizado periódicamente en base a la información científico-técnica relevante que se vaya publicando.

PROCEDIMIENTOS

Modificaciones en la infraestructura de la consulta

Como se ha comentado, el virus SARS-CoV-2 es fundamentalmente respiratorio. Por otro lado, la mayor parte de los procedimientos dentales precisan para su tratamiento de aparatología generadora de alta cantidad de aerosoles (tabla 1). Con objeto de evitar esta transmisión y disminuir el riesgo de infección cruzada es necesario, entre otras medidas, disponer de un buen control y calidad del aire, así como minimizar la generación y concentración de aerosoles mediante sistemas de aspiración de alto volumen e instrumental rotatorio con válvula anti-retorno, adecuando, además, la ventilación y climatización, y contando con la ayuda de sistemas de purificación del aire, lo cual detallaremos más adelante. Para ello es necesario acometer la infraestructura individual necesaria en las diferentes USBD, en función de la idiosincrasia de cada una. Se aconseja que el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL) correspondiente realice una evaluación de riesgos sobre las condiciones de cada gabinete dental.

En cuanto a la distribución de los espacios, en las USBD donde solo haya un gabinete se debe valorar la posibilidad de añadir una sala aledaña o tabicar, si las dimensiones lo permiten, para separar físicamente los espacios de trabajo clínico y la zona destinada a desinfección y esterilización.

El compresor y la cubeta de ultrasonidos deben encontrarse en una zona bien ventilada, fuera del espacio clínico.

Organización de la agenda odontológica

El nuevo escenario planteado por la pandemia conlleva una nueva planificación de la agenda y de la actividad asistencial. La agenda contendrá huecos de citación disponibles para que la Unidad de Atención al Usuario (UAU) distribuya en ellos a los pacientes adultos o infantiles que demanden atención odontológica, informándoles que: “su dentista se pondrá en contacto telefónico con usted a lo largo de la jornada”. Sobre esta lista, el dentista desarrollará su actividad asistencial, que será telefónica y presencial.

2.1) Actividad asistencial telefónica: tiene por objeto valorar el proceso odontológico motivo de consulta. Es pertinente consultar, previamente a la llamada, la historia clínica del paciente (patologías, alergias, medicación…). La capacidad resolutiva y calidad de esta actividad aumenta con la incorporación de sistemas de telemedicina ^{19 , 20} . Este triaje puede llevar a una “resolución u orientación diagnóstica-terapéutica” a distancia del proceso o a una “cita presencial”, programada por el dentista.

2.2) Actividad asistencial presencial: destinada a tratar patologías odontológicas infantiles y adultas, así como a desarrollar actividades del Programa de Salud Bucodental infantil (PSBD). Su atención se debe realizar bajo la técnica a 4 manos.

Durante la fase epidémica de emergencia y la consiguiente fase de desescalada, sólo debe realizarse actividad asistencial telefónica, limitándose la presencial exclusivamente para atender a los pacientes cuyo proceso se considere urgente, evolucione negativamente, haya sospecha de malignidad o no pueda ser controlado por él mismo o su cuidador. Puede ser o no de tipo intervencionista. En esta etapa deben suspenderse las actividades del PSBD.

En la fase llamada “nueva normalidad”, con una situación de menor transmisión comunitaria, se debe mantener la actividad asistencial telefónica y desarrollarse la presencial en función de la infraestructura disponible en el gabinete y de la existencia de material de protección adecuado para los profesionales y los pacientes. De tal forma, en el caso del PSBD infantil, si no se han incorporado medidas en la consulta para minimizar la producción de aerosoles, solo es aconsejable realizar procedimientos preventivo-terapéuticos que no conlleven generación de los mismos. Una vez adoptadas estas medidas, se pueden reinstaurar el resto de procedimientos para cuya realización se requiera utilizar instrumental ultrasónico, rotatorio y de la triple jeringa (tabla 1).

En una u otra fase, la atención odontológica a pacientes con sospecha o positivos por COVID-19 se limitará a procesos urgentes y, si fuera necesaria atención presencial, se realizará en la sala del centro de salud destinada al efecto.

Organización del trabajo en el área clínica

La organización del trabajo permite evitar manipulaciones y contaminaciones innecesarias. Para ello, es clave formar y entrenar a los profesionales de la USBD en aspectos relacionados con la prevención y el control de infecciones. La actividad diaria debería seguir la siguiente rutina ^{13 , 21 - 26} :

3.1) Inicio de la jornada:

Lavado de manos, ponerse pijama y calzado clínico, retirando anillos, pendientes, pulseras y relojes.

Higiene de manos.

Cubrir las heridas y lesiones de la piel.

Ponerse guantes, mascarilla y gafas.

Limpiar todas las superficies: encimeras, mesas, sillas, carritos para el instrumental, pomos de puertas, ordenador, teléfono, interruptores de la luz, etc. Es recomendable que todo el material esté guardado en armarios o archivadores.

Comprobar el recipiente de descontaminación de material (preparar solución).

Hacer circular el agua del equipo, vaso, jeringa y rotatorio al menos 30 segundos.

3.2) Antes de cada tratamiento o exploración:

Comprobar que las superficies de trabajo estén cubiertas.

Preparar material desechable para el paciente (vaso, aspirador, babero, servilletas).

Preparar el instrumental y el material que se vaya a necesitar.

Preparar antiséptico oral.

Ponerse el equipo de protección individual (EPI) antes de entrar al área clínica, siguiendo la secuencia adecuada (tabla 1).

Hacer circular el agua del equipo, vaso, jeringa y rotatorio al menos 30 segundos.

3.3) Al entrar el paciente:

Debe entrar en el área clínica con mascarilla y sin acompañante (salvo si es dependiente). Se le abrirá y cerrará la puerta para que no toque el pomo. Se le indicará que procure hablar con la mascarilla puesta (previamente a la consulta presencial, durante el triaje telefónico, se le ha realizado una completa anamnesis, se le ha preguntado por el motivo de consulta…).

Pasarle directamente al sillón dental sin que toque ninguna superficie.

Ofrecerle gel hidroalcohólico para las manos y supervisar su uso.

Facilitarle babero y gafas de protección al paciente, según el procedimiento.

El paciente se debe enjuagar de forma previa a la exploración/tratamiento oral con un antiséptico oral (ver apartado 5. Antisépticos orales).

3.4) Después de cada tratamiento:

Retirar todo el material contaminado (babero, paños, boquilla del aspirador…).

Depositar el instrumental contaminado en una cubeta de desinfección con tapa (quitándose el guante externo o cambiándose de guantes cuando se manipule el exterior de la cubeta).

Ventilar el área clínica, cerrando la puerta.

Limpieza minuciosa y desinfección de superficies.

Sustituir los EPI, total o parcialmente en los casos que proceda, siguiendo la secuencia adecuada (tabla 1). El material desechable se elimina en el contenedor correspondiente, y la protección ocular y respiratoria se retiran fuera del área clínica ²⁷ .

3.5) Al final de la jornada:

Desinfectar y esterilizar el instrumental con el EPI adecuado en una zona separada.

Realizar higiene de manos entre el proceso de lavado y el de esterilización.

Limpiar y desinfectar el sillón dental, el sistema de aspiración y el área clínica, incluidos los suelos.

Almacenar el material esterilizado tras verificar los controles.

Comprobar la capacidad restante de los contenedores de residuos.

Retirar los EPI reutilizables para su limpieza y desinfección: lavado de gafas con agua y jabón y desinfección con alcohol de más de 70º y, en situaciones de escasez, embolsar las mascarillas FFP2/FFP3 marcando el nombre del usuario y la fecha de uso, donde debe permanecer hasta que se reutilice siete días después.

Comprobar que hay EPI para el día siguiente.

Higiene de manos.

Equipos de protección individual (EPI).

4.1) Ropa y guantes: Frente a la exposición al SARS-CoV-2, lo ideal es trabajar con una bata quirúrgica desechable de manga larga resistente a líquidos ^{27 , 28} . Este EPI debe cumplir la norma UNE-EN 14126:2004. Como protección adicional se puede recurrir al delantal desechable (norma UNE-EN 14605:2009). Es obligatorio el uso de guantes de protección como barrera física, que deben de cumplir tanto las normas UNE-EN 455 relativas a productos sanitarios (PS) como la norma UNE-EN ISO 374.5:2016 relativa a EPI ²⁹ . Es opcional el uso de gorro quirúrgico, pero resulta especialmente recomendable si se van a realizar procedimientos generadores de aerosoles. Además el uso de doble guante, si bien no imprescindible, resulta muy práctico en el manejo clínico ²² .

La secuencia y retirada de EPI con bata, según la realización de un procedimiento con baja ^{23 , 30 , 31 , 32} /alta generación de aerosoles, queda reflejada en la tabla 1.

Después de la retirada, los EPI desechables deben colocarse en los contenedores adecuados y ser tratados como residuos biosanitarios de clase III. Para ello, se debe disponer en las USBD de bolsas de plástico de color rojo que se transportarán después a unas cajas de sobre-embalaje especiales para materias infecciosas (UN 3291). Si se usan EPI reutilizables/lavables, se deben depositar en una bolsa hidrosoluble con auto-cierre, antes de mandarlas a la lavandería. En ambos casos, se seguirán los circuitos establecidos en el centro.

4.2) Mascarillas y máscaras de protección respiratoria: La mascarilla es un dispositivo de barrera diseñado para uno de estos dos propósitos: proteger al aire ambiente de la contaminación generada por el individuo que la utiliza, como la mascarilla quirúrgica o la higiénica, o proteger al usuario de la inhalación de tóxicos ambientales (FFP2, FFP3, N95, N99, KN95 y similares). Estos dos tipos de mascarillas se diferencian, sobre todo, por su ajuste facial y, por tanto, por su capacidad de hacer pasar (o no) por ellas todo el aire que se inhala ³³ .

La mascarilla quirúrgica es un producto sanitario (PS) ³⁴ compuesto por una capa que actúa como filtro entre capas de tela. Deben llevar marcado CE y cumplir la normativa UNE-EN 14683:2019+AC ³⁵ . Hay tipos I y II, según su eficacia de filtración bacteriana. El tipo II se subdivide si es resistente a las salpicaduras, indicado por la letra “R” ³⁵ : II, IIR.

Por otra parte, la mascarilla autofiltrante es un EPI, y debe cumplir con el Reglamento (UE) 2016/425 ³⁶ . Se denominan máscaras de protección respiratoria, mascarillas autofiltrantes, medias máscaras faciales, respiradores o FFP (Filtering Facepiece Particles). Están compuestas, totalmente o en su mayor parte, por material filtrante. El filtro para partículas y aerosoles es el tipo P ³⁷ . El P1 filtra el 80% de las partículas, el P2 el 94% y el P3 el 99%, y con ellos se fabrican las FFP1, FFP2 y FFP3. En Europa siguen la norma EN 149 (UNE-EN-149:2001+A1:2010) ³⁸ . Las que protegen de riesgo microbiológico son de categoría III ³⁹ . No suelen tener la capa exterior hidrófuga, salvo algunos modelos, en cuyo caso es una máscara autofiltrante quirúrgica, es decir, una máscara dual (EPI+PS) y, en el etiquetado, añade IIR.

Las mascarillas requieren capacitación antes de su uso verificando el ajuste facial, para evitar el riesgo de entradas de aire en el contorno de la máscara facial, adaptando la pinza nasal y la tensión de los elásticos cefálicos. No sirven las que se sustentan en las orejas porque no pueden hacer una tensión robusta que permita el sellado hermético. Protegen al usuario igual, con o sin válvula ²⁴ , pero con válvula, al permitir la libre salida del aire al exterior sin filtro, no son adecuadas para un usuario infectado ⁴⁰ .

Ante el desabastecimiento de mascarillas autofiltrantes, ¿hay procedimientos eficaces para prolongar su uso con seguridad?: Esto se encuentra en continua revisión, sin existir pautas definitivas. La recomendación de los fabricantes es que sean de un solo uso. Es aceptable el uso extendido (toda la jornada, sin quitarlas) y, sólo en situaciones de gran desabastecimiento, se tolera la reutilización (múltiples días, almacenando la máscara entre una y otra vez, sin recomendarse más de cinco jornadas) ⁴¹ . Se manipularán como material contaminado y, tras guardarlas, se hará higiene de manos.

En la actualidad no existen procedimientos validados con seguridad para su descontaminación.

4.3) Protección ocular: La protección ocular forma parte del EPI ²⁷ , estando indicada en actividades odontológicas que impliquen un contacto prolongado o próximo con un paciente potencialmente infeccioso, así como en procedimientos que conlleven la producción de salpicaduras, gotas y/o aerosoles. En España, los equipos de protección ocular y facial deben ajustarse a norma UNE-EN 166:2002. Destacan:

Gafas de protección ocular o gafas de montura universal con protección lateral (anti-salpicaduras): destinadas a proteger la parte externa del globo ocular y zonas anatómicas próximas. Evitan el contacto de la conjuntiva con superficies contaminadas como, por ejemplo, con las manos o los guantes, pero no garantizan la hermeticidad de las cuencas orbitales, por lo que están indicadas solo cuando se prevea una baja probabilidad de exposición, como en aquellos procedimientos dentales con baja producción de aerosoles o a más de dos metros de distancia.

Protector o pantalla facial: Puede ser útil añadir la pantalla facial sobre las gafas y el respirador (mascarilla FFP2/FFP3), ya que éste último puede no ser resistente a salpicaduras. Es importante que tenga un grado de neutralidad óptica compatible con el grado de precisión y la duración de las actividades del usuario ⁴² . Incorporan una banda de sujeción para la cabeza, cubre-frente, casco, capuz protector o cualquier otro dispositivo de acoplamiento apropiado.

Gafas estancas o gafas integrales de protección: imprescindibles en las actividades con elevada producción de aerosoles. Cierran de manera estanca la región orbital y están en contacto con el rostro.

En procedimientos generadores de aerosoles deben utilizarse gafas integrales que garanticen la hermeticidad (campo 5 marcado en la montura: protege frente a gas y polvo fino menor de 5 μm) ⁴³ . En los no generadores de aerosoles puede ser suficiente pantalla facial y/o gafas de protección. En ocasiones, puede ser necesario el uso conjunto, por lo que deben ser compatibles. La elección de un tipo u otro, o su combinación, depende del procedimiento a realizar ⁴⁴ .

Antisépticos orales. En general, un enjuague bucal antimicrobiano reduce el número de microorganismos orales, aunque no hay información sobre cuál es más efectivo frente al SARS-CoV-2 ¹¹ . Estudios previos han demostrado que el SARS-CoV y el MERS-CoV eran altamente susceptibles al enjuague bucal con povidona yodada (PY) ⁴⁵ , por lo que un enjuague bucal previo al procedimiento con PY al 0,2% podría reducir la carga del virus SARS-CoV-2 en la saliva ^{11 , 46} . De hecho, ya comienzan a publicarse trabajos in vivo e in vitro en los que se demuestra la efectividad de la PY frente al mismo. En otros artículos se recomiendan agentes como el peróxido de hidrógeno (H₂O₂) al 1% ^{11 , 47} . La clorhexidina tiene actividad virucida efectiva para los virus con envoltura ⁴⁸ , pero en la actualidad no hay suficiente evidencia científica sobre su efectividad para reducir la carga microbiana relacionada con el SARS-CoV-2 ^{11 , 49} . El cloruro de cetilpiridinio (CPC) se ha descrito con capacidad virucida frente a influenza virus. Los experimentos in vitro demostraron la degradación de la bicapa lipídica de la envuelta de varias cepas de influenza virus tratados con CPC al 0,005% ⁵⁰ . Podría, por tanto, ser efectivo frente a otros virus con envuelta, como son el virus respiratorio sincitial o los coronavirus ⁵¹ , por lo que ya se ha recomendado en algunos trabajos ^{21 , 28} .

El hecho de que el antiséptico tenga una sustantividad alta es imprescindible para poder realizar nuestros tratamientos con la máxima seguridad posible durante un tiempo prolongado. No hay evidencia clara de la sustantividad de la PY ni del H₂O₂. Sin embargo, sí conocemos que la del CPC es de tres a cinco horas ⁵² . Tanto la PY como el H₂O₂ tienen una serie de limitaciones y condicionantes en su uso.

Se considera necesaria y conveniente la utilización en las USBD por parte del paciente, previamente a la exploración/tratamiento oral, de uno de los siguientes antisépticos:

Colutorio con CPC al 0,05%-0,07%: enjuagarse con 15 ml durante 30 segundos.

PY al 0,2%: diluir 10 ml de producto en medio vaso de agua (125 ml). Enjuagarse con 10 ml del producto diluido durante un minuto.

H₂O₂ al 1%: diluir una parte de peróxido de hidrógeno al 3% en dos partes de agua destilada. Enjuagarse con 10 ml del producto diluido, durante un minuto.

Se aconseja escupir el antiséptico en el vaso desechable en el que se ha administrado el producto. No hacer gárgaras, pues podrían producir tos (aerosoles) y no hay evidencia científica sobre la utilidad de hacer gargarismos para reducir la carga viral en la faringe.

Circuito de limpieza del instrumental. Para la realización de los procedimientos de limpieza, desinfección y esterilización se debe considerar lo que se llama Unidad de Descontaminación Local o Área de Desinfección, que es una zona separada del área clínica. Al terminar un tratamiento, se deben desechar en el área clínica todos los artículos de un solo uso. El instrumental contaminado debe ser transportado al área de desinfección, utilizando un recipiente rígido, con tapa hermética ⁵³ . El instrumental debe sumergirse en una solución detergente para impedir que los restos orgánicos se sequen.

La limpieza de instrumentos puede realizarse de forma manual o bien mecánica mediante ultrasonidos (siendo esto último más seguro, ya que no se manipula el material ⁵⁴ , y diez veces más efectivo). La limpieza manual se debe realizar siempre con guantes gruesos, mascarilla de protección respiratoria (FPP2/FPP3), delantal/bata y gafas estancas ⁵⁵ , ya que genera aerosoles. Durante la limpieza mecánica, la cubeta de ultrasonidos (UNE 20653:1982) debe estar tapada (puesto que genera aerosoles), se debe emplear detergente enzimático no espumoso y el tiempo de limpieza estimado será de quince minutos ^{54 , 56} . Después de ser limpiados, con el fin de eliminar la suciedad residual y los detergentes, los instrumentos deben ser aclarados con agua por inmersión y no debajo del grifo, puesto que también genera aerosoles ⁵³ .

Posteriormente, procederemos a la esterilización de todos aquellos instrumentos que lo permitan, en autoclave (EN 13060). El SARS-CoV-2 no resiste altas temperaturas, por lo que las técnicas empleadas serán las habituales ¹⁰ . Para aquellos instrumentos que no puedan ser esterilizados por calor recurriremos a la desinfección mediante desinfectantes a base de ácido peracético/peróxido de hidrógeno, tras la cual deben ser aclarados y secados completamente. No se deben secar al aire, hay que utilizar papel o gasa estéril para secar el instrumental antes de embolsarlo ⁵³ .

Desinfección de superficies. Los productos de limpieza y desinfección habitualmente utilizados en los centros sanitarios tienen capacidad suficiente para inactivar el virus SARS-CoV-2, siempre y cuando se utilicen de forma adecuada y dejándolos actuar el tiempo suficiente (seguir las normas del fabricante) ^{57 , 58 , 59} . Los coronavirus pueden permanecer en las superficies y transferirse desde allí a las manos de los pacientes y los profesionales sanitarios, pudiendo persistir en las superficies de metal o plástico hasta nueve días ^{49 , 60} , aunque estudios específicos con SARS-CoV-2 reducen este plazo a dos-tres días ⁵ .

Se ha demostrado la eficacia de productos con un 62%-71% de etanol o un 0,1% de hipoclorito de sodio durante un minuto, mientras que el cloruro de benzalconio al 0,05% o el digluconato de clorhexidina al 0,02% son menos eficaces ⁴⁹ . En pruebas realizadas en suspensión, también resultaron eficaces el peróxido de hidrógeno al 0,5%, el 2-propanol (en concentraciones del 70% al 100%), la mezcla de un 45% de 2-propanol y un 30% de 1-propanol, el glutaraldehído (entre 0,5% y 2,5%), el formaldehído (0,7%-1%) y la povidona yodada (0,23%-7%) ⁴⁹ .

El Ministerio de Sanidad ofrece una serie de recomendaciones en el entorno COVID-19 para las clínicas dentales ⁶¹ : los productos virucidas autorizados y registrados en España (norma UNE-EN 14476) ^{62 )} se aplicarán sobre material textil desechable para la desinfección de superficies, dejándolos actuar al menos tres minutos. La limpieza general se hará siempre en húmedo, desde las zonas más limpias a las más sucias. El material de limpieza desechable utilizado se introducirá en un contenedor de residuos de tipo III con tapa ⁶³ .

En superficies cuya forma y características hagan más difícil conseguir una buena desinfección química (por ejemplo, mangueras de aspiración, material rotatorio, lámpara de fotopolimerización) puede ser útil cubrir con papel film o fundas desechables ⁶⁴ .

En cuanto a la limpieza de los suelos, se debe comenzar por las áreas más limpias y nunca se hará barrido en seco. Se utilizará el sistema de doble cubo: uno con solución jabonosa detergente y otro para aclarado, en el que irá disuelto hipoclorito sódico (30 ml de lejía común por litro de agua) o el desinfectante, según los casos ²⁸ .

Medidas generales de control aéreo de la transmisión vírica.

8.1) Aspiración de alto volumen. Un aspirador de alto volumen (High Volume Evacuator: HVE) es un dispositivo de succión que evacua sólidos, líquidos, aerosoles y gases de la cavidad bucal, y debe tener un rendimiento de aspiración superior a 250 litros de aire por minuto (UNE-EN ISO 10637:2018) ⁶⁵ . Existen dispositivos HVE de uso intraoral, perioral y extraoral, no habiendo evidencia científica suficiente en relación a la disminución de aerosoles de los dos últimos. Los HVE estándar que se usan comúnmente en los gabinetes dentales son de uso intraoral, y la aspiración la proporciona un motor instalado de forma independiente. Este motor está conectado a la manguera quirúrgica del sillón dental, a la cual se le acopla una cánula de uso intraoral de 16 mm de diámetro, que puede ser de PVC o metálica, y que presenta un diámetro superior al eyector de saliva convencional (6-7 mm). Los eyectores de saliva no son efectivos para minimizar aerosoles ⁶⁶ ; no deben ser utilizados a la vez que la aspiración HVE del equipo ya que se disminuye la eficacia de succión. Es recomendable, por tanto, medir el caudal de aspiración con un flujómetro, lo cual debe ser realizado por el fabricante o por personal técnico cualificado.

En ningún caso el motor de aspiración debe emitir aire contaminado dentro del gabinete dental, lo que se debe tener muy en cuenta desde el punto de vista de su instalación. Así mismo es altamente recomendable la instalación de filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) H14 en estos motores, sobre todo en los casos en los que no se pueda canalizar el aire contaminado al exterior.

La Asociación Dental Americana ⁶⁷ (ADA) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ⁶⁸ (CDC) recomiendan, como parte de su protocolo de seguridad, la utilización de aspiradores de alto volumen intraorales en la realización de procedimientos generadores de aerosoles y salpicaduras, para prevenir así el riesgo de infecciones cruzadas ^{69 , 70 , 71 , 72} . Recomiendan, de igual modo, el uso del dique de goma siempre que sea posible, así como un posicionamiento del clínico y del asistente (siendo muy recomendable el trabajo a “cuatro manos”) respecto al paciente que permita una colocación ergonómica de la cánula de aspiración, lo más cerca posible (entre 6-15 mm) de la herramienta productora de aerosoles ^{67 , 68 , 73 , 74} . Los HVE intraorales pueden reducir más de un 90% de los aerosoles, independientemente de la fuente que los genere ^{75 , 76} .

8.2) Ventilación y Climatización. La ventilación puede diluir de manera efectiva la concentración del SARS-CoV-2 en el aire ambiente ⁷⁷ , y se realizará entre paciente y paciente con la puerta cerrada, para evitar corrientes de aire ¹³ .

El tiempo de ventilación mínimo necesario tras atender a un paciente ¹³ al que no hemos realizado procedimientos que generen aerosoles oscilaría entre cinco ²¹ y 15 ⁷⁸ minutos; en el caso de haber realizado procedimientos que generen aerosoles sería necesario ventilar al menos 15-60 minutos ^{31 , 79 , 80 , 81} .

Un ingeniero especialista es el que debe determinar el tiempo mínimo necesario para ventilar cada sala entre paciente y paciente, para conseguir así un aire ambiente lo suficientemente seguro.

Los gabinetes de las USBD con ventilación natural insuficiente requerirán nuevas pautas diseñadas por el SPRL como, por ejemplo, la adquisición de aparatos de purificación de aire eficaces con filtros HEPA o ULPA (Ultra-Low Particulate Air) ⁸² . A pesar de aplicar estos filtros, no se debe presuponer que eliminan completamente el riesgo de transmisión por el aire ⁸³ , y se recomienda ubicar el dispositivo cerca de la zona de respiración/emisión de aerosoles ⁸⁴ .

Por otro lado, en relación con los sistemas de climatización (sistemas de calor, ventilación o aire acondicionado), no se aconseja su desconexión para disminuir el riesgo de propagación del virus SARS-CoV-2, ya que el estrés térmico puede reducir la resistencia a las infecciones ⁸⁵ . Además, deben seguir un mantenimiento regular por un profesional experto ^{86 )} y se debe suministrar tanto aire exterior como sea posible, ayudándonos de las ventanas disponibles, aunque a veces ello conlleve un cierto malestar térmico ⁸⁷ .

En los sistemas de aire acondicionado centralizado debe anularse la recircularización del aire, con el fin de evitar la propagación del aire contaminado a otras salas ^{87 , 88} . Así, sería recomendable la colocación de filtros HEPA y cámaras de luz ultravioleta en los conductos para ayudar a la descontaminación del aire ⁸⁹ . En cambio, en los aires acondicionados tipo multisplit o en los splits individuales no sería necesario anular la recirculación, puesto que el movimiento de aire se limita a la sala donde está ubicado el equipo.

8.3) Sistemas de purificación de aire.

Limpieza y desinfección del aire mediante el uso de luz ultravioleta: la luz ultravioleta germicida ha sido usada con éxito en la inactivación de algunos virus, así como de bacterias y hongos ⁹⁰ , y se encuadra en el espectro C de la misma, siendo especialmente interesante la franja de los 254 nm para la inactivación del SARS-CoV-2 ⁹¹ . Existe información que nos permite calcular cuánta potencia se requiere y durante cuánto tiempo se ha de aplicar la luz ultravioleta C para lograr una inactivación adecuada del nuevo coronavirus (por ejemplo: 150 W y 10 minutos para un diámetro de 3 metros) ⁹² .

Purificación del aire mediante ozono: no se aconseja su uso como método de desinfección ambiental del SARS-CoV-2 debido a que para alcanzar un nivel virucida tiene que tener una alta concentración, lo cual puede aumentar su potencial tóxico. Además, debe ser usado cuando no haya personas cerca, y después de su uso se requiere un tiempo prolongado antes de poder entrar en la estancia ^{93 , 94} .

CONCLUSIONES

Las vías de transmisión del virus SARS-CoV-2 (aérea y por contacto directo con mucosas del entorno naso-orofaringeo), el área de trabajo (cavidad oral, con la proximidad profesional-paciente que conlleva) y la frecuente generación de aerosoles por la mayoría de los procedimientos odontológicos condicionan que los profesionales de las USBD sean considerados personal con alto riesgo de exposición al virus. Para disminuir este riesgo es preciso actuar sobre diferentes áreas: reorganizar la agenda y la actividad asistencial; realizar adaptaciones en el gabinete dental y en el equipo odontológico; establecer medidas de barrera para el profesional; y disminuir la carga viral en la cavidad oral del paciente.

Es esencial formar y entrenar a los profesionales que integran las USBD en aspectos relacionados con la prevención y el control de la infección por el virus SARS-CoV-2, con objeto de aumentar su seguridad y la de sus pacientes.

La labor del SPRL, junto con el adecuado asesoramiento científico-técnico, son indispensables para la correcta adecuación de las USBD, así como para la evaluación del riesgo individual de sus profesionales. En el presente trabajo se han tratado de detallar, con el mejor aval científico disponible, cuáles son los aspectos y medidas a tener en cuenta. La consideración y puesta en marcha de todas ellas harán posible una atención odontológica más segura para profesionales y pacientes, en cualquier etapa de la evolución de la pandemia por SARS-CoV-2 en la que nos encontramos y en futuras situaciones sanitarias.

ABREVIATURAS

COVID-19: acrónimo del inglés coronavirus disease 2019 (enfermedad por coronavirus).

SARS-CoV-2: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronarivus 2.

ACE2: Enzima Convertidora de Angiotensina 2.

BGA: Baja Generación de Aerosoles.

AGA: Alta Generación de Aerosoles.

USBD: Unidad de Salud Bucodental.

SPRL: Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.

UAU: Unidad de Atención al Usuario.

PSBD: Programa de Salud Bucodental.

EPI: Equipo de Protección Individual.

PS: Producto Sanitario.

PY: Povidona Yodada.

H₂O₂: Peróxido de Hidrógeno.

CPC: Cloruro de Cetilpiridinio.

HVE: High Volume Evacuator.

HEPA: High Efficiency Particulate Air.

ADA: Asociación Dental Americana.

CDC: Centers for Disease Control.

ULPA: Ultra-Low Particulate Air.