Tendencia divergente de la mortalidad por suicidio en Navarra y España durante el periodo 2000-2015

RESUMEN

Fundamentos:

El suicidio es un importante problema de salud pública. El objetivo del estudio fue caracterizar el suicidio en Navarra y comparar la tendencia de las tasas en Navarra y España en el periodo 2000-2015.

Métodos:

Los datos procedieron de los ficheros de defunciones del Instituto Nacional de Estadística. En todo el periodo la codificación de la causa de muerte en Navarra se realizó con información de las autopsias judiciales mientras que en algunas comunidades autónomas este procedimiento se inició después de 2010. Se utilizó un modelo de regresión joinpoint de series temporales para evaluar los puntos de inflexión y el porcentaje anual de cambio (PAC) de las tasas globales por sexo y cuatro grupos de edad.

Resultados:

En España las tasas globales de suicidio presentaron una tendencia descendente significativa entre los años 2000 y 2011 (PAC:-1,93% en hombres y -2,19% en mujeres) que se siguió de un aumento significativo en 2012-2015 (PAC:3,65% en hombres y 7,60% en mujeres). No se observaron puntos de inflexión en los hombres de 25 a 44 (PAC:-1,26%) y de 45 a 64 (PAC:1,63%) ni en las mujeres mayores de 65 años (PAC:-2,18%). En Navarra las tasas globales en hombres presentaron un descenso no estadísticamente significativo anual de -1,56% y disminuyeron significativamente en los hombres de 25 a 44 años a un ritmo de -3,19%. Entre las mujeres se observó un aumento no significativo anual de 0,74%.

Conclusiones:

El incremento de las tasas globales de suicidio observado a partir de 2011 en España, que no se observó en Navarra, podría deberse a los procesos de mejora de la codificación iniciados. No así el descenso observado entre los hombres de 25-44 años que con una magnitud todavía mayor, también se observó en Navarra.

INTRODUCCIÓN

Según el último informe de la Organización Mundial de la Salud OMS más de 800.000 personas fallecen por suicidio en el mundo cada año¹. Se estima que, a nivel mundial, el suicidio es una de las tres principales causas de mortalidad en los grupos de edad entre 15 y 44 años y la segunda causa en el grupo de 10 a 24 años². En 2014 los fallecimientos por suicidio en España (3.910) superaron el número de fallecimientos por accidentes de tráfico (1.873). Entre los jóvenes de 15 a 34 años esta causa representó el 17,2% de las muertes en el mismo periodo³.

El suicidio es un importante problema de salud pública que se ha relacionado con el sexo, el estado civil, el tamaño de la familia, el nivel de estudios, el estrés laboral o el desempleo^1,2,3,4. En algunos países incluso las creencias religiosas se han asociado al suicidio⁵. También las enfermedades mentales, como la depresión o la esquizofrenia, y el consumo de alcohol o el abuso de sustancias y la violencia y enfermedades físicas, como enfermedades neurológicas, cáncer e infección VIH, se han identificado como importantes factores de riesgo de suicidio¹. Igualmente se han registrado mayores tasas de intentos de suicidio en las minorías sexuales⁶.

Las estadísticas de suicidio en España muestran que entre los hombres las tasas presentaron un incremento hasta 1997 y descendieron entre 1997 y 2011 a un ritmo anual del -1,7%. Entre las mujeres se observó un porcentaje anual de cambio (PAC) del -0,8% en el periodo 1996-2004 que se hizo más pronunciado (-3,2%) en el periodo 2004-2011⁷.

En Grecia la tendencia descendente de la mortalidad por suicidio previa a la crisis económica se modificó durante el periodo 2009-2012 entre los hombres, con un incremento anual de la mortalidad del 9,2%⁸. En España, un estudio que analizó las tendencias entre 2002 y 2012 encontró que el suicidio aumentó sobre todo entre los hombres en 2008, 2009 y 2012⁹.

Paralelamente en los últimos años se han producido cambios en la producción de las estadísticas de mortalidad en España que pueden estar influyendo en las estadísticas de mortalidad por suicidio y otras causas externas. Por un lado la implantación del nuevo Boletín Estadístico de Defunción Judicial (BEDJ) y el cambio en el circuito de la información en 2009 y, por otro, la mejora de la codificación de los fallecimientos con intervención judicial mediante la recuperación de los datos de la autopsia judicial de los Institutos de Medicina Legal. Los resultados de las pruebas complementarias de toxicología, histología, etcétera, de la autopsia judicial suelen estar disponibles transcurrido un tiempo desde el fallecimiento y pueden modificar las causas de la muerte emitidas en el informe preliminar y, por tanto, no quedarían reflejados en el BEDJ. El impacto del nuevo BEDJ en las estadísticas de mortalidad por suicidio en Cataluña revela la existencia de un aumento de causas de muerte no informadas (causa en blanco) en las defunciones con intervención judicial, lo que impulsó que entre 2010 y 2011 se extendiese a toda Cataluña la recuperación de los datos de las autopsias forenses¹⁰.También en la Comunidad de Madrid se firmó un acuerdo que permite que desde 2013 los equipos de codificación de los registros de mortalidad puedan acceder a los datos de las defunciones sometidas a autopsia judicial. La nota de prensa del INE sobre Defunciones según la Causa de Muerte del año 2013 advertía que la recuperación de información sobre causas externas en la Comunidad de Madrid a partir de los datos del Instituto Anatómico Forense introducía un sesgo que hacía que las cifras de suicidio a nivel de España no fuesen directamente comparables con el periodo previo¹¹.

En el caso de la comunidad autónoma de Navarra los procedimientos de mejora de la calidad de la codificación de las defunciones judiciales se iniciaron en la década de los noventa de manera que, como recomienda EUROSTAT, se revisaban todas las muertes judiciales y se realizaba la codificación de la causa de muerte utilizando el informe definitivo de los forenses¹².

El objetivo de este estudio fue analizar la mortalidad por suicidio por grupos de edad, sexo y hábitat urbano/rural en Navarra y comparar la tendencia de las tasas de mortalidad por suicidio de Navarra y España durante el periodo 2000-2015.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio con diseño transversal, de base poblacional, que analizó las defunciones que en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10) se definen como “Lesiones autoinfligidas intencionalmente”, códigos X60-X84. Siguiendo estos criterios se identificaron un total de 826 defunciones ocurridas entre 2000 y 2015 en residentes en Navarra. No se incluyeron las defunciones por “Eventos de intención indeterminada”: Y10-Y34, que sumaban 10 fallecimientos que solo representaban un bajo porcentaje, menos del 2% en Navarra. A las defunciones de la estadística del INE de Navarra se añadieron 8 fallecimientos notificados con posterioridad al cierre de la estadística oficial¹³. Como denominadores se utilizaron las poblaciones del padrón facilitadas por el Instituto de Estadística de Navarra. Para analizar la mortalidad por suicidio en España los casos de suicidio y los datos de población se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística³.

Análisis estadístico. Se calcularon tasas ajustadas mediante el método de estandarización directa por edad y sexo, utilizando como población de referencia la población estándar europea¹⁴. Se dividió a la población de Navarra como residente en hábitat urbano (municipio > 15.000 habitantes) y como residente en hábitat rural el resto de los municipios de Navarra.

Se calcularon tasas ajustadas en el periodo comprendido entre el año 2000 y 2015 para toda la población, 4 grupos de edad: 15 a 24 años, 25 a 44 años, 45 a 64 años y 65 o más años, sexo y hábitat. El bajo número de casos en menores de 15 años, 3 en todo el periodo, no permitió realizar un estudio de tendencias en este grupo de edad.

Para analizar el cambio en las tendencias del suicidio en Navarra y España, utilizamos modelos de regresión joinpoint¹⁵. El software, Joinpoint Regression Version 4.4.0¹⁶, utiliza los casos y los ajusta al modelo más simple, así mismo calcula el porcentaje anual de cambio. La hipótesis nula en este caso fue que no existían puntos de inflexión y la hipótesis alternativa fue que existían uno o más puntos. Estos análisis se realizaron para la población general por sexo y por grupo de edad, excepto para las mujeres de 15 a 24 años de Navarra debido a la falta de casos en algunos años.

El calculo de tasas ajustadas se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 20.

RESULTADOS

Durante el periodo 2000 a 2015 se registraron en Navarra un total de 826 fallecimientos. El 99,6% de los fallecidos eran mayores de 14 años y el 73,4% hombres. En la tabla 1 se presenta el número de fallecimientos por suicidio y las tasas por 100.000 habitantes por sexo, grupo de edad y hábitat. Entre los hombres, las tasas más altas se registraron en los mayores de 64 años, tanto a nivel urbano (25,1; IC95%:19,29-30,97) como rural (25,6; IC 95%:20,94-30,34). Entre las mujeres, las tasas más elevadas se registraron en el grupo de 45-64 años a nivel urbano (10,9; IC95%:8,18-13,70) y entre las mayores de 64 años a nivel rural (7,2; IC 95%: 4.95-9,41). De forma consistente, la tasa en hombres mayores de 64 años (25,6) fue significativamente más alta que en los demás grupos de edad. En las mujeres las tasas se estabilizaron a partir de los 45 años. La tasa global de suicidio en las mujeres que residían en los núcleos urbanos de Navarra fue estadísticamente más elevada que la registrada a nivel rural (5,7; IC95%: 4,70-6,70 y 3,3; IC95%:2,65-4,03) respectivamente.

Tabla 1. Media anual de fallecimientos y tasas estandarizadas de mortalidad por suicidio en Navarra por tipo de hábitat, sexo y grupo de edad en el periodo 2000-2015.

*Tasa por 100.000 habitantes ajustada a la población estándar europea actualizada. **Incluidos menores de 15 años.

En la figura 1 se comparan las tasas específicas de mortalidad para todo el periodo por grupos de edad en España y Navarra, observándose que las tasas eran muy similares en todos los grupos de edad.

Figura 1. Tasas de mortalidad por sexo y por grupo de edad en Navarra y España en 2000-2015.

En las figuras 2 y 3 se presentan las tasas de mortalidad por suicidio, por sexo y por grupos de edad en Navarra y España durante 2000-2015. En España desde el año 2000 hasta el 2011 se observó un descenso significativo de la tasa global de suicidio (PAC: -1,93% y -2,19%) en hombres y mujeres y en ese año se observó un punto de inflexión que se siguió de un incremento significativo medio anual de 3,65% en hombres y 7,60% en mujeres. En Navarra no se observaron cambios de tendencia estadísticamente significativos en las tasas globales de suicidio siendo el PAC de -1,56% en hombres y 0,74% en mujeres.

Figura 2. Tendencia de las tasas de suicidio en España y Navarra por sexo, 2000-2015.

Figura 3. Tendencia de las tasas de suicidio en España y en Navarra por grupos de edad y sexo. 2000-2015.

En el análisis por grupos de edad, en los hombres los suicidios presentaron en España un incremento estadísticamente significativo en el periodo 2000-2015 en el grupo de edad de 45-64 años (PAC:1,63%), un descenso estadísticamente significativo en el grupo de 25-44 años (PAC: -1,26%) y una tendencia decreciente en los primeros años, que se siguió de un cambio de tendencia no significativo estadísticamente en el periodo 2010-2015 en el grupo de 15-24 años y mayores de 65. En Navarra la tasa descendió significativamente en los hombres de 25-44 años (PAC: -3,19%) (figura 3).

En España, en las mujeres se mantuvo una tendencia decreciente estadísticamente significativa durante todo el periodo entre las mayores de 65 años (PAC: -2,18%) mientras que en el resto de grupos de edad la tendencia descendente o estable de los primeros años presentó puntos de inflexión para pasar a ser ascendente y significativa en todos los casos.En el periodo 2008-2015, en el grupo de 15-24 años (PAC: 27,87%), en 2007-2015 en el grupo 25-44 años (PAC: 6,68%) y en el periodo 2011-2015 en el grupo de 45-64 años (PAC: 9,64%). Por el contrario, en Navarra, las tasas de suicidio entre las mujeres se mantuvieron estables en todos los grupos de edad.

DISCUSIÓN

Las principales características de la mortalidad por suicidio en Navarra entre 2000-2015 son que las tasas en los hombres son tres y cuatro veces más altas que en las mujeres durante todo el periodo. Entre los hombres las tasas aumentan con la edad mientras que entre las mujeres se estabilizan a partir de los 45 años. Las tasas de suicidio en mujeres son más altas en las zonas urbanas que en las rurales. La mortalidad por suicidio disminuyó en los hombres de 25 a 44 años, y se mantuvo estable en las mujeres.

En 2013, la tasa de mortalidad por suicidio en Navarra (7,6 por 100.000 habitantes) es menor que la tasa global registrada España y en la Unión Europea (8,1 y 11,7 respectivamente)¹⁷. Según los últimos datos de EUROSTAT, durante el periodo 2011-2013 las tasas de mortalidad por suicidio en la Unión Europea de 28 países se mantuvieron prácticamente estables. Los tres países con mayores incrementos entre 2011 y 2013 fueron Lituania, Eslovaquia y en tercer lugar España (6,7 a 8,1 por 100.000). También en los Estados Unidos se observa un incremento durante el periodo 2007-2010 coincidiendo con la recesión económica¹⁸.

El aumento observado en España a partir del año 2011 pudo ser debido, al menos en parte, a la colaboración iniciada por los equipos que codifican las causas de muerte en varias comunidades autónomas, incluida la de Madrid, o algunas zonas de Cataluña, con los Institutos de Medicina Legal, con el objetivo de mejorar la codificación de las muertes con intervención judicial^19,20. Sin embargo se deben buscar otras causas para explicar el descenso significativo registrado en algunos grupos de edad, mujeres mayores de 65 años y hombres de 25 a 44 años.

La pérdida de fiabilidad y comparabilidad de los datos por suicidio de España y de algunas comunidades autónomas, como Cataluña, para las comparaciones geográficas y estudios de tendencias ha sido señalada por varios informes^10,21. Un estudio que compara el número total de suicidios según el INE con los facilitados por los directores de los Institutos de Medicina Legal de las comunidades autónomas en el periodo 2006-2010, encontró una tasa media de suicidios por 100.000 habitantes 0,97 más alta que la que señalaba el INE, con un perdida o subregistro en torno al 12% a nivel de España aunque con importantes diferencias entre comunidades²². En Cataluña la información recuperada de los registros de autopsia de los centros de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Cataluña, en el año 2013 supuso un aumento de la tasa de suicidios del 32,6% 10 y, también en Cataluña, el estudio de Barberia et al.²³ estimó que el subregistro de muertes por suicidio de Tarragona en el periodo 2004-2012 alcanzó el 16% de los casos. En el caso de Navarra la colaboración con los forenses se inició a finales de los 90 por lo que los datos son comparables en el tiempo.

Destaca el significativo descenso de la mortalidad entre los hombres de 25 a 44 años en España y Navarra que podría estar relacionado con el descenso en la prevalencia de usuarios de alcohol o de drogas ilegales como la heroína o la cocaína, causantes todas ellas de un aumento de conducta suicida según un metanálisis²⁴ y que, como se desprende de la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y otras Drogas 2013/2014, presentó un descenso importante respecto a ediciones anteriores. En los Estados Unidos, los incrementos de consumo de sustancias ilegales se ha relacionado con recientes aumentos de la mortalidad por suicidios entre la población joven y de mediana edad^25,26,27.

El suicidio no descendió en los hombres de 45-64 años de Navarra y aumentó a lo largo de todo el periodo en España. Un informe de la OMS del año 2000 alertaba de un aumento de las tasas de suicidio en varones de mediana edad². En el mismo sentido, varios trabajos concluyeron que el incremento del desempleo de la última gran recesión económica estaba causando un incremento de suicidios entre los hombres en edad laboral en países del este y del sur de Europa, caracterizados por un bajo nivel de protección social^28,29. Así mismo López-Bernal y cols³⁰ publicaron un estudio con datos de suicidio en España hasta el año 2010, concluyendo que los hombres en edad laboral pudieran estar en mayor riesgo en relación con la crisis económica.

Una de las limitaciones de este estudio es que al trabajar con un tamaño de población relativamente pequeño y con pocos casos de mortalidad por suicidio, exige una mayor cautela a la hora de interpretar los resultados. Dentro de las fortalezas destaca la exhaustiva investigación de las muertes judiciales en Navarra, lo que permite disponer de unas estadísticas fiables, prerrequisito para la monitorización y prevención del suicidio³¹.

Los datos de este estudio permiten concluir que la mortalidad por suicidio en Navarra durante el periodo 2000-2015 descendió entre los hombres de 25 a 44 años y se mantuvo estable entre las mujeres. Un estudio que combine los datos procedentes de los ficheros del archivo de autopsias de los institutos de medicina legal y del fichero de defunciones de la estadística de mortalidad del INE permitirá discernir la tendencia “real” del suicidio en España en los últimos años. Se necesitan también estudios que caractericen mejor a las personas que cometen suicidio, identificando características tales como nivel de estudios, situación laboral, enfermedades mentales, uso de drogas y alcohol, orientación sexual e identidad de género, con el objetivo de abordar y orientar las actividades de prevención.