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. 2016 Jun 8;90:e40013. [Article in Spanish]
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Impacto de la morbilidad en los costes asistenciales de un departamento de salud de la Comunidad Valenciana a través de los grupos de riesgo clínico (*)

Vicent Caballer Tarazona 1, Natividad Guadalajara Olmeda 1, David Vivas Consuelo 1, Antonio Clemente Collado 2
PMCID: PMC11587373

RESUMEN

Fundamentos:

Los sistemas de ajuste de riesgo basados en diagnóstico estratifican la población según la morbilidad observada. El objetivo de este trabajo fue analizar el gasto sanitario total en un área de salud en función de la edad, el sexo y la morbilidad observada en la población.

Métodos:

Estudio observacional de corte transversal y de ámbito poblacional de los costes de atención sanitaria en el Departamento de salud Dénia-Marina Salud (Alicante) durante el año 2013. Se estratificó a la población (N=156.811) según Grupos de Riesgo Clínico en 9 estados de salud, siendo sano el estado 1 y el 9 el de mayor carga de morbilidad. A cada habitante se le imputaron los costes hospitalarios, de atención primaria y de farmacia ambulatoria para obtener los costes totales. Se analizaron los estados de salud y gravedad por edad y sexo así como los costes de cada grupo. Se aplicaron las pruebas estadísticas t de student y χ2 para verificar la existencia de diferencias significativas entre e intra grupos.

Resultados:

El coste medio por habitante fue de 983 euros oscilando desde 240 hasta 42.881 en el estado 9 y nivel de gravedad 6. Los pacientes de los estados de salud 5 y 6 realizaron el mayor gasto, pero los estados de salud 8 y 9 tuvieron el mayor gasto medio, siendo el 80% hospitalario.

Conclusiones:

Se corrobora una diferente composición del gasto sanitario por morbilidad individual, con un crecimiento exponencial del gasto hospitalario.

Palabras clave: Ajuste de riesgo, Análisis del costo, Atención hospitalaria, Atención primaria de salud, Costos hospitalarios, Morbilidad, Planificación sanitaria, Farmacoeconomia, Servicio de urgencia en hospital

INTRODUCCIÓN

Los sistemas de salud en los países desarrollados deben afrontar nuevos retos asociados al envejecimiento de la población, con el consiguiente aumento de las enfermedades crónicas y el gasto sanitario1. Se ha demostrado un incremento del gasto sanitario relacionado con el aumento de la edad de la población, pero el factor morbilidad incide altamente en el gasto2,3,4,5. De este modo, los sistemas de ajuste por riesgo basados en diagnósticos constituyen una importante herramienta para agrupar a la población en función de sus condiciones crónicas y los patrones de consumos sanitarios individuales. Estos sistemas son útiles no solo para la estratificación de pacientes y análisis de patrones de utilización de consumos de recursos sino también para la planificación y evaluación de los sistemas de salud, financiación capitativa, asignación de recursos asistenciales en base a la carga real derivada por la morbilidad y seguimiento de las tasas de prevalencia de enfermedades crónicas.

Los sistemas de ajustes de riesgo en salud más utilizados a nivel internacional son: 1) Grupos de Costes Basados en Diagnósticos (Diagnostic Cost Groups, DCGs)6 utilizados principalmente en Estados Unidos por Medicare7,8. 2) Grupos Clínicos Ajustados (Johns Hopkins ACG System)9 y 3) Grupos de Riesgo Clínico (Clinical Risk Groups, CRG)10,11.

En España se han utilizado los ACG en Aragón12, Badalona13 y País Vasco14 y los CRG en Madrid15, Gerona2,16 y Comunidad Valenciana11.

La principal característica de los CRG es que clasifican a la población en 1.075 grupos (versión 1.6) mutuamente excluyentes, según las enfermedades que registre cada paciente en la base de datos electrónica. Así mismo, cada categoría de CRG se agrupa en clasificaciones más genéricas hasta llegar al nivel más agregado que consta de 9 estados de salud. Cada estado de salud tiene en común el número y la gravedad de las condiciones crónicas, que se traduce en un similar gasto sanitario. Estos 9 estados de salud son: 1) sano; 2) enfermedad aguda significativa; 3) enfermedad crónica menor única; 4) enfermedad crónica menor en múltiples sistemas orgánicos; 5) enfermedad dominante o crónica moderada única; 6) enfermedad significativa crónica en múltiples sistemas orgánicos; 7) enfermedad dominante crónica en tres o más sistemas orgánicos; 8) Neoplasias dominantes, metastásicas y complicadas; y 9) enfermedades graves o necesidades sanitarias elevadas. El nivel de desagregación que precede a esta clasificación es el Nivel 3 de agregación del CRG (ACRG3), que considera los nueve estados de salud más 6 niveles de gravedad o severidad.

Entre las aplicaciones prácticas más destacadas de los CRG se encuentran: predecir y explicar el gasto sanitario11, mejorar la asignación de recursos asistenciales en base al conocimiento del estado de salud15,17 y las necesidades de la población, y establecer modelos de pago capitativo y gestión de enfermedades crónicas10.

Algunas experiencias ya han demostrado su validez en cuanto a la estratificación de la población y apoyo en la gestión sanitaria16, las estrategias de abordaje de la cronicidad18 y la monitorización de enfermedades crónicas14.

Unos estudios se centraron en algunos de los componentes del gasto sanitario: farmacéutico12, hospitalario o atención primaria19. Otros analizaron el gasto total5, los costes directos e indirectos2, los costes de determinadas enfermedades20 y el coste de la población pediátrica o la población adulta5.

El objetivo del presente artículo fue analizar el gasto total sanitario por habitante, de acuerdo con la edad, el género y la morbilidad en un departamento integrado de salud en Alicante y distinguiendo entre gasto hospitalario, farmacéutico ambulatorio y atención primaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional transversal, analítico, de ámbito poblacional para la totalidad de los 156.811 habitantes asignados al Departamento de Dénia-Marina Salud (Alicante) en el año 2013. Este Departamento integrado de salud, uno de los 10 existentes en la provincia de Alicante, incluye un hospital en Dénia, 4 centros sanitarios integrados, 8 centros de salud y 34 consultorios. La edad media de la población adscrita a este Departamento era de 43,57 años. Tenía menos de 18 años el 17,62%, entre 18 y 64 años el 59,42% y la población mayor de 64 años era del 22,95%. El 48,92% eran hombres.

La información se obtuvo del Sistema de Gestión Analítica del Departamento de Dénia-Marina Salud y de las bases de datos electrónicas de la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Comunitat Valenciana que incluye el Sistema de Información Poblacional (SIP), el Sistema de Información Asistencial (SIA), el Conjunto Mínimo de Bases de Datos (CMBD), el Sistema de Prescripción Farmacéutica Electrónica (GAIA) y el Sistema de Clasificación de Pacientes poblacional de la Comunidad Valenciana (SCP-CV). Para la estratificación de la población del Departamento en CRG se utilizó el sistema de agrupador poblacional (3MTM Clinical Risk Grouping Software).

La estimación del coste anual por paciente (Cj) se realizó de acuerdo con la siguiente expresión:

Cj= Chj+Capj+ Cfj

Chj= Cuj+Cqj+Ccej+Cij

Capj= (nj ) (p)

Siendo Chj el coste hospitalario (asistencia especializada) del paciente j, obtenido a partir del sistema analítico del hospital de Dénia, que incluye los costes en actividades intermedias por paciente, tales como pruebas diagnósticas, exámenes de laboratorio e imagen, los consumos de material sanitario y farmacia e incluso las prestaciones de los pacientes realizadas en otros departamentos.

Capj el coste de atención primaria del paciente j

Cfj el coste farmacéutico ambulatorio del paciente j según datos del GAIA

C uj el coste de urgencias del paciente j

C qj el coste de quirófanos del paciente j

C cej el coste de consultas externas del paciente j

C ij el coste de hospitalización del paciente j

nj el número de consultas en atención primaria del paciente j

p el coste unitario de la consulta según los importes establecidos en el texto refundido de la Ley de Tasas de la Generalitat(21).

A partir del coste anual por paciente se obtuvo el coste total (CT) de cada ítem (estado de salud, grupo de edad, sexo, etcétera) y su coste medio (Cm) de acuerdo con las expresiones:

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Siendo N el número de pacientes incluidos en el ítem.

Con todo ello se construyó una base de datos con los costes anuales para cada uno de los 156.811 habitantes, su CRG asignado, la edad y el sexo.

Se aplicó la prueba estadística paramétrica t de Student para verificar la existencia de diferencias significativas de valores medios entre grupos, y la no paramétrica χ2 de Pearson para comprobar las diferencias significativas entre dos distribuciones, en ambos casos al 95%.

Esta investigación recibió el dictamen favorable por el Comité Ético Corporativo de Investigación Clínica de Atención Primaria de la Comunitat Valenciana el 30 de enero de 2014, con el código de protocolo RUT-FAR-2013-01, versión de 19 de diciembre de 2013. La Comisión de Investigación del Departamento de Salud Dénia, aprobó el proyecto el 12 de febrero de 2015.

RESULTADOS

Se observó un aumento de la morbilidad con la edad, especialmente en los estados de salud 5 y 6 a partir de los 45 años (Figura 1), agravado por un repunte de la población con enfermedades crónicas en mayores de 60 años. No obstante, mientras que el porcentaje de personas en el estado de salud 5 se mantuvo en torno a un 25% a partir de los 50 años, la correspondiente a las personas en el estado de salud 6 siguió creciendo con la edad y se estabilizó en el 45% para la población mayor de 80 años.

Figura 1. Distribución de la morbilidad (estado de salud del Grupo de Riesgo Clínico) en función de la edad de la población en años.

Figura 1

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Por sexo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la distribución de los estados de salud (χ2 de Pearson= 1483,085; p=0,000). Los hombres presentaron una prevalencia de sujetos sanos del 58,15% y las mujeres del 51,26% (Tabla 1). Los estados de salud 2, 3, 4 y 6 tuvieron mayor presencia en las mujeres, mientras que en el estado de salud 5 ambos sexos presentaron una distribución similar (15,98% y 15,71%). En los estados con mayor carga de morbilidad de salud (estados 7, 8 y 9) los hombres alcanzaron un porcentaje ligeramente mayor que las mujeres (0,81%, 0,50% y 0,39% frente a 0,57%, 0,38% y 0,20%, respectivamente).

Tabla 1. Población y gasto sanitario total.

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La edad media de la población en cada estado de salud fue creciente en función del incremento de la carga de morbilidad, desde la edad media de 33,88 años en el estado de los sujetos sanos hasta llegar al estado de salud 7, en el que la edad media fue de 75,9 años, a partir del cual descendió siendo de 63,8 en el estado 8 y 52,4 años en el 9.

El gasto sanitario de la totalidad de la población del Departamento alcanzó los 154.114.809 euros, lo que representó un gasto medio por habitante de 983 euros con una desviación típica de 696. El 18,96% de la población no produjo ningún gasto sanitario y el 14,53% tuvo un gasto inferior a 100 euros. Los habitantes con un gasto sanitario superior a la media (23,07%) realizaron el 81,42% del gasto total (Figura 2).

Figura 2. Distribución del gasto sanitario.

Figura 2

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Por estados de salud (Tabla 1), el estado de los sujetos sanos, incluidos los no usuarios, supuso el 13,34% del gasto total a pesar de que fue el más numeroso (54,63%). También en el estado de salud 3 el porcentaje de población (9,95%) fue ligeramente mayor que el gasto (6,89%). En los niveles 2 y 4 ambos porcentajes fueron similares (3,92% y 4,21% frente a 4,04 y 4,86%, respectivamente). Los estados de salud 5 y 6 concentraron más del 50% del gasto total (25,87% y el 32,36%, respectivamente) cuando tan solo significaron el 15,85% y el 10,02 % de la población. Por último, los estados de salud más graves (7, 8 y 9) incluyeron solo al 1,42% de la población y generaron el 12,64% del gasto total.

El gasto medio sanitario aumentó conforme lo hacía el número y gravedad de las enfermedades crónicas, pasando de 240 euros por habitante en el nivel 1 a 14.423 euros en el nivel 9. El gasto medio de cada estado de salud resultó ser significativamente diferente del resto en todos los casos posibles como se desprende de los valores que aparecen en la última columna de la Tabla 2. Por sexo el gasto sanitario medio fue en las mujeres de 1.000 euros y en los hombres de 964 euros (p=0,007) y también fue mayor en las mujeres en los estados de salud 1, 2, 3 y 4, mientras que en los restantes estados de salud (5 al 9) los hombres registraron mayor consumo, de forma que la distribución del gasto medio por sexo recogida en las dos últimas columnas de la Tabla 1 por estados de salud resultó ser significativamente distinta (p=0,000).

Tabla 2. Población, gasto medio (€/habitante), contactos en atención primaria, urgencias hospitalarias e ingresos hospitalarios por estado de salud y nivel de gravedad.

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Diferenciando por rango de edad, sexo y estado de salud (Figura 3) el gasto total en los grupos de edad de 15-44 años y de 65-74 fue del orden de 32.000.000 euros, en el primer grupo el gasto total de las mujeres fue de 18.596.376 euros y el de los hombres de 11.814.668 euros, diferencia ocasionada fundamentalmente por los estados de salud 1 y 2. En el rango de edad de 65-74, el gasto fue similar en ambos sexos (16.000.00 euros) y tuvo la misma distribución por estados de salud. El rango de edad 75-84 años fue el tercer grupo de mayor gasto total, de 14.194.382 euros para hombres y 14.502.472 para mujeres con una distribución similar en cuanto al gasto total por estados de salud. Pero si se estudia el gasto medio, la población de este rango de edad (75-84 años) fue la que mayor gasto medio tuvo, de 9.946 euros las mujeres y 8.696 euros los hombres, cuyas diferencias se debieron fundamentalmente a un mayor gasto de las personas en el estado de salud 9. Le siguieron en cuantía de gasto medio y, por este orden, los rangos de edad 65-75; 55-64 y 45-54, en los que en todos ellos el gasto medio de los hombres fue mayor que el de las mujeres, debido igualmente al gasto de las personas en el estado de salud 9.

Figura 3. Gasto sanitario total (€) y medio (€/habitante) por género, rango de edad y estado de salud del Grupo de Riesgo Clínico.

Figura 3

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Al descender a los niveles de gravedad (ACRG3) (Tabla 2), el grupo poblacional con mayor gasto medio fue el estado de salud 9 con el nivel de gravedad 6 (42.881 euros) a pesar de que en el nivel de gravedad 1 el gasto medio fue la décima parte (4.163 euros). Dentro de los estados de salud 6 y 7 la variabilidad entre los niveles de gravedad fue muy grande, con diferencias de hasta 8.000 euros entre los niveles más extremos.

El número medio de contactos al año en atención primaria estuvo próximo a 9 por habitante, pasando de 3,81 contactos en el estado de salud de sano a alcanzar el valor más alto (37) en el estado de salud 7 (Tabla 2). Esto significa que no se observó un incremento continuo de contactos con el empeoramiento de la salud, sino que en los peores estados de salud 8 y 9 el número de contactos descendió a 23 y 28, respectivamente. Lo mismo ocurrió con el incremento de la gravedad dentro de los estados de salud 5, 7, 8 y 9, de forma que en el último estado de gravedad descendió el número de contactos.

Se atendió una media de 0,27 urgencias hospitalarias por habitante. El estado de salud de sujetos sanos tuvo una media de 0,16 urgencias y en el estado de salud 7 se produjeron 1,13. Los estados de salud 8 y 9 tuvieron menos urgencias que el estado 7.

Los ingresos hospitalarios totales fueron de 13.911, lo que representó una media de 0,09 ingresos por habitante. En el estado de salud 8 la media de ingresos fue de 1,10. En el 7 la media de ingresos fue de 0,54 y en el 9 de 0,53.

Por conceptos se registró un gasto hospitalario de 75.933.585 (49,27%) euros, en atención primaria de 36.562.637 (23,72%) y de farmacia ambulatoria 41.618.585 (27,01%) euros. Los estados de salud 6 y 5 (Figura 4), concentraron la mayor parte del gasto hospitalario (22.033.722 y 18.353.528 euros, respectivamente), de atención primaria (9.343.135 y 8.746.380 euros respectivamente) y del gasto farmacéutico ambulatorio (18.498.242 y 12.765.659 euros).

Figura 4. Distibución del gasto sanitario medio (€/habitante) por estado de salud según Grupos de Riesgo Clínico.

Figura 4

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El gasto medio hospitalario fue de 484,24 euros/habitante, el de atención primaria de 233,16 euros/habitante y de farmacia ambulatoria 265,41 euros/habitante. La distribución entre los tres conceptos fue cambiando conforme empeoró el estado de salud (Figura 5). Las personas en el estado de salud 2 registraron un gasto hospitalario del 57,34%. En los estados de salud del 3 al 7 el gasto farmacéutico ambulatorio fue incrementándose hasta alcanzar el 38,77% en el estado de salud 7, al mismo tiempo que disminuyó el peso del gasto en atención primaria. Esta tendencia en la distribución cambió drásticamente en los estados de salud 8 y 9, en los que aumentó considerablemente el gasto hospitalario (80,86% y el 85,23%, respectivamente) en detrimento de los producidos por los otros dos conceptos.

Figura 5. Distibución del gasto sanitario medio (€/habitante) por estado de salud según Grupos de Riesgo Clínico.

Figura 5

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Diferenciando por sexo, el gasto medio hospitalario fue significativamente mayor en los hombres (499,06 euros) que en las mujeres (470,04 euros) (p=0,012), al contrario que en atención primaria que fue menor en hombres (209,18 euros frente a 256,13 euros en mujeres) (p=0,000) y lo mismo ocurrió en farmacia ambulatoria (256,06 euros en hombres y 274,35 euros en mujeres) (p=0,000). A nivel de estados de salud no se encontraron diferencias estadísticamente significativas por sexo en los estados 3, 4, 8 y 9 pero sí en los estados de salud 1 y 2, en los que el gasto medio total fue menor en los hombres (198,29 frente a 285,34 euros en el estado 1 y 834,13 frente a 1.114,32 euros en el estado 2) y en los estados de salud 5, 6 y 7 en los que los hombres realizaron un mayor gasto medio, en concreto, 1.657,36; 3.345,78 y 6.076,17 euros respectivamente mientras que en el sexo femenino el gasto medio fue de 1.554,25 en el estado 5, de 3.030,37 en el estado 6 y de 5.116,07 euros en el estado 7.

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio muestran una concentración del gasto sanitario en un grupo reducido de pacientes con mayor edad y comorbilidad según los Grupos de Riesgo Clínico. Igualmente se observa una distribución por concepto de gasto diferente según los niveles de morbilidad y severidad.

Se obtuvo una agrupación por morbilidad según estratificación por Grupos de Riesgo Clínico similar a otro trabajo previo realizado también en la Comunidad Valenciana11 pero presentó diferencias con respecto a otros estudios desarrollados en otros lugares de España3,15,16. En nuestro caso, el porcentaje de los estados de salud 4, 5 y 6 fue mayor, pero menor el porcentaje de los estados de sanos y no usuarios y 2. Ello pudo ser debido al año de estudio16) y especialmente a una diferente estructura poblacional2,3,4, dado que en el Departamento de salud analizado se encontró una población mucho más envejecida, como consecuencia del elevado número de personas mayores de otros países europeos que residen en la comarca de la Marina Alta. No obstante, estas diferencias pudieron originarse también por una mejor codificación de los registros electrónicos, que ha ido mejorando en los últimos años por parte de los facultativos.

El incremento de los estados de salud de mayor morbilidad con la edad concuerda con otros trabajos3,4,20 y también sucede que en el grupo de más de 85 años16 aumenta el estado de salud de sujetos sanos, fenómeno conocido como "hipótesis de la compresión de la morbilidad"22.

El gasto medio por habitante de 983 euros está en consonancia con el valor obtenido en otros estudios realizados en España, que obtuvieron un gasto medio de 842,8 euros13 en 2005 y 685,5 euros en 20074. Y también en Canadá donde en el año 2014 el gasto medio fue de 1.382 $ para los sujetos mayores de 19 años5. Las diferencias de gasto pueden ser debidas a una diferente morbilidad pero, sobre todo, a la forma de calcular el gasto y los conceptos incluidos. Según datos del Ministerio de Sanidad en el mismo año 2013 el gasto sanitario público consolidado en la Comunidad Valenciana fue de 1.109 euros/habitante y en el conjunto de España de 1.208 euros23, en los cuales se incluyeron los gastos de capital y de funcionamiento global del sistema sanitario español.

Al igual que ocurrió en otros trabajos previos2,3,4,5, este gasto medio se incrementó progresivamente desde los estados de salud más leves a los más complejos, a excepción del nivel 3 que presentó un gasto sanitario medio inferior a los pacientes del nivel inferior 2, de prácticamente la mitad, debido posiblemente a que los pacientes agudos requieren de un mayor consumo hospitalario que los crónicos. Además, en todos los trabajos estudiados resultó que el coste del estado de salud 9 presentó un valor mucho más alto en comparación con el resto de los estados.

Por último, llama la atención que el gasto medio de los estados de salud 6 y 7 es el doble que el de los estados 5 y 6, respectivamente, al igual que ocurrió en otro trabajo anterior2.

La distribución del coste por sexo y morbilidad mostró un mayor coste medio en las mujeres en los estados de salud del 1 al 4, al contrario de lo que ocurrió en el resto de los estados más graves, debido posiblemente a la mayor esperanza de vida de las mujeres, lo que se contradice con otros trabajos en los que en todos los estados de salud las mujeres tuvieron mayor coste3.

En todos los grupos de edad el gasto total fue ligeramente mayor en hombres que en mujeres, excepto en el de más de 85 años, por ser la población de mujeres mayor que la de hombres y, sobre todo, en el grupo de 15-44 años debido a los estados de salud 1 y 2 posiblemente por lo embarazos.

Además de contrastar la distribución de la población por morbilidad y gasto medio con otros trabajos realizados en España y en el extranjero, la principal aportación de este estudio es que se analiza la actividad en atención primaria y hospitalaria y la distribución del gasto individual entre gasto hospitalario, atención primaria y farmacéutico ambulatorio para la totalidad de la población de un departamento de salud, análisis del cual no se disponen de datos obtenidos en otros trabajos para poder comparar. Algunos estudios han analizado la actividad en cada ámbito, pero no el gasto2.

Se observó un incremento de la actividad en atención primaria con los estados de salud y el nivel de gravedad dentro de cada estado, a excepción de en los peores estados y niveles de gravedad, lo cual pudo ser debido a que requieren mayor atención hospitalaria, lo que quedó corroborado con el mayor número de ingresos y urgencias hospitalarias realizadas en los estados de salud 7, 8 y 9.

Aunque el gasto medio hospitalario en el Departamento fue el más elevado de los tres conceptos de gasto estudiados, seguido del de farmacia ambulatoria y de atención primaria, esto no se mantuvo en todos los estados de salud. Por ejemplo, en los habitantes del estado de salud 2 el peso del gasto hospitalario fue mayor que la media debido a su condición de pacientes agudos sin enfermedades crónicas. Pero en los estados de salud del 3 al 7 se observó un incremento del gasto farmacéutico ambulatorio por el mayor consumo de fármacos para el tratamiento de las enfermedades crónicas. Esto coincide con otros estudios que han estudiado el gasto farmacéutico ambulatorio en función de las condiciones crónicas11, de forma que con el trabajo actual se ratifica la importancia de este tipo de gasto por paciente en los estados de salud 6, 7 y 8.

También se observa en este estudio el importante gasto medio hospitalario en los mismos estados de salud (6, 7 y 8) y de forma llamativa en el estado 9, de manera que en todos ellos es superior a la media. Aunque resulta difícil comparar estos resultados con los de otros países como Canadá y con los de otros sistemas de clasificación5, se ha podido ratificar un incremento creciente con la morbilidad del gasto hospitalario medio y de forma exponencial en los estados más severos (estados de salud 8 y 9).

No obstante, a pesar de que el gasto medio crece exponencialmente en los estados más severos, son los estados de salud 5 y 6 los que concentran el mayor gasto total en todos sus componentes, debido a la particularidad de la población muy envejecida que atiende el Departamento.

Por tanto, los resultados de este artículo ofrecen un mapa descriptivo de la distribución de la población en cuanto a estados de salud y consumo sanitario y la distribución por conceptos de gasto para cada estado de salud, información básica para elaborar cualquier estrategia de gestión o política sanitaria. La siguiente línea de investigación será la de replicar este estudio en otros departamentos de salud de la Comunidad Valenciana para verificar los resultados y extrapolar su estructura de consumo y estados de salud a la totalidad de la Comunidad Valenciana.

La modelización de los costes en función de la carga de morbilidad permitirá establecer sistemas de financiación capitativa basados en los diagnósticos y estrategias de gestión de pacientes crónicos.

En general, estos sistemas de clasificación se antojan básicos para conocer el estado de salud de la población en aras de enfocar y dirigir con mayor precisión las políticas de prevención, promoción y gestión de enfermedades. Por lo tanto, este estudio representa una útil contribución para el estado del arte en un campo de investigación todavía en fase inicial en España.

Funding Statement

Fondo de Investigaciones de la Seguridad Social Instituto de Salud Carlos III (FIS PI12/0037)

Footnotes

(*)

Este trabajo fue financiado en parte por el Fondo de Investigaciones de la Seguridad Social Instituto de Salud Carlos III (FIS PI12/0037). No existen conflictos de interés.

Cita sugerida: Caballer Tarazona V, Guadalajara Olmeda N, Vivas Consuelo D, Clemente Collado A. Impacto de la morbilidad en los costes asistenciales de un Departamento de Salud de la Comunidad Valenciana a través de estudio de Grupos de Riesgo Clínico. Rev Esp Salud Pública. 2016;Vol. 90: 8 de junio: e1-e15.

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Impact of population morbidity on health care costs in a health district(*)

ABSTRACT

Background:

Risk adjustment systems based on diagnosis stratify the population according to the observed morbidity. The aim of this study was to analyze the total health expenditure in a health area, relating to age, gender and morbidity observed in the population.

Methods:

Observational cross-sectional study of population and area of health care costs in the Health District of Denia-Marina Salud (Alicante) in 2013. Population (N=156,811) were stratified by Clinical Risk Groups into 9 states of health, state 1 being healthy, and state 9 the highest disease burden. Each inhabitant was charged with the hospital costs, primary care and outpatient pharmacy to obtain the total costs. Health status and severity by age and gender, as well as the costs of each group were analysed. The statistical tests, student t and χ2 were applied to verify the existence of significant differences between and intra groups.

Results:

The average cost per inhabitant was 983 euros which increased from 240 euros to 42,881 at the state 9 and severity level 6. Patients of health states 5 and 6 caused the largest expenditure by concentration of the population, but health states 8 and 9 had the highest average expenditure, with 80% of hospitalised cost.

Conclusions:

A different composition of health expenditure per individual morbidity was corroborated, with an exponential growth in hospital spending.

Key words: Cost analysis, Risk adjustment, Hospital costs, Emergency service, Primary health care, Pharmaceutical economics, Morbidity, Health Economics, Health planning, Spain

INTRODUCTION

The health care systems in developed countries are having to face new challenges associated with ageing of the population and the consequent increase of chronic diseases and health care costs1. An increase of health care cost related to age has been demonstrated, but the morbidity factor has a great impact on cost2,3,4,5. Therefore, Diagnostic-Based Risk-Adjustment Systems make up an important tool for grouping the population according its chronic conditions and individual health care consumption patterns. These systems are useful not only for the stratification of patients and analysis of use patterns of resource consumption, but also for the planning and evaluation of health care systems, capitation financing, assigning health care resources based on the real burden derived from morbidity and the monitoring of the prevalence rate of chronic diseases.

The most used risk adjustment systems for health care at international level are: 1) Diagnostic Cost Groups (DCGs)6 principally used in the US by Medicare7,8; 2) the Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups System(ACG)9 and 3) Clinical Risk Groups (CRG)10,11.

In Spain, ACG have been used in Aragón12, Badalona13 and País Vasco14, and CRG have been used in Madrid15), Gerona2,16 and the Valencia Community11.

The main characteristic of CRG is that they classify the population into 1,075 mutually exclusive groups (version 1.6) according to the diseases registered by each patient in the electronic data base. Each category of CRG is further grouped into more generic classifications up to the most aggregated level composed of 9 health statuses. Each health status shares the number and severity of the chronic conditions, which translates into a similar health care cost. These 9 health statuses are: 1) healthy; 2) significant acute disease; 3) single minor chronic disease 4) minor chronic disease in multiple organ systems; 5) single moderate dominant or chronic disease; 6) significant chronic disease in multiple organ systems; 7) dominant chronic disease in three or more organ systems; 8) dominant neoplasms, metastases and complications; and 9) severe diseases or extreme health care needs. The level of disaggregation preceding this classification is level 3 of the CRG aggregation (ACRG3), which considers the nine health statuses plus six levels of severity.

Among the most notable practical applications of CRG we can find: predicting and explaining health care costs11, improving assignation of health care resources according to knowledge of health status15,17 and population needs and establishing capitation payment and chronic disease management models10.

Several experiences have already demonstrated its validity regarding stratification of the population and support in health care management16, strategies for approaching chronicity18 and the monitoring of chronic diseases14.

Some studies have focussed on some of the components of health care expenditure: pharmaceutical12, hospitalisation or primary health care19, others have analysed total expenditure5, direct and indirect costs2, the costs of determined diseases20 and the expenditure on the paediatric or adult populations5.

The goal of the present article is to analyse the total health care cost per inhabitant, according to age, sex and morbidity in an integrated health department of Alicante (Spain) and to distinguish between hospital, out-patient pharmaceutical and primary health care costs.

METHODS

Observational retrospective cross-section study, analytic, covering the totality of the 156,811 population assigned to the Denia-Marina Salud Health District (Alicante, Spain) for the year 2013. This integrated health district, one of 10 in the province of Alicante, includes one hospital in Denia, four integrated health care centres, eight health clinics and 34 doctor's offices. The average age of the population registered with this district was 43.57; 17.63% were under 18; 59.42% between 18 and 64 and 22.95 were over 64. Regarding sex, 48.92% were male.

The information was obtained from the Analytical Management System of Denia-Marina Salud and from the electronic data bases of the Regional Health Department (Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública) of the Valencia Community: the Population Information System (SIP), the Information System for Health care Activity (ISHA), the Minimum Data Set (MDS), the Electronic Pharmaceutical Prescription System (GAIA) and the Patient Classification System of the Valencia Community (SCP-CV). 3MTM Clinical Risk Grouping Software was used for the stratification of the health district population into CRG.

The estimate of the annual cost per patient (Cj ) was carried out using the following expression:

Cj= Chj+Capj+ Cfj

Chj= Cuj+Cqj+Ccej+Cij

Capj= (nj ) (p)

Where:

Chj = Hospital cost (specialised care) of patient j, obtained from the Analytical System of Denia Hospital, which includes the costs of intermediate activities per patient, such as diagnostic tests, laboratory and imaging tests, health care material and pharmacy consumption, as well as attendance on the patient carried out by other departments.

Capj = Primary health care costs of patient j

Cfj = Outpatient pharmacy cost of patient j according to GAIA data

Cuj = Emergency room cost of patient j

Cqj = Operating theatre cost of patient j

Ccej = Outpatient consultation cost of patient j

Cij = Hospitalisation cost of patient j

nj = Number of primary health care consultations of patient j

p = Unit cost of consultation according to rates established by Regional Government21

From the annual cost per patient the total cost (CT) for each item was obtained (health status, age group, sex, etc.) and the average cost (Cm) for each item, using the following expressions:

graphic file with name 1135-5727-resp-90-e40013-e2.jpg

Where N is the number of patients included in the item.

With this a data base was constructed with the annual cost for each of the 156,811 population, their assigned CRG, age and sex.

The parametric statistical t Student test was applied to verify the existence of significant differences in the mean values between groups and the nonparametric Pearson χ2 to verify significant differences between two distributions, in both cases 95%.

This research was approved by the Behavioural Research Ethics Board at the Generalitat Valenciana (Comité Ético de Investigación Clínica Corporativo de Atención Primaria de la Comunitat Valenciana, CEIC) on January 30, 2014, with protocol code RUTFAR - 2013-01, version of 19 December 2013. The Research Commission of Denia Health District approved the project on 12 February 2015.

RESULTS

An increase in morbidity with age was observed, especially in health statuses 5 and 6 from 45 years old onwards (Figure 1), aggravated by an increase in the population of over 60 with chronic diseases. Nevertheless, while the proportion of people in health status 5 is maintained from 50 years old on at around 25%, the corresponding proportion for those in health status 6 continues to increase with age and stabilizes at 45% for the population older than 80.

Figure 1. Distribution of morbidity (CRG health status) according to population age, in years.

Figure 1

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Regarding sex, statistically significant differences were found in the distribution of the health statuses (Pearson χ2=1483.085; p value=0.000). Men showed a prevalence of healthy subjects at 58.15%, with women at 51.26% (Table 1). Health statuses 2, 3, 4 and 6 were more present in women, while both sexes showed a similar distribution for health status 5 (15.98% and 15.71%). In the statuses with higher health morbidity (statuses 7, 8 and 9) there was a slightly higher proportion of men than women (0.81%, 0.50% and 0.39% against 0.57%, 0.38% and 0.20%, respectively).

Table 1. Population and total health care expenditure.

graphic file with name 1135-5727-resp-90-e40013-g009.jpg

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The average age of the population in each health status rose in relation to the increase in the burden of disease, from 33.88 years in the status of healthy subjects until health status 7, where the average age was 75.9, after which it decreased to 63.8 in status 8 and 52.5 in status 9.

Health expenditure for the total population of the district was 154,114,809 Euros, which represents an average expenditure per inhabitant of 983 Euros with a typical deviation of 696. Within the population, 18.96% did not produce any health expenditure and 14.53% had an expenditure of less than 100 Euros. The population with a higher than average expenditure (23.07%) constituted 81.42% of the total expenditure (Figure 2).

Figure 2. Distribution of health care expenditure.

Figure 2

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By health status (Table 1), the healthy status, including non users, only constituted 13.34% of the total expenditure, in spite of being the largest (54.63%). In health status 3 also, the proportion of population (9.95%) was slightly greater than the cost (6.89%). In levels 2 and 4 the percentages of both were similar (3.92% and 4.21% against 4.04% and 4.86% respectively). Health statuses 5 and 6 together accounted for more than 50% of the total expenditure (25.87% and 32.36% respectively) while only representing 15.85% and 10.02% of the population. Lastly, the most serious health statuses (7, 8 and 9) held only 1.42% of the population but generated 12.64% of the total expenditure.

The average health expenditure increased corresponding to the number and severity of the chronic diseases, from 240 Euros per inhabitant in level 1 to 14,423 Euros in level 9. The average expenditure of each health status was significantly different from the others in all possible cases, as is shown by the values in the last column of Table 2. By sex, the average health expenditure for women was 1,000 Euros and for men 964 Euros (p=0.007), and was also higher for women in health statuses 1, 2, 3 and 4, while in the remaining health statuses (5 to 9) men registered a greater consumption, such that the distribution of average cost by sex collected in the last two columns of Table 1 by health status proved to be significantly different (p=0.000).

Table 2. Population, average cost (€/inhabitant), primary health care contacts, hospital emergencies and admissions by health status and severity level.

graphic file with name 1135-5727-resp-90-e40013-g011.jpg

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Differentiated by age range, sex and health status (Figure 3) the total expenditure for each of the age groups 15-44 and 65-74 was in the order of 32,000,000 Euros. In the first group the total expenditure for women was 18,596,376 Euros and for men 11,814,668, a difference caused fundamentally by health statuses 1 and 2. In the age range of 65-74, expense was similar in both sexes (16,000,000 Euros) and had the same distribution by health status. The age range 75-84 was the group with the third greatest total expenditure, with 14,194,382 Euros for men and 14,502,472 Euros for women, with a similar distribution in regards to the total expenditure by health status. Looking, however, at average expenditure, this age range (75-84) had the highest, with 9,946 Euros for women and 8,696 Euros for men, the differences owing fundamentally to a greater expense in health status 9. In average expenditure, this age range was followed by, in order, that of 65-74; 55-64 and 45-54, in all of which the average expenditure on men was greater than that on women, equally due to the expenditure on those in health status 9.

Figure 3. Total health expenditure (€) and average (€/inhabitant) by sex, age range and CRG health status.

Figure 3

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In lower levels of severity (ACRG3) (Table 2), the population group with the greatest average expenditure was health status 9, with severity level 6 (42,881 Euros), in spite of severity level 1 having an average expenditure one tenth of this (4,163 Euros). Within health statuses 6 and 7, the variability between severity levels was very great, with differences of up to 8,000 Euros between the most extreme levels.

The average number of primary health care contacts was close to 9 per inhabitant, going from 3.81 contacts in the healthy status to its highest value (37) in health state 7 (Table 2). This means that no continuous increase in contacts related to worsening health was observed, rather that the number of contacts decreased for the worst health statuses 8 and 9 to 23 and 28 respectively. The same occurred with the increase in severity within health statuses 5, 7, 8 and 9, with the number of contacts descending in the last severity status.

An average of 0.27 hospital emergencies per inhabitant was seen. The health status for healthy subjects had an average of 0.16 emergencies, while health status 7 produced 1.13. Health statuses 8 and 9 had fewer emergencies than status 7.

Total hospital admissions were 13,911, which represented an average of 0.09 admissions per inhabitant. In health status 8 the average number of admissions was at 1.10, in health status 7 at 0.54 and in 9 at 0.53.

An itemised breakdown showed hospital expenditure at 75,933,585 Euros (49.27%), primary health care at 36,562,637 (23.72%) and that of outpatient pharmacy at 41,618,585 Euros (27.01%). Health statuses 6 and 5 (Figure 4) held the largest share of hospital expenditure (22,033,722 and 18,353,528 Euros respectively), of primary health care (9,343,135 and 8,746,380 Euros respectively) and of outpatient pharmaceutical expenditure (18,498,242 and 12,765,659 Euros).

Figure 4. Distribution of total health care expenditure (€) by CRG health status.

Figure 4

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Average hospital expenditure was 484.24 Euros/inhabitant, that of primary health care 233.16 Euros/inhabitant and that of outpatient pharmacy 265.41 Euros/inhabitant. The distribution between the three items changed according to worsening health status (Figure 5). Those in health status 2 registered a hospital expenditure of 57.34%. In health statuses 3 to 7, the outpatient pharmacy expenditure increased to reach 38.77% in health status 7, while at the same time primary health care expenditure decreased. This tendency in the distribution changed drastically in health statuses 8 and 9, in which hospital expenditure (80.86% and 85.23% respectively) increased considerably at the expense of the other two expenditure items.

Figure 5. Distribution of average health care expenditure (€/inhabitant) by CRG health status.

Figure 5

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Differentiated by sex, average hospital expenditure was significantly greater for men (499.06 Euros) than for women (470.04 Euros) (p=0.012), the opposite to primary health care, which was lower for men (209.18 Euros against 256.13 Euros for women) (p=0.000), as was outpatient pharmacy (256.06 Euros for men and 274.35 Euros for women) (p=0.000). Regarding health statuses, no statistically significant difference by sex were found in statuses 3, 4, 8 and 9. In health statuses 1 and 2, however, the average total expenditure was less for men (198.29 Euros against 285.34 Euros in status 1 and 834.13 Euros against 1,114.32 Euros in status 2), while in health statuses 5, 6 and 7 men were responsible for a greater expenditure, specifically 1,657.36, 3,345.78 and 6,076.17 Euros respectively, compared with women who had an average expenditure of 1,554.25 in status 5, of 3,030.37 in status 6 and of 5,116.07 Euros in status 7.

DISCUSSION

The results of this study show a concentration of health expenditure in a reduced group of patients of greater age and comorbidity according to Clinical Risk Groups. A different distribution by itemised expenditure according to levels of morbidity and severity was also observed.

A grouping by morbidity according to stratification by Clinical Risk Groups was obtained that was similar to another study previously carried out, also in the Valencia Community11, but that presented differences with respect to other studies undertaken in other parts of Spain3,15,16. In the case of our study, the percentage of health statuses4,5) and 6 was greater, but the percentage of the status for healthy and non-users and status 2 was lower. This could be due to the year of the study16 and especially to a different population structure2-4, given that in the health district analysed a much older population was found as a consequence of the high number of elderly people from other European countries residing in the Marina Alta area. Nevertheless, these differences could also originate due to a better codification of the electronic registers, which have been improved over recent years by the medical practitioners.

The increase in the greater morbidity health statuses with age agrees with other works3,4,20, and there is also an increase in the status for healthy subjects in the group of over 85, a phenomenon known as "hypothesis of compression of morbidity"22.

The average expenditure per inhabitant of 983 Euros agrees with the value obtained in other studies carried out in Spain, which obtained an average expenditure of 842.8 Euros13 in 2005 and 685.5 Euros in 20074, and in Canada, where the average expenditure for subjects over 19 was $1,382 in 20145. The differences in expenditure may be due to a different morbidity, but above all to the way of calculating the expenditure and the items included. According to data from the Ministry of Health in 2013 the consolidated public health expenditure in the Valencia Community was 1,109 Euros/inhabitant and for all Spain together 1,208 Euros23, which included capital expenditure and the global functioning of the Spanish health system.

As in previous works2,3,4,5, this average expenditure increased progressively from the milder health statuses to the more complex, with the exception of level 3 that showed a lower average health expenditure, practically half, than that of the patients of the lower level 2, possibly due to acute patients requiring a greater hospital consumption than chronic patients. Moreover, in all the works studied, the cost of health status 9 showed a much higher value in comparison to the rest of the statuses.

Lastly, it is noteworthy that the average expenditure for health statuses 6 and 7 is double that of statuses 5 and 6 respectively, as occurred in another previous work2.

The distribution of expenditure by sex and morbidity showed a greater average cost for women in health statuses 1 to 4, contrary to what occurs in the rest of the more serious states, possibly due to the greater life expectation of women, and which is contradicted by other works where women had a higher expenditure in all health statuses3.

In all the age groups, the total expenditure was slightly higher for men than women, except in that of over 85, where the number of women is greater than that of men, and above all in the group 15-44 due to health statuses 1 and 2, possibly owing to pregnancies.

As well as contrasting the distribution of population by morbidity and average expenditure with other works carried out in Spain and other countries, the main contribution of this study is to analyse activity in primary and hospital health care and the distribution of the individual expenditure between hospital, primary health care and outpatient pharmacy for the whole population of a health district, an analysis for which there is no data available from other works for comparison. Some studies have analysed the activity in each area, but not the expenditure2.

An increase was observed in primary health care activity with the health statuses and the severity level within each state, with the exception of the worst states and severity levels, which may be due to these requiring greater hospital care, something corroborated by the higher number of admissions and hospital emergencies carried out in health statuses 7, 8 and 9.

Although the average hospital expenditure in the district was the highest of the three expenditure items studied, followed by that of outpatient pharmacy and primary health care, this was not so for all the health statuses. For example, for the population of health state 2 the weight of the hospital expenditure was greater than average, due to their condition of acute patients without chronic disease. In health statuses 3 to 7, however, an increase in outpatient pharmacy expenditure was observed due to the greater consumption of pharmaceuticals for the treatment of the chronic diseases. This coincides with other works that have studied outpatient pharmaceutical expenditure in relation to chronic conditions11 in such a way that the present work confirms the importance of this kind of expenditure per patient in health statuses 6, 7 and 8.

This study also observed the significant average hospital expenditure in these health statuses (6, 7 and 8) and strikingly in status 9, all above average. Although it is difficult to compare these results with those of other countries such as Canada and with other classification systems5, it has been possible to confirm an increase of average hospital expenditure with morbidity, exponentially so for the most severe statuses (health statuses 8 and 9).

Nevertheless, despite the average expenditure growing exponentially in the most severe statuses, it is health statuses 5 and 6 that contain the greatest total expenditure in all their components, due to the particularity of the very elderly population served by the district.

Thus, the results of this article offer a descriptive map of the distribution of population regarding health statuses and health care consumption and the distribution by items of expenditure for each health status, basic information for preparing any management strategy or health care policy. The next line of research will be to replicate this study in other health districts in the Valencia Community to verify the results and extrapolate their consumption structure and health statuses for the whole of the Valencia Community.

The modelling of the expenditure of the burden of disease will allow the establishment of systems of capitation financing based on diagnostics and strategies for management of chronic patients.

In general, these classification systems are fundamental to know the state of health of the population in the interest of greater precision in focusing and directing policies for prevention, awareness and management of diseases. As such, this study represents a useful contribution to the state of the art in a research field still in its initial phase in Spain.

Funding Statement

Fondo de Investigaciones de la Seguridad Social Instituto de Salud Carlos III (FIS PI 12/0037)

Footnotes

(*)

This work was partly financed by the Fondo de Investigaciones de la Seguridad Social Instituto de Salud Carlos III (FIS PI 12/0037). There was no conflict of interest.

Suggested citation: Caballer Tarazona V, Guadalajara Olmeda N, Vivas Consuelo D, Clemente Collado A. Impact of population morbidity on health care costs in a health district. Rev Esp Salud Publica. 2016 Jun 8;90:e1-e15.

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