咽鼓管功能障碍程度不同对后天原发性中耳胆脂瘤患者行咽鼓管球囊扩张术后听力的影响

Abstract

Objective

To investigate the changes in hearing threshold of the acquired primary cholesteatoma of the middle ear with different degrees of eustachian tube dysfunction after balloon eustachian tuboplasty.

Methods

This retrospective study included forty cases with middle ear cholesteatoma and eustachian tube dysfunction who underwent open mastoidectomy + tympanoplasty + balloon eustachian tuboplasty were enrolled. All patients were admitted from November 2020 to April 2022. The preoperative eustachian tube score of 0-2 were defined as the lower group, and the scores of 3-5 were defined as the higher group. Pure tone audiometry was measured preoperatively and 1, 3, 6 and 12 months postoperatively. The average value of bone conduction threshold and air conduction threshold of 250-4 000 Hz were calculated, and the air-bone gap was calculated simultaneously. SPSS 25.0 was used for statistical analysis. P < 0.05 was considered statistically significant.

Results

In the lower group, the air conduction threshold and air-bone gap at 3 months postoperatively were significantly decreased in comparison with those preoperatively(P < 0.05), as was the air-bone gap at 6 months postoperatively(P < 0.05). In the higher group, the air conduction threshold and air-bone gap were significantly decreased at 3, 6 and 12 months postoperatively(P < 0.05).

Conclusion

The air conduction threshold and air-bone gap of patients with the acquired primary cholesteatoma of the middle ear and eustachian tube dysfunction were significantly decreased after eustachian tube balloon dilatation. Hearing improvement lasted longer in patients with slight eustachian tube dysfunction.

中耳胆脂瘤是耳科常见疾病，有先天性和后天性之分，均可造成周围正常组织结构的破坏，引起面瘫、迷路瘘管、脑脓肿等颅内外并发症，严重可危及生命。研究表明，咽鼓管功能是影响中耳胆脂瘤的发生、发展及治疗效果的重要因素之一。咽鼓管功能障碍(eustachian tube dysfuction，ETD)可造成中耳负压，鼓室内分泌物排出障碍，引起耳闷胀感、耳鸣、听力下降等症状，导致分泌性中耳炎、中耳胆脂瘤、慢性化脓性中耳炎等疾病的发生。近年来，咽鼓管球囊扩张术(balloon eustachian tuboplasty，BET)广泛应用于临床，对于改善咽鼓管功能及术后听力、主观症状等效果显著。但是，笔者尚未见到关于不同程度ETD患者行BET术后效果评估的研究，因此，本研究根据咽鼓管评分(eustachian tube score，ETS)将中耳胆脂瘤伴ETD患者分为不同程度的2组，探讨BET应用时机不同对治疗效果的影响。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

回顾性分析2020年11月至2022年4月就诊于我科，行开放式乳突切开+鼓室成形+BET的后天原发性中耳胆脂瘤伴ETD患者40例，其中男20例，女20例；年龄9~79岁，平均(50.80±14.33)岁；所有患者术中均证实鼓室内和咽鼓管鼓室口无影响咽鼓管通畅的因素存在。根据术前ETS评分进行分组，0~2分者为低分组，共18例，其中男8例，女10例；3~5分者为高分组，共22例，其中男12例，女10例。所有患者术前均完善硬性耳内镜、纯音测听、声导抗、ETS、高分辨率颞骨CT检查，除外咽鼓管周围占位性病变，鼻咽部外伤史、全身疾病控制不良、伴有精神障碍的患者。所有患者均拥有充分的知情同意权，并签署知情同意书。

1.2. 检查方法

纯音测听采用丹麦otometrics公司astera听力计，计算250、500、1 000、2 000、4 000 Hz骨导听阈、气导听阈平均值，计算气骨导差。分别于术前、术后1、3、6、12个月记录患者纯音听阈值。

ETS包括3个压力下咽鼓管测压(Tubomanometry，TMM)结果和Valsalva动作及吞咽动作时患者是否可以感受到喀喇音。TMM采用德国宾格TMM咽鼓管测压仪进行。患者端坐，让患者口内含水并紧闭牙齿，屏气，堵住鼻腔适配器空气入口，患者口腔保持闭合并缓慢吞咽，吞咽完毕后松开空气入口，仪器自动计算30、40、50 m Bar时的R值。0 < R≤1：咽鼓管功能正常，计2分；R>1：咽鼓管延迟开放，计1分；无R值：咽鼓管未开放，计0分。主观Valsalva动作和吞咽时的喀喇声：总是有计2分，偶尔有计1分，从不计0分。ETS总分10分，得分≤5表示ETD。检查均由同1名经验丰富的技师完成。

1.3. 手术方法

手术均由同1名具有丰富临床经验的主任医师完成。全身麻醉下，中耳手术后同期行BET治疗，鼻内镜下行双侧鼻腔黏膜收缩。取合适大小的咽鼓管球囊导管，将导丝、压力泵连接，鼻内镜引导下将球囊导管置入咽鼓管软骨段内，松开卡扣，将球囊缓慢送入咽鼓管内，保持位置恒定，增加球囊压力至10 bar，持续2 min，充分减压后逐步退出球囊及导管。

1.4. 统计学方法

应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。所有数据均采用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验。采用独立样本t检验进行计量资料间的比较，χ²检验进行性别和患耳侧别构成的比较，以P < 0.05表示差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 2组患者术前基本情况比较

2组患者术前基本情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表 1.

2组患者术前基本情况比较

项目	低分组(n=18)	高分组(n=22)	t/χ2	P
年龄/岁	52.28±10.47	49.59±17.01	0.585	0.562
性别/例(男︰女)	8︰10	12︰10	0.404	0.525
侧别/例(右︰左)	9︰9	11︰11	< 0.001	1.000
骨导听阈	32.89±16.72	29.14±12.78	0.803	0.427
气导听阈	69.44±17.64	62.05±18.09	1.301	0.201
气骨导差	36.56±6.29	32.91±1.80	1.266	0.213

2.2. 2组术后纯音听阈结果

2组术后各时间点骨导听阈与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 2。

表 2.

2组患者术后不同时间纯音听阈结果 X±S

时间	低分组				高分组
	骨导听阈	气导听阈	气骨导差		骨导听阈	气导听阈	气骨导差
术后1个月	37.31±12.66	69.46±17.81	32.15±8.89		25.10±13.18	52.80±21.22	27.70±12.44
术后3个月	29.44±15.02	52.33±20.91	22.89±9.28		26.75±12.25	49.08±16.26	22.33±9.98
术后6个月	29.40±13.73	58.30±22.11	28.90±10.97		22.01±14.72	44.27±21.15	22.27±10.36
术后12个月	27.43±17.28	61.43±24.93	34.00±11.46		20.00±8.03	41.80±14.55	21.80±13.27

低分组：术后3个月的气导听阈较术前降低(t=2.236，P=0.035)，术后3、6个月的气骨导差较术前降低(t=4.537，P=0.000；t=2.362，P=0.026)，术后12个月的气导听阈及气骨导差与术前比较，差异均无统计学意义(t=0.909，P=0.373；t=0.72，P=0.479)(图 1)。高分组：术后3、6、12个月的气导听阈和气骨导差均较术前降低(气导听阈：t=2.329，P=0.027；t=2.886，P=0.007；t=2.542，P=0.024；气骨导差：t=3.557，P=0.001；t=3.604，P=0.001；t=2.296，P=0.031)(图 2)。

图 1.

低分组术后不同时间纯音听阈与术前比较

¹⁾P < 0.05，²⁾P < 0.01。

图 2.

高分组术后不同时间纯音听阈与术前比较

¹⁾P < 0.05，²⁾P < 0.01。

术后纯音听阈进一步比较，2组术后3、6、12个月这3个时间点间骨导听阈、气导听阈及气骨导差的差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3. 2组术后各频率气骨导差与术前的比较

低分组，1 000 Hz气骨导差在术后3个月和6个月时较术前降低，差异有统计学意义(t=2.459，P=0.021；t=2.419，P=0.023)，4 000 Hz气骨导差在术后1个月和3个月时较术前降低，差异有统计学意义(t=2.047，P=0.049；t=2.384，P=0.025)(图 3)。高分组，250 Hz气骨导差在术后3、6、12个月时较术前降低，差异有统计学意义(t=3.446，P=0.002；t=2.128，P=0.042；t=3.976，P < 0.001)，500 Hz气骨导差在术后1、3、6和12个月均较术前降低，差异有统计学意义(t=2.113，P=0.041；t=3.348，P=0.002；t=2.153，P=0.039；t=3.538，P < 0.001)，1 000 Hz气骨导差在术后12个月时较术前降低，差异有统计学意义(t=2.186，P=0.036)，2 000 Hz气骨导差在术后3、6和12个月均较术前降低，差异有统计学意义(t=2.095，P=0.044；t=2.290，P=0.029；t=2.481，P=0.018)(图 4)。

图 3.

低分组术后不同时间各频率纯音听阈与术前的比较

¹⁾P < 0.05。

图 4.

高分组术后不同时间各频率纯音听阈与术前的比较

¹⁾P < 0.05。

3. 讨论

2010年，Ockermann等^[1-2]分别对5块人体颞骨和8例(13耳)咽鼓管功能不良患者施行BET，术中及术后的CT扫描和术后组织学检查均证实了此手术方式的安全性和可行性。戴嵩等^[3]2014年报道国内第1例BET，用于治疗慢性分泌性中耳炎，结果显示，术后1周、1个月和2个月患者耳闷症状较术前明显好转，气骨导差较术前明显减小。此后，关于BET的报道层出不穷，研究对象主要集中在阻塞型、气压型ETD和分泌性中耳炎患者，研究结果表明，BET术后患者主观症状可得到明显改善，术后7项咽鼓管功能障碍症状评分量表(the seven-item eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7)、纯音听阈、气骨导差、鼓室图的改善等均优于对照组^[4-7]。Demir等^[8]比较分泌性中耳炎患儿行BET和置管的术后效果，发现术后1年BET组有2例复发，再次出现渗出性中耳炎，而置管组有11例复发，5例鼓膜内陷，4例鼓膜钙化和3例鼓膜穿孔。以上结果均显示，与单纯内科治疗和置管等常规手段比较，BET是一种安全和相对优越的治疗选择。

有关BET的作用机制尚无定论，主要观点认为：BET通过机械作用造成咽鼓管软骨段的轻微撕裂或骨折，扩大咽鼓管管径，咽鼓管黏膜内部分炎性上皮细胞被破坏，基底层细胞保留并快速愈合，术后活检显示出健康的假柱状上皮，更薄的纤维组织层替代了淋巴细胞浸润^[9]。另外，Tisch等^[10]提出BET可以分离炎症后咽鼓管褶皱黏膜上的瘢痕或粘连，有利于咽鼓管的通畅。Smith等^[11]构建了BET术后咽鼓管的生物力学模型，认为BET可改变部分或全部咽鼓管的顺应性，咽鼓管顺应性的增加可能会增强咽鼓管的主动开放功能。

目前，有关中耳手术联合BET的研究尚较少。中耳胆脂瘤合并ETD术后球囊组患者平均听阈、气骨导差、声导抗、ETDQ-7、干耳时间及鼓膜愈合率均优于非球囊组^[12-13]。Hsieh等^[14]研究鼓室成形术联合BET治疗慢性化脓性中耳炎，术后扩张组气骨导差、ETDQ-7的改善程度和Valsalva手法的阳性百分率均优于对照组。曾镇罡等^[15]的研究发现咽鼓管功能是否正常，对Ⅰ型鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎术后气导听阈和气骨导差的变化情况有影响，正常组术后3个月和6个月的气导听阈和气骨导差较术前的改善程度均优于ETD组。提示咽鼓管功能的好坏，对于中耳乳突手术后听力恢复的重要性。

本研究中，2组术后1个月的气导阈值和气骨导差虽较术前有所降低，但与术前比较差异均无统计学意义，考虑为术后1个月时术腔内积血、积液等尚未引流干净，导致鼓室内质量仍较高。低分组3个月和6个月气骨导差较术前明显降低，但6个月时气骨导差已较3个月时有所回升，术后12个月气骨导差进一步增大，统计学上恢复至术前水平。而高分组，自术后3个月起听力保持稳定，气导听阈和气骨导差均维持在较好水平，且术后气导听阈呈逐渐下降趋势。笔者认为，术前咽鼓管评分越低，表示咽鼓管功能越差，虽然都完成了BET，对咽鼓管功能有所改善，但术前咽鼓管功能相对较差的患者，术后咽鼓管功能恢复的程度有限，随着时间的延长，咽鼓管功能又有一定程度的功能障碍，影响中耳乳突的通畅引流和气体交换，导致气导听阈的增高和气骨导差的增大。而术前咽鼓管功能相对较好的高分组，因咽鼓管功能损伤程度较轻，BET的进行，及时终止了咽鼓管功能的进一步破坏，并将咽鼓管功能改善到相对正常的状态，对术后长时间维持良好的听力结果起到重要作用。最新的一项前瞻性多中心研究显示^[16]，BET后ETS的改善与术前基础ETS密切相关。这在一定程度上与本研究有相似之处，提示术前ETS得分的不同，对术后咽鼓管功能状态有一定的影响。另有研究分析了45例分泌性中耳炎伴有ETD的患者行BET治疗的中长期疗效，发现其中30例听力无明显变化的患耳病史均大于12个月，提示BET治疗ETD具有时间限制性^[17]。而术后3、6、12个月间纯音听阈的比较差异无统计学意义，考虑与样本量较少有关，笔者将进一步收集数据，扩大样本量，以明确术后各随访时间点间纯音听阈是否存在显著性差异。

对各频率气骨导差进行分析发现，高分组250、500、2 000 Hz术后大部分随访时间的气骨导差较术前均有所降低，1 000 Hz术后12个月气骨导差较术前降低，而低分组，气骨导差的降低仅存在于1 000 Hz和4 000 Hz的部分随访时间内，2组的差异性结果存在一定程度的互补性，其具体原理尚不明确，为何随咽鼓管功能的降低，气骨导差的差异发生频率的偏移，有待进一步研究。高分组更多频率气骨导差的恢复，提示术前咽鼓管功能的好坏，对术后听力恢复的影响。

目前尚无ETD诊断的金标准。有关咽鼓管功能的评价方法主要包括鼓膜检查、咽鼓管内镜、纯音测听、声导抗、ETDQ-7和TMM等^[18-19]。其中多数指标无法量化，目前临床上应用较多的为ETDQ-7和TMM，以及由TMM和症状性指标相结合形成的ETS-5和ETS-7。ETDQ-7是唯一经过初步验证研究的患者报告的结果工具，但其只对患者的主观症状进行评价，受患者情绪、理解能力等多种因素的影响，具有一定的局限性。研究表明，TMM是评估各型中耳炎患者咽鼓管功能的有效工具，TMM和ETS评分安全、可靠、简单、经济，能较客观、定量地评估咽鼓管功能，可作为评价咽鼓管功能的有效指标^[20-22]。

本研究首次将ETD患者进一步分组，研究不同程度的咽鼓管功能障碍患者行BET，术后不同时间点听力情况，探讨BET手术时机选择的重要性。本研究发现，伴ETD的后天原发性中耳胆脂瘤患者经BET治疗后，气导听阈和气骨导差较术前明显改善，但与ETD程度较重的患者比较，障碍程度较轻的患者可在较长时间内保持听力的稳定。因此推测，咽鼓管功能障碍患者尽早行BET，有利于术后良好听力的长时间维持。但本研究仍有一定的局限性，病例数较少，有待更多大样本、更长时间、随机对照研究的验证，另外可进一步扩展研究指标，从不同方面综合评估不同程度的ETD对BET后效果的影响。