窄带成像技术辅助CO₂激光手术治疗早期声门型喉癌的疗效分析

Abstract

Objective

To explore efficacy of narrow band imaging(NBI) technique in CO₂laser therapy in Early-Stage Glottic cancer.

Methods

The clinical data of patients with Early-Stage Glottic cancer who underwent CO₂laser vocal cord resection from June 2011 to August 2022 were retrospectively analyzed. Among these, 27 patients who underwent surgery assisted by NBI were assigned to the observation group, while 25 patients who underwent conventional CO₂ laser microsurgery with a suspension laryngoscope were assigned to the control group. The differences between the two groups were analyzed in terms of intraoperative frozen pathology results, postoperative recurrence rates, 5-year cumulative disease-free survival rates, complications, and voice recovery.

Results

All 52 patients were operated successfully. Temporary tracheostomy and serious complications did not occur during the operation. The postoperative patient's pronunciation was satisfactory. One patient experienced vocal cord adhesion, but there were no severe complications such as breathing difficulties or bleeding, with an overall complication rate of 1.92%. Postoperative follow-up was 1-5 years. The 5 years recurrence free survival in the general group was 77.90%, and the 5 years recurrence free survival in the NBI group was 100%, the difference was statistically significant(P < 0.05). NBI endoscopy is safer and more accurate than the general group in determining the safe margin of tumor mucosal resection(P < 0.05). Among the patients who accepted the voice analysis, the difference was no statistically significant(P>0.05).

Conclusion

Compared with conventional CO₂laser surgery under microscope, NBI guided laser resection of Early-Stage Glottic cancer is more accurate. NBI guided laser resection could improve 5 years recurrence free survival rate. In a word, narrow-band imaging endoscopy can has very high value in clinical application.

喉鳞状细胞癌(laryngeal squamous cell carcinoma，LSCC)是头颈部常见的恶性肿瘤，发病率高。随着全球医学科学技术的发展，喉癌治疗方式也逐渐发生改变，支撑喉镜下CO₂激光治疗早期声门型喉癌技术逐渐成熟^[1]，该方法避免了气管切开，痛苦小，但是由于安全缘不易确定，该技术也存在一定的复发率。窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)是根据窄带光谱能显示黏膜下血管，利用黏膜下层血管形态的变化来判断组织局部黏膜良恶性病变的一种技术，近年逐渐开始用于鼻、咽、喉黏膜癌前病变和早期癌症病变的观察^[2-3]。本研究主要探讨通过NBI技术辅助在显微支撑喉镜下CO₂激光手术切除早期声门型喉癌的临床应用价值。

1. 资料与方法

1.1. 一般资料

选择2011年6月至2022年8月在我院诊治的行显微支撑喉镜下CO₂激光手术的早期声带癌患者52例(包括T1N0M0和T2N0M0期病变)，其中男49例，女3例；年龄48~90岁，平均(62.96±9.18)岁。根据术中是否应用电子喉镜NBI模式进行切除前及切除后观察将手术病例分为2组：显微支撑喉镜下CO₂激光术中应用NBI进行切除前及切除后辅助观察手术组为观察组；直接在显微镜下支撑喉镜下CO₂激光手术，未进行电子纤维喉镜NBI模式观察者为对照组。NBI辅助手术组27例，术中在显微镜下观察病变表面情况和边界，然后在NBI内镜辅助下确定病变黏膜范围和安全缘，确定病变安全缘后再进行激光手术(图 1)。

图 1.

术前和术后电子喉镜图

a：术前电子喉镜常规模式下所示喉癌组织；b：术前电子喉镜NBI模式下可清晰观察到声带表面毛细血管扩张，喉表面血管棕褐色斑点状分布；c：术后2周NBI模式下声带表面血管稍扩张，局部水肿，表面斑点状血管消失；d：术后3个月常规模式下所示；e：术前电子喉镜常规模式下所示喉癌组织；f：术前电子喉镜NBI模式下所示喉癌组织与周围组织边界清楚；g：术后3个月电子喉镜NBI模式下声带表面光滑，杂乱分布血管消失；h: 术后3个月电子喉镜常规模式下所示。

常规手术组25例，先在显微镜下观察表面情况，确定病变边界，根据病变边界进行CO₂激光手术。观察组与对照组的手术方式均参照欧洲喉科学会2000年内镜声带切除分类标准实施。肿瘤组织和正常组织在NBI内镜下的表现参照倪晓光等^[4]报道的分型标准判断实施。纳入标准：声门型LSCC，未经治疗(放疗、化疗、免疫治疗或靶向治疗)的T1和T2期病变；无远处转移或淋巴结转移者。排除标准：心肺衰竭或存在心脑血管高危因素的患者；喉癌复发者、术前经过放射治疗、化疗、免疫治疗或靶向治疗者。本研究已经本院伦理委员会批准，患者已经签署知情同意书。

1.2. 术前准备

术前均行电子鼻咽喉镜、CT、颈部彩超等相关检查初步判断喉部病变的大小、侵及范围及有无局部淋巴结转移等，并行胸部CT、肺功能及心脏彩超评估全身状况。CO₂激光机由美国Lumenis公司生产；手术显微镜为由德国Carl Zeiss公司生产。采用日本OLYMPUS公司的电子内镜操作系统，内镜为ENF-VQ，可在NBI内镜模式与白光模式之间自由转换操作。

1.3. 手术过程

均采用全身麻醉，为充分暴露术区，一般选用内镜为6~7 mm的麻醉气管插管，常规术区口周消毒，平卧位经口置入支撑喉镜，调节显微镜暴露声门区病变并固定。NBI辅助手术组：用可弯曲的NBI内镜通过支撑喉镜进入喉腔观察病变范围，在显示屏上留取清晰的病变各边界图像，进行CO₂激光切除术时，结合留取的图像确定切缘，沿肿物外缘切除，安全界3 mm，肿瘤切除后，再次应用NBI内镜观察切除边缘，确保手术边缘为正常黏膜。对照组：暴露好病变范围后在显微镜下仔细观察肿物边缘，以3 mm安全缘予CO₂激光切除病变。所有切除组织送术中病理检查。将切除肿瘤后的残留声带组织上、下、前、后送术中冰冻病理检查，判断相应部位肿瘤是否切除干净，如术中冷冻病理报告有不典型增生或者肿瘤组织残留，均予以再次切除，切缘送冷冻病理，直至切缘阴性，以保证肿瘤切除干净。

1.4. 术后随访

患者随访采用门诊复查及电话随访的方式，术后随访时间3个月、6个月、1年，以后每年随访1次。每次随访均进行常规体检及纤维电子喉镜检查(图 1)，术后每年定期进行喉镜、颈部彩超或CT检查，必要时进行MRI检查。术后复发为终点事件或随访至5年。

1.5. 统计学处理

统计数据应用SPSS 27.0统计学软件进行处理，2组术中病理切缘比较采用χ²检验，进行Fisher确切概率检验；定量资料采用t检验；采用Kaplan Meier法对2组5年无复发累积生存率进行统计分析，检验水准α=0.05。

2. 结果

2.1. 并发症

52例早期声门型喉癌患者均未行气管切开术，观察组无并发症发生；对照组有1例T1b发生了声带粘连，1例术后出现肉芽，但未引起呼吸道狭窄，并发症总发生率为3.85%。2例复发后行全喉手术，其他患者均保留了发声功能。

2.2. 手术病理结果

对照组25例，其中17例患者在激光手术后送检切缘为阴性(68.0%)，8例为阳性(32.0%)，包括6例切缘不典型增生和2例切缘见肿瘤组织残留，均予以激光再次扩大切除至切缘阴性。观察组27例，其中26例患者激光切除后送检切缘为阴性(96.3%)，1例为不典型增生(3.7%)，同样予以继续扩大切除至切缘阴性。2组间采用χ²检验，差异有统计学意义(χ²=5.419，P=0.020)。

2.3. 随访结果

对所有患者进行定期随访，时间为1~5年。观察组27例患者经CO₂激光手术后，无复发；对照组25例，手术后共5例(均为男性)局部复发，局部复发率为20.00%，2组之间差异有统计学意义。其中T1期病变复发3例，复发率为12.00%，T2期病变复发2例，复发率为8.00%。1例随访6年后发生了肉瘤样癌变复发；1例随访20个月后复发，再次行NBI辅助下支撑喉镜下激光手术后无复发；1例患者复查30个月后复发，再次行支撑喉镜下激光手术；2例患者喉癌复发后行全喉切除手术。观察组随访5年未见复发(27/27)，对照组5年累积无复发生存率为77.90%(图 2)，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组和对照组在嗓音障碍指数、平均住院日、性别之间差异无统计学意义(P>0.05)。

图 2.

无复发生存曲线

3. 讨论

显微支撑喉镜下CO₂激光早期声门型喉癌切除术因具有喉功能保留好、治疗时间短、并发症少、费用低及恢复快等优势，在临床应用日益广泛。Ozturk等^[5]研究发现对于Tis-T3型声门癌，与放疗比较，CO₂激光切除术能更好的保护喉的发音功能。Lee等^[6]对134例75岁以上的Tis-T3期声门型喉癌患者的研究发现，CO₂激光手术可作为选择性Tis-T3声门型喉癌患者的有价值的治疗方法，年龄和合并症不是并发症的显著危险因素。虽然CO₂激光切除术有效安全，但也有其局限性，对于侵及前连合及T1b的早期声门型喉癌，由于前连合暴露受限、激光切除安全界不易把控、术后复发率高等因素，一定程度上限制了其适应证^[7-8]。

NBI是通过观察黏膜上皮内毛细血管环的紊乱程度来判断观察区域黏膜病变的良恶性程度，全身很多系统早期恶性病变的诊断中都用到了NBI，另外对于制定治疗方案以及患者术后随访诊疗中也发挥着重要作用。肿瘤在发展过程中，组织中血管的结构形态会发生改变，通过黏膜表面的毛细血管开始扩张和延长，呈现乳头状改变，这在癌变的早期即可观察出来，正常血管逐渐被不规则的肿瘤新生血管所取代^[2]，利用NBI可以明显观察出这种改变。Takei等^[9]将NBI技术应用在腹腔镜结直肠癌手术中，可以有效地进行术中T3及T4期肿瘤的临床分期指导。近年来，随着NBI的不断进步，在耳鼻咽喉头颈外科的应用也日益广泛，特别是咽喉黏膜早期恶性肿瘤的诊断方面日趋成熟，也有报道NBI技术可应用于对术中黏膜切缘的判定^[10]。有研究发现NBI不仅在早期鼻腔鳞癌、内翻性乳头状瘤、喉乳头状瘤等头颈部肿瘤的诊断方面有其独特优势，而且在喉癌的术后随访方面也有很大优势^[11-12]。

本研究观察的患者中，均采用全身麻醉，支撑喉镜下暴露手术区域，在显微镜下去除喉部表面分泌物后，先在显微镜下观察并评估肿瘤病变范围，再以NBI内镜观察声带病变的边界，并留取各个边界的图像，并确定激光需要切除的手术范围。特别是对于肿瘤边界累及声门下、喉室、室带时，使用可以弯折的NBI内镜能够进一步近距离清晰确定肿瘤与正常组织的界限，从而减少手术复发率。对于常规手术组，在显微镜下直接确定手术切除范围，留取3 mm安全缘，然后用CO₂激光切除。对于肿瘤周围黏膜NBI内镜下如考虑声带白斑样病变，声带切除的范围及深度，研究采用欧洲喉科学会(2000年)提出的显微镜下声带切除分类标准，直接行声带黏膜下切除术。研究发现NBI在声带白斑的诊治中可以帮助耳鼻喉科医生在决策过程中确定是否需要进行活检和经口手术或长期随访^[13]。对照组中有5例患者复发，4例T2病变，推测肿瘤侵犯范围大，边界不清可能是复发的主要原因是。另外，由于操作距离或直线视野等因素的影响，对于喉室、前连合、声门下等区域的病变组织暴露欠佳，因此切除范围往往评估不够，加上肿瘤表面分泌物、假膜或角化等因素的影响，这可能也是常规手术组复发高的原因^[14]。本次研究中显示，NBI辅助下CO₂激光声带肿物切除手术较常规CO₂激光声带肿物切除手术的复发率低，这可能为肿瘤周围不典型增生，在NBI模式下更能准确的判断，从而进行有效的处理，减少了这一部分黏膜的癌变。而对照组对不典型增生的黏膜不能很好的判断与处理^[15]。本次研究的病例中，对照组有2例复发患者为肿瘤接近前联合处，推测这2例患者复发的原因可能为肿瘤接近前联合，显微镜直视下很难判断肿瘤边界，因此接近前联合的病变复发率较高，为应用NBI判断边界的很好适应证，而且，对于累及前连合的早期声门型喉癌，必要时可采用经支撑喉镜下CO₂激光甲状软骨窗式切除技术治疗^[16]。总结本次研究有以下经验：①术中应用湿纱布保护支撑喉镜周围面部皮肤，用湿纱条放入声门下以保护麻醉插管气囊及周围组织，避免打破气囊引起呼吸道烧伤和损伤周围组织。②术中多角度观察病变组织，并留取图像，特别是前联合、声门下以及肿瘤与正常组织的褶皱区域，以确定安全缘。③手术操作前吸净肿物及周围分泌物，以利于NBI内镜观察黏膜下血管。④肿物切除后再次应用NBI内镜观察术区，确保周围组织为肿瘤组织残留。单纯从诊断角度来说，很多报道也提示NBI内镜在诊断喉部疾病的敏感性和准确性方面也高于白光内镜，这也支持NBI辅助下手术在早期喉癌中的应用。

CO₂激光手术对于早期声门型喉癌的效果优于传统的开放手术。CO₂激光手术创伤小，喉功能保留好，一般不行气管切开术，极大的降低了患者的痛苦。对周边正常组织的损伤小，很少发生传统开放手术治疗的并发症如伤口感染、喉瘘等^[17]。但是对于累及前联合的早期声门型喉癌，由于前联合不易暴露，且病变易侵犯会厌前间隙后导致不易根治切除等原因，因此对于累及前联合的声门型喉癌是否适合激光手术仍是将来研究的焦点^[16]。

总之，NBI引导技术在早期咽喉部恶性肿瘤的诊断方面有较高准确性和敏感性，在CO₂激光早期喉癌手术中可以准确判断癌前病变及肿瘤性病变范围。但是，本研究样本数量有限，且未对早期声门型喉癌进一步分类分析，存在一定的局限性。以后应对早期喉癌如累及前联合的病变、T1及T2病变进行分类研究，将对临床更有指导意义。