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Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery logoLink to Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery
. 2024 Aug 3;38(8):686–691. [Article in Chinese] doi: 10.13201/j.issn.2096-7993.2024.08.003

异种脱细胞真皮基质促进喉癌内镜下Ⅴa型声带切除术后创面修复的临床观察

Heterogeneous acellular dermal matrix for wound repair after endoscopic Type-Ⅴa cordectomy

Ao LIU 1, Qinglai TANG 1, Danhui YIN 1, Gangcai ZHU 1, Shiying ZENG 1, Qian YANG 1, Yuming ZHANG 1, Haibo OU 1, Shisheng LI 1,*
PMCID: PMC11612759  PMID: 39118505

Abstract

Objective

To observe the clinical effect of placing heterogeneous acellular dermal matrix membrane for laryngeal cavity wound healing after CO2 laser Type-Ⅴa cordectomy for glottic carcinoma.

Methods

Thirty-five patients with bilateral vocal cord laryngeal cancer who underwent endoscopic CO2 laser surgery at the Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, the Second Xiangya Hospital of Central South University from March 2018 to December 2019 were selected and divided into 2 groups, including 18 patients in the study group and 17 patients in the control group. The control group was simply placed silicone tube stent, while in the study group, heterogeneous acellular dermal matrix membrane was coated with silicone tube stent. The postoperative laryngeal wound repair and clinical manifestations were observed and compared between the two groups.

Results

Compared postoperative laryngeal wound after 6 months: no patients in the study group had granulation tissue, whereas 4 patients in the control group had granulation tissue; 3 patients in the study group developed moderate to severe tissue adhesion, while 9 patients in the control group; 10 patients in the control group developed 2nd to 4th degree laryngeal obstruction, compared with only 4 patients in the study group.

Conclusion

The primary placement of ADM can reduce laryngeal granulation tissue and tissue adhesion after CO2 laser Type-Ⅴa cordectomy for laryngeal cancer, and may reduce the occurrence of postoperative laryngeal obstruction.

Keywords: laryngeal tumor, CO2 laser, heterogeneous acellular dermal matrix, wound repair, laryngeal stenosis

经口内镜下CO2激光手术治疗喉癌最早起源于20世纪70年代[1]，因其在喉功能保留率、术后并发症、生活质量等方面均优于传统开放性手术[2]，故已广泛应用于早期喉癌的治疗。但由于CO2激光手术仍然属于有创手术，因此喉腔肉芽、喉粘连以及喉梗阻等术后常见并发症给患者的心理、生理和经济带来不可忽视的影响。如何有效防止并发症的发生是迫切需要解决的问题。当前能够减少这些并发症的治疗方法有喉模植入[3]、丝裂霉素治疗[4]等。近些年膜引导组织再生术的发展及异种脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)的广泛应用，其理想的修复作用得到了业界广泛关注[5]。已有研究表明，其在促进创面修复、减少并发症方面具有一定作用，主要用于烧伤创面的修复、口腔浅表软组织修复、喉癌开放性手术创面的修复以及预防腮腺术后的味觉性出汗综合征等。但笔者尚未见国内外ADM对喉癌内镜术后创面修复疗效的相关报道，故本研究将ADM用于经口内镜下喉癌Ⅴa型声带切除术后Ⅰ期修复，观察其在喉癌CO2激光术后的喉腔创面修复中的作用。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

招募2018年3月-2019年12月中南大学湘雅二医院耳鼻咽喉头颈外科收治双侧声带病变的声门型喉癌(T1b-T2)的患者共170例并进行筛选。纳入标准：①病理确诊为鳞状细胞癌；②喉镜检查、术中探查均证实为声门型喉癌，累及前联合及双侧声带；③术前影像学检查无颈部淋巴结转移或远处转移；④精神状态正常；⑤能配合随访复查。排除标准：①再次手术患者；②有糖尿病史或免疫系统相关疾病；③退行性脑血管疾病或严重的肺病；④颌骨发育异常；⑤支撑喉镜暴露不佳；⑥无法配合术后戒烟及随访复查。本研究已通过中南大学湘雅二医院伦理委员会批准(No：LYG2020056)，并获得所有患者的知情同意。

1.2. 手术材料及器械

本研究使用的ADM为口腔修复膜，其主要由牛的皮肤组织经过一系列处理后制备的异种脱细胞真皮基质，主要成分为胶原蛋白。激光设备为Smart 2.0 CO2激光。

1.3. 治疗方法

常规消毒铺单，全身麻醉气管插管后，经口放置支撑喉镜，完整暴露声门及肿块。距离肿块0.5 cm安全缘，3~5 W功率CO2激光Continue模式进行肿瘤、前联合、患侧声带及受累侧声带部分切除，手术方式均为Ⅴa型[6]。肿瘤切除后，切缘及肿瘤均送冷冻病理切片检查，切缘阴性方行支架植入。

对照组：2-0polin线将针头掰直，由环甲膜穿刺，在支撑喉镜直视下将针头由声门下拉出，于喉外将硅胶管喉模支架缝合固定。针头于支撑喉镜内会厌根部穿刺，于甲舌膜穿出，颈部打结固定。研究组：穿刺固定喉模方式同对照组，在polin线缝合固定喉模时将ADM一并缝合固定于硅胶管上，植入声带创面之间。ADM的粗糙面对着喉腔创面，术后1个月于纤维喉镜下取管。所有患者术前均完善电子喉镜检查及颈胸部CT、MRI，明确肿瘤范围，确定分期和分型。术前或术中病检结果均为鳞状细胞癌，术后常规应用抗生素及雾化治疗。嘱患者术后1、3、6个月定期复查，通过患者复查资料，观察研究组与对照组喉癌CO2激光术后创面修复情况及并发症情况。

1.4. 评价指标

喉梗阻评价指标：1度，平静时无呼吸困难，活动后会出现轻度吸气性呼吸困难，吸气性喉喘鸣或吸气性软组织凹陷；2度，平静时有轻微呼吸困难，运动后呼吸困难加重，但无缺氧症状，不会影响患者的正常生活；3度，平静时呼吸困难明显，运动后加重，常常会出现烦躁不安、坐立不安等缺氧状态；4度，呼吸极度困难，主要表现为出冷汗、面色发绀或苍白及脉搏细速等[7]。其中1度为无喉梗阻，2~4度为有喉梗阻。根据有无肉芽分为肉芽组和无肉芽组。喉腔粘连评价指标：1级，双侧声带粘连范围未超过整段声带的前1/3；2级，双侧声带粘连范围在整段声带1/3~2/3之间；3级，双侧声带粘连范围超过整段声带的2/3；其中1级为轻度粘连；2、3级为中重度粘连。

1.5. 术后随访

追踪患者术后6个月内的创面修复及并发症情况，嘱患者定期门诊行喉镜检查以评估其喉腔情况，记录有无梗阻、有无肉芽生成及粘连程度。患者术后均至少随访36个月，以明确复发率及死亡率。

1.6. 统计学分析

采用SSPS 29.0对数据进行统计分析，计量资料正态分布以X±S表示，采用独立样本t检验比较组间均值，采用Fisher精确检验比较计数资料，P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 一般资料

170例患者中，排除36例糖尿病患者、18例再次手术患者、48例选择行开放性手术或术中支撑喉镜暴露不佳改行开放性手术患者及25例术前影像学检查考虑颈部淋巴结转移或远处转移患者，余43例进入研究，其中研究组22例，对照组21例。研究组术后失访2例，术后持续吸烟2例，分析18例；对照组术后失访2例，术后持续吸烟1例，复发1例，分析17例。最终35例为本次研究对象，其中男33例(94.3%)，女2例(5.7%)，年龄41~79岁，中位年龄68岁。采用前瞻性队列研究方法，将35例患者分为研究组和对照组。对照组Ⅰ期植入硅胶管喉模支架，而研究组植入外衬有ADM的硅胶管喉模支架。其中研究组18例(男17例，女1例)，年龄41~79岁，中位年龄66岁；对照组患者17例(男16例，女1例)，年龄48~76岁，中位年龄68岁。根据2002年美国联合癌症委员会/国际抗癌联盟(AJCC/UICC)TNM分类标准，研究组中T1b期患者12例，T2期6例；对照组中T1b期患者13例，T2期4例。研究组高分化鳞癌8例，中分化鳞癌10例，无低分化；对照组高分化鳞癌12例，中分化鳞癌5例，无低分化。本研究从招募病例到纳入病例的过程，见图 1。

图 1.

图 1

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研究流程图

2.2. 2组患者手术时间、出血量、住院天数比较

所有35例观察对象术中均能顺利植入喉模支架，研究组外衬修复膜均可完全覆盖创面。研究组平均手术时间为(54.190±6.209) min，术中平均出血量为(8.026±1.938) mL，平均住院天数为(5.283±0.678) d；对照组的平均手术时间为(52.350±5.601) min，术中平均出血量(7.965±1.499) mL，平均住院天数为(5.535±0.742) d。采用t检验对2组进行统计学分析，发现组间手术时间、术中出血量以及住院天数差异无统计学意义。术后1个月喉镜复查无患者出现支架或修复膜脱落，2组患者于电子喉镜下均能顺利取出喉模支架，研究组患者均可见修复膜覆盖于创面，对照组患者在喉镜下可见不同程度肉芽生长。

2.3. 术后6个月喉腔情况比较

研究组患者喉镜下均未见肉芽残留，对照组仍有4例患者喉腔存在肉芽残留。研究组仅有3例患者在术后6个月内出现中重度粘连，而对照组中有9例表现为中重度粘连。另外，研究组有14例表现为活动后的轻度呼吸困难，不影响日常生活，而对照组仅有7例为活动后的轻度呼吸困难，其余10例则出现2度及以上喉梗阻。术后6个月，2组的喉梗阻率、肉芽残留率以及喉粘连率差异均有统计学意义，见表 1。此外，在对研究组及对照组进行的为期36个月的随访过程中无患者死亡，对照组3例患者出现复发。

表 1.

2组患者术后6个月喉腔情况比较

组别 喉梗阻 喉腔肉芽 喉腔粘连
有 无 有 无 轻度 中重度
研究组 4 14 0 18 15 3
对照组 10 7 4 13 8 9
P 0.041 0.045 0.035
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2.4. 2组患者术后恢复过程比较

研究组与对照组典型病例术后1个月拔管、3个月及6个月时喉镜表现，见图 2、3。

图 2.

研究组典型喉镜表现

a：手术前；b：术后1 d可见硅胶管支架及ADM修复膜贴附在位；c：术后1个月拔管后可见修复膜贴合可；d：术后6个月可见喉腔创面无肉芽残留及粘连。

图 2

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图 3.

对照组典型喉镜表现

a：手术前；b：术后1 d可见硅胶管支架在位；c：术后1个月拔管见创面肉芽增生；d：术后6个月可见喉腔粘连，阻塞气道。

图 3

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3. 讨论

喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，居耳鼻咽喉科恶性肿瘤发病率前3位，主要以鳞状细胞癌为主(90%以上)[8]，多好发于40岁以上人群[9]。吸烟、饮酒都可导致喉癌风险增高，微生物、遗传学等其他因素也可能影响喉癌的发病率和预后[10]。随着医学水平的发展，目前喉癌的治疗方法诸多，如开放性手术、CO2激光治疗、放疗及靶向治疗等[11]。对于早期喉癌(T1-T2)，虽然开放性手术操作空间较大，能够较好地获得安全切缘，但是其术后并发症及功能损失较严重，且气管切开影响患者的生活质量，延长了住院时间，也增加了患者的住院费用。Strong等[1]将CO2激光用于内镜手术治疗喉部病变，使经口内镜激光手术正式用于喉癌的治疗。经口内镜激光手术具有术后恢复快、并发症少及住院时间短等优势，因此成为治疗早期喉癌的主要方式。虽然激光手术优于传统的开放手术，但是由于激光的热力学损伤，易导致术后创面充血水肿、喉肉芽的形成及喉粘连的发生，甚至引起气道梗阻，影响患者术后生活质量[12]。尤其是Ⅴa型声带切除术(指切除范围包括前联合及对侧声带部分或全部的扩大声带切除术)，被建议用于肿瘤扩散至前联合表面但未深层浸润和未累及会厌根部或声门下区的患者[6, 13]。由于前联合及双侧声带创面，术后喉粘连、肉芽增生的发生率更高，已有学者尝试通过CO2激光联合喉模植入和应用丝裂霉素C等方法对继发性声带粘连进行治疗，取得了较好疗效[3-4]。

ADM修复膜是一种由上皮组织经一系列处理后制备的脱真皮基质，主要成分为胶原蛋白，可在体内降解。其能够在软组织和骨质缺损之间建立起生物屏障，形成相对封闭的再生环境，能够选择性地阻挡组织成纤维细胞和上皮细胞的快速迁移，但是又不影响伤口自然愈合[5]。ADM在硬脑膜修补、乳房重建、腹壁修复等方面都有相关应用及评价[14-16]。ADM在耳鼻咽喉科手术中也有广泛应用，前瞻性研究发现在行鼓室成形术时使用ADM修复鼓膜穿孔可以避免筋膜供区损伤，促进恢复[17]，将ADM覆盖于鼻内镜下鼻窦开放术的创面可降低术区上皮化的时间[18]。ADM也被认为在腮腺手术中可有效防止Frey综合征的发生[19]。本研究选用的异种ADM口腔修复膜广泛应用于口腔医学[20]。ADM口腔生物修复膜的研究最早追溯到Fowler等[21]将ADM应用于口腔修复。因ADM具有良好的抗感染能力、生物相容性及诱导骨再生能力[22]，故本研究将ADM口腔修复膜应用于喉癌CO2激光手术，观察其在减少术后并发症中的作用。已有研究表明，ADM生物修复膜对喉癌下咽癌开放性手术的黏膜缺损中的治疗具有积极作用[23]。本研究中，研究组ADM植入的受试者术后喉肉芽、喉粘连、喉梗阻的发生情况均优于对照组。由此可知，ADM修复膜对喉癌经口内镜CO2激光术后喉腔创面的修复，减少喉粘连、喉腔肉芽、喉梗阻的发生具有一定作用。

炎症反应和纤维组织的积累是喉腔创面修复过程中重要的一环。CO2激光产生的热效应可能导致术后创面的炎症反应，而创面的炎症反应可能是肉芽组织产生的主要原因[24]。在大部分患者中，肉芽组织形成后可能持续数月。Rioja等[25]发现，经口内镜CO2激光手术后1个月有53.8%的患者出现肉芽组织，术后6个月有14.9%的患者仍有肉芽组织残留。肉芽组织是创伤修复的正常反应，它可以维持组织的完整性，保护创面，术后不同时期可见损伤部位新生毛细血管形成、炎性细胞浸润、成纤维细胞增加及上皮组织再生[26]。但是过度的肉芽组织增生会形成术后创伤性肉芽肿，位于重要器官的肉芽组织则会影响到正常的生理功能。喉是人体呼吸的通道，喉肉芽的过度生长，会引起不同程度的呼吸困难，甚至需要再次手术或多次手术[27]。本研究中，研究组患者术后6个月未见肉芽残留，而对照组仍有4例喉腔残留肉芽。动物实验研究发现，ADM可能通过TGF-β1/NF-κB p65信号通路，抑制创口组织炎症反应，促进血管新生及伤口愈合[28]。Song等[29]在大鼠模型中使用ADM/PLA复合支架修复腹壁缺损，发现可有效降低炎症相关因子的表达水平，还可增加组织再生相关因子、血管内皮生长因子和转化生长因子β的表达水平，从而减轻周围炎症。将ADM敷料应用于深Ⅱ度烧伤创面的修复，发现可有效降低机体血清TNF-α及IL-6的水平，减轻患者烧伤后全身炎症反应综合征，减少严重并发症的发生[30-31]。结合本研究结果，在喉癌内镜手术中使用ADM覆盖创面，通过其抗感染、生物相容性、阻止成纤维细胞及上皮细胞的迁移功能[5]的特性可有效地减少喉肉芽的发生。

喉粘连也是喉癌激光术后常发生的并发症，尤其是Ⅰ期接受双侧声带切除或瘢痕体质的患者，激光术后引起喉粘连的现象更加明显。为了防止激光术后喉粘连的形成，有研究报道在喉腔植入喉模来分隔创面[32]。而我们的前期研究发现，这种方式所获得的收益有限，不少患者术后依然出现明显的喉粘连。本研究将ADM外衬于硅胶管上，植入声带创面之间，既通过硅胶管将双侧声带创面隔开，防止声带创面相互接触，又利用了ADM的效果，减少喉粘连的发生。结果显示，研究组术后6个月仅3例(3/18)出现2级以上喉粘连，但对照组出现9例(9/17)。前期研究认为ADM的胶原纤维基质可重塑真皮结构，增强皮肤的抗机械强度能力，降低伤口张力[33]。ADM具有良好的通透性，有利于细胞修复和迁移，缓解患处瘢痕的增生。已有研究表明，对喉癌、下咽癌患者行肿瘤根治性切除术，术中喉咽部黏膜缺损较大，术者单独使用ADM黏膜组织补片修补喉咽，创面黏膜化速度快，伤口愈合好。术后随访，补片移植区未发生瘢痕挛缩及狭窄[34]。此外，口腔科将ADM用于先天唇腭裂的修补，发现可明显减轻术后瘢痕挛缩，促进术后发声、吞咽功能的恢复[35]。最新的研究表明，ADM还可应用于Ⅱ度烧伤及深度烧伤患者，促进创面愈合，缓解疼痛，减轻瘢痕增生[36-37]。Chen等[38]报道ADM可能通过增强Notch/Jagged1信号通路，促进伤口愈合和防止瘢痕形成，说明ADM能够促进创面的修复，减轻喉粘连的程度。喉梗阻是喉肉芽和喉粘连所引起的并发症，严重影响了患者的生活质量，为缓解喉梗阻的情况，患者常需要再次手术。ADM在减少了喉肉芽和喉粘连的发生基础上，也缓解了喉梗阻的发生情况。

根据研究过程中的经验积累，经口内镜下ADM植入手术有以下重点细节操作：①ADM修复膜外衬要尽可能超出硅胶管的边缘，即能够包裹硅胶管，减少硅胶管对喉创面的摩擦刺激。②外衬ADM修复膜的硅胶管要通过缝线固定在喉腔创面中，防止掉入气管，最佳进针位置为环状软骨上缘，出针位置为甲状软骨上缘平面。③ADM植入术后1个月，修复膜已完整贴附在创面上，术后1个月可在喉镜下取出硅胶管。

本研究尚存在一定的局限性：①样本量较少，且为单中心研究；②缺少对患者术后嗓音和吞咽功能的评估。因此，我们还会增加纳入的样本量，并通过更加客观的方法评估各项指标以提高研究的可靠性。

4. 结论

综上所述，ADM能够减少术后喉肉芽、喉粘连、呼吸困难的发生率，减轻并发症的严重程度，对于激光术后喉创面的修复有一定的临床意义。

Funding Statement

湖南省自然科学基金项目(No：2021JJ40845)

Footnotes

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

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