Abstract
目的
探讨游离组织瓣修复巨大毁损性烧伤创面的策略及临床效果。
方法
该研究为回顾性观察性研究。2014年6月—2023年10月, 武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院收治有53个符合入选标准的巨大毁损性烧伤创面的51例烧伤患者, 其中男47例、女4例, 年龄21~77岁。清创后需组织瓣修复的创面面积为20.0 cm×12.5 cm~50.0 cm×15.0 cm, 急诊、早期、延期采用组织瓣修复创面。采用背阔肌肌皮瓣修复6个头面颈部创面、5个上肢创面和1个下肢创面, 采用股前外侧皮瓣修复11个上肢创面和6个下肢创面, 采用脐旁穿支皮瓣修复7个上肢创面、5个下肢创面和2个面颈部创面, 采用下腹部皮瓣修复1个下肢创面, 采用腹股沟皮瓣修复2个面颈部创面、2个上肢创面和1个下肢创面, 采用肩胛皮瓣修复1个上肢创面, 采用截肢后弃去的上肢的“剔骨瓣”修复1个躯干创面, 采用大网膜瓣修复3个头面颈部创面、3个下肢创面和1个上肢创面。采用前述组织瓣联合移植修复4个创面, 采用前述组织瓣分次移植修复3个创面。切取的单个组织瓣面积为15.0 cm×5.0 cm~45.0 cm×25.0 cm。根据情况增加动脉和静脉吻合以改善组织瓣循环。将供瓣区创面直接缝合或移植头部刃厚皮修复。记录治疗期间患者全身情况, 术后观察组织瓣成活情况、受区创面愈合情况、保肢情况、供瓣区创面愈合情况和皮片存活情况。随访观察受区创面愈合情况。末次随访时, 使用臂、肩、手残障评分表对保肢成功后的上肢功能进行评分, 使用Holden步行能力分级评估下肢保肢成功患者的负重行走能力, 采用利克特5级量表评价患者对疗效的满意度。
结果
治疗期间, 1例头部电烧伤患者脑水肿加重, 形成脑疝再次昏迷, 经脱水、激素等治疗后苏醒, 遗留右侧肢体不完全偏瘫；4例患者的休克症状加重, 经补液抗休克并输入胶体后逐渐得到控制；1例患者于组织瓣移植术后发生出血性休克, 经补液并输入红细胞悬液后得到纠正。术后3个组织瓣出现血管危象, 经探查后2个成活、1个最终坏死；2个组织瓣部分坏死、5个组织瓣边缘少许坏死, 均经组织瓣修整+负压封闭引流（VSD）+植皮治疗后愈合；其余组织瓣全部成活。术后12个受区创面残留坏死组织, 经清创+VSD+植皮治疗后愈合；剩余41个受区创面愈合良好。39例患者的40个肢体创面中, 5例患者的3个上肢和2个下肢截肢, 其余34例患者的35个肢体保肢成功。供区创面均愈合良好, 移植皮片均存活良好。随访6~52个月, 所有毁损的头面颈部和躯干创面均修复良好, 7个肢体创面于术后3~9个月再发溃烂, 经清创引流和组织瓣修整后愈合。末次随访时, 保肢成功的22个上肢功能评分为0~100分（平均50分）, 13个下肢保肢成功的12例患者的Holden步行能力分级评级为Ⅴ级者8例、Ⅳ级者2例、Ⅲ级者2例, 患者对疗效非常满意者33例、比较满意者12例、不太满意者6例。
结论
经全身情况的系统评估和治疗, 选择合适修复时机, 采用恰当的组织瓣修复巨大毁损性烧伤创面, 有利于保障治疗安全、提高修复效果、减少供区损伤, 最终获得修复效果的最大化。
Keywords: 烧伤, 电; 软组织损伤; 外科皮瓣; 肌皮瓣; 穿支皮瓣; 显微外科手术; 动静脉吻合; 修复外科手术
Abstract
Objective
To investigate the strategies and clinical effects of free tissue flaps in repairing massive destructive burn wounds.
Methods
This study was a retrospective observational study. From June 2014 to October 2023, 51 burn patients with 53 massive destructive burn wounds which met the inclusion criteria were admitted to Tongren Hospital of Wuhan University & Wuhan Third Hospital, including 47 males and 4 females, aged 21 to 77 years. After debridement, the wound area needed to be repaired by tissue flaps ranged from 20.0 cm×12.5 cm to 50.0 cm×15.0 cm. Emergency, early, or delayed transplantation of tissue flaps was performed to repair the wounds. Six head, face, and neck wounds, 5 upper limb wounds, and 1 lower limb wound were repaired with latissimus dorsi myocutaneous flaps. Eleven upper limb wounds and 6 lower limb wounds were repaired with anterolateral thigh flaps. Seven upper limb wounds, 5 lower limb wounds, and 2 face and neck wounds were repaired with paraumbilical perforator flaps. One lower limb wound was repaired with lower abdominal flap. Two face and neck wounds, 2 upper limb wounds, and 1 lower limb wound were repaired with inguinal flaps. One upper limb wound was repaired with scapular flap. One trunk wound was repaired with the "fillet flap" from the abandoned upper limb after amputation. Three head, face, and neck wounds, 3 lower limb wounds, and 1 upper limb wound were repaired with omental flaps. Four wounds were repaired by combined transplantation of the above-mentioned tissue flaps. Three wounds were repaired by fractional transplantation of the above-mentioned tissue flaps. The size of a single harvested tissue flap ranged from 15.0 cm×5.0 cm to 45.0 cm×25.0 cm. The arterial and venous anastomoses were added as the circumstances might require to improve tissue flap circulation. The wounds in the flap donor sites were sutured directly or repaired by split-thickness skin grafts from head. The general condition of patients during treatment was recorded. After surgery, the survival of tissue flaps, the healing of wounds in the recipient sites, limb salvage, the healing of wounds in the flap donor sites, and the survival of skin grafts were observed. The healing of wounds in the recipient sites was observed during follow-up. At the last follow-up, the upper limb function after successful limb salvage was evaluated by the Arm, Shoulder, and Hand Disability Scoring Scale, the weight-bearing walking ability of patients with successful lower limb salvage was evaluated by the Holden walking ability classification, and the patient's satisfaction with the efficacy was assessed by 5-grade Likert scale.
Results
During treatment, one case with electrical burn of the head suffered from aggravated cerebral edema, cerebral hernia and coma recurred. After dehydration, hormone therapy, and so on, the patient recovered and incomplete hemiplegia on the right limb was left. The shock symptoms of 4 patients got worse, which were gradually controlled after anti-shock with fluid supplement and colloid injection. One patient developed hemorrhagic shock after tissue flap transplantation, which was corrected by fluid infusion and red blood cell suspension transfusion. Vascular crisis occurred in 3 tissue flaps after surgery, of which 2 survived and 1 eventually became necrotic after exploration. Partial necrosis occurred in 2 tissue flaps and slight necrosis occurred at the edge of 5 tissue flaps, which all healed after tissue flap trimming, vacuum sealing drainage (VSD), and skin grafting treatment. All the other tissue flaps survived. There were 12 recipient wounds with residual necrotic tissue after surgery, which healed after debridement, VSD, and skin grafting treatment. The remaining 41 wounds healed well. Among the 40 limb wounds of 39 patients, 5 patients had 3 upper limb and 2 lower limb amputations. The remaining 35 limbs of 34 patients were successfully salvaged. The donor site wounds healed well, and the skin grafts survived well. During the follow-up of 6 to 52 months, all the head, face, neck, and trunk wounds were well repaired. The fester recurred in 7 limb wounds 3 to 9 months after surgery and healed after debridement, drainage, and tissue flap repair. At the last follow-up, the functional scores of 22 upper limbs after successful limb salvage ranged from 0 to 100 (with an average of 50), and the Holden walking ability classification of 12 patients with 13 lower limbs after successful limb salvage was level Ⅴ in 8 cases, level Ⅳ in 2 cases, and level Ⅲ in 2 cases. The patients were very satisfied with the efficacy in 33 cases, relatively satisfied in 12 cases, and not quite satisfied in 6 cases.
Conclusions
Systematic evaluation and treatment of the whole body condition, choosing the appropriate repair time, and using appropriate tissue flaps to repair massive destructive burn wounds will help ensure the safety of treatment, improve the repair effect, and reduce the injury of donor sites, thus optimizing the repair effect.
Keywords: Burns, electric; Soft tissue injuries; Surgical flaps; Myocutaneous flap; Perforator flap; Microsurgery; Arteriovenous anastomosis; Reconstructive surgical procedures
烧伤所致的巨大毁损性创面, 对全身影响大, 救治风险高, 修复难度大。本研究团队采用游离组织瓣修复巨大毁损性烧伤创面, 达到预期疗效。
1. 对象与方法
本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则, 患者或其家属同意将相关临床资料用于临床研究。
1.1. 入选标准
纳入标准：毁损性烧伤创面, 面积≥250.0 cm2, 创面下存在大范围骨外露或神经、肌腱等结构严重毁损[1], 移植游离组织瓣修复, 术后随访6个月及以上。排除标准：临床资料不完整者。
1.2. 临床资料
2014年6月—2023年10月, 武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院（以下简称本单位）收治51例烧伤患者, 其中男47例、女4例, 年龄21~77岁（平均43.7岁）, 烧伤总面积2%~60%TBSA（平均10.5%TBSA）, 深度为Ⅱ~Ⅳ度。共有53个巨大毁损性烧伤创面符合入选标准, 被纳入研究, 其中2例电烧伤患者同时纳入2个部位的创面, 具体情况见表 1。创面均存在深层组织外露或坏死, 其中创面存在颅骨外露或坏死者10个、下颌骨外露者1个、耳坏死合并面神经坏死者2个、颈部气管部分坏死者1个、肋骨外露者1个、腕部全层坏死者2个、肢体骨及关节外露者11个, 其余29个创面均存在神经、肌腱及肌肉等结构的严重毁损。另有6个上肢创面伴有远端血运障碍。患者入院时间为伤后1 h~3个月, 其中≥1 h且≤1 d者34例、 > 1 d且≤7 d者10例、 > 7 d且≤1个月者5例、 > 1个月且≤3个月者2例。入院时, 17例患者合并急性肾损伤后血红蛋白尿, 7例患者合并一过性昏迷, 7例患者合并呼吸受限, 5例患者合并摔伤后骨折, 38例患者合并未纳入的Ⅱ~Ⅳ度烧伤创面。
表 1.
不同致伤原因下51例患者的53个巨大毁损性烧伤创面部位分布（个）
Distribution of the sites of 53 massive destructive burn wounds in 51 patients under different causes of injuries
| 致伤原因 | 例数 | 创面数 | 上肢 | 下肢 | 躯干 | 头面颈部 |
| 注：2例电烧伤患者同时有2个部位的创面 | ||||||
| 电烧伤 | 39 | 41 | 21 | 10 | 1 | 9 |
| 热压伤 | 3 | 3 | 2 | 1 | 0 | 0 |
| 热力烧伤 | 8 | 8 | 2 | 4 | 0 | 2 |
| 酸腐蚀伤 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 合计 | 51 | 53 | 25 | 15 | 1 | 12 |
1.3. 治疗方法
1.3.1. 术前处理
对入院时全身病情不稳定者行生命体征监测和碱化尿液、防治脑水肿等全身支持对症治疗, 对呼吸受限者行暂时性气管切开术和呼吸机治疗, 妥善处置骨折等合并症和未纳入创面。
1.3.2. 创面修复时机的选择
对6个伴有远端血运障碍的上肢创面行急诊组织瓣修复手术。对1个躯干创面采用该例患者无保肢条件行截肢后弃去的上肢制成“剔骨瓣”急诊修复。对全身情况逐渐稳定者的16个创面, 于伤后7 d内行组织瓣修复。对全身情况不稳定者或有未纳入创面需优先修复的30个创面, 依次给予早期保痂治疗、清创培育肉芽组织或VSD治疗等方式暂时保护创面, 于伤后8 d~3个月延期行组织瓣修复。
1.3.3. 受区准备
切除坏死皮肤和软组织, 修剪游离失活组织, 切除创面边缘形成的瘢痕组织, 松解瘢痕粘连畸形。对存在腕部全层坏死的创面行切除坏死骨后肢体骨短缩再植；对存在骨外露的创面行骨皮质磨除和/或凿除直至少量渗血；对存在颅骨全层坏死的创面去除全层颅骨, 并对其中1个硬脑膜溶解的创面进行创面周围硬脑膜悬吊以防止硬脑膜外血肿和感染。
受区创面准备完毕后, 测量需用组织瓣修复的创面面积为20.0 cm×12.5 cm~50.0 cm×15.0 cm, 即250.0~750.0 cm2（平均332.8 cm2）。探查深层组织损伤情况, 于显微镜下评估受区血管内膜损伤和动脉射血情况, 选择合适平面的受区血管供吻合。
1.3.4. 组织瓣移植
根据创面的部位、大小、形状、组织缺损程度和供瓣区柔软度等综合因素选择供区部位。
1.3.4.1. 背阔肌肌皮瓣
对6个头面颈部创面、5个上肢创面和1个下肢创面采用背阔肌肌皮瓣修复。其中对10个创面采用背阔肌携带小块皮肤的形式修复, 供瓣区创面直接缝合；直接切取含大块皮肤组织的背阔肌肌皮瓣修复2个累及面部缺损的创面以改善修复后面部形态, 供瓣区创面移植头部刃厚皮修复。12个背阔肌肌皮瓣切取面积为18.0 cm×8.0 cm~36.0 cm×19.0 cm。
1.3.4.2. 股前外侧皮瓣
对11个上肢创面和6个下肢创面采用股前外侧皮瓣修复。将股前外侧皮瓣进行分叶后拼接移植修复11个创面, 将7个供瓣区创面直接缝合、4个供瓣区创面移植头部刃厚皮修复；直接移植股前外侧皮瓣修复6个创面, 将4个供瓣区创面直接缝合、移植头部刃厚皮修复2个供瓣区创面。17个股前外侧皮瓣切取面积为32.0 cm×8.0 cm~38.0 cm×10.0 cm。
1.3.4.3. 脐旁穿支皮瓣和下腹部皮瓣
对7个上肢创面、5个下肢创面和2个面颈部创面采用脐旁穿支皮瓣修复。采用双侧脐旁穿支皮瓣修复4个上肢创面和1个颈部创面, 将1个供瓣区创面直接缝合、4个供瓣区创面移植头部刃厚皮修复；采用单侧脐旁穿支皮瓣修复另外3个上肢创面、5个下肢创面和1个面颈部创面, 将4个供瓣区创面直接缝合、5个供瓣区创面移植头部刃厚皮修复。14个脐旁穿支皮瓣切取面积为26.0 cm×9.0 cm~45.0 cm×25.0 cm。对1个下肢创面采用双侧腹壁浅动脉为蒂的下腹部皮瓣修复, 皮瓣切取面积为45.0 cm×9.0 cm, 将供瓣区创面直接缝合。
1.3.4.4. 腹股沟皮瓣
对2个面颈部创面、2个上肢创面和1个下肢创面采用腹股沟皮瓣修复, 其中分2次切取双侧腹股沟皮瓣修复2个面颈部创面, 7个腹股沟皮瓣的切取面积为18.0 cm×8.0 cm~24.0 cm×11.0 cm。将供瓣区创面均直接缝合。
1.3.4.5. 其他组织瓣
对1个上肢创面采用肩胛皮瓣修复, 皮瓣切取面积为15.0 cm×5.0 cm。对1个躯干创面采用截肢后弃去的上肢的“剔骨瓣”修复, 切取面积为45.0 cm×25.0 cm。对无合适皮瓣和肌皮瓣进行修复的7个创面, 包括3个头面颈部创面、3个下肢创面、1个上肢创面, 采用经腹腔镜切取的大网膜瓣游离移植修复, 切取的大网膜瓣面积为45.0 cm×12.0 cm~58.0 cm×15.0 cm。移植时将大网膜组织适当堆砌重叠, 以防部分区域覆盖不良, 供瓣区创面直接缝合。
1.3.5. 多个组织瓣联合移植或组织瓣分次移植
对4个创面分别切取2个组织瓣联合移植修复, 分别为股前外侧分叶皮瓣联合腹股沟皮瓣修复1个腕部环形烧伤创面, 脐旁穿支皮瓣联合腹股沟皮瓣修复1个面颈部创面, 背阔肌肌皮瓣联合肩胛皮瓣修复1个上肢创面, 背阔肌肌皮瓣联合脐旁穿支皮瓣修复1个下肢创面。
分2次切取双侧腹股沟皮瓣进行面部和颈部分区修复2个面颈部创面；采用股前外侧分叶皮瓣和腹股沟皮瓣分次移植修复1个踝部和足部创面。
1.3.6. 增加血管吻合
将组织瓣游离移植于创面, 在吻合组织瓣动静脉血管时, 将29个组织瓣额外吻合1条动脉, 以改善组织瓣远蒂端的血运灌注；将28个组织瓣额外吻合1条静脉以改善组织瓣回流。
1.3.7. 术后处理
术后予以抗凝、解痉、保暖、制动、镇痛、抗感染等治疗, 并常规观察组织瓣血运。
1.4. 观察指标
记录治疗期间患者全身情况, 术后观察组织瓣成活情况、受区创面愈合情况、保肢情况、供瓣区创面愈合情况和皮片存活情况。随访观察受区创面愈合情况。末次随访时, 使用臂、肩、手残障评分表对保肢成功后的上肢功能进行评分, 经公式计算30项得分得出最终得分, 0分表示功能完全正常, 100分表示功能极度受限[2]；使用Holden步行能力分级评估下肢保肢成功患者的负重行走能力, 分为0~Ⅴ级, 0级表示不能行走, Ⅴ级表示完全正常；采用利克特5级量表评价患者对疗效的满意度, 其中非常满意为5分, 比较满意为4分, 一般满意为3分, 不太满意为2分, 很不满意为1分。
2. 结果
2.1. 总体情况
治疗期间, 1例头部电烧伤患者于伤后10 d脑水肿加重, 形成脑疝再次昏迷, 经脱水、激素等治疗后于伤后20 d逐渐苏醒, 遗留右侧肢体不完全偏瘫；4例患者的休克症状加重, 经补液抗休克并输入血浆等胶体后逐渐得到控制；1例患者于组织瓣移植术后发生出血性休克, 血红蛋白最低49 g/L, 经补液并输入红细胞悬液后得到纠正。术后3个组织瓣出现血管危象, 经探查后2个成活、1个最终坏死；2个组织瓣部分坏死、5个组织瓣边缘少许坏死, 均经组织瓣修整+VSD+植皮治疗后愈合；其余组织瓣全部成活。术后12个受区创面残留坏死组织, 经清创+VSD+植皮治疗后愈合；剩余41个受区创面愈合良好。39例患者的40个肢体中, 2例患者的2个上肢因创面感染导致保肢失败而截肢, 3例患者的1个上肢和2个下肢在组织瓣成活后因骨关节外露出现难以控制的感染而截肢；其余34例患者的35个肢体保肢成功。供区创面均愈合良好, 移植皮片均存活良好。
随访6~52个月, 所有毁损的头面颈部和躯干创面均修复良好, 7例患者的7个肢体创面于术后3~9个月再发溃烂, 表现为组织瓣下残余坏死组织溶解排出和坏死骨残留等, 经清创引流和组织瓣修整后愈合。末次随访时, 保肢成功的22个上肢功能评分为0~100分（平均50分）, 13个下肢保肢成功的12例患者的Holden步行能力分级评级为Ⅴ级者8例、Ⅳ级（可在监护下上下楼梯）者2例、Ⅲ级（在他人或辅具帮助下可行走）者2例, 患者对疗效非常满意者33例、比较满意者12例、不太满意者6例。
2.2. 典型病例
例1 男, 54岁, 左上肢、躯干、双下肢被10 kV高压电烧伤, 总面积为20%TBSA, 深度为Ⅲ、Ⅳ度, 合并一过性昏迷, 伤后9 h收入本单位。入院检查显示, 左肩部和上臂近端环形坏死、骨外露, 左上肢血运中断、远端残存未受损皮肤, 左侧躯干有大片皮肤炭化组织, 右踝和足部可见大片毁损, 足远端坏死。入院后予以补液、碱化尿液等治疗。急诊探查见左上臂中上2/3完全坏死, 臂丛神经离断已无保肢可能, 行左上臂高位截肢, 保留肩部骨残端, 切除左侧躯干片状干痂及坏死肌肉组织, 见多根肋骨外露损伤, 清创后躯干创面面积为50.0 cm×15.0 cm。将截肢后弃去的左上肢远端皮肤和肌肉组织分离制作成“剔骨瓣”, 修复左侧躯干创面, 肌肉部分覆盖肩部残端和外露肋骨, 吻合组织瓣的肱深动静脉至受区腋动静脉, 另将组织瓣的肱动静脉与受区胸背动静脉吻合。术后患者发生出血性休克, 血红蛋白最低49 g/L, 经补液并输入红细胞悬液后得到纠正。术后“剔骨瓣”边缘少许坏死, 经组织瓣修整+VSD+植皮治疗后逐渐愈合。于伤后23 d行右踝和足部清创, 切除基底坏死组织和肌腱等, 截断第1~5足趾, 清创后创面面积为30.0 cm×18.0 cm, 切取左侧股前外侧分叶皮瓣（面积为38.0 cm×10.0 cm）移植修复, 将供瓣区创面直接缝合, 术后皮瓣成活, 右足残端骨外露。伤后46 d, 切取左侧腹股沟皮瓣（面积为18.0 cm×8.0 cm）移植修复右足残端创面（面积为14.0 cm×5.0 cm）, 将供瓣区创面直接缝合。术后皮瓣均存活良好, 左侧躯干修复完整, 右踝和足部创面均愈合良好, 供瓣区创面愈合良好, 右下肢保肢成功。随访8个月, 右足掌负重良好。末次随访时, 患者的Holden步行能力分级评级为Ⅳ级, 患者对疗效非常满意。见图 1。
图 1.
采用“剔骨瓣”、股前外侧分叶皮瓣和腹股沟皮瓣修复例1患者躯干、右踝和足部巨大毁损性烧伤创面的效果。1A.入院时, 左上臂环形坏死, 左侧躯干大片皮肤炭化；1B.急诊行左上臂截肢后, 前臂和手结构完好；1C.左侧躯干清创后创面形态；1D.切取的左上肢远端“剔骨瓣”基底面观；1E.“剔骨瓣”移植术后2.5个月, 躯干残端形态；1F.伤后23 d, 右踝环形皮肤坏死和足部远端干性坏死；1G.右踝和足部清创完毕后即刻, 足残端骨外露, 踝部大范围神经肌腱损伤裸露；1H.术中设计切取左侧股前外侧皮瓣；1I.左侧股前外侧皮瓣切取完毕分叶前, 携带2条主要穿支；1J.股前外侧分叶皮瓣移植术后7 d, 皮瓣存活良好；1K.伤后46 d, 设计切取左侧腹股沟皮瓣；1L.随访8个月, 右踝和足部创面愈合良好
Effects of using "fillet flap", anterolateral femoral lobulated flap, and inguinal flap to repair the massive destructive burn wounds in the trunk, right ankle, and foot of patient 1
例2 男, 54岁, 右下肢烤火时烧伤, 总面积为5%TBSA, 深度为Ⅲ、Ⅳ度, 伤后1 h收入本单位。4个月前行直肠癌手术和术后化学治疗。入院检查显示, 右大腿、右膝前侧皮肤有大片焦痂, 创面两侧皮肤可见张力性水疱, 可见左侧下腹部肠造瘘口。急诊行右下肢焦痂切除术松解皮肤张力, 见髌骨坏死、膝关节损伤、胫骨粗隆坏死、股四头肌中下2/3大部分坏死。患者要求行保肢治疗, 遂予清创后保留髌骨, 暂采用猪ADM保护创面。伤后4 d, 切除坏死髌骨后, 切取背阔肌肌皮瓣（切取面积为25.0 cm×14.0 cm）联合同侧脐旁穿支皮瓣（切取面积为26.0 cm×9.0 cm）, 移植于右下肢创面, 覆盖创面面积为45.0 cm×14.0 cm, 其余创面用猪ADM保护。组织瓣移植时, 将背阔肌连接股四头肌残端和胫骨粗隆重建伸膝功能并覆盖外露膝关节, 吻合背阔肌的胸背神经至股神经肌支。将组织瓣的胸背动静脉和腹壁下动静脉分别吻合至大腿前侧旋股内、外侧动静脉, 采用猪ADM保护移植后背阔肌。将供瓣区创面直接缝合, 经2次自体头部刃厚皮移植修复猪ADM移除后创面。术后组织瓣全部存活, 供瓣区和移植皮片均存活良好。随访6个月, 右下肢创面愈合良好, 右下肢可逐渐负重行走。末次随访时, 患者的Holden步行能力分级评级为Ⅳ级, 患者对疗效非常满意。见图 2。
图 2.
采用背阔肌肌皮瓣联合脐旁穿支皮瓣修复例2患者右下肢巨大毁损性烧伤创面的效果。2A.急诊切痂术前, 右膝周围可见大片皮肤焦痂；2B.伤后4 d, 右下肢清创后, 膝关节开放, 髌骨缺如；2C.伤后4 d, 设计背阔肌肌皮瓣和同侧脐旁穿支皮瓣；2D、2E.分别为组织瓣切取完毕和拼接后形态；2F.术后2 d, 组织瓣成活；2G.随访6个月, 右下肢修复良好；2H.随访6个月, 2个供瓣区创面均愈合良好
Effects of using latissimus dorsi myocutaneous flap combined with paraumbilical perforator flap to repair the massive destructive burn wounds in the right lower limb of patient 2
例3 男, 51岁, 头面颈部、躯干、右上肢被10 kV高压电烧伤, 总面积为12%TBSA, 深度为Ⅲ、Ⅳ度, 合并一过性昏迷。院外CT提示右侧颞顶叶脑挫伤、右颞部硬脑膜下血肿, 经外院脑外科治疗, 伤后5 d转入本单位。入院检查显示右侧头面颈部皮肤坏死, 右耳炭化, 右上肢毁损性烧伤创面伴右手循环障碍。入院经全身支持对症治疗后, 于伤后17 d先采用带蒂背阔肌肌皮瓣联合腹股沟皮瓣修复右上肢创面（右上肢创面未纳入）, 大隐静脉移植桥接再通右手动静脉, 移植头部刃厚皮修复供瓣区创面。其间行头面颈部创面保痂治疗。伤后51 d, 清除坏死颅骨和部分骨性耳道, 切取面积为36.0 cm×19.0 cm的背阔肌肌皮瓣修复头面颈部创面（面积为35.0 cm×18.0 cm）, 移植自体头部刃厚皮修复供瓣区创面。术后组织瓣全部成活, 供瓣区皮片存活良好, 受、供区创面修复良好, 分次行耳道成形术和组织瓣修整术。随访23个月, 头面颈部形态外观恢复良好。末次随访时, 患者对疗效非常满意。见图 3。
图 3.
采用背阔肌肌皮瓣修复例3患者头面颈部巨大毁损性烧伤创面的效果。3A.伤后6 d, 右侧头面颈部创面皮肤坏死, 右耳炭化；3B、3C.分别为伤后51 d, 头面颈部清创前和清创后情况；3D.背阔肌肌皮瓣切取后即刻；3E.随访23个月, 右侧头面颈部形态外观良好
Effects of using latissimus dorsi myocutaneous flap to repair the massive destructive burn wounds in the head, face, and neck of patient 3
3. 讨论
本组患者创面主要为电烧伤、热压伤、热力烧伤所致, 创面巨大, 深层组织严重损伤、坏死、外露, 受累部位功能缺失, 74.5%（38/51）的患者合并有多处需手术修复的深度创面, 58.8%（30/51）的患者入院时病情危重。众多学者认为, 在治疗上应在“生命至上”和“损伤控制”的原则下, 合理评估风险、选择合适手术时机[1]。若治疗时机选择不当, 极易加重全身病情, 导致创面感染扩散, 甚至重要脏器功能失调衰竭, 危及生命[3]。本研究团队的经验是：（1）优先处理导致全身病情加重和毁损区域进展的潜在因素。（2）在关注病情变化的同时保护创面, 防止深层组织渐进坏死和感染。（3）一般情况下, 应及时修复危及全身病情的创面[4]；同时存在多个创面时, 应优先修复累及重要脏器和组织的创面（如躯干和颈部创面等）以便于尽快稳定全身病情, 或者功能更为重要的上肢创面以改善功能[5]。（4）延期修复非危急创面。头面部毁损伤常导致较大范围颅骨外露或坏死, 由于坏死颅骨仍存一定程度的机械屏障作用, 可待全身情况稳定后再延期行头面部组织瓣修复, 修复前行简单清创、使用负压材料或人工皮肤等临时保护创面, 减轻全身毒素吸收反应, 降低感染发生概率, 保持引流通畅[6]。本组中合并外露或坏死的10例患者中除1例全身情况相对稳定者, 于伤后2 d切取背阔肌肌皮瓣修复头部颅骨外露和切取侧胸皮瓣修复足趾骨外露（因足趾创面面积较小, 未纳入）外, 其余头面颈部创面手术修复时间为10~70 d（平均41.4 d）, 且均取得较好的修复效果, 提示该延迟修复策略可靠、有效[7]。
组织瓣移植仍是修复毁损性烧伤创面的首选方式, 组织瓣可提供大量健康软组织和良好的深层组织保护, 利于后期整复治疗[8-9], 组织瓣的运用还可延长截肢后残留肢体长度, 改善残端质量, 利于假肢佩戴[10]。移植的组织瓣应具备面积大、组织量足、血运丰富等特点[11], 多数情况下在受累区域的邻位组织难以找到足够大的组织瓣进行带蒂移植, 或带蒂移植时无法完全保障组织瓣血运, 邻位组织瓣移植同时有扩大毁损范围的风险。与之相比, 游离组织瓣突破了血管蒂的限制, 具有更好的便利性和实用性, 逐渐成为毁损性烧伤创面的主要修复方式[12]。
背阔肌肌皮瓣组织量大、血运丰富, 用于覆盖缺血损伤组织或外露骨组织等具有明显优势, 并具有功能修复属性。本组2例患者移植吻合神经的背阔肌肌皮瓣行功能重建, 取得较好临床疗效[13]；不足是组织肥厚、臃肿, 皮肤组织量较少。切取背阔肌肌瓣为主、携带小块皮肤的复合组织瓣后, 可将供瓣区创面直接缝合[14], 但在修复要求较高的部位时仍需切取大面积皮肤, 此时需移植皮片修复供瓣区创面, 损伤较大[15-16]。
股前外侧皮瓣组织量丰富, 修复效果可靠, 其分叶移植便于增加修复宽度、顺应创面形状, 嵌合移植时携带肌肉组织可填塞基底缺损、促进损伤组织再血管化, 桥接移植可再通肢体远端血管, 携带皮神经改善肢体末端感觉[17-19]。文献报道多种形式的股前外侧皮瓣已被成功运用于肢体电烧伤的治疗并取得良好的临床疗效[20], 不足在于切取面积过大时供区存在瘢痕和感觉活动异常等并发症[21]。腹部由于其柔软的形态结构, 可提供大量的皮肤, 脐旁穿支皮瓣血运丰富, 携带腹直肌也可促进损伤组织血管化[22], 切取后对供瓣区损伤小, 即使因切取面积过大, 导致供瓣区创面需植皮修复, 腹部相较其他供瓣部位, 仍具明显优势[23]。切取双侧脐旁穿支皮瓣可进一步扩大修复面积, 不足在于部分患者腹部脂肪肥厚, 导致修复时皮瓣的修复效率降低。于下腹部设计以腹壁浅动脉和/或旋髂浅动脉为蒂的下腹部皮瓣和/或腹股沟皮瓣, 可将皮瓣修薄后再移植, 以克服下腹部过于臃肿的不足[24], 本组中1例患者也获得类似的修复效果。单个皮瓣宽度不足时可将组织瓣分叶后拼接移植以增加修复宽度[25], 或联合切取多个组织瓣, 以将供区损伤降到最低, 利于患者恢复[26-27]。本组共4个创面采用多个组织瓣联合移植的方式修复, 其供瓣区创面均能直接缝合, 除外腕部坏死感染导致1个腹股沟皮瓣坏死保肢失败外, 其余联合移植的组织瓣均获得较好临床疗效。
对于不具备再植和修复条件的肢体, 即便血流已中断, 在损伤早期其远端组织仍有再利用的可能性[28], 应考虑使用截肢后弃去的远端组织修复创面, 减少修复时供区损伤[29-30]。大网膜血运可靠, 覆盖面积大, 能较好地保护创面基底组织, 可用于填塞组织缺损, 切取后对患者损伤小[31]；不足是大网膜瓣偏薄, 易出现修复盲点导致残余创面形成, 愈合后瘢痕较明显, 移植后受区形态和功能均需进一步整复[32]。
本组患者修复方式不足在于, 由于创面面积大, 需切取跨穿支血管体区的巨大组织瓣, 切取时应尽可能保留更多穿支以改善组织瓣血运, 即便如此, 发生组织瓣远蒂端供血障碍的风险仍较大[33], 此时增加动脉血管吻合可改善组织瓣的血流灌注[34], 增加静脉血管吻合可为组织瓣提供超回流的成活环境[35], 降低远蒂端坏死风险、改善组织瓣的存活质量, 利用修复后深层组织的再血管化, 增加创面愈合的概率[36-37]。由于本组病例手术操作复杂, 手术时间长、损伤重。因此本研究团队在术前充分评估了麻醉和手术创伤对全身病情的影响, 选择对供区影响较小的供瓣部位, 多组手术医师同时参与供受区处理, 以缩短手术时间, 通过合理设计切取多个组织瓣组合移植使供瓣区创面直接封闭, 以减轻对供瓣区的损伤；对于巨大创面无法一次修复时, 可对创面进行分区修复, 以改善外观畸形, 或分次移植组织瓣修复, 以缩短手术时间, 降低修复风险。
综上所述, 本组病例创面毁损严重、面积巨大, 治疗时应重视全身情况的系统评估和治疗, 修复时需根据患者全身病情和损伤程度制订修复策略, 选择急诊、早期、延期等合适的手术时机进行修复, 以保障修复安全；根据创面的部位、大小、形状、组织缺损程度和供瓣区柔软度等综合因素选择不同的组织瓣进行游离移植修复, 可满足不同创面的修复需求；通过皮瓣分叶后拼接移植、多个组织瓣联合移植或分次移植修复等方式减少供区损伤, 增加动静脉血管吻合可促进组织瓣成活, 以获得修复效果的最优化。
Funding Statement
湖北省自然科学基金（2024AFB470）；武汉市知识创新专项曙光计划项目（2022020801020553）；武汉市临床医学科研项目（WX20Q18）
Natural Science Foundation of Hubei Province of China (2024AFB470); Knowledge Innovation Program of Wuhan-Shuguang Project (2022020801020553); Clinical Medical Research Project of Wuhan (WX20Q18)
本文亮点
(1) 根据患者全身病情和损伤程度制订修复策略, 对巨大毁损性烧伤创面选择急诊、早期、延期等不同手术时机进行修复, 利于患者病情稳定, 保障了修复安全。
(2) 综合考虑创面的部位、大小、形状、组织缺损程度和供瓣区柔软度等, 结合不同组织瓣的特点, 选择合适组织瓣游离移植, 满足了不同创面的修复需求。
(3) 通过皮瓣分叶后拼接移植、多个组织瓣联合移植或分次移植修复等方式修复巨大毁损性烧伤创面, 减少了供瓣区损伤, 实现了修复效果最优化。
Highlights
(1) The repair strategy was formulated according to the patients' systemic condition and severity of injury. Different surgical timings, such as emergency, early, or delayed were selected to repair massive destructive burn wounds, which helped to stabilize patients' condition and ensured the safety of repair.
(2) The site, size, shape, degree of tissue defect, and softness of flap donor site were comprehensively considered, and the characteristics of different tissue flaps were combined to select appropriate tissue flaps for free transplantation to meet the repair needs of different wounds.
(3) The massive destructive burn wounds were repaired by transplantation of kissing flaps after flap lobulation, combined transplantation of multiple tissue flaps, or fractional transplantation to repair, which reduced the damage to the flap donor site and optimized the repair effect.
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 张伟：手术操作、数据整理、论文撰写与修改、经费支持；张卫东、陈斓、杨飞、徐军辉、刘峰：手术操作、数据整理、论文修改；谢卫国：手术操作、论文修改、研究指导、经费支持
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