旁路静脉桥接在游离股前外侧皮瓣修复头部高压电烧伤创面中的临床应用效果

Abstract

目的

探讨旁路静脉桥接在游离股前外侧皮瓣修复头部高压电烧伤创面中的临床应用效果。

方法

该研究为回顾性观察性研究。2017年5月—2022年12月, 郑州市第一人民医院收治8例符合入选标准的头部高压电烧伤患者, 其中男6例、女2例, 年龄33~73岁, 均有颅骨外露, 其中3例患者颅骨大面积缺损, 1例患者左眼坏死, 3例患者脑出血。清创后头部创面面积为13 cm×7 cm~21 cm×15 cm, 切取面积为14 cm×8 cm~22 cm×16 cm的游离股前外侧皮瓣进行修复。将皮瓣携带的旋股外侧动脉降支主干与受区颞浅动脉端端吻合；将皮瓣吻合动脉的一条伴行静脉通过桥接大隐静脉与颈外静脉属支端端吻合, 另一条伴行静脉与受区颞浅静脉端端吻合。将供区创面直接拉拢缝合或移植大腿内侧中厚皮片封闭。术后观察皮瓣血运、成活情况和头部创面愈合情况, 记录术后2周内应用彩色超声诊断系统观察到的移植静脉血管血流情况及管腔充盈情况, 记录皮瓣供区创面修复方式并观察皮瓣供区创面愈合情况。随访观察皮瓣及其供区的外观、皮瓣供区所在下肢肌力, 以及患者能否用皮瓣供区所在下肢完成站立、行走及下蹲。

结果

术后8例患者皮瓣均成活, 均未发生动脉危象或静脉危象；5例患者头部创面术后愈合, 3例患者头部创面因术后2周皮瓣下方有分泌物渗出于术后21~35 d再次行清创术后愈合。术后2周内, 移植静脉血管持续通畅, 超声探头加压后移植静脉可被压瘪, 松开探头后血管迅速充盈。3例患者皮瓣供区创面被直接拉拢缝合, 术后2周愈合；5例患者皮瓣供区创面为移植大腿内侧中厚皮片封闭, 术后12 d皮片全部成活。随访6~12个月, 所有患者头部皮瓣轻度臃肿, 无毛发生长；供区遗留轻度线性或片状瘢痕增生, 所有皮瓣供区所在下肢肌力正常、无减退, 患者能用皮瓣供区所在下肢完成站立、行走及下蹲。

结论

在应用游离股前外侧皮瓣修复各种面积、深度的头部高压电烧伤创面时进行旁路静脉桥接, 可减少术后皮瓣静脉危象的发生, 术后创面愈合质量高, 皮瓣供区所在下肢功能不受影响。

高压电烧伤导致的头部创面常伴有皮肤全层坏死、颅骨外露，甚至可能有颅骨坏死、缺损，且合并脑出血^[1-2]。高压电烧伤极易对创面周围动静脉血管造成损伤，在应用游离皮瓣修复创面时，头部皮下有效静脉不易探寻。为了避免因吻合1条静脉血管而导致皮瓣静脉回流障碍甚至出现静脉危象，本研究团队移植大隐静脉桥接于皮瓣静脉和颈外静脉属支之间，作为旁路静脉以增加皮瓣静脉回流。本文总结近年来本研究团队采用游离股前外侧皮瓣修复头部高压电烧伤创面并同期移植大隐静脉进行旁路静脉桥接的临床经验，供同道参考。

1. 对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。按照郑州市第一人民医院（以下简称本单位）伦理委员会政策要求，可以在不泄露患者信息的情况下对其临床资料进行分析使用。

1.1. 入选标准

纳入标准：年龄18~75岁，性别不限，伴高压电烧伤导致的头部大面积皮肤缺损，采用游离股前外侧皮瓣修复并同期移植大隐静脉进行旁路静脉桥接者。排除标准：临床资料、随访资料不完整者。

1.2. 临床资料

2017年5月—2022年12月，本单位收治8例符合入选标准的头部高压电烧伤患者，其中男6例、女2例；年龄33~73岁，平均51.38岁；致伤电压为1~10 kV；伤后4 h内入院者6例，伤后7~15 d入院者2例；烧伤总面积为9%~60%TBSA，深度为深Ⅱ~Ⅳ度；均有颅骨外露，其中3例患者颅骨大面积缺损，1例患者合并左眼坏死，3例患者合并脑出血。

1.3. 治疗方法

1.3.1. 前期处理

所有患者入院后完善其血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌损伤标志物、心肌酶谱及心电图、头部CT等检查，给予其抗休克、抗感染、维持水与电解质平衡及肌内注射破伤风IgG等治疗。针对脑出血患者，请神经外科医师会诊，考虑出血量小、四肢肌力未受影响，予以保守治疗。对头部创面给予保痂治疗，对躯干及四肢创面行皮片移植、局部皮瓣移植或截肢等手术予以封闭。入院后21~35 d，患者躯干及四肢创面基本封闭，生命体征平稳，行股前外侧皮瓣游离移植封闭头部创面。

1.3.2. 皮瓣移植封闭头部创面

应用超声多普勒血流检测仪于大腿外侧对旋股外侧动脉降支外侧支的皮肤穿支进行定位，并进行标记。所有患者均在全身麻醉下手术，术中彻底清除坏死的皮肤组织，应用磨钻去除颅骨表层坏死骨质至新鲜出血层面，将全层坏死的骨质予以彻底清除，彻底止血，测量创面面积（本组患者清创后创面面积为13 cm×7 cm~21 cm×15 cm），裁剪样布。解剖出靠近创面一侧的颞浅动脉、颞浅静脉，清除损伤的血管组织至动脉射血正常、静脉通血正常的界面，于颈部切口游离出1条较粗大的颈外静脉属支，并通过做皮下隧道与创面相通。

根据创面面积及所需血管蒂长度、皮肤穿支位置设计游离股前外侧皮瓣，以髂前上棘与髌骨外上缘连线为轴线，以术前探查到的皮肤穿支为中心设计皮瓣，面积略大于创面面积（本组患者切取皮瓣面积为14 cm×8 cm~22 cm×16 cm）。于阔筋膜深层切取皮瓣，内侧入路切开皮肤至阔筋膜深层，向外掀起皮瓣，探寻穿支血管，确认穿支血管数量、穿出位置及走行，重新调整皮瓣位置，如有2支及以上皮肤穿支则按照分叶皮瓣进行切取^[3]。游离出旋股外侧动脉降支主干、外侧支及皮肤穿支血管，避免损伤伴行神经。同时于皮瓣供区所在下肢的小腿中下段切取合适长度的大隐静脉备用。

将皮瓣携带的旋股外侧动脉降支主干与受区颞浅动脉端端吻合。将吻合动脉的一条伴行静脉与受区颞浅静脉端端吻合；将游离的大隐静脉按照静脉回流方向放置于皮下隧道，近端与吻合动脉的另一条伴行静脉端端吻合，待血管远端有血液涌出后与颈外静脉属支端端吻合。彻底止血，缝合皮缘，皮下放置橡皮引流条，纱布适当加压包扎。将供区创面直接拉拢缝合或移植大腿内侧中厚皮片覆盖，纱布加压固定。

1.3.3. 术后处理

嘱患者卧床休息，避免皮瓣受压，注意保暖，常规行抗感染、抗痉挛、扩容、改善微循环等治疗，采用彩色超声诊断系统观察移植静脉血管血流情况及管腔充盈情况^[4]（术后1周内每日探查1次，之后至术后2周隔日探查1次）。术后48~72 h拔除引流条，术后12 d拆除供区加压纱布。于术后3周皮瓣供区所在下肢切口完全愈合及移植皮片完全成活后，应用弹力绷带加压包扎下肢，逐步进行站立、行走及下蹲等功能康复锻炼，后期穿戴弹力裤预防下肢水肿及瘢痕增生。

1.4. 观察指标

术后观察皮瓣血运、成活情况和头部创面愈合情况，记录术后2周内应用彩色超声诊断系统观察到的移植静脉血管血流情况及管腔充盈情况，记录皮瓣供区创面修复方式并观察皮瓣供区创面愈合情况。随访观察皮瓣及其供区的外观、皮瓣供区所在下肢肌力，以及患者能否用皮瓣供区所在下肢完成站立、行走及下蹲。

2. 结果

2.1. 总体情况

术后8例患者皮瓣均成活，均未发生动脉危象或静脉危象。5例患者头部创面术后愈合；3例患者头部创面因术后2周皮瓣下方有分泌物渗出于术后21~35 d再次行清创术后愈合，其中1例患者合并破伤风感染，经对症治疗后痊愈。术后2周内，移植静脉血管持续通畅，超声探头加压后移植静脉可被压瘪，松开探头后血管迅速充盈。3例患者皮瓣供区创面被直接拉拢缝合，术后2周愈合；5例患者皮瓣供区创面为移植大腿内侧中厚皮片封闭，术后12 d皮片全部成活。随访6~12个月，所有患者头部皮瓣轻度臃肿，无毛发生长；皮瓣供区遗留轻度线性或片状瘢痕增生，所有皮瓣供区所在下肢肌力正常、无减退，患者能用皮瓣供区所在下肢完成站立、行走及下蹲。

2.2. 典型病例

患者男，46岁，于务农时触碰10 kV高压电线致头部、躯干及左下肢严重烧伤，伤后3 h由当地救护车送入本单位。专科情况：烧伤创面位于头部、躯干及左下肢等处，大部分基底为焦痂，伴肌肉、左下肢髌骨与胫骨外露，左膝关节腔开放，伴有部分髌骨、胫骨炭化，左足血运可，膝关节活动受限，左踝关节及第1~5趾主动跖屈及背伸功能受限，足部、踝部皮肤感觉麻木，烧伤总面积14%TBSA，深度为Ⅲ~Ⅳ度。头部CT检查显示：左侧顶叶脑出血。入院诊断：（1）重度烧伤（全身多处高压电烧伤，面积14%TBSA，深度为Ⅲ~Ⅳ度）；（2）左膝关节开放伴髌骨、胫骨外露；（3）左下肢胫神经、腓总神经损伤；（4）脑出血。入院后完善相关检查及检验，同1.3.1行对症治疗，神经外科医师会诊建议对脑出血行保守对症治疗、继续观察，对左下肢行截肢术，对双上肢及躯干创面行皮片移植封闭。入院后30 d行头部创面清创、死骨去除及游离股前外侧皮瓣移植术，清创后创面面积为18 cm×14 cm。术中依穿支走行切取右下肢股前外侧分叶皮瓣（面积为15 cm×10 cm与15 cm×9 cm），拼接后覆盖于头部创面。于皮瓣供区所在肢体的小腿中下段切取长约10 cm的大隐静脉，同1.3.2行受区血管与皮瓣携带血管吻合，将供区创面直接拉拢缝合。术后皮瓣未发生动脉危象或静脉危象，顺利成活。术后2周皮瓣周围出现渗液，并出现破伤风感染症状，通过气管插管、大剂量破伤风IgG应用及抗感染、解痉等综合治疗，并联合神经外科医师进行彻底的手术清创，清除坏死颅骨的全层骨质，局部深达硬脑膜层面、周围至新鲜出血层面，术后皮瓣周围无窦道、无渗液，术区顺利愈合，破伤风症状逐步缓解，患者生命体征平稳，于伤后3个月治愈出院。见图 1。术后随访10个月，皮瓣供区呈线性瘢痕，在左下肢佩戴假肢辅助下，患者能用皮瓣供区所在右下肢完成站立、行走及下蹲。

图 1.

采用游离股前外侧皮瓣修复患者头部高压电烧伤创面并行旁路静脉桥接的效果。1A.入院时，头部创面情况；1B.入院后30 d，去除裸露颅骨表层骨质并应用磨钻浅层钻孔后创面情况；1C.术中设计的股前外侧分叶皮瓣；1D.术中切取的股前外侧皮瓣；1E.术中切取的10 cm长的大隐静脉；1F.皮瓣修复术后即刻，左侧颞部切口为动脉及一伴行静脉吻合区，左侧颈部切口为另一伴行静脉吻合区；1G.将大腿供区创面直接拉拢缝合后即刻；1H.伤后3个月，头部创面愈合情况

The effect of using free anterolateral thigh flap and bypass vein bridging to repair the high-voltage electric burn wound on the head of a patient

3. 讨论

3.1. 皮瓣选择

头部高压电烧伤创面常深达骨质，对于小面积的缺损可通过局部皮瓣转移予以封闭^[5]；既往对于大面积的缺损常于颅骨表面钻孔培植肉芽组织，Ⅱ期行皮片移植封闭，但对于合并颅骨缺损的大面积皮肤软组织缺损，只能通过皮瓣移植进行修复^[6-9]。有学者报道应用带蒂斜方肌肌皮瓣修复头部大面积电烧伤创面^[10-12]，但带蒂皮瓣的应用受限于创面的位置，对于位于枕部的创面可选择此皮瓣，而对于位于头顶部或侧方的创面则因远离此皮瓣供区而无法应用此皮瓣进行修复。亦有学者报道应用创面周围扩张皮瓣进行头部大面积电烧伤创面的修复^[13]，但大多数创面周围正常头皮面积有限，无法埋置皮肤软组织扩张器，或勉强埋置后后期易出现感染、扩张器外露或扩张面积不充分等不良情况，造成手术失败，并且皮瓣扩张周期需3~5个月时间，创面长时间外露易造成感染，也可导致手术失败。股前外侧皮瓣^[14-19]和背阔肌肌皮瓣^[20-22]能提供足够大的皮肤组织量，且游离移植不受创面位置限制，而股前外侧皮瓣血管蒂相对较长，且可携带较大面积阔筋膜，能替代缺损的硬脑膜组织^[23-26]，故常被用于头部大面积电烧伤创面的修复。

3.2. 创面处理

头部高压电烧伤患者常伴有身体其他部位的深度创面，本研究团队通常将患者躯干及四肢创面基本封闭之后，于其生命体征相对平稳时采用游离皮瓣移植术修复头部创面，术中创面界限相对清晰，能够彻底清除坏死组织，尽量规避后期皮瓣下方组织坏死液化而影响愈合。本研究8例患者中5例患者创面术后愈合，另外3例患者考虑因清创相对保守致后期皮瓣下方出现组织液化，后期通过清创手术使创面愈合。在典型病例的救治中，术者于皮瓣修复术中清除裸露颅骨表层骨质至渗血层面，未达到新鲜出血层面，寄希望于血运丰富的皮瓣能够滋养受损骨质，但未达到预期目的。术后2周皮瓣下方开始有分泌物渗出，且患者出现破伤风感染症状，通过对症治疗及清创后破伤风症状逐步缓解，患者生命体征平稳，得以痊愈。为避免此类情况再次发生，建议做到彻底清创，避免姑息保留间生态组织及出血不确切组织，尽量清创至出血活跃层面。

3.3. 血管处理

头部可供吻合的知名静脉血管较少且恒定，且头皮下很少有可供吻合的皮下静脉血管；高压电烧伤常对创面周围的血管造成损伤，且动静脉血管均长段损伤，严重时无法作为受区血管，需在受区寻找可供吻合的有效静脉血管。既往行游离皮瓣移植时，常把皮瓣内动脉的优势伴行静脉与受区动脉的伴行静脉吻合，将另一条伴行静脉结扎处理。术后部分皮瓣未出现静脉危象，但仅靠1条静脉回流，无法达到生理平衡，常出现皮瓣淤血、肿胀等情况，甚至出现静脉危象，严重且处理不当时会导致微循环障碍，继而引起动脉栓塞，造成皮瓣坏死^[27-28]。早期通过换药、皮瓣间断放血或再次手术移植静脉血管能缓解前述情况，但增加了皮瓣坏死的风险及术后工作量，加重了患者的痛苦及经济负担。2008年5月—2017年4月，本单位收治5例头部高压电烧伤患者，采用游离股前外侧皮瓣修复患者创面，术中将皮瓣携带的动脉与颞浅动脉吻合，将皮瓣内动脉的优势伴行静脉与颞浅静脉吻合，术后2例患者皮瓣顺利成活，余3例患者皮瓣均发生静脉危象，通过后期放血疗法或桥接血管等方法进行治疗（另文发表）。之后为预防此类情况再次发生，本研究团队借鉴皮瓣静脉“超回流”的方法^[29-30]，移植大隐静脉桥接于皮瓣静脉和颈外静脉属支之间，达到了皮瓣静脉血液回流的正常生理状态，降低了静脉危象的发生概率，增加了皮瓣成活、创面愈合的概率，取得了良好的效果。

3.4. 彩色超声诊断系统探查静脉血流情况

术后术区血流情况探查十分重要，本研究团队采取术后1周内每日应用彩色超声诊断系统探查移植静脉血管血流情况及管腔充盈情况，之后至术后2周隔日探查1次，直至皮瓣完全成活、血运稳定。本组患者在术后2周内移植静脉血管血流均正常，超声探头加压后移植静脉可被压瘪，松开探头后血管迅速充盈。采用彩色超声诊断系统探查静脉血管的优点是观察直观，且无创、操作简便、正确率高、费用低，能够满足临床要求。本研究中病例数偏少，且未在皮瓣完全成活后继续监测移植的静脉血管，故无法明确移植血管后期是否通畅，需在以后的病例中延长观察时限，以明确移植静脉血管在皮瓣完全成活后的通畅情况。

3.5. 供区处理及手术注意事项

设计皮瓣时，要考虑皮瓣供区的修复方式。如皮瓣面积相对较小，则将供区创面直接拉拢缝合。如皮瓣面积较大，且有2支以上的皮肤穿支，可设计为分叶皮瓣，使皮瓣供区切取宽度限定于可直接拉拢缝合的程度，切取皮瓣后将其再次拼接^[31]；如皮瓣中仅有1条皮肤穿支，皮瓣供区无法直接拉拢缝合，则移植中厚皮片进行供区创面封闭。

本术式注意事项：（1）需在受区动静脉血管组织正常的界面进行吻合，如血管蒂长度受限则直接移植健康的静脉血管予以桥接，避免姑息处理。（2）移植血管时注意大隐静脉的放置方向，避免倒置血管致血液淤滞、无法流通。（3）建议将创面清创至正常出血层面，避免损伤的颅骨渐进性坏死而导致感染；切取足够面积的阔筋膜缝合于硬脑膜缺损区，必要时切取携带部分股外侧肌的复合组织瓣，将肌肉填塞于颅骨全层缺损区以减少无效腔、促进愈合。

Funding Statement

国家临床重点专科建设项目（豫卫医函〔2023〕70号）；河南省医学科技攻关计划联合共建项目（LHGJ20190999）

National Clinical Key Specialty Construction Project of China (No. 2023-70); Joint Construction Project of Henan Medical Science and Technology Research Plan (LHGJ20190999)