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. 2023 Mar 20;39(3):234–240. [Article in Chinese] doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220723-00305

多穿支腓浅动脉穿支皮瓣修复手足创面的疗效

Curative effects of the superficial peroneal artery perforator flap carrying multiple perforators in repairing hand and foot wounds

张 韬 1, 程 俊楠 1, 杨 林 1, 黄 永涛 1, 高 钦锋 1, 孙 丰文 1, 柳 志锦 1, 刘 胜哲 1, 杨 成鹏 1, 曹 阳 1, 巨 积辉 1,*
PMCID: PMC11630178  PMID: 37805719

Abstract

目的

探讨携带2条及以上同源穿支的腓浅动脉穿支皮瓣修复手足创面的疗效。

方法

采用回顾性观察性研究方法。2021年1—9月, 苏州瑞华骨科医院收治23例符合入选标准的合并骨骼或肌腱外露的手足创面患者, 其中男16例、女7例, 年龄23~68岁。扩创后创面的面积为3.0 cm×2.0 cm~11.0 cm×4.0 cm, 均采用携带2条及以上同源穿支的腓浅动脉穿支皮瓣修复创面, 皮瓣切取面积为4.0 cm×2.0 cm~12.0 cm×5.0 cm。将所有供区创面直接缝合。术中记录皮瓣切取情况及携带穿支的数量与口径、腓浅动脉口径、血管蒂长度及腓浅动脉伴行静脉数量；术后观察皮瓣成活情况、并发症发生情况及供区创面愈合情况；随访观察供受区恢复情况, 并于末次随访时采用综合评价量表评估皮瓣修复疗效, 采用感觉分级量表评定受区感觉功能。

结果

术中共成功切取24块皮瓣, 共携带56条腓浅动脉穿支, 穿支口径为0.20~0.70 mm, 7块皮瓣携带的所有穿支口径均 < 0.40 mm。19块皮瓣分别携带2条穿支, 3块皮瓣分别携带3条穿支, 1块皮瓣携带4条穿支, 1块皮瓣携带5条穿支。术中切取腓浅动脉口径为0.40~1.50 mm, 血管蒂长2~6 cm, 腓浅动脉均有2条伴行静脉。术后皮瓣均顺利成活, 未发生血管危象或远端坏死, 供区创面均愈合良好。术后随访6~10个月, 受区色泽、质地、弹性良好, 其中6处受区因较臃肿行削薄整形；供区仅遗留线状瘢痕, 无明显瘢痕增生或色素沉着, 感觉及运动功能无明显变化。末次随访时, 皮瓣修复疗效评定：优者22块、良者2块, 受区感觉功能评定：S3级者1处、S2级者23处。

结论

携带2条及以上同源穿支的腓浅动脉穿支皮瓣血供充足可靠, 修复手足创面的效果好, 为术野内仅存在多条口径 < 0.40 mm的纤细穿支、仅保留单一穿支无法满足皮瓣血供及受区需要而放弃原手术方案的临床难题, 提供了较为理想的解决方法。

Keywords: 手损伤, 足损伤, 穿支皮瓣, 显微外科手术, 创面修复, 腓浅动脉穿支

腓浅动脉穿支皮瓣因携带肌间隔穿支比例高, 切取后对供区损伤小, 已被逐步用于修复手足中小面积创面[1-5]。但既往临床应用显示, 部分腓浅动脉穿支口径纤细、分布密集；此外, 以单一特定口径穿支为蒂所能切取皮瓣的安全范围仍不明确。对于较长或较宽大的创面, 采用单穿支的腓浅动脉穿支皮瓣修复, 术后可能会出现皮瓣远端血供不足或坏死, 通过增加皮瓣携带穿支数量来改善皮瓣血供是一种较为理想的解决方案。为此, 本研究团队采用携带2条及以上同源穿支的腓浅动脉穿支皮瓣修复手足创面, 取得了较好的疗效。

1. 对象与方法

本回顾性观察性研究通过苏州瑞华骨科医院伦理委员会审批, 批号：RHGK2023001。

1.1. 入选标准

纳入标准：（1）外伤致手足部皮肤软组织缺损, 合并骨骼或肌腱外露；（2）采用多穿支腓浅动脉穿支皮瓣修复创面；（3）双侧小腿前外侧皮肤完整, 无外伤或皮肤病史。

排除标准：（1）术后随访时间不足6个月；（2）术中资料不全, 随访资料不全。

1.2. 临床资料

2021年1—9月, 苏州瑞华骨科医院收治23例符合入选标准的合并骨骼或肌腱外露的手足创面患者, 其中男16例、女7例, 年龄23~68岁（平均40岁）, 包括机器绞伤者7例、机器割伤者4例、机器压伤者5例、交通伤者2例、机器夹伤者1例、热压伤者1例、电击伤者1例、电锯伤者1例、高压注射伤者1例。创面累及手指者16例、虎口者1例、手背者2例、足趾者2例、足背者2例, 均伴有骨骼或肌腱外露。急诊直接行腓浅动脉穿支皮瓣移植修复者7例、行直接缝合者16例。直接缝合的16例患者急诊术后皮肤坏死至Ⅱ期皮瓣修复相隔10~38 d, 平均20 d。

1.3. 手术方法

术前采用彩色多普勒超声诊断仪, 于腓骨小头与外踝尖连线向胫骨侧平移1.5 cm的平行线周围, 由近及远、尽可能多地定位腓浅动脉穿支穿出点, 并行体表标记。

手术在臂丛神经联合坐骨神经、股神经阻滞麻醉下进行, 供受区操作均在气囊止血带控制下进行。彻底清除创面内的坏死组织及异物, 适当修剪皮缘。合并骨骼、肌腱损伤者, 分别给予骨折复位内固定、肌腱探查修复。用过氧化氢溶液及生理盐水反复冲洗创面后, 根据创面位置, 寻找并标记合适的受区血管, 确定皮瓣血管蒂所需长度。本组患者扩创后创面面积为3.0 cm×2.0 cm~11.0 cm×4.0 cm。根据创面大小及形状, 以腓骨小头与外踝尖连线向胫骨侧平移1.5 cm的平行线为皮瓣轴心线, 优先选择将轴心线中点附近穿支作为皮瓣供血动脉, 优先于小腿中1/3段设计皮瓣。根据各穿支分布情况, 将尽可能多的穿支纳入皮瓣设计线内。若创面累及同一指体中末节掌背侧, 则设计双叶皮瓣修复创面。将皮瓣面积较创面面积适当扩大。

切开皮瓣前缘直至深筋膜, 术野内探寻并解剖穿支, 确认穿支进入皮瓣后, 根据实际情况适当调整切取位置, 使穿支于皮瓣内均匀分布。游离皮瓣周缘, 保留皮下浅静脉并游离一定长度。沿穿支走行方向, 于腓骨长肌与趾长伸肌间隔逆向解剖直至腓浅动脉起始部, 在不影响腓浅动脉分离、不损伤腓浅神经的前提下, 尽可能多地保留腓浅动脉穿支, 在此过程中注意保护腓浅神经并保留皮瓣血管蒂周围一定宽度的深筋膜。先结扎腓浅动脉远端, 再根据受区需要, 于近端合适部位结扎断蒂。将所有供区创面直接缝合。本组患者皮瓣切取面积为4.0 cm×2.0 cm~12.0 cm×5.0 cm。

将皮瓣转移至受区, 缝合数针后简单固定。寻找合适口径的受区血管, 比如拇指、环指、小指桡侧以及示指、中指尺侧指动脉, 鼻烟窝处桡动脉分支, 第1跖背动脉, 足背动脉, 以及各动脉的伴行静脉, 与皮瓣腓浅动脉近端及其伴行静脉吻合, 将1条皮下浅静脉与受区合适静脉吻合, 均采取端端吻合。松止血带, 见皮瓣血运良好、侧切口渗血活跃后, 闭合创缘, 用疏松无菌敷料覆盖创面, 用肝素棉球湿敷侧切口。

1.4. 术后处理

用医用高分子石膏固定患肢于功能位, 适当抬高患肢；常规行抗炎、抗凝、抗痉挛治疗, 烤灯照射保暖；常规监测皮瓣血运, 包括皮温、皮色、皮肤张力、毛细血管反应以及侧切口渗血情况。

1.5. 观测指标

术中记录皮瓣切取情况及携带穿支的数量与口径、腓浅动脉口径、血管蒂长度及腓浅动脉伴行静脉数量。术后观察皮瓣成活情况、并发症发生情况及供区创面愈合情况。随访观察供受区恢复情况。于末次随访时, 采用综合评价量表, 从供区、受区恢复情况（各40分）及患者、医师满意度（各10分）方面评定皮瓣修复疗效, 评定标准：90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, < 70分为差[6]；依据英国医学研究会的感觉分级量表评定受区感觉功能, 评定标准：感觉完全丧失为S0级, 存在深部痛觉为S1级, 存在浅感觉及触觉且有较弱的两点辨别觉为S2级, 存在浅感觉及触觉且有较强的两点辨别觉为S3级, 感觉正常为S4级[7]。

2. 结果

2.1. 大体情况

术中成功切取24块皮瓣, 共携带56条腓浅动脉穿支, 平均每块2.3条。19块皮瓣分别携带2条穿支, 3块皮瓣分别携带3条穿支, 1块皮瓣携带4条穿支, 1块皮瓣携带5条穿支。穿支口径为0.20~0.70 mm, 平均0.40 mm, 其中0.20 mm者8条、0.25 mm者1条、0.30 mm者9条、0.35 mm者5条、0.40 mm者10条、0.45 mm者5条、0.50 mm者9条、0.60 mm者5条、0.65 mm者1条、0.70 mm者3条。本组病例中7块皮瓣携带的所有穿支口径均 < 0.40 mm。术中切取腓浅动脉口径为0.40~1.50 mm, 平均0.78 mm；血管蒂长2~6 cm, 平均4 cm；腓浅动脉均有2条伴行静脉。术后皮瓣均顺利成活, 未发生血管危象或远端坏死, 供区创面均愈合良好。

术后随访6~10个月, 平均7个月, 受区色泽、质地、弹性良好, 其中18处受区皮肤厚度较薄, 6处受区因较臃肿行削薄整形；供区仅遗留线状瘢痕, 无明显瘢痕增生或色素沉着, 感觉及运动功能无明显变化。末次随访时, 皮瓣修复疗效评分为84~98分, 平均92.5分, 评定为优者22块、良者2块；受区感觉功能评定：S3级者1处、S2级者23处。

2.2. 典型病例

例1  女, 68岁, 交通伤致左足肿痛、畸形, 伤后1 h入院。入院后急诊行骨折复位内固定、血管神经肌腱修复。伤后28 d见左足背远端部分皮肤及左足第2趾趾体坏死, 界限清晰。于伤后30 d采用腓浅动脉穿支皮瓣修复创面。术前于右小腿前外侧共定位3个穿支穿出点。术中切除坏死组织、咬除坏死趾骨、彻底清创后, 左足背侧遗留大小为10.0 cm×3.0 cm创面, 采用放大至11.0 cm×3.5 cm的腓浅动脉穿支皮瓣修复, 皮瓣设计线围成区域内包含近端穿支穿出点。术中共探及2条腓浅动脉穿支, 其口径由近及远分别为0.50、0.40 mm。皮瓣携带4 cm长腓浅动脉, 口径为1.00 mm, 将2条穿支血管均予以保留。将皮瓣血管蒂腓浅动脉及其2条伴行静脉与受区足背动脉及其伴行静脉吻合。术后随访7个月, 受区色泽、质地、弹性良好, 厚度较薄, 供区仅遗留线状瘢痕, 感觉及运动功能无明显不利影响。末次随访时, 皮瓣修复疗效评分为92分, 评定为优；受区感觉功能评定为S2级。见图 1。

图 1.

图 1

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携带2条同源穿支的腓浅动脉穿支皮瓣修复例1交通伤患者左足创面的效果。1A.皮瓣修复术前, 左足背远端皮肤及左足第2趾趾体坏死；1B.选取近端2条穿支, 于右小腿中1/3段设计皮瓣；1C.术中于深筋膜浅层可见2条定位穿支（红色箭头）进入皮瓣, 均予以保留；1D.沿穿支逆行解剖观察到其均为腓浅动脉（红色箭头）来源；1E.皮瓣修复术后即刻外观；1F.将供区创面直接拉拢缝合后；1G.术后7个月, 受区色泽良好, 厚度较薄；1H.术后7个月, 右小腿供区仅遗留线状瘢痕, 未见明显瘢痕增生或色素沉着

例2  女, 55岁, 机器压伤致右手流血、麻木伴皮肤软组织缺损, 伤后1 h入院。入院后急诊行骨折复位内固定、血管神经肌腱关节囊修复, 用腓浅动脉穿支皮瓣修复虎口处创面。急诊术前于左小腿前外侧共定位4个穿支穿出点。术中见右手虎口区皮肤软组织缺损, 扩创后缺损面积为11.0 cm×4.0 cm, 采用放大至12.0 cm×5.0 cm的腓浅动脉穿支皮瓣修复, 皮瓣设计线围成区域内包含最远端的穿支穿出点。术中共探及4条腓浅动脉穿支, 其口径由近及远分别为0.50、0.20、0.20、0.30 mm。皮瓣携带4 cm长腓浅动脉, 口径为0.85 mm, 将4条穿支血管均予以保留。将皮瓣血管蒂腓浅动脉及其伴行静脉与受区鼻烟窝处桡动脉分支及其2条伴行静脉吻合。术后6个月随访, 受区色泽、质地、弹性良好, 厚度较薄, 供区仅遗留线状瘢痕, 感觉及运动功能无明显不利影响。末次随访时, 皮瓣修复疗效评分为94分, 评定为优；受区感觉功能评定为S2级。见图 2。

图 2.

图 2

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携带4条同源穿支的腓浅动脉穿支皮瓣修复例2机器压伤患者右手虎口区创面。2A.急诊术前, 右手虎口区皮肤软组织缺损；2B.选取远端4条穿支, 于左小腿中1/3段设计皮瓣；2C.术中于深筋膜浅层可见4条均为腓浅动脉（黄色箭头）来源定位穿支进入皮瓣, 均予以保留；2D.皮瓣修复术后即刻外观；2E.将供区创面直接拉拢缝合后；2F.术后6个月, 皮瓣存活良好, 色泽良好, 厚度较薄；2G、2H、2I.分别为术后6个月时右拇指对示指、中指、环指功能, 均正常；2J.术后6个月, 左小腿供区仅遗留线状瘢痕, 未见明显瘢痕增生或色素沉着

3. 讨论

穿支皮瓣作为创面修复的主要手段, 临床应用以单穿支皮瓣为主[8-11]。随着穿支皮瓣技术的发展及显微外科技术的成熟, 皮瓣远端血供愈来愈受到临床医师的重视；但目前尚缺乏公认的、能预估单穿支最大营养皮瓣面积的客观检测手段, 仍以临床医师经验为主[12-13]。相关解剖学研究报道, 腓浅动脉走行途中常发出3~5条肌间隔穿支, 于小腿中1/3段分布最为密集[14-15]。与文献情况基本相符的是, 本研究中皮瓣均携带2条及以上的穿支, 穿支来源均为腓浅动脉, 皮瓣设计切取均位于小腿中1/3段, 术后无一块皮瓣发生远端坏死。不同于以往文献中报道的多穿支皮瓣常需采用内增压技术来重建不同来源穿支间的血供联系[16-22], 本术式仅需携带非主干动脉的腓浅动脉便可保留多穿支间的血供交通。由此可见, 携带2条及以上同源穿支的腓浅动脉穿支皮瓣修复手足创面具有一定的解剖学基础, 临床应用简便可行。

为降低血管吻合难度及术后血管痉挛风险, 保证皮瓣血供充足, 当术野内无口径 > 0.50 mm的穿支时, 临床医师常会采取延长切口来进一步探寻。腓浅动脉及其穿支存在一定解剖变异, 如本研究中7块皮瓣所携带腓浅动脉穿支口径均 < 0.40 mm。倘若切取过程中仅以单穿支为蒂, 显微吻合难度显著提升, 一定程度上无法满足皮瓣血供及受区需要。本术式在将进入皮瓣的所有纤细穿支保留的基础上, 通过向近端解剖腓浅动脉来满足受区对血管蒂口径及长度的需求, 术后皮瓣血运良好。

为保证携带2条及以上同源穿支的腓浅动脉穿支皮瓣的顺利切取, 需注意以下事项：（1）术前以腓骨小头与外踝尖连线向胫骨侧平移1.5 cm的平行线为皮瓣轴心线, 沿该线可快速准确定位多条穿支, 且穿支腓浅动脉来源可能性大。（2）首选轴心线中点附近穿支, 将其纳入皮瓣, 这些穿支多为腓浅动脉发出的口径约0.50 mm的粗大穿支。优先于小腿中1/3段设计切取皮瓣, 以便切取尽可能多的腓浅动脉穿支。（3）皮瓣需携带适当宽度的深筋膜, 以保留穿支间的链式吻合。（4）腓浅动脉穿支口径常较纤细, 操作时应动作轻柔, 切勿用力牵拉。（5）在影响多穿支跨区皮瓣成活的因素中, 穿支位置较口径及数量更重要[13]。若穿支皮下走行以上行为主, 则行皮瓣实际切取时应向近端适当移动；反之, 则向远端适当移动, 以保证皮瓣周缘血供充足。（6）腓浅动脉穿支骑跨腓浅神经的情况时有发生, 应优先保护神经, 舍弃细小穿支。但当神经与穿支及主干动脉盘根交错、分离困难时, 为保证皮瓣切取成功, 应先切断神经, 结扎血管蒂后再予以吻合。本研究中1例患者出现腓浅神经与腓浅动脉穿支及主干交错分布, 游离困难, 故选择切断神经后再予以吻合, 术后随访10个月, 供区肢体感觉及运动功能正常。（7）切取皮瓣时, 应保留多条皮下浅静脉, 与受区合适静脉吻合。本研究中24块皮瓣均吻合1条皮下浅静脉, 皮瓣均未发生静脉危象。（8）基于供区保护理念[23-25], 追求供区直接闭合及美容修复[26-29]是目前创面修复的目标, 故皮瓣切取宽度应尽量控制在4 cm以内。如果皮肤活动度大, 可根据需要适当将皮瓣扩宽至5 cm, 如本研究中典型病例2。

本术式还具有以下其他优势：（1）腓浅动脉为非主干动脉, 穿支均走行于肌间隔, 切取该动脉穿支皮瓣对供区造成的损伤小。（2）以腓浅动脉为蒂, 动静脉配比更符合正常生理, 在延长血管蒂长度的同时, 一定程度上增加了血管口径, 降低了吻合难度。如本研究中腓浅动脉口径为0.40~1.50 mm, 均有2条静脉伴行。（3）皮瓣均携带部分深筋膜, 保留其内原有的生理性血管分布, 穿支间链式吻合完整, 一定程度上增大了皮瓣安全切取面积, 为临床医师提供相对简单客观的判断依据。（4）本术式可顺利解决以往因术野内未探及粗大穿支、仅存在多条口径 < 0.4 mm的纤细穿支而放弃原皮瓣切取这一棘手问题, 一定程度上减少供区多余切口。但本术式也存在以下不足：（1）皮瓣内无可吻合的皮神经, 术后早期皮瓣感觉恢复较慢。但术后6个月随访, 皮瓣均可恢复保护性感觉。（2）部分穿支口径较纤细, 显微操作要求较高。（3）部分患者皮下脂肪较厚, 常需行后期皮瓣削薄。如本研究中, 共5例患者受区行Ⅱ期削薄整形。

综上所述, 携带2条及以上同源穿支的腓浅动脉穿支皮瓣血供充足可靠, 修复手足创面造成的供区损伤小, 为术野内仅存在多条口径 < 0.40 mm的纤细穿支、仅保留单一穿支无法满足皮瓣血供及受区需要而放弃原手术方案的临床难题, 提供了较为理想的解决方法。但本研究纳入的病例数有限, 随访时间较短, 且为单中心回顾性研究, 结果可能存在一定偏倚, 需进一步增加病例数, 延长随访时间, 进行多中心前瞻性研究, 进而证实该术式的确切疗效。

Funding Statement

苏州市民生科技项目关键技术应用研究（SS202092）；苏州市医疗卫生科技创新-应用基础研究项目（SKJY2021021）；苏州市重点学科项目（SZXK202127）；吴中区科技计划项目（WZYW2021001）

Key Technology Application Research of Suzhou Livelihood Science and Technology Project (SS202092); Suzhou Medical and Health Science and Technology Innovation-Applied Basic Research Program (SKJY2021021); Suzhou Key Disciplines Program (SZXK202127); Science and Technology Plan Project of Wuzhong District (WZYW2021001)

本文亮点

(1) 设计切取的携带2条及以上同源穿支的腓浅动脉穿支皮瓣血供充足可靠, 修复手足创面的效果好, 尤其适用于需要切取皮瓣长度超过所携带多条腓浅动脉穿支中任意一条穿支安全供血范围的情况。

(2) 术野内所遇腓浅动脉穿支口径均 < 0.40 mm者无须放弃手术, 形成同源多穿支皮瓣完成手术的同时, 还可增强皮瓣血供。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  张韬：酝酿和设计研究、实施手术、采集资料、分析数据以及撰写论文；程俊楠、杨林：实施手术、采集资料以及分析数据；黄永涛、高钦锋、孙丰文、杨成鹏、曹阳：实施手术与采集资料；柳志锦、刘胜哲：实施手术、分析数据与修改文章；巨积辉：酝酿和设计研究、实施手术、分析数据、修改文章与获取研究经费

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Articles from Chinese Journal of Burns and Wounds are provided here courtesy of Chinese Medical Association

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