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. 2023 Oct 20;39(10):953–958. [Article in Chinese] doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20230421-00138

携带骨膜的低位外踝上皮瓣与小腿近端螺旋桨皮瓣接力修复前足电烧伤创面的效果

Effects of low position lateral supramalleolar flap carrying periosteum and proximal leg propeller flap in relay repair of electric burn wounds of forefoot

Yanbin Meng 1,*, Hairui Zhang 1, Jianwei Wei 2, Yujiao Zhang 1, Hushan Li 1, Wenliang Huo 1, Peiyi Bai 1
PMCID: PMC11630180  PMID: 37899561

Abstract

目的

探讨携带骨膜的低位外踝上皮瓣与小腿近端螺旋桨皮瓣接力修复前足电烧伤创面的效果。

方法

采用回顾性观察性研究方法。2019年1月—2022年1月，山西医科大学第六医院收治12例符合入选标准的前足电烧伤患者，其中男10例、女2例，年龄23~65岁。清创后创面面积为6.0 cm×3.0 cm~15.0 cm×7.0 cm，以携带胫骨、腓骨远端部分骨膜且旋转点下移至踝关节前方的外踝上皮瓣修复创面，皮瓣切取面积为6.5 cm×3.5 cm~15.5 cm×7.5 cm，同期以腓动脉或腓浅动脉穿支螺旋桨皮瓣接力修复外踝上皮瓣供区创面，接力皮瓣面积为3.0 cm×1.5 cm~15.0 cm×4.0 cm。术后，观察外踝上皮瓣及接力皮瓣成活情况、接力皮瓣供区创面愈合情况。随访时，观察移植后的外踝上皮瓣及其供区外形。

结果

术后，1例患者外踝上皮瓣远端皮肤浅层继发水疱，经换药后愈合，其余患者外踝上皮瓣及接力皮瓣均完全成活；接力皮瓣供区创面愈合良好。随访12~18个月，外踝上皮瓣外形佳且不臃肿，该皮瓣供区仅遗留线性瘢痕。

结论

以携带骨膜的低位外踝上皮瓣修复前足电烧伤创面，具有血运可靠、旋转点低、修复效果较佳等优点。利用接力皮瓣修复外踝上皮瓣供区，减轻了对供区外观和功能的损害。

Keywords: 烧伤，电, 足前段，人, 接力皮瓣, 低位外踝上皮瓣, 创面修复

前足因皮肤薄、皮下组织少，一旦被损伤易导致骨和肌腱外露，修复较为困难[1]。Masquelet等[2]认为，带蒂外踝上皮瓣质地薄，不需要吻合血管，常被用于修复足部创面，但该皮瓣旋转位置高，可修复的前足创面范围有限。游离皮瓣虽然不受供区位置影响，但需要吻合血管，并且移植后的皮瓣往往比较臃肿，需要二次修薄。近年来有学者认为，外踝上皮瓣旋转点可适当降低[3, 4, 5]，但由于个体穿支存在变异，单纯靠穿支供血的低位外踝上皮瓣的移植效果不尽如人意；此外，移植外踝上皮瓣后，其供区往往需要移植皮片来修复[3, 4, 5]，对小腿的外观和功能有一定影响。本团队应用携带骨膜的低位外踝上皮瓣修复前足电烧伤创面，同期采用小腿近端螺旋桨皮瓣对外踝上皮瓣供区创面进行接力修复，供区、受区均获良好修复效果。

1. 对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据山西医科大学第六医院（以下简称本院）伦理委员会政策，可以在不泄露患者身份信息的前提下对其临床资料进行分析、使用。

1.1. 入选标准

纳入标准：前足部电烧伤导致皮肤软组织缺损及骨、肌腱外露，采用携带骨膜的低位外踝上皮瓣与小腿近端螺旋桨皮瓣接力修复者。排除标准：临床资料不全者。

1.2. 一般资料

2019年1月—2022年1月，本院收治12例符合入选标准的前足部电烧伤患者，其中男10例、女2例，年龄23~65岁。均采用携带胫骨、腓骨远端部分骨膜且旋转点下移至踝关节前方的外踝上皮瓣修复患者创面，同期以腓动脉或腓浅动脉穿支螺旋桨皮瓣接力修复外踝上皮瓣供区创面。12例患者创面均伴不同程度的肌腱、血管和/或神经外露，其中6例患者合并骨或关节外露。患者的致伤电压为1~10 kV，致左足伤者5例、右足伤者7例。

1.3. 手术方法

1.3.1. 前足部创面准备

清除创面坏死组织时保留轻度变性的肌腱和关节周围腱性组织，若跖趾间关节开放则于其伸直位用克氏针固定。本组患者清创后创面面积为6.0 cm×3.0 cm~15.0 cm×7.0 cm。

1.3.2. 外踝上皮瓣的设计

术前用超声多普勒血流探测仪在下段胫骨与腓骨之间探测外踝上穿支以及小腿外侧来自腓动脉或者腓浅动脉的穿支，并在体表予以标记。在胫骨嵴到腓骨后缘的范围设计皮瓣，小腿外侧腓动脉外踝上穿支通常在外踝尖向上4~5 cm发出，此位置也是以往外踝上皮瓣的旋转点。根据创面位置，将本组病例旋转点设计在踝关节前方，即旋转点较以往下移了6~8 cm，然后根据受区创面样布设计皮瓣形状和大小，皮瓣面积一般略大于创面面积。皮瓣与创面之间的皮肤切口线设计成“S”形。

1.3.3. 外踝上皮瓣的切取与转移

患者取平卧位，于全身麻醉或者连续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下进行手术。在止血带下，自外踝尖向上4~5 cm处沿“S”形切口切开皮瓣蒂部，逐层切开表皮、真皮，同时携带薄层脂肪颗粒，然后再切开深层脂肪组织，直至深筋膜肌膜，在趾长伸肌和腓骨短肌之间的肌间隔仔细分离并探查腓动脉穿支及其上行支与下行支，必要时根据穿支部位调整拟切取皮瓣位置。根据皮瓣设计线切开皮瓣的前缘及后缘，可以携带或不携带腓浅神经，小心结扎“人”字形穿支主干，形成以下行支逆向供血的皮瓣。在将皮瓣向远端游离的过程中，用手术刀在下行支两侧0.5~1.0 cm处切取透骨膜，用骨膜剥离子向远端剥离下行支附着处的骨膜直至旋转点位置。松止血带观察皮瓣血运，并彻底止血。根据创面至蒂部皮肤弹性情况，沿“S”形切口切开皮肤形成明道，或者在浅筋膜处用止血钳钝性分离形成皮下隧道，将皮瓣转移至受区创面并缝合。本组患者皮瓣切取面积为6.5 cm×3.5 cm~15.5 cm×7.5 cm。

1.3.4. 接力皮瓣的切取与转移

设计距离外踝上皮瓣供区较近且包含腓动脉或腓浅动脉穿支的螺旋桨皮瓣，用其中的皮瓣大桨用以覆盖外踝上皮瓣供区。先切开一侧皮肤显露穿支位置，如果有数条可用穿支，优先选择管径较粗、位置较低的穿支。术中根据穿支位置及其与供区创面的关联性，调整皮瓣位置，在放大镜或显微镜下去除穿支周围筋膜组织。裸化穿支使蒂部长度为1.0~2.0 cm（穿支裸化距离越长，血管蒂卡压风险越小）。切取接力皮瓣后顺时针或逆时针旋转，以最小角度覆盖外踝上皮瓣供区创面，皮瓣下放置引流条，然后缝合皮瓣。接力皮瓣面积为3.0 cm×1.5 cm~15.0 cm×4.0 cm。位于小腿近端的残余创面则予以直接缝合，用无菌敷料疏松包扎术区。

1.4. 术后处理

术后1周，嘱患者绝对卧床休息并抬高患肢，同时密切观察皮瓣血运并用烤灯持续照射来保温。每日换药并向外拔出引流条1 cm左右，术后3 d内拔除引流条。术后14 d，拆线并行常规抗瘢痕治疗，包括外用抗瘢痕药物、穿着压力衣及使用二氧化碳点阵激光防治瘢痕增生等。

1.5. 观察指标

术后，观察外踝上皮瓣及接力皮瓣成活情况、接力皮瓣供区创面愈合情况。随访时，观察移植后的外踝上皮瓣及其供区外形。

2. 结果

术后，1例患者外踝上皮瓣远端皮肤浅层继发水疱，经换药后愈合，其余患者外踝上皮瓣及接力皮瓣均完全成活；接力皮瓣供区创面愈合良好。随访12~18个月，外踝上皮瓣外形佳且不臃肿；该皮瓣供区仅遗留线性瘢痕。

典型病例：患者男，39岁，因10 kV高压电致双手及腕部、双足及小腿部烧伤，双手及腕部创面为电流“入口”，双足及小腿创面为电流“出口”，于伤后6 h入院。右足创面位于前足腓侧，经清创后可见第5跖骨外露，跖趾关节开放，清创后创面面积为12.5 cm×5.5 cm，用克氏针固定跖趾关节。于小腿前外侧设计13.0 cm×6.0 cm带骨膜的以外踝上穿支降支为蒂的低位旋转点皮瓣，皮瓣切取后经明道转移至创面。然后，采用同侧小腿外侧的腓动脉穿支螺旋桨皮瓣接力修复外踝上皮瓣供区创面，接力皮瓣面积为15.0 cm×4.0 cm。术后，外踝上皮瓣及接力皮瓣均完全成活，接力皮瓣供区创面愈合良好。术后12个月随访时，外踝上皮瓣质地与足部皮肤相近，弹性好；该皮瓣供区仅遗留线性瘢痕。见图 1。

图 1.

图 1

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携带骨膜的低位外踝上皮瓣与小腿近端螺旋桨皮瓣接力修复患者右前足电烧伤创面的效果。1A.入院时右足电烧伤创面情况，可见创面处有大量黑色焦痂；1B.清创后，第5跖骨外露，跖趾关节开放，设计低位外踝上皮瓣；1C.切取外踝上皮瓣术中，探查外踝上穿支；1D、1E.分别为外踝上皮瓣分离术中及分离完成后即刻；1F.分离接力皮瓣术中；1G.接力皮瓣覆盖创面并缝合后即刻；1H.术后12个月随访时，外踝上皮瓣供区仅遗留线性瘢痕

Effects of low position lateral supramalleolar flap with periosteum and proximal leg propeller flap in relay repair of patients with electric burn wounds in right forefoot

3. 讨论

3.1. 携带骨膜的低位外踝上皮瓣的解剖学特征

外踝上皮瓣血供来源于腓动脉或胫前动脉与腓动脉的吻合弓在外踝发出的穿支[6, 7, 8]。该穿支发出后，分为上行支和下行支，传统的外踝上皮瓣是以上行支（通常在外踝尖向上4~5 cm发出）为蒂设计的皮瓣；下行支位于深筋膜层疏松结缔组织内，经外踝延伸至前足外侧，有学者以下行支为蒂，在跗骨窦处设计并转移皮瓣[2, 3, 4, 5]。外踝上皮瓣穿支的前述解剖学特点使得移植该皮瓣时可以将其血管蒂的旋转点进一步移向远端，但是外踝上皮瓣内的穿支存在变异、发育不良等问题。

骨膜是一层致密的结缔组织膜，覆盖在骨的表面（关节面除外）。新鲜骨膜呈粉红色，含有丰富的血管、神经和成骨细胞，骨膜中富含的穿支可为骨皮质及其周围肌肉等软组织提供至少1/3的血供[9, 10, 11, 12]。因此，皮瓣携带部分骨膜在一定程度上相当于携带了“筋膜蒂”，对皮瓣的动脉供血以及静脉回流均有一定的益处。此外，外踝上皮瓣中穿支的下行支是紧贴骨膜走行的，切取皮瓣时携带骨膜可显著减少血管痉挛等并发症。本研究团队在皮瓣蒂部远端携带骨膜，在保护穿支的同时，增加了皮瓣的血液供应，同时也增加了皮瓣的血液回流，有效减轻了术后皮瓣血运障碍的风险。本组病例在沿“S”形标记线切开皮肤时携带了薄层脂肪颗粒形成一个舌形瓣，在经明道转移皮瓣的病例中，舌形瓣可覆盖整个蒂部，从而避免了对蒂部形成线性卡压，有利于皮瓣血液供应及回流；舌形瓣剥离完成后再切开深层脂肪直至深筋膜肌膜，既不影响穿支的血供又避免了携带皮条，使术后皮瓣外观更佳。

3.2. 外踝上皮瓣血运与腓浅神经之间关系的探讨

腓浅神经是腓总神经的分支之一，腓浅神经元位于腓骨长、短肌之间，下行至腓骨肌和趾长伸肌之间，最终分支为足背内侧皮神经和足背中间皮神经。腓浅神经的血供是多源性的，在小腿上2/3段由腓浅动脉供给，在小腿下1/3段由2~4支呈节段性肌间隔小动脉供应[13, 14, 15, 16]。既往认为，若皮瓣内携带皮神经即可保障血供，因为神经与血管一起走行的过程中，神经会呈节段性发出神经营养支，各节段营养支最终会形成皮瓣的链式血管供应[17, 18]。但本研究团队在临床解剖及实际手术中观察到，皮瓣的血运主要来源于穿支血管，神经营养血管只起到辅助作用。Aoki等[19]认为将腓肠神经保留在原位，而将链式血管网保留于皮瓣内，皮瓣的血运也可以得到保障。李涛等[20]采用以腓动脉远端穿支为蒂，将腓肠神经、小隐静脉保留在原位的皮瓣修复12例患者足、踝、跟腱区的皮肤缺损，临床效果良好，这进一步说明皮瓣内不携带神经对皮瓣的血供没有影响。所以在切取外踝上皮瓣过程中，如果受区创面位于腓浅神经支配区，保留腓浅神经无太大意义，因而切取皮瓣时可不携带腓浅神经，简化手术过程。本研究团队认为，如果创面位于腓浅神经支配区域之外，要小心分离并避免损伤腓浅神经，而且蒂部不携带腓浅神经也可使血管蒂具有更大的旋转活动度。

3.3. 采用螺旋桨皮瓣作为接力皮瓣

对于外踝上皮瓣供区创面，一般都采用移植皮片的方式进行修复，但是切取该皮瓣后通常会导致胫骨前肌腱及伸肌支持带的外露，导致移植的皮片不容易成活，皮片即使成活也不耐磨[21]。侯春林和顾玉东[22]首先报道了腓动脉穿支的解剖结构，观察到小腿外侧皮肤的主要供血动脉来源于腓骨头下9.0、15.0、20.0 cm附近在小腿后外侧肌间隔发出的3条穿支。胫前动脉于腓骨头下4~5 cm发出腓浅动脉后分为浅支及深支，深支走行于肌间隙；浅支在走行过程中与腓动脉及腓肠外侧动脉发出的穿支形成血管链，并在小腿前外侧上、中区发出穿支[13, 14, 15, 16]。Hyakusoku等[23]于1991年首次提出螺旋桨皮瓣的概念，螺旋桨穿支皮瓣的血供良好且旋转自由度高，通过适当裸化该皮瓣的蒂部穿支可避免皮瓣转移后出现“猫耳”等现象。本研究术前在患者小腿外侧探测腓动脉及腓浅动脉穿支的位置及口径，选择口径较粗的穿支血管设计螺旋桨皮瓣，将小桨设计在外踝上皮瓣供区附近，大桨设计在小腿皮肤松弛部位，皮瓣旋转后用大桨覆盖皮瓣供区，小桨及小腿松弛部位给予直接闭合，避免了供瓣区移植皮片带来的不良反应。螺旋桨皮瓣的应用效果，也得到较多学者的认可[23, 24, 25, 26]。

3.4. 手术注意事项

本组皮瓣设计与切取时的注意事项如下。（1）外踝上皮瓣蒂部到创面近端的正常皮肤沿“S”形切开，且需携带薄层脂肪颗粒，从而形成一个含真皮下血管网的超薄皮瓣以防止术后皮肤坏死。（2）结扎外踝上皮瓣穿支时应尽量靠近根部，防止损伤其下行支与上行支之间的交通部分。（3）向远端游离外踝上皮瓣的过程中，须仔细保护下行支，在其两侧0.5~1.0 cm区域用尖刀切透骨膜，用骨膜剥离子向远端小心剥离，形成携带骨膜及穿支的“筋膜蒂”。（4）腓浅神经通常走行于外踝上皮瓣内，如果创面位于腓浅神经损伤部位，可以直接切断该神经的远端及近端，否则应尽量保留。（5）采用接力皮瓣转移修复外踝上皮瓣供区时，穿支应在放大镜或显微镜下适当“裸化”，切断穿支旁边的筋膜索条时应保证获得至少长度为1 cm的血管。

3.5. 小结

综上所述，带骨膜的低位旋转点外踝上皮瓣的设计、操作均相对简单，携带骨膜保障了皮瓣的血供；应用腓动脉、腓浅动脉穿支螺旋桨接力皮瓣对外踝上皮瓣供区创面进行修复，达到了对供区外观和功能损害的最小化的要求；小腿供区与足部相距较近，同源相近皮瓣质地外形与受区匹配度良好，是理想的供区。总之，本术式不需要吻合血管，熟悉解剖结构就可以进行该术式的操作，为前足损伤的修复提供了一种有效手段。

Funding Statement

湖南省自然科学基金面上项目（2022JJ30852）

General Program of Natural Science Foundation of Hunan Province of China (2022JJ30852)

本文亮点

(1) 采用携带骨膜的低位外踝上皮瓣修复前足电烧伤创面，血运可靠、皮瓣质地与受区匹配度良好。

(2) 应用腓动脉或腓浅动脉穿支螺旋桨皮瓣接力修复外踝上皮瓣供区，减轻了对供区外观和功能的损害。

(3) 该手术不需要吻合血管、操作简便，提供了一种修复前足损伤的有效手段。

Highlights

(1) The low position lateral supramalleolar flap carrying periosteum was used to repair electric burn wounds of forefoot, which had reliable blood supply and a good match between the texture of the flap and the recipient site.

(2) Peroneal artery or superficial peroneal artery perforator propeller flap in relay was used to repair the donor site of the flap, reducing the damage to the appearance and function of the donor area.

(3) This operation was easy to operate without vascular anastomosis and provided an effective means to repair forefoot injuries.

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  孟艳斌：酝酿和设计研究、实施手术、撰写及修改论文；张海瑞、张毓姣、李虎山：实施手术、收集资料、分析数据；魏建伟：整理及分析数据、经费支持；霍文亮、白培懿：收集资料

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