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. 2023 Aug 20;39(8):758–764. [Article in Chinese] doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220720-00300

不同类型游离穿支皮瓣组合在四肢复杂创面修复中的临床应用

Clinical application of combination of different types of free perforator flaps in the repair of complex wounds in extremities

Hai Li 1, Shun'e Xiao 1, Chengliang Deng 1,*, Bihua Wu 1, Xiangkui Wu 1, Tianhua Zhang 1, Zhiyuan Liu 1, Zairong Wei 1
PMCID: PMC11630271  PMID: 37805787

Abstract

Objective

To investigate the clinical application effects of combination of different types of free perforator flaps in the repair of complex wounds in extremities.

Methods

A retrospective observational study was conducted. From January 2018 to June 2022, 11 patients with complex wounds in extremities who met the inclusion criteria was admitted to the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, including 8 males and 3 females, aged 28 to 55 years. The wounds in the upper extremities in 4 cases and in the lower extremities in 7 cases were repaired with different combination of free perforator flaps. After debridement, the wound area was 7.0 cm×6.0 cm-28.0 cm×12.0 cm. A combination of different types of perforator flaps were applied, including the perforator tri-leaf flap of the descending branch of the lateral femoral circumflex artery in 6 cases, the descending branch of lateral femoral circumflex artery combined with oblique branch perforating branch flap in 2 cases, the lobulated flap of the descending branch of the lateral femoral circumflex artery combined with the contralateral medial plantar artery perforator flap in 2 cases, and the bilateral perforator flap of the descending branch of lateral femoral circumflex artery combined with great toe nail flap in 1 case, with the size of a single flap ranged from 2.0 cm×2.0 cm-25.0 cm×6.0 cm. The donor site was repaired by direct suture, skin grafting, or flap transplantation. During free flap transplantation, the flap was cut and split according to the distribution of perforators, and end-to-end or end-to-side anastomosis was performed between the donor area and the recipient area. After surgery, the survival of transplanted flap in the primary recipient site, the occurrence of vascular crisis, the wound healing in the flap donor site, and the survival of transplanted skin or flap in the flap donor site were observed. During follow-up, the blood supply, appearance and texture of the transplanted flap in the primary recipient site were observed; and at the same time, the weight bearing of the plantar receiving area, the presence of sliding, ulcers, and sinus tracts of the flap, and the appearance and function of the hand were observed; the complications in the donor area were observed.

Results

After surgery, one patient's transplanted flap in the primary recipient site had vascular crisis but survived after exploration+vein graft bridging; partial necrosis occurred in one lobe of anterolateral thigh lobulated flap transplanted to the primary recipient site in one patient and recovered after dressing change+skin grafting, and the different types of perforator flap transplanted to the primary recipient site in the other 9 patients all survived. After surgery, the wound with direct suture at the donor site healed well, and the skin or flap transplanted to the donor area survived well. During 3-24 months of follow-up, the blood supply, appearance, and texture of the transplanted flap at the primary recipient site were good. In two patients, the anterolateral thigh flap combined with the medial plantar flap were used to repair plantar defects. The plantar receiving area was able to bear weight, and the texture of the flaps in the recipient area was close to the normal plantar skin, without flap sliding, ulcer, or sinus tract formation. In one patient, bilateral anterolateral thigh flap combined with great toe nail flap were used to repair hand combined with soft forearm defect, and the appearance and function of hand, especially thumb were good. Only linear scar was left in the donor site without other obvious complications.

Conclusions

The combination of different types of perforator flaps is a reliable clinical method to repair complex wounds in extremities with high safety, good efficacy, and less complications.

Keywords: Perforator flap, Microsurgery, Extremities, Soft tissue defect, Wound repair

随着显微外科技术的快速发展, 采用不同类型穿支皮瓣修复复杂创面的技术在临床中得到了广泛应用[1-3]。同时, 穿支皮瓣的命名也得到了高度重视[4-6], Zhang等[6]更是基于供区保护理念, 从皮瓣组合形式、血管蒂部组合形式方面将不同类型的皮瓣进行分类。但在临床实践中, 针对复杂创面的精细修复, 往往需要将不同类型皮瓣进行组合, 而临床医师则会面临穿支分离烦琐、血管蒂部组合复杂等问题。然而, 目前鲜见针对≥3叶游离分叶瓣、多个皮瓣组合进行创面修复的系统报道。本研究采用不同类型穿支皮瓣组合游离移植修复四肢复杂创面并取得良好临床效果, 现介绍如下, 以期推动临床创面修复水平的提升。

1. 对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

1.1. 入选标准

纳入标准：（1）年龄18~60岁；（2）各种类型四肢复杂创面, 且合并骨质、肌腱等深部组织外露；（3）采用多叶穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣或其他多个穿支皮瓣组合修复。排除标准：资料不完整者。

1.2. 临床资料

2018年1月—2022年6月, 遵义医科大学附属医院（以下简称本院）收治11例符合入选标准的四肢复杂创面患者, 其中男8例、女3例, 年龄28~55岁, 平均43.2岁。创面位于上肢者4例、下肢者7例。致伤原因为糖尿病足感染者1例、爆炸伤者2例、机器绞伤者3例、交通事故伤者3例、压砸伤者2例。清创后, 创面面积为7.0 cm×6.0 cm~28.0 cm×12.0 cm, 均采用不同类型穿支皮瓣组合进行修复。急诊修复者4例, 于入院后择期修复者7例；手术时长为5.5~15.5 h, 平均8.8 h。

1.3. 治疗方法

1.3.1. 创面准备及Ⅰ期手术

创伤患者均行急诊清创, 其中伴骨折者行复位克氏针固定, 术中采用C臂进行透视保证指骨、跖骨骨折部位对位对线良好。深部软组织损伤者在行Ⅰ期修复时, 根据创面缺损情况行持续VSD（下同）封闭创面, 对其中皮肤撕脱严重而无法直接缝合者行反取皮植皮。对感染者行创面分泌物标本微生物培养+药物敏感试验, 在未出结果前行经验性抗生素用药, 后期根据药物敏感试验结果指导抗生素用药。Ⅰ期手术时, 对创面局部进行彻底清创, 术后行VSD或采用抗生素骨水泥填充腔隙控制感染, 待创面感染得到控制, 无全身感染表现后行后续Ⅱ期皮瓣修复术。另外, 于皮瓣修复前对患肢行CT血管造影或数字减影血管造影明确受区血管条件。

1.3.2. 皮瓣设计及切取

术前采用便携式多普勒血流探测仪探查供区血管穿支, 每例患者股前外侧皮瓣供区平均被探查到存在5条穿支, 后续术中证实存在2条斜支穿支；足底内侧皮瓣供区被探查到并于术中证实存在2条穿支。（1）单纯旋股外侧动脉穿支皮瓣（即股前外侧皮瓣）的设计及切取。术中根据胡涛涛等[7]的改良三纵五横法对供区进行分区, 分别于Ⅰ~Ⅳ区探查穿支；按照皮瓣面积较创面面积扩大约10%的原则设计皮瓣, 采用提捏法判断大腿外侧所能切取皮瓣的最大宽度, 以保证皮瓣切取后大腿供区能被直接拉拢缝合, 然后依据所需皮瓣面积及皮瓣切取最大宽度计算皮瓣切取长度。确定皮瓣切取区域后, 根据其涵盖穿支数量及分布进行预分叶设计。沿皮瓣外侧切开皮肤、皮下组织至浅筋膜浅层, 锐性分离并探查穿支, 采用内外会师法探查需要保留的穿支并追踪至旋股外侧动脉主干, 术中观察到2例患者Ⅰ区或Ⅱ区的2条穿支源自旋股外侧动脉斜支且不与降支主干共干, 予携带保留。对不需携带皮神经重建感觉的皮瓣, 术中需保护股外侧皮神经及股神经肌支；对于斜支与降支不共干者, 术中保留降支主干的一粗大肌支以备后续行穿支间吻合。切取皮瓣后, 将供区的阔筋膜及皮肤直接拉拢缝合。对侧旋股外侧动脉穿支皮瓣的设计及切取同前。（2）股前外侧皮瓣联合足底内侧动脉穿支皮瓣的设计及切取。足底内侧皮瓣主要用于修复对侧前足底负重区软组织缺损, 皮瓣边界不超过供区足跟、前足负重区。术中探查足底内侧浅支或深支穿支, 根据穿支情况设计皮瓣形状。于足内侧缘切开皮肤、皮下组织, 探查穿支并于跖底筋膜表面分离穿支。术中需携带皮肤中足底内侧神经分支并仔细剥离, 注意保护足底内侧神经主干及趾足底总神经。2例患者足底内侧皮瓣与股前外侧皮瓣联合切取时优先设计足底内侧皮瓣, 再根据残留创面同前设计并切取旋股外侧动脉穿支皮瓣。采用旋髂浅动脉穿支皮瓣游离移植修复足底供瓣区创面。（3）股前外侧皮瓣联合𧿹甲瓣的设计及切取。根据健侧拇指指甲面积设计携带拇趾腓侧软组织的𧿹甲瓣, 软组织以不超过供趾趾腹中线为宜, 术中携带足背浅静脉、拇趾腓侧主要血管及神经。1例患者𧿹甲瓣与股前外侧皮瓣联合切取时优先设计并切取𧿹甲瓣, 再根据残留创面同前设计并切取健侧旋股外侧动脉穿支皮瓣。采用腹股沟皮片移植修复𧿹甲瓣供区创面。

1.3.3. 皮瓣的分叶设计及移植

皮瓣的分叶设计如下。（1）单纯旋股外侧动脉穿支皮瓣分叶设计：皮瓣切取完成后, 测量皮瓣穿支蒂部长度, 结合受区供血血管至创面最远端距离, 设计皮瓣长轴近远端摆放位置。针对较大创面, 采用纱布进行拓片, 然后将拓片与皮瓣进行比对, 根据皮瓣实际携带穿支进行裁剪、分叶。根据创面缺损情况, 必要时可进行双侧旋股外侧动脉穿支皮瓣裁剪、分叶。（2）股前外侧皮瓣与足底内侧皮瓣联合切取的分叶设计：首先对受区创面进行纱布拓片, 然后用纱布覆盖足底功能区进行足底内侧皮瓣拓片, 再根据前述2个拓片面积差值, 结合皮瓣实际携带穿支情况进行裁剪、分叶。（3）股前外侧皮瓣与𧿹甲瓣联合切取的分叶设计：首先采用𧿹甲瓣重建拇指指甲及软组缺损, 然后根据残留创面缺损同前进行股前外侧皮瓣裁剪、分叶。

所有皮瓣均行游离移植, 其中血管蒂吻合情况如下。（1）旋股外侧动脉降支、斜支皮瓣的血管吻合：当旋股外侧动脉降支及斜支共干时, 行常规皮瓣动静脉与受区动静脉端端或端侧吻合。1例患者的旋股外侧动脉降支、斜支不共干, 将其斜支动脉与受区动脉行端侧吻合, 降支动脉与受区同一动脉行端端吻合, 降支、斜支动脉伴行静脉分别与受区动脉伴行静脉、浅静脉行端端吻合；针对另1例旋股外侧动脉降支、斜支不共干者, 将其斜支动脉与降支动脉中的1条肌支进行端端吻合, 降支血管蒂部动静脉与受区动静脉行端端吻合。（2）旋股外侧动脉与足底内侧动脉联合切取的血管吻合：将1例患者足底内侧动静脉分别与旋股外侧动静脉降支远端行端端吻合, 旋股外侧动静脉降支近端动静脉与受区动静脉行端端吻合；将1例患者足底内侧动静脉与受区足底内侧动脉及其伴行静脉吻合, 旋股外侧动静脉与受区足背动静脉吻合。（3）双侧旋股外侧动脉与𧿹甲瓣联合切取的血管吻合：将一侧旋股外侧动脉降支远端动静脉与𧿹甲瓣动静脉行端端吻合, 将前述降支近端动静脉与另一侧旋股外侧动脉近端蒂部的1条粗大分支及其伴行静脉吻合, 共干近端血管蒂与受区动静脉端端吻合。

本组应用的穿支皮瓣组合类型为旋股外侧动脉降支穿支3叶皮瓣者6例、旋股外侧动脉降支联合斜支穿支皮瓣者2例、旋股外侧动脉降支穿支分叶皮瓣联合对侧足底内侧动脉穿支皮瓣者2例、双侧旋股外侧动脉降支穿支皮瓣联合𧿹甲瓣者1例, 单个皮瓣切取面积为2.0 cm×2.0 cm~25.0 cm×6.0 cm。每例患者吻合血管数为3~9条, 平均5条。

1.3.4. 术后处理

术后常规行抗感染、抗血小板聚集、抗痉挛治疗, 患者及其家属和患者所在病区禁烟, 皮瓣局部应用烤灯照射保暖。密切观察皮瓣血运, 对大血管损伤者予以低分子量肝素抗凝处理。卧床期间加强主被动肢体肌肉收缩预防深静脉血栓, 皮瓣成活后逐渐加强功能锻炼。骨折患者术后每个月行X线检查, 了解骨折愈合情况。

1.4. 观察指标

术后, 观察原发受区移植皮瓣存活情况、是否发生血管危象, 供瓣区创面愈合情况及供瓣区移植的皮片/皮瓣存活情况。随访（现场回访、电话随访、微信随访等）时, 观察原发受区移植皮瓣血运、外观及质地, 同时观察足底受区负重情况以及皮瓣有无滑动、溃疡、窦道, 手部外观及功能；观察供瓣区并发症情况。

2. 结果

2.1. 患者一般情况

术后, 1例患者原发受区移植皮瓣发生血管危象, 探查显示足底内侧皮瓣与股前外侧分叶皮瓣串联静脉栓塞, 经自体浅静脉移植桥接后皮瓣成活；1例患者原发受区移植股前外侧分叶皮瓣中的1叶发生部分坏死, 经换药+中厚皮片移植后痊愈；其余9例患者原发受区移植不同类型穿支皮瓣均成活。术后, 股前外侧皮瓣供区直接缝合后均愈合良好, 足底内侧供瓣区、𧿹甲瓣供瓣区移植的皮片或皮瓣全部存活良好。随访3~24个月, 原发受区移植皮瓣血运、外观及质地均良好, 其中2例采用股前外侧皮瓣联合足底内侧皮瓣修复足底缺损者足底受区能负重活动, 其皮瓣质地与足底正常皮肤接近, 无皮瓣滑动、溃疡或窦道形成, 1例采用双侧股前外侧皮瓣联合𧿹甲瓣修复手部联合前臂软组缺损者手部尤其是拇指外观与功能均良好；供瓣区仅遗留线性瘢痕, 无其他明显并发症。

2.2. 典型病例

患者男, 32岁, 因爆炸伤、疼痛4 h余入院。入院诊断为手部损伤。急诊体格检查：右手毁损, 创缘不规则, 创面污染严重, 可见大量异物。右示指、中指、环指存在广泛皮肤软组织缺损伴骨质缺损且无血运, 小指畸形且部分皮肤缺损但血运可；第2、3掌骨部分游离毁损, 手部分内在肌毁损, 创面不规则且污染严重。急诊行示指、中指、环指残端及残余创面清创, 第1掌腕关节、环指、小指骨折复位克氏针固定, 清创彻底后采用石膏固定右手+VSD, 术后组织坏死界限清晰, 创面面积约为26.0 cm×5.0 cm。Ⅱ期术前采用便携式多普勒血流探测仪探查到左侧股前外侧皮瓣供区存在5条穿支；同时, 对患肢行CT血管造影明确受区血管条件。术中根据创面缺损情况设计并切取旋股外侧动脉降支穿支3叶皮瓣（面积为27.0 cm×5.5 cm, 其中1叶嵌合肌肉瓣）, 实际探查到的穿支数为6条, 切取皮瓣时携带其中4条。将旋股外侧动脉降支主干与受区桡动脉行端端吻合、皮瓣中2条降支伴行静脉与受区2条桡动脉伴行静脉行端端吻合。将供瓣区直接拉拢缝合。术后皮瓣血运、质地、外观良好；供瓣区愈合良好。随访11个月, 患者拇指、小指抓握功能恢复良好；供瓣区仅遗留线性瘢痕, 无其他并发症。见图 1。

图 1.

图 1

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旋股外侧动脉降支3叶皮瓣游离移植修复患者右手爆炸伤创面。1A、1B.分别为伤后清创即刻背侧、屈侧情况, 可见右手虎口区、环指桡侧、小指桡侧皮肤软组织缺损, 肌腱外露, 第2掌骨以远复合组织缺损, 中指掌指关节以远、环指近节近端以远缺损, 用克氏针固定脱位的第1掌腕关节, 用克氏针固定并复位骨折的环指、小指指骨；1C.设计股前外侧皮瓣；1D.切取的皮瓣携带4条穿支, 皮瓣分为3叶, 其中1叶嵌合肌肉瓣；1E、1F.分别为术后即刻背侧、屈侧情况；1G、1H.分别为术后11个月随访时背侧、屈侧情况, 皮瓣存活良好, 拇指、小指抓握功能及虎口张开情况良好

3. 讨论

在临床中, 复杂创面的皮瓣修复面临巨大挑战。暴力致伤常导致四肢复杂创面的形成[8], 传统的游离皮瓣不能满足患者及医师的需求, 面对此种创面, 不同类型的皮瓣, 如增压皮瓣、超引流皮瓣、联体皮瓣、复合皮瓣、嵌合皮瓣、预构皮瓣等[9-14]应运而生。早在2000年, Hallock[15]就依据皮瓣血供模式的不同将组合皮瓣分为联体皮瓣、联合皮瓣、复合皮瓣和串联皮瓣等。后来, Koshima[16]又结合自身经验, 将组合皮瓣分为嵌合皮瓣、桥式皮瓣、镶嵌皮瓣、联体皮瓣等。同时, 多种类型穿支皮瓣在临床中也得到了广泛应用, 但皮瓣组合方式越复杂, 皮瓣切取及皮瓣分叶等的难度就越大, 其临床应用面临的挑战也就越大。针对特大面积创面、复杂创面, 往往不能采用1个皮瓣或联体皮瓣完成创面修复, 而采用1个皮瓣的多个分叶或多个皮瓣移植修复时需要对创面的蒂部进行复杂的处理, 如在皮瓣血供的重建方面常需要将多叶瓣通过串联、并联、内增压、外增压等方式组合起来, 甚至需完成多套独立的血供；在组织瓣构成方面, 可能同时需要携带皮瓣、筋膜瓣、肌瓣或骨瓣等[17-18]。

随着显微外科技术在临床中的广泛应用, 诸如皮肤软组织缺损伴深部组织外露、洞穿性缺损、特殊部位缺损等均可采用皮瓣进行修复。选择皮瓣时应遵循从简单到复杂、从带蒂到游离的基本原则, 但随着大量高能量损伤的发生, 不同类型复杂创面也越来越多, 因此采用不同类型穿支皮瓣组合修复的需求就越来越多。股前外侧皮瓣因穿支恒定、穿支管径粗大、蒂部较长, 成为目前创面修复的万能皮瓣, 在四肢及全身创面的修复中得到了广泛的临床应用[19-20]。常树森等[21]通过对71例患者的73块股前外侧皮瓣穿支分布的分析, 提出三纵五横法设计股前外侧皮瓣, 该研究认为股前外侧皮瓣超过3条穿支的占比较大, 这使得其成为组合穿支皮瓣的主力皮瓣。本组病例中, 用于创面修复的皮瓣均包含股前外侧皮瓣, 其中采用旋股外侧动脉降支穿支3叶皮瓣修复者达6例, 采用降支联合斜支多叶皮瓣修复者有2例。足底内侧皮瓣、𧿹甲瓣等皮瓣不仅穿支较恒定[22-25], 而且具有便于切取及组合的优点, 因此也成为常用的穿支皮瓣。足底内侧具有皮肤质地较厚、耐磨、皮下脂肪薄, 活动度小等优点, 是组合穿支皮瓣的重要供区[26]。本研究中, 采用股前外侧皮瓣联合足底内侧皮瓣修复2例患者下肢创面缺损, 结果显示术后足底内侧皮瓣存活良好, 足底功能恢复良好, 皮瓣无滑动或溃疡发生, 随访时患者已能正常参加常规生产劳动。𧿹甲瓣因其能携带趾甲、甲床, 常被用于修复指甲、甲床缺损。早期报道显示, 随着吻合血管条数的增加, 皮瓣坏死的风险也会随之增加[27-29], 而随着显微外科技术的发展及吻合技术的提高, 增加吻合血管条数也不再会明显增加游离皮瓣坏死的概率。本组11例患者平均吻合口数量达5个, 仅其中1例患者发生血管危象, 1例患者皮瓣中的1叶部分坏死。

不同类型穿支皮瓣组合修复创面的适应证、优点及不足之处如下。适应证：（1）多种组织形式的缺损；（2）巨大面积的缺损；（3）散在多个部位且伴深部组织外露的创面；（4）特殊组织的缺损。优点：（1）提供的组织量较大, 能一次性修复较大面积的软组织缺损或复合组织缺损。本组11例患者中, 采用游离穿支皮瓣组合修复的平均创面面积达164 cm2, 且全部股前外侧皮瓣供区可被直接拉拢缝合, 无植皮。（2）各皮瓣可以自由组合, 利于对多个创面或复合创面进行精准修复。本组病例所采用皮瓣的平均分叶数为3叶, 这使得供区皮瓣的切取形状不受受区形状限制, 利于供区被直接缝合, 达到供区损伤最小化的目的[30]。（3）对足底、手掌等功能区的较大面积或复合组织缺损, 可选择组织特点接近的组织瓣进行修复, 利于提高修复质量。（4）术中可以边修复创面边分叶, 便于实现不规则创面的一次性覆盖和减少组织浪费。不足：同时切取多个皮瓣或单一皮瓣多条穿支, 可能会增加血管吻合的条数, 要求临床医师具备扎实的显微外科技术, 增加了手术时长, 提高了手术操作复杂程度, 需要团队密切合作。本组病例中, 1例患者移植皮瓣发生静脉栓塞, 经探查及静脉移植桥接后恢复。多个皮瓣血管蒂部管径粗细不等, 往往需行端侧吻合, 该操作对初学者而言有一定难度。

手术注意事项：（1）术前需精准探查皮瓣的穿支情况, 并结合创面缺损设计皮瓣；（2）多个皮瓣组合过程中, 保证血管蒂部不旋转及无锐角折叠情况；（3）术前充分优化人员配置及手术步骤, 减少皮瓣缺血时间；（4）针对多叶皮瓣, 术中尽量保留多条穿支, 便于术中皮瓣的自由组合；（5）术中进行皮瓣分叶时, 需根据穿支粗细调整分叶皮瓣的大小, 以降低皮瓣供血不足的发生概率；（6）在吻合血管时, 需预先设计好血管吻合顺序；（7）对多个创面的修复, 术后包扎需关注到各个皮瓣的瓣部及蒂部, 避免外部压力导致皮瓣坏死。

Funding Statement

省部共建协同创新中心项目（教科技厅函〔2020〕39号）

Collaborative Innovation Center of Chinese Ministry of Education (No. 2020-39)

本文亮点

(1) 证实采用嵌合皮瓣或多叶皮瓣等不同形式皮瓣组合游离移植修复四肢复杂创面, 可达到精准修复的目的。

(2) 总结了常见不同类型穿支皮瓣进行组合的修复策略，为复杂创面的修复提供借鉴。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  李海：酝酿和设计研究、实施手术、采集资料、分析数据与撰写文章；肖顺娥：实施手术、修改文章；邓呈亮：酝酿和设计研究、采集资料、分析数据、修改文章；吴必华、吴祥奎、张天华：实施手术；刘志远：随访病例；魏在荣：指导手术、经费支持

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