乳腺癌根治术后胸部放射性溃疡的修复策略及其临床效果

Abstract

Objective

To explore the repair strategy of chest radiation ulcer after radical mastectomy for breast cancer and its clinical effect.

Methods

The study was a retrospective observational study. From September 2020 to September 2023, 27 female patients (aged 37-83 years) with chest radiation ulcers after radical mastectomy for breast cancer who met the inclusion criteria were admitted to Beijing Jishuitan Hospital Affiliated to Capital Medical University, of which 7 patients developed significant pain in the chest region. Various examinations were completed to accurately assess the presence of tumors and depth of radiation ulcers. After tumor recurrence was ruled out, the ulcer wounds were thoroughly debrided (the wound size after debridement was 8 cm×7 cm to 18 cm×18 cm). At the same time, pathological examination of the wound tissue and bacterial culture of the wound tissue/exudate samples were performed. The wound repair surgery was performed at the same time after debridement or one week after vacuum sealing drainage (VSD) treatment. Based on the location and size of the wound, the age and overall condition of the patient, as well as the principle of minimizing damage to the donor site, the most suitable tissue flap was selected to repair the wound. The donor site wound was transplanted with a split-thickness skin graft or sutured together. The level and tissue structure of radiation injury, and the type and size of transplanted tissue flap were recorded. The results of postoperative pathological examination of wound tissue and bacterial culture of wound tissue/exudate samples, pain relief, survival of tissue flap, and wound healing were recorded. During the follow-up, the shape of the tissue flap, whether the ulcer recurred, the wound healing of the donor site, and whether the abdominal wall hernia occurred in the donor site of the rectus abdominis myocutaneous flap were observed.

Results

Radiation injury involved ribs and costal cartilage in 21 cases, ribs, sternum, and clavicle in 4 cases, and clavicle and subclavian artery in 2 cases. Twelve patients were transplanted with rectus abdominis myocutaneous flap, eight patients with latissimus dorsi myocutaneous flap, three patients with internal thoracic artery perforator flap, three patients with superior epigastric artery perforator flap, and one patient with free deep inferior epigastric perforator flap. The size of tissue flap was 14 cm×8 cm to 20 cm×20 cm. After surgery, no tumor component was found in the pathological examination of wound tissue; 25 patients were positive and 2 patients were negative in bacterial culture results of wound tissue/exudate samples; the pain of 7 patients was completely relieved. The tissue flaps of 25 patients survived completely after surgery, and the wounds healed. Two patients had partial necrosis at the tip of the rectus abdominis myocutaneous flap, which healed after debridement and tissue flap repair. The patients were followed up for 6 months to 2 years. The appearance of the tissue flaps was good, and no ulcer recurred. The linear scar was left on the donor site, and no abdominal wall hernia occurred in the donor site of the rectus abdominis myocutaneous flap.

Conclusions

Thorough debridement and VSD treatment after accurate assessment of the extent of damage, and the selection of appropriate tissue flap to repair the wound based on the patient's general condition, the wound characteristics, and the principle of minimizing damage to the donor site are good repair strategies for the chest radiation ulcers after radical mastectomy for breast cancer. By using the strategies, the wounds could be closed as soon as possible, preventing ulcer recurrence and having a good prognosis.

胸部放射性溃疡多见于乳腺癌根治术后行局部放射治疗数月或数年后，溃疡不仅累及皮肤，还可累及深部广泛组织，皮肤、肋软骨、肋骨、胸膜、肺、纵隔、臂丛神经都会有不同程度的受累^[1-3]。胸部放射性溃疡涉及多个组织，一般治疗方法很难奏效，往往迁延不愈，该类创面是创面修复科的治疗难点。首都医科大学附属北京积水潭医院（以下简称本院）烧伤科近年来采用综合修复策略治疗乳腺癌根治术后胸部放射性溃疡，取得预期效果。

1. 对象与方法

本回顾性观察性研究仅采集患者临床资料，不泄露患者信息及个人隐私，不干预患者治疗方案，不会对患者生理健康带来风险，符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

1.1. 入选标准

纳入标准：（1）乳腺癌根治术后行放射治疗后出现的胸部溃疡；（2）符合放射性溃疡常见不良事件评价标准分级^[4]中的3、4级；（3）行彻底清创及组织瓣移植修复者。排除标准：（1）临床资料不全者；（2）孕妇。

1.2. 临床资料

2020年9月—2023年9月，本院收治符合入选标准的罹患乳腺癌根治术后胸部放射性溃疡的女性患者27例，其年龄为37~83岁，平均64岁。患者于乳腺癌根治术后行放射治疗后3~40年就诊，溃疡病史4个月~13年，部分患者合并糖尿病、冠心病、呼吸功能受限、胸腔积液，溃疡创面大小1 cm×1 cm~15 cm×15 cm。入院时，患者均行胸部CT及正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）-CT，其中胸部CT显示，患者均存在肋骨、胸部及锁骨骨髓炎症，部分患者存在肺炎及胸膜炎症；PET-CT显示，未见肿瘤复发迹象。7例患者出现胸部区域明显疼痛，严重影响患者睡眠。2例患者溃疡靠近锁骨区域，动脉造影显示其锁骨下动脉轻度狭窄。

1.3. 手术方法

1.3.1. 胸部溃疡清创

排除肿瘤复发后，对溃疡创面行彻底清创。在广度上，不仅切除溃疡，还切除溃疡周围萎缩、硬化、瘢痕化的皮肤；在深度上，将坏死胸骨、肋骨、肋软骨以及锁骨彻底清除。对于累及胸膜及肺组织者，部分胸膜及肺组织已形成纤维板，尽量将表层清创至有渗血为止；对于仅累及壁层胸膜者，仔细清创，防止出现气胸。对于溃疡累及邻近大动脉（如锁骨下动脉）者，仔细清创，并请血管外科医师协助清创，防止术中出现大出血，若考虑术中大动脉损伤者可术前放置血管支架。同时行创面组织病理学检查与创面组织/分泌物标本细菌培养。本组患者彻底清创后创面大小为8 cm×7 cm~18 cm×18 cm。

清创后，根据创面情况，同期或行持续VSD治疗（负压为-13~-10 kPa）1周后行创面修复手术。

1.3.2. 组织瓣选择和设计及切取转移

根据创面位置与大小、患者年龄与全身状况，以及供区损伤最小化原则，设计最适合的组织瓣修复创面。

1.3.2.1. 腹直肌肌皮瓣

（1）纵行腹直肌肌皮瓣：患者取平卧位，于溃疡创面对侧腹壁设计纵行腹直肌肌皮瓣。切开组织瓣外侧缘至腹外斜肌腱膜，向内掀起组织瓣，暴露腹直肌前鞘外侧缘，切开腹直肌前鞘，找到腹壁下血管束并结扎后，切断腹直肌远端，将组织瓣向近端掀起，形成以腹壁上动脉为血供的岛状腹直肌肌皮瓣。将组织瓣通过皮下隧道转移至创面，于皮下隧道仔细止血，防止压迫组织瓣蒂部。于弓状线以上将两侧腹直肌前鞘用可吸收线褥式拉拢缝合，用聚丙烯补片覆盖弓状线以上前鞘缝合处、弓状线以下腹部腹直肌缺失处以及腹直肌前鞘缺损处，以加强腹壁强度。将供区创面皮肤及皮下组织分层缝合，外用腹带加压包扎。（2）横行腹直肌肌皮瓣：切口上缘线位于脐平线，下缘线中点在耻骨联合阴毛边界上方，根据组织缺损量和下腹部皮肤的松紧度决定组织瓣的下缘切口线，形成横梭形切口。后续切取与转移方法以及供区处理与纵行腹直肌肌皮瓣相似。

1.3.2.2. 背阔肌肌皮瓣

患者取健侧卧位，根据术前彩色多普勒超声探查的胸背动脉分布情况，在溃疡创面同侧背部设计背阔肌肌皮瓣。沿标记线切开皮肤、皮下组织至深筋膜，暴露背阔肌前缘，钝性分离背阔肌下方与前锯肌的肌间隙，确认胸背动脉主干进入背阔肌肌皮瓣内。切开皮瓣其余边缘的皮肤、皮下组织，切断背阔肌远端，将组织瓣向近端掀起，携带胸背动脉外侧支营养的背阔肌外侧部分，直接将组织瓣转移至胸部创面常规缝合固定。对供区创面行断层皮片移植或拉拢缝合。

1.3.2.3. 胸廓内动脉穿支皮瓣或腹壁上动脉穿支皮瓣

术前行动脉造影或CT血管造影评估胸廓内动脉或腹壁上动脉情况，行彩色多普勒超声探查确定对侧胸廓内动脉的前穿支动脉（主要为第2或第3肋间穿支点）或腹壁上动脉的穿支动脉，以穿支点为蒂设计胸廓内动脉穿支皮瓣或腹壁上动脉穿支皮瓣。按设计切取皮瓣，在深筋膜层将皮瓣掀起，转移至胸部创面缝合固定，将供区创面直接缝合。

1.3.2.4. 游离腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣

以腹中线为轴对称设计皮瓣，上缘为脐，外侧缘至双侧腋前线，下缘依据皮瓣大小决定。沿设计线切开皮肤，达深筋膜层，在一侧沿深筋膜分离至腹直肌前鞘，剪开腹直肌前鞘，钝性分离穿支周围的肌纤维，不剪断腹直肌，结扎小的血管分支，追寻穿支至腹壁下血管。游离皮瓣，只留血管蒂及其肌皮穿支和皮瓣相连。将皮瓣游离移植至胸部创面，按健侧乳房形状调整后进行缝合固定重建乳房，将腹壁下血管优先与胸廓内血管吻合。对于供区创面，可加聚丙烯补片增强腹壁强度后直接缝合。

1.4. 术后处理

（1）术后1周以内，密切观察组织瓣情况，以及切口渗出情况，并定期换药；（2）每天适当输液，使患者有充足的血容量以保证皮瓣血流灌注；（3）根据术中取的创面组织/分泌物标本细菌培养结果及创面感染情况，应用合适的抗生素治疗；（4）室温尽量保持在25 ℃左右，于组织瓣局部应用烤灯照射保温；（5）常规应用止痛、抗血管痉挛、抗凝药物。

1.5. 观察指标

记录放射性损伤累及层次与组织结构、采用修复方式、移植组织瓣类型及大小，统计术后创面组织病理学检查及创面组织/分泌物标本细菌培养结果、疼痛缓解情况、组织瓣成活情况及创面愈合情况。随访时，观察组织瓣外形、溃疡是否复发、供区创面愈合情况及腹直肌肌皮瓣供区是否发生腹壁疝。

2. 结果

2.1. 一般结果

放射性损伤累及肋骨和肋软骨者21例（其中累及胸膜、肺部者4例），累及肋骨、胸骨和锁骨者4例，累及锁骨及锁骨下动脉者2例（去除坏死锁骨至锁骨下动脉表面，见动脉完整性尚可，未给予特殊处理）。对累及锁骨及锁骨下动脉的2例患者行清创后同期组织瓣移植，对其余25例患者行Ⅰ期清创后VSD治疗+Ⅱ期组织瓣移植。12例患者移植了腹直肌肌皮瓣（其中10例移植了纵行腹直肌肌皮瓣，2例移植了横行腹直肌肌皮瓣），肌皮瓣大小17 cm×10 cm~20 cm×20 cm；8例患者移植了背阔肌肌皮瓣，肌皮瓣大小15 cm×8 cm~18 cm×12 cm；3例患者移植了胸廓内动脉穿支皮瓣，皮瓣大小为13 cm×10 cm~15 cm×9 cm；3例患者移植了腹壁上动脉穿支皮瓣，皮瓣大小14 cm×8 cm~18 cm×11 cm；1例患者移植了游离DIEP皮瓣，皮瓣大小26 cm×13 cm。术后，创面组织病理学检查未见肿瘤成分，所送组织符合慢性炎症改变。术后，创面组织/分泌物标本细菌培养结果：14例患者为单一细菌感染，以葡萄球菌属（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）为主，其次为铜绿假单胞菌；11例患者为2种细菌混合感染，以金黄色葡萄球菌与铜绿假单胞菌为主；2例患者未培养出细菌。术后，7例患者疼痛完全缓解。25例患者术后组织瓣完全成活，创面愈合；2例患者术后腹直肌肌皮瓣尖端部分坏死，经行清创与组织瓣修整术后愈合。随访6个月~2年，组织瓣外形均良好且1例患者重建乳房外形良好，溃疡均未复发，供区创面遗留线性瘢痕，腹直肌肌皮瓣供区均未发生腹壁疝。

2.2. 典型病例

例1  女，72岁，右乳腺癌术后23年余，胸部溃疡11个月不愈合。23年前患者接受了右乳腺癌根治术，术后切口愈合良好，常规接受了化学治疗及放射治疗。11个月前患者出现右胸部手术区域溃疡伴脓液，自行换药数月无好转，在当地医院接受了扩创缝合，术后切口裂开，自行换药后创面有所缩小，但一直不愈合。既往有高血压病史及冠心病冠状动脉支架植入术病史。入院后体格检查：右乳缺如，右胸中部可见直径2 cm溃疡创面，基底有黄白色坏死组织，可触及肋骨。溃疡周围皮肤色素沉着，质地硬。入院诊断：胸部放射性溃疡、高血压病、冠心病。完善检查后彻底清创，去除坏死的第4、5肋软骨及肋骨，并将溃疡周围色素沉着及质地硬的皮肤切除，清创后创面大小8 cm×7 cm，术后行VSD治疗。病理学检查回报为局灶溃疡形成，周围表皮增生呈假上皮瘤样，真皮内瘢痕形成，局灶钙化；细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。行VSD治疗后1周，设计大小为18 cm×11 cm右侧腹壁上动脉穿支皮瓣修复创面。皮瓣移植术后2周，患者创面愈合、顺利出院。术后半年复查，未见溃疡复发。见图 1。

图 1.

采用腹壁上动脉穿支皮瓣修复例1患者右胸部乳腺癌根治术后放射性溃疡创面的效果。1A.入院时右胸部溃疡创面；1B.彻底清除坏死的第4、5肋软骨及肋骨，并将周围色素沉着及质地硬的皮肤切除；1C.彻底清创后用负压封闭引流（VSD）材料覆盖创面；1D.VSD治疗1周后，基底组织血运良好；1E.设计切取右侧腹壁上动脉穿支皮瓣；1F.掀起皮瓣，见血运良好；1G.转移皮瓣覆盖创面并将供区创面直接缝合后即刻；1H.术后半年复查，皮瓣存活良好，溃疡未复发

Effects of using the superior epigastric artery perforator flap in the repair of right chest radiation ulcer wound after radical mastectomy for breast cancer in patient 1

例2  女，74岁，右乳腺癌术后15年余，胸部溃疡7年不愈合。15年前患者接受了右乳腺癌根治术，术后常规接受了化学治疗及放射治疗。8年前患者右乳皮肤出现破溃，反复换药不愈合。2个月前患者创面出现脓性分泌物增多，面积扩大。既往有糖尿病史。入院后体格检查：右乳中上区域大范围的皮肤溃烂，面积约13 cm×9 cm，可见浓稠分泌物，此处为贴骨瘢痕，溃疡周围皮肤质地硬且发红。入院诊断：胸部放射性溃疡、糖尿病。完善检查后彻底清创，切除溃疡及周围瘢痕组织，去除坏死的第3、4肋骨，清创后创面大小18 cm×14 cm，术后行VSD治疗。病理学检查回报为表皮角化亢进伴角化不全，局灶破溃，真皮大部分呈瘢痕样改变，多量淋巴细胞浸润，真皮浅层血管增生、扩张；细菌培养结果为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。行VSD治疗后1周，设计大小为22 cm×15 cm左侧纵行腹直肌肌皮瓣修复创面，采用聚丙烯补片无张力修补腹直肌切取区域腹壁。肌皮瓣移植术后2周，患者创面愈合、顺利出院。术后11个月复查，未见溃疡复发，无腹壁膨隆或腹壁疝发生。见图 2。

图 2.

采用腹直肌肌皮瓣修复例2患者右胸部乳腺癌根治术后放射性溃疡创面的效果。2A.入院时右胸部溃疡创面；2B.入院时胸部CT可见右侧肋骨炎症侵蚀改变；2C.清创后1周，设计左侧腹直肌肌皮瓣；2D.Ⅱ期术中采用聚丙烯补片无张力修补腹壁，将肌皮瓣通过皮下隧道转移至胸部创面；2E.用肌皮瓣封闭胸部创面，将供区创面直接缝合；2F.术后11个月复查，肌皮瓣存活良好，溃疡未复发，供区创面愈合良好，无腹壁膨隆或腹壁疝发生

Effects of using the rectus abdominis myocutaneous flap in the repair of right chest radiation ulcer wound after radical mastectomy for breast cancer in patient 2

例3  女，47岁，左乳腺癌术后20年余，胸部溃疡3年不愈合。20年前患者接受了左乳腺癌根治术，术后常规接受了化学治疗及放射治疗，切口迁延不愈，在当地医院接受了清创植皮，之后创面愈合。3年前患者左乳皮肤出现颜色红紫后逐渐破溃，伴有较多浆液性或血性渗出。既往身体健康。入院后体格检查：左胸中上区域可见大范围瘢痕，左胸中间位置可见直径3 cm溃疡，且溃疡通至肋骨。入院诊断：胸部放射性溃疡。完善检查后彻底清创，切除溃疡及周围瘢痕组织，去除坏死的第2~4肋骨及肋软骨，清创后创面大小20 cm×11 cm，术后行VSD治疗。病理学检查回报为表皮部分萎缩，表皮下灶状淋巴细胞、浆细胞聚集，少量中性粒细胞浸润，真皮内胶原纤维增生伴玻璃样变，瘢痕形成；细菌培养结果为铅黄肠球菌和铜绿假单胞菌。行VSD治疗后1周，设计大小为26 cm×13 cm游离DIEP皮瓣，携带左侧腹壁下血管。断蒂之前行吲哚菁绿血管造影，判断皮瓣血运，皮瓣Ⅳ区灌注较差，予以去除。断蒂后将皮瓣游离移植至左胸部创面，皮瓣营养血管与胸背血管端端吻合。采用聚丙烯补片增强左侧腹直肌区腹壁强度。皮瓣移植术后2周患者创面愈合、顺利出院。术后15个月复查，重建乳房外形良好，未见溃疡复发，供区遗留横行线性瘢痕。见图 3。

图 3.

采用游离腹壁下动脉穿支皮瓣修复例3患者左胸部乳腺癌根治术后放射性溃疡创面的效果。3A.入院时胸部溃疡创面；3B.入院时胸部CT显示，左胸部肋骨受侵蚀；3C.彻底清创，切除溃疡及周围瘢痕组织，去除坏死的第2~4肋骨及肋软骨；3D.清创术后1周，见基底创面新鲜，渗血良好，设计游离腹壁下动脉穿支皮瓣；3E.断蒂之前采用吲哚菁绿血管造影，判断皮瓣血运，见皮瓣Ⅳ区灌注较差；3F.切取腹壁下动脉穿支皮瓣，标记拟切除的Ⅳ区皮瓣；3G.腹部供区放置聚丙烯补片增强腹壁强度；3H.将皮瓣游离移植至左胸部，腹壁下动脉及静脉与胸背动脉及静脉分别端端吻合；3I.皮瓣封闭创面后血运良好，将供区创面直接缝合后即刻；3J.术后3个月复查，重建乳房外形良好，未见溃疡复发，供区遗留横行线性瘢痕

Effects of using free deep inferior epigastric perforator flap in the repair of left chest radiation ulcer wound after radical mastectomy for breast cancer in patient 3

3. 讨论

放射治疗会导致不可预测的持续炎症的发生，在最初以皮疹和瘙痒为临床表现，随着组织细胞氧合不足及广泛纤维化导致多年后发生慢性放射性皮肤溃疡^[5-6]。随着溃疡和坏死在广度和深度上的扩展，损伤可延伸到真皮深层和肌肉、神经、血管、骨骼等深部结构。在溃疡发生的同时，有的患者会出现无法控制的疼痛^[7-8]。胸部放射性溃疡长期不愈合，严重影响患者生活质量，其中一些高龄患者甚至有生命危险。因此，对于胸部放射性溃疡，需要制订一套涉及术前、术中、术后各个环节的完整规范治疗策略。

由于胸部放射性溃疡发生于乳腺癌根治术后，首先要排除乳腺癌的复发。肿瘤复发初期，行体格检查并不能准确地鉴别诊断；对于高度怀疑肿瘤复发者，可行PET-CT及病理活体组织检查来进一步排除肿瘤复发的可能。

对于胸部放射性溃疡的手术治疗，最关键的一步是彻底清创。首先，需要行术前良好的评估，胸部CT三维重建、核素显像以及PET-CT^[9-12]能够较好地评估组织的炎症以及坏死范围，对于创面靠近锁骨区域者，要行血管造影以进一步明确锁骨下动脉情况。其次，是术中清创原则，清创的深度、广度要到位。广度上，要在切除溃疡的基础上将溃疡周围变薄萎缩的皮肤切除，防止后期出现溃疡复发；深度上，要仔细清除溃疡下方及周围的感染肋骨、肋软骨甚至胸骨以及锁骨。对于锁骨区域的创面，清创时要注意锁骨下动脉情况。对于疼痛剧烈患者，清创彻底的一个标志就是术后疼痛得到迅速缓解。对于多根肋骨去除后胸壁稳定性的问题，有学者报道针对15例胸部放射性溃疡清创后形成的全层胸部缺损，采用三维打印钛板及甲基丙烯酸甲酯膜重建了胸壁^[13]。本组病例中，虽然也去除了2~4根肋骨、肋软骨的坏死组织，但是下方纤维连接很好，胸膜都基本被保留，能够起到良好的胸壁稳定作用，因此都未重建胸壁。在损伤涉及胸膜及肺部的患者中，对于胸膜的清创，如果纤维化良好，可予以保留；对于放射性肺炎患者，其胸膜及下方肺组织纤维化，清除坏死组织也不会造成气胸。本研究团队在对此组病例行清创术后，对大部分病例未进行组织覆盖，选择采用VSD材料临时封闭创面，同时行创面组织病理学检查与创面组织/分泌物标本细菌培养，原因如下：（1）虽然已彻底清创，但仍有可能有坏死组织及细菌残留，同期采用组织瓣封闭创面会影响组织瓣成活，而行VSD治疗可在引流创面渗液的同时，清除部分坏死组织^[14-18]。此外，在Ⅱ期重建能够再次清创减少坏死组织残留风险。文献报道采用2期修复胸部放射性溃疡的并发症发生率要优于1期修复^[19]，该结果也印证了本治疗措施的有效性。（2）对去除的组织进行病理学检查，进一步排除肿瘤复发，Ⅱ期修复更安全。

对于胸部放射性溃疡创面，有报道采用高压氧^[20]、己酮可可碱^[21]、富血小板血浆、VSD^[22]等进行保守治疗，但目前最好的方法是采用富有血运的组织瓣进行覆盖及填塞，报道应用的组织瓣有腹直肌肌皮瓣^[23-24]、背阔肌肌皮瓣^{[17, 25]}、胸廓内动脉穿支皮瓣^[26]、DIEP皮瓣联合腹直肌肌皮瓣^[13]，以及大网膜瓣^[9]，这些组织瓣都各有优点与不足。本课题组结合文献以及胸部放射性溃疡病例治疗经验，根据溃疡部位、清创后创面范围、患者年龄及全身状况、供区损伤最小化原则，采用最适合的组织瓣进行创面修复。对于伴胸部大部分区域创面，并且高龄、身体状态及手术麻醉耐受力差的患者，优先考虑转移对侧腹直肌肌皮瓣进行创面修复。腹直肌肌皮瓣有位置隐蔽、血管解剖恒定、组织量丰富、修复范围大、手术体位方便供区及受区同时操作、供区创面可直接缝合，以及解剖切取速度快对患者影响小等优点，同时因为一侧胸部放射治疗很少会损伤对侧腹直肌的营养血管——胸廓内动脉，因此该组织瓣移植成功率高。但纵行腹直肌肌皮瓣也存在不足：肚脐移位，被拉至一侧腹部，影响美观。对于创面面积特别大者，为防止皮瓣远端血运障碍，可将腹壁下动脉与胸背动脉吻合进行外增压。对于胸部外上象限、靠近腋窝区域及锁骨区域范围较小的溃疡，则适合选择背阔肌肌皮瓣进行修复。背阔肌肌皮瓣距离创面近，旋转方便，肌皮瓣较小时，供区创面能直接缝合，不足之处为需要修复的区域较大时，切取组织瓣后需移植断层皮片修复供区创面。对于伴胸部中上靠近胸骨区域溃疡，并且对侧乳房松弛下垂的老年女性，则宜选用胸廓内动脉穿支皮瓣进行创面修复，可充分利用乳房松弛的特点进行皮瓣设计。对于胸部中下部区域的小范围的溃疡，则选择腹壁上动脉穿支皮瓣进行修复，应用该皮瓣可以不损伤腹直肌，也能够直接封闭供区。对于年轻女性，则可以选择游离DIEP皮瓣，可在修复放射性溃疡的同时进行乳房重建。本组病例主要以年龄较大患者为主，但有1例中年女性患者，尝试选用游离DIEP皮瓣修复创面，取得了良好的修复效果。对于胸部放射性溃疡患者受区待吻合血管的选择，以胸廓内动脉为主，主要是考虑该血管在肋软骨清创后暴露容易，即使因行放射治疗导致一侧胸廓内动脉损伤，对侧胸廓内动脉损伤的概率较小，其次可选择胸背动脉以及胸肩峰动脉作为受区待吻合血管^[27-29]。

对于胸部较大范围的创面，应用对侧腹直肌肌皮瓣修复时需要注意以下几点：（1）因为切取的皮瓣较大，尤其是修复范围接近腋窝区域时，肌皮瓣最远端容易出现血运障碍。本组有2例患者术后出现肌皮瓣远端坏死，需等肌皮瓣稳定后再次行清创与肌皮瓣修整后封闭创面，增加了患者手术次数。为避免此类情况，可将腹壁下血管保留适当长度，在皮瓣转移后，与胸背动脉或胸肩峰动脉进行吻合，进行外增压；也可在皮瓣切取后，应用吲哚菁绿血管造影对皮瓣血运行再评估，减少再次手术风险。（2）由于旋转角度较大以及蒂部为腹直肌组织量较大，皮下隧道空间一定要足够大，以防止血管蒂部受压。（3）切取一侧腹直肌，一般会出现腹壁疝、腹部膨隆等术后并发症。本课题组对行腹直肌肌皮瓣移植的患者采用聚丙烯补片进行腹壁无张力修复，术后随访未见上述并发症。因此切取腹直肌肌皮瓣后，必须采用补片增强供区腹壁强度^[30]。

综上，对于胸部放射性溃疡，需要术前排除肿瘤复发，根据影像学资料评估坏死组织的深度以及是否累及重要血管、脏器，术中才能做到彻底清创时兼顾广度和深度，且清创后采用VSD促进创面自身修复。此后，需根据患者年龄、胸部创面位置与范围等，选择最合适的组织瓣修复创面，防止溃疡复发，从而使患者恢复正常生活。

Funding Statement

国家重点研发计划（2018YFA0703104）；北京市属医院科研培育计划（PX2024016）；北京积水潭医院学科骨干（XKGG202209）

National Key Research and Development Program of China (2018YFA0703104); Research and Cultivation Program of Beijing Capital Hospital (PX2024016); Subject Backbone of Beijing Jishuitan Hospital (XKGG202209)