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. 2024 Apr 20;40(4):342–347. [Article in Chinese] doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20231004-00103

早期磨痂联合自粘性软聚硅酮银离子泡沫敷料治疗儿童深Ⅱ度烧伤创面效果的随机对照试验

A randomized controlled trial on the effect of early eschar dermabrasion combined with antimicrobial soft silicone foam dressing in the treatment of deep partial-thickness burn wounds in children

沈 阳 1, 贺 钧 1,*, 刘 竣彰 1, 张 险峰 2, 谭 杰 2, 唐 文军 2, 杨 豪 2, 陈 旭 2, 罗 兴旺 2
PMCID: PMC11630448  PMID: 38664028

Abstract

目的

探讨早期磨痂联合自粘性软聚硅酮银离子泡沫敷料(以下称为泡沫敷料)治疗儿童深Ⅱ度烧伤创面的效果。

方法

该研究为随机对照试验。2021年6月—2022年12月,贵阳钢厂职工医院烧伤科收治78例符合入选标准的深Ⅱ度烧伤患儿。按照随机数字表法将患儿分为2组,剔除1例随访脱落患儿后,联合治疗组纳入38例患儿[男20例、女18例,年龄26.00(16.75,39.75)个月],泡沫敷料组纳入39例患儿[男21例、女18例,年龄19.00(14.00,31.00)个月]。对联合治疗组患儿在伤后48 h内行创面磨痂术,术后用泡沫敷料覆盖创面,7 d更换1次敷料;对泡沫敷料组患儿在伤后48 h内行创面消毒后用泡沫敷料覆盖创面,2~3 d更换1次敷料。2组患儿创面愈合后均常规涂抹硅酮凝胶,每天涂抹2次,连续应用3周后佩戴弹力套,每天佩戴18 h以上,连续佩戴6个月以上。采用儿童疼痛行为量表FLACC评估患儿换药时疼痛程度;观察并记录治疗期间的不良反应、换药次数及创面愈合时间;创面愈合后6个月,采用温哥华瘢痕量表(VSS)评估创面瘢痕情况。

结果

换药时,联合治疗组患儿疼痛的FLACC评分为3.5(2.0,5.0)分,明显低于泡沫敷料组的6.0(5.0,8.0)分(Z=-5.40,P<0.05)。2组患儿治疗期间均未发生创面水肿、积液或周边皮肤皮疹过敏等不良反应。联合治疗组患儿的换药次数为3(3,4)次,明显少于泡沫敷料组的8(7,10)次(Z=-7.58,P<0.05)。联合治疗组患儿的创面愈合时间为(19±5)d,明显短于泡沫敷料组的(25±6)d(t=-4.48,P<0.05)。创面愈合后6个月,联合治疗组患儿瘢痕的VSS评分为5(2,8)分,明显低于泡沫敷料组的7(5,10)分(Z=-3.05,P<0.05)。

结论

与单纯使用泡沫敷料相比,早期磨痂联合泡沫敷料治疗深Ⅱ度烧伤患儿可减少换药次数、减轻换药痛苦、缩短创面愈合时间,结合后期抗瘢痕治疗能够有效减轻瘢痕增生。

Keywords: 烧伤, 儿童, 瘢痕, 磨痂术, 创面修复, 自粘性软聚硅酮银离子泡沫敷料


在儿童意外伤害中,烧伤的占比高达21%;并且在同期所有烧伤患者中,儿童的占比可高达59.1%[1]。儿童皮肤特殊的生理特点,导致其烧伤后创面多为深度创面,其中以深Ⅱ度最为常见。由于儿童深Ⅱ度烧伤创面有一定自愈的概率,可供选择的治疗方案较多,临床上对于早期手术存在一定争议,偏保守派考虑到儿童皮肤旺盛的代谢能力以及较强的再生修复能力,对手术指征的掌握相对严格[2]。考虑到烧伤后瘢痕的严重程度与创面愈合时间呈正相关,本救治团队采取的是更为积极的早期手术清创策略。

磨痂术因其具有操作简单、手术创伤较小、可帮助医师于术中精确判断损伤深度和推断预后等优势,且没有绝对的禁忌证[3],在临床中的应用越来越广泛,特别适用于儿童以深Ⅱ度为主的烧伤创面的处理。自粘性软聚硅酮银离子泡沫敷料(以下称为泡沫敷料)是一种由软聚硅酮创面接触层、银离子化合物和活性炭所组成的可吸收性聚氨酯泡沫敷料,该泡沫敷料能够让创面保持一个相对平衡的湿性愈合环境,释放的银离子有一定的抗感染能力,且相较于传统的生物敷料,该泡沫敷料不会出现占位现象。基于此,本研究主要探讨磨痂术联合泡沫敷料对儿童深Ⅱ度烧伤创面的治疗效果,为儿童深Ⅱ度烧伤创面的治疗提供更多的选择。

1. 对象与方法

本随机对照试验经贵阳钢厂职工医院(以下称为本单位)伦理委员会批准,所有患者均签署研究知情同意书。

1.1. 入选标准

纳入标准:(1)年龄在12周岁以内的患儿,性别不限;(2)伴热液烫伤或火焰烧伤导致的深Ⅱ度烧伤创面;(3)深Ⅱ度烧伤创面面积为5%~30%TBSA;(4)伤后48 h内入院。排除标准:(1)烧伤前存在陈旧性瘢痕或有放射治疗史的患儿;(2)植皮术后患儿;(3)对硅酮制剂过敏者;(4)合并血液系统疾病、免疫系统疾病、皮肤疾病、内分泌系统疾病、严重脏器功能障碍者。剔除标准:(1)创面愈合后行光电治疗、皮内药物注射等治疗者;(2)随访脱落病例。

1.2. 样本量估算及临床资料与分组

本试验以创面愈合时间作为主要分析指标,采用2组总体均数假设检验,根据以往病例回顾性分析的预试验结果,假定2组患儿创面愈合时间差值均数为5.1,标准差为6.02。选取α=0.05(双侧检验),把握度=1-β=0.9,2组样本量相等,公式:n1=n2=2×(tα+tβ)2×s2÷δ2,其中tα=1.96,tβ=1.28,s为标准差,δ为2组患儿创面愈合时间差值均数。根据预先设定的参数,采用PASS 2021软件计算后可知,2组均需要的样本量为31例。按照约20%的脱落率扩大样本量,将每组样本量增加到39例。

2021年6月—2022年12月,本单位烧伤科收治的78例深Ⅱ度烧伤患儿符合入选标准,纳入本研究。按照随机数字表法,将患儿分为联合治疗组与泡沫敷料组,每组39例患儿。在随访过程中,联合治疗组有1例患儿因家属电话变更导致失联,造成脱落。最终联合治疗组纳入38例患儿,泡沫敷料组纳入39例患儿。2组患儿性别、年龄、体重、深Ⅱ度烧伤创面面积、居住地区等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表 1

表 1.

2组深Ⅱ度烧伤患儿一般资料比较

Comparison of general data of pediatric patients with deep partial-thickness burns between two groups

组别 例数 性别(例) 年龄[月,MQ1Q3)] 体重[kg,MQ1Q3)] 深Ⅱ度烧伤创面面积[%TBSA,MQ1Q3)] 居住地区(例)
城市 农村
注:对联合治疗组患儿创面行磨痂+自粘性软聚硅酮银离子泡沫敷料外敷治疗,对泡沫敷料组患儿创面仅行自粘性软聚硅酮银离子泡沫敷料外敷治疗;TBSA为体表总面积
联合治疗组 38 20 18 26.00(16.75,39.75) 12.50(11.00,15.25) 12(10,16) 24 14
泡沫敷料组 39 21 18 19.00(14.00,31.00) 12.00(10.00,14.00) 12(8,15) 22 17
统计量值 χ2=0.01 Z=-1.33 Z=-1.26 Z=-0.62 χ2=0.36
P 0.915 0.183 0.208 0.531 0.546

1.3. 治疗方法

(1)创面处理。联合治疗组:患儿伤后48 h内接受创面磨痂手术,术后创面上覆盖泡沫敷料(瑞典墨尼克医疗用品有限公司),7 d更换1次敷料;泡沫敷料组:患儿伤后48 h内接受创面碘伏消毒,拭干碘伏后外敷泡沫敷料,2~3 d更换1次敷料。(2)瘢痕防治。2组患儿创面愈合后均常规涂抹硅酮凝胶,每天2次,加以按摩,连续应用3周后,定制弹力套,每天佩戴18 h以上,连续佩戴6个月以上。

1.4. 观察指标

1.4.1. 换药时疼痛程度

由于大部分患儿无法表述和量化疼痛程度,故于前4次换药时采用儿童疼痛行为量表FLACC(face,legs,activity,cry,consolability)评估患儿疼痛程度,结果取均值(换药次数不足4次者,最后拆除敷料时也进行疼痛程度评估,取所有评估结果的均值)。评估内容主要包括面部表情、下肢动作、活动度、哭闹、易安慰性5项指标,每项指标0~2分,总分10分,得分越高说明疼痛越明显。

1.4.2. 不良反应

观察并记录患儿治疗期间的不良反应发生情况,如创面水肿、积液及创面周边皮肤皮疹过敏等。

1.4.3. 换药次数

记录患儿从入院开始至创面愈合前的换药次数。

1.4.4. 创面愈合时间

每次换药时,用相机对患儿创面进行照相并观察创面愈合情况,以创面上皮化、无分泌物、无痂壳附着、接触无疼痛感、皮肤血运良好、无红肿热痛为创面愈合标准,以受伤当日至达到愈合标准之日的时长为创面愈合时间。

1.4.5. 瘢痕情况

创面愈合后6个月,随访患儿创面瘢痕情况,采用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS)主要从色泽、血管分布、厚度、柔软度4个方面对瘢痕进行评估,总分15分,评分越高说明瘢痕越严重。

由1名未参与治疗的医师进行1.4.1~1.4.4指标的评估与统计,由1名未参与治疗的康复治疗师进行瘢痕情况评估。

1.5. 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析,符合正态分布的计量资料数据以x±s表示,对组间比较行独立样本t检验;非正态分布的计量资料数据以MQ1Q3)表示,对组间比较行Mann-Whitney U检验。计数资料数据以频数表示,对组间比较行χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 换药时疼痛程度

换药时,联合治疗组患儿疼痛的FLACC评分为3.5(2.0,5.0)分,明显低于泡沫敷料组的6.0(5.0,8.0)分(Z=-5.40,P<0.001)。

2.2. 不良反应

2组患儿治疗期间均未发生创面水肿、积液或周边皮肤皮疹过敏等不良反应。

2.3. 换药次数

联合治疗组患儿的换药次数为3(3,4)次,明显少于泡沫敷料组的8(7,10)次(Z=-7.58,P<0.001)。

2.4. 创面愈合时间

联合治疗组患儿的创面愈合时间为(19±5)d,明显短于泡沫敷料组的(25±6)d(t=-4.48,P<0.001)。

2.5. 瘢痕情况

创面愈合后6个月,联合治疗组患儿瘢痕的VSS评分为5(2,8)分,明显低于泡沫敷料组的7(5,10)分(Z=-3.05,P=0.002)。

2.6. 典型病例

患儿男,3岁2个月,因热液烫伤躯干、双臀、四肢致疼痛,于伤后3 h入院。专科检查:创面主要分布于躯干、双臀、四肢,面积约50%TBSA,创面有腐皮脱落。双上臂、前躯干、双臀及左大腿大部分创基红白相间,痛觉较迟钝;后躯干、会阴、右大腿及双小腿部分红润,部分红白相间,渗出多,会阴肿胀且疼痛敏感。临床诊断:热液烫伤,面积50%TBSA,深度为浅Ⅱ~深Ⅱ度,其中深Ⅱ度创面面积为25%TBSA。将患儿纳入联合治疗组。患儿入院后,立即急诊对其深Ⅱ度创面行早期磨痂术,术后用泡沫敷料覆盖创面。患儿经3次换药,于治疗17 d后创面愈合出院,换药时疼痛的FLACC评分均值为4.0分。创面基本愈合后,同前涂抹硅酮凝胶、佩戴弹力套。创面愈合后6个月随访,创面处未见明显瘢痕增生,仅存在色素减退,VSS评分为2分。见图 1

图 1.

图 1

早期磨痂联合自粘性软聚硅酮银离子泡沫敷料治疗儿童深Ⅱ度烧伤创面的效果。1A.入院时创面情况,深Ⅱ度创面创基以红白相间为主;1B.磨痂术后即刻情况;1C.磨痂术后外敷自粘性软聚硅酮银离子泡沫敷料中;1D.术后17 d揭开敷料后可见,创面基本愈合;1E.创面愈合后6个月随访,创面处未见明显瘢痕增生,但存在色素减退

Effects of early eschar dermabrasion combined with antimicrobial soft silicone foam dressing on deep partial-thickness burn wounds in a child

3. 讨论

儿童因安全意识较弱、自身防护能力欠缺或由于未得到妥善监护,在烧伤人群中的占比一直偏高[4]。而儿童因医从性较差,给烧伤的救治增加了难度,烧伤后遗留的瘢痕及其对外观和功能的影响,给儿童后期的生长发育及心理健康都造成一定的损害。因此,在救治烧伤儿童的过程中,力求缓解治疗过程中的痛苦,最大限度减轻烧伤后瘢痕增生所带来的伤害。对此,国内有学者提出对烧伤创面进行精准诊断、精准治疗以及并发症的精准预防与诊断和治疗[5]。磨痂术为钝性清创,可有效清理创面腐皮及表面炎症组织,最大限度保留间生态组织,能帮助临床医师更加精准地判断创面深度,是国内专家推荐的适用于以深Ⅱ度为主的烧伤创面的治疗方式,该术式尤其适用于儿童的热液烫伤、爆炸伤等创面的处理[3]

本研究显示,磨痂联合泡沫敷料能有效减轻患儿换药时的痛苦,这是因为磨痂术能够有效去除变性坏死组织,对健康组织损伤轻微,除了能够改善创面微环境[6],促进组织再生[7-8]外,还有利于炎症介质的引流、减轻炎症反应,使IL-6等炎症因子、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原的水平在术后明显下降[9],即在创面的修复过程中,从源头上减少了能引起疼痛刺激的炎症物质。此外,泡沫敷料因有较强的吸附能力,适用范围较广,对渗出较少或较多的创面都适用[10],不仅能够吸附烧伤创面多余的渗液,加压包扎后还有很好的止血效果,可有效阻隔细菌对创面的侵入,其所含的银离子又有很强的抗感染能力,这无疑是预防创面感染的双重保险。泡沫敷料表面的软聚硅酮创面接触层不会与人体组织建立血液循环,避免了肉芽组织生长嵌入而发生占位现象,因此在更换敷料的时候,比较容易与创面分离,对创面的组织损伤较小,减轻了创面的疼痛感。但如果在未清创的创面上使用泡沫敷料,由于软聚硅酮创面接触层的包裹,大分子物质不易排出,可能导致创面坏死物质溶解后引流不畅,银离子也发挥不出抗感染的能力。而磨痂后创面的渗出减少,泡沫敷料单次使用的时间可适当延长,因此二者联合后可以大大减少换药的次数,减轻患儿对换药的恐惧。临床中一个很好的例子是,本组1例左上肢烧伤的患儿在换药的过程中,依偎在家长怀中香甜地睡去,任由医师“摆弄”肢体,这个画面在以前的常规换药操作中是不可想象的。儿童对疼痛不耐受,瘙痒时喜抓挠,特别是在换药过程中,患儿的剧烈反抗往往会影响换药进程,可能会造成清创不彻底、无菌操作不严格、敷料包扎松动脱落等情况的发生,从而引起创面感染加重,后期瘢痕增生严重。而早期磨痂联合泡沫敷料外敷的治疗方式减少了换药的次数,避免了揭除敷料所带来的疼痛和恐惧,敷料的包裹同时也有效阻挡了患儿的抓挠,极大增强了患儿的依从性,这也符合近年来临床所大力倡导的舒适化治疗原则[11]

磨痂术可清除腐皮、创面污垢和定植的细菌,减轻创面炎症反应[12],有效减少机体对LPS的吸收,大幅缩短溶痂时间[13],也就干预了炎症对组织的持续刺激,同时可改善局部微循环以及组织缺血、缺氧等。此外,磨痂过程中保留了部分间生态组织,从而有利于提高创面修复速度,改善创面修复质量,促进创面愈合[14-16],随后联合应用抗感染能力较强的泡沫敷料,可最大限度降低全身性感染的风险,减少炎症因子的刺激,泡沫敷料表面的软聚硅酮创面接触层又能保持一个相对封闭、平衡的湿性愈合微环境,加速创面上皮化。因此,早期磨痂联合泡沫敷料可促进深Ⅱ度烧伤创面愈合。

早在20世纪,国外学者就对烧伤创面愈合时间与瘢痕增生之间的关系做了研究,观察到伤后21 d及以内愈合的创面更不容易形成增生性瘢痕,而烧伤21 d以后愈合的创面发生病理性瘢痕的风险较高[17]。一项针对500多例烫伤儿童的研究证实,创面愈合时间是肥厚性瘢痕形成的一个强有力的预测指标,21~25 d被确定为关键时间框架[18]。这意味着缩短创面愈合时间的策略可以减少瘢痕形成,这也可能是本研究中,联合治疗组患儿瘢痕增生严重程度轻于泡沫敷料组的原因之一。此外,联合治疗有效清除了能刺激瘢痕增生的炎症因子,同时缩短创面愈合时间,加速上皮化,Fb不必为了修复创面而努力分泌大量胶原纤维,从而避免了ECM的过度沉积,减缓了瘢痕增生的进程。

本研究团队针对患儿烧伤后瘢痕增生的预防采取的是一种序贯性的综合治疗方法,但在创面愈合后,并没有采取硅酮制剂和压力治疗同时应用的联合措施。这是因为针对儿童烧伤后瘢痕的预防和管理,国外一项多中心的研究对比了硅酮凝胶和弹力套单独使用时以及2种方法联合使用时的效果,结果显示,单独采用任何一种干预措施与2种方法联合使用之间的疗效没有明显差异,相反,单独采取其中一种干预措施比联合使用2种方法收到了更好的治疗满意度和依从性的反馈[19]。这可能与儿童本身的配合度差有关,2种干预措施联合治疗时增加了创面区域按摩刺激的疼痛次数,也增加了穿脱弹力套的次数。因此,本研究团队在患儿烧伤创面愈合后的瘢痕管理中采取的是单一措施,而且出于经济方面的考虑,采取的是前3周使用硅酮凝胶、3周后佩戴弹力套的策略。

综上所述,磨痂术联合泡沫敷料治疗儿童深Ⅱ度烧伤创面可减轻换药痛苦、减少换药次数、缩短创面愈合时间,结合后期抗瘢痕治疗可有效减轻瘢痕增生,值得在临床推广。但泡沫敷料价格昂贵,治疗成本较高,创面面积越大,需要的材料成本占比越高,因此成本低、效果好的替代材料是今后研究的一大方向。此外,该研究仅针对火焰烧伤或热液烫伤的患儿,对于化学烧伤,比如碱烧伤,化学物质会持续对真皮下的脂肪、肌肉造成皂化伤害,磨痂术可能并不能完全清除位于真皮深层的所有化学物质,手术时肉眼看见清创干净的创面在术后也可能会加深、感染;而对于电烧伤的患儿,其体表的创面并不能真实反映出病情的严重程度,因此磨痂可能达不到清创的目的。对于化学烧伤和电烧伤创面是否适用本文介绍的治疗方式,还有待于临床进一步探讨。

本文亮点

(1) 证实了磨痂术应用于儿童深Ⅱ度烧伤创面能够减少换药次数的显著优势。

(2) 表明磨痂术联合自粘性软聚硅酮银离子泡沫敷料能较单纯敷料应用减轻儿童深Ⅱ度烧伤创面换药痛苦,缩短创面愈合时间,结合后期抗瘢痕治疗能够有效减轻瘢痕增生,值得临床推广应用。

Highlights

(1) It was confirmed that the application of eschar dermabrasion to deep partial-thickness burn wounds in children can significantly reduce the number of dressing changes.

(2) It showed that eschar dermabrasion combined with antimicrobial soft silicone foam dressing could alleviate the dressing change pain of children with deep partial-thickness burn wounds and shorten the wound healing time compared with the application of simple dressing. Combined with late anti-scar treatment, it could effectively reduce scar hyperplasia, which was worthy of clinical application.

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  沈阳、贺钧:研究设计、数据采集以及论文撰写;刘竣彰、张险峰、谭杰:指导研究、修改论文、对文章的知识性内容作批评性审阅;唐文军、杨豪、陈旭、罗兴旺:数据整理、统计学分析

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