Perceptions and preferences about family visitation restrictions and psychological distress among critical care clinicians in Brazil: results from a national survey

Monisha Sharma; Sarah Wahlster; James A Town; Pratik V Patel; Gemi E Jannotta; Edilberto Amorim; Ariane Lewis; David M Greer; Israel Silva Maia; Erin K Kross; Claire J Creutzfeldt; Suzana Margareth Lobo

doi:10.62675/2965-2774.20240112-en

. 2024 Nov 11;36:e20240112en. doi: 10.62675/2965-2774.20240112-en

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Perceptions and preferences about family visitation restrictions and psychological distress among critical care clinicians in Brazil: results from a national survey

Monisha Sharma ^1,^{Corresponding author:}, Sarah Wahlster ², James A Town ³, Pratik V Patel ⁴, Gemi E Jannotta ⁴, Edilberto Amorim ⁵, Ariane Lewis ⁶, David M Greer ⁷, Israel Silva Maia ⁸, Erin K Kross ³, Claire J Creutzfeldt ², Suzana Margareth Lobo ⁹

¹University of Washington, Department of Global Health, Seattle , United States, Department of Global Health, University of Washington - Seattle, United States.

²University of Washington, Department of Neurology, Seattle , United States, Department of Neurology, University of Washington - Seattle, United States.

³University of Washington, Department of Medicine, Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, Seattle , United States, Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, Department of Medicine, University of Washington - Seattle, United States.

⁴University of Washington, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Seattle , United States, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Washington - Seattle, United States.

⁵University of California San Francisco, Department of Neurology, San Francisco , United States, Department of Neurology, University of California San Francisco - San Francisco, United States.

⁶New York University, Departments of Neurology and Neurosurgery, New York , United States, Departments of Neurology and Neurosurgery, New York University - New York, United States.

⁷Boston University Chobanian and Avedisian School of Medicine, Boston Medical Center, Boston , United States, Boston University Chobanian and Avedisian School of Medicine, Boston Medical Center - Boston, United States.

⁸Hospital Nereu Ramos, Florianópolis SC , Brazil, Hospital Nereu Ramos - Florianópolis (SC), Brazil.

⁹Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, Hospital de Base, Intensive Care Department, São José do Rio Preto SP , Brazil, Intensive Care Department, Hospital de Base, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto (SP), Brazil.

^{Corresponding author:}

Monisha Sharma Department of Global Health University of Washington 325 Ninth Avenue Seattle 98195 - Washington, United States E-mail: msharma1@uw.edu

Conflicts of interest: None.

Responsible editor: Antonio Paulo Nassar Junior https://orcid.org/0000-0002-0522-7445

Roles

Monisha Sharma: access to the data and take responsibility for the integrity and accuracy of the data analysis, contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, performed the statistical analysis and wrote the first draft of the manuscript, contributed equally

Sarah Wahlster: access to the data and take responsibility for the integrity and accuracy of the data analysis, contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, edited first draft of the manuscript, contributed equally

James A Town: contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, edited first draft of the manuscript

Pratik V Patel: contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, edited first draft of the manuscript

Gemi E Jannotta: contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, edited first draft of the manuscript

Edilberto Amorim: contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, edited first draft of the manuscript

Ariane Lewis: contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, edited first draft of the manuscript

David M Greer: contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, edited first draft of the manuscript

Israel Silva Maia: contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, edited first draft of the manuscript

Erin K Kross: contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, edited first draft of the manuscript

Claire J Creutzfeldt: contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, edited first draft of the manuscript

Suzana Margareth Lobo: contributed substantially to the study design, data acquisition, analysis, interpretation, access to the data and take responsibility for the integrity and accuracy of the data analysis, edited first draft of the manuscript

PMCID: PMC11634231 PMID: 39630829

ABSTRACT

Objective:

To explore the perceptions of healthcare workers in the intensive care unit about family visitation policies and to examine their impact on healthcare workers’ psychological distress.

Methods:

We disseminated an electronic survey to interdisciplinary healthcare workers via the Associação de Medicina Intensiva Brasileira during Brazil's most severe peak of COVID-19 (March 2021). We assessed perceptions of and preferences for family visitation policies and measured healthcare worker distress, including burnout, depression, anxiety, irritability, and suicidal thoughts using validated scales. We conducted multivariable regressions to evaluate factors associated with healthcare worker distress, including family visitation policies and healthcare workers’ concerns.

Results:

We included responses from 903 healthcare workers: 67% physicians, 10% nurses, 10% respiratory therapists, and 13% other. Most healthcare workers reported that their hospitals allowed no family visitation (55%) or limited visitation (43%), and only 2% reported allowing unlimited visitation. Most believed that limiting visitation negatively impacted patient care (78%), and 46% preferred allowing more visitation (which was lower among nurses [44%] than among physicians [50%]; p < 0.01). Approximately half (49%) of healthcare workers reported that limited visitation contributed to their burnout, which was lower among nurses (43%) than among physicians (52%), p = 0.08. Overall, 62% of healthcare workers reported burnout, 24% reported symptoms of major depression, 37% reported symptoms of anxiety, 11% reported excessive alcohol/drug consumption, and 14% reported thoughts of hurting themselves. In the multivariable analysis, family visitation policies (limited visitation versus no visitation) and preferences about policies (more visitation versus same or less) were not associated with psychological distress. Instead, financial concerns and reporting poor communication with supervisors were most strongly associated with burnout, depression, and anxiety.

Conclusion:

Half of healthcare workers self-reported that limited family visitation contributed to their burnout, and most felt that it negatively impacted patient care. However, family visitation preferences were not associated with healthcare worker distress in the multivariable regressions. More physicians than nurses indicated a preference for more liberal visitation policies.

Keywords: Self-report; Depressive disorder, major; Anxiety; Suicidal ideation; Burnout, psychological; Psychological distress; Health personnel; Physicians; Depression; COVID-19; Pandemics; Brazil

INTRODUCTION

Family engagement is a key element of the "ABCDEF" bundle in the intensive care unit (ICU), an evidence-based clinical guide to optimize patient recovery.^(1,2) During the initial stages of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, many hospitals imposed restrictions on family visitation for hospitalized patients in an effort to protect both healthcare workers (HCWs) and patients.^(3–5) These restrictions may have negatively impacted patients’ and families’ experiences and hindered communication between HCWs and patients’ families,⁽⁶⁾ potentially contributing to HCWs’ psychological distress. Studies examining the impact of family visitation restrictions on HCW distress in the ICU are limited, and the results have been mixed. In the prepandemic literature, studies have shown that more liberal ICU visitation policies may be associated with greater HCW burnout.^(7,8) However, a COVID-era survey among HCWs caring for patients with COVID-19 found that reporting regret about restricted visitation policies was associated with depression and anxiety.⁽⁹⁾ A study of 1,255 ICU HCWs from New Zealand and Australia, which mostly consisted of nurses (71%), reported that open visitation was perceived as beneficial for patients but potentially harmful for HCWs; the concerns reported included increased workload and burnout. Nurses identified more risks from open visitation than other professional groups.⁽¹⁰⁾

Our objectives were to explore the perceptions of HCWs working in the ICUs about family visitation policies and to examine their impact on HCWs’ psychological distress. Our results can inform interventions to promote HCWs’ mental health and provide guidance on family visitation policies beyond COVID-19.

METHODS

Study design

An interdisciplinary team of physicians, nurses, advanced practice providers (APPs), and respiratory therapists (PTs) designed an electronic survey to elicit perceptions of ICU resource shortages and HCWs concerns related to COVID-19. The survey was distributed worldwide, and the results were previously published.^(11,12) In collaboration with the Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), this same survey was subsequently translated into Brazilian Portuguese (by native speakers), pilot tested by 30 multidisciplinary HCWs in Brazil, and distributed across Brazil during two COVID-19 surges: June 10^th–24^th, 2020, and March 17^th–31^st, 2021. The results regarding critical care resource utilization and self-reported burnout were previously reported.⁽¹³⁾ The present analysis uses data from the second survey distribution in March 2021, in which 14 new questions were added to assess perceptions and preferences about family visitation policies, psychological distress, and the impact of exhaustion on the quality of medical care (Appendix 1S - Supplementary Material^{(147.4KB, pdf)}). The 14 additional questions were piloted among 10 multidisciplinary HCWs in Brazil and refined based on feedback prior to dissemination.

Ethical approval

The study was deemed exempt from the Informed Consent requirement by the University of Washington Institutional Review Board (IRB 00010095, initial notification date 04/16/2020, last update 04/16/2023). Before survey initiation, respondents were informed that their responses were voluntary and anonymous, would not be reported, and that summary results would be shared with the scientific community. Responses were stored without participant identifiers via REDCap electronic data capture software hosted at the Institute of Translational Health Sciences.⁽¹⁴⁾ The procedures were performed in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional or regional) and the Helsinki Declaration of 1975.

Study population and recruitment

Our target population included physicians, physicians-in-training (residents and fellows), nurses, PTs, and other workers in Brazil who self-reported caring for patients with COVID-19 in an ICU at any time before survey completion. The survey was administered to coincide with the COVID-19 surge associated with the P1/gamma variant. We disseminated the survey through email via the AMIB and its Associates Registry, and posted it on the AMIB website and social media outlets, including Facebook, Twitter, and Instagram. The AMIB is Brazil's largest medical society (5,250 members) and its only national critical care society.

Survey instrument and variable categorization

The survey included demographic and occupational components; perceptions about resource and personnel shortages in the ICU; hospital policy changes during COVID-19 and their impacts, including family visitation policies; professional and personal impacts of the pandemic; HCWs concerns, including a lack of personal protective equipment (PPE), social stigma from the community, and poor communication with supervisors; use of alcohol and drugs; and symptoms of psychological distress, including burnout, depression, anxiety, irritability, insomnia, and suicidal thoughts. The HCWs burnout was measured in two ways. First, we used a 7-point Likert scale with the statement "I am burned out from my work", which was shown to be closely correlated with emotional exhaustion from the Maslach Burnout Inventory (MBI) among surveys of HCWs.^(15,16) Scores ≥ 5 were classified as burnout. Second, burnout/emotional exhaustion was assessed via the Abbreviated Maslach Burnout Inventory (aMBI) for healthcare professionals and categorized as moderate (7 - 10) or severe (≥ 11).⁽¹⁷⁾ Depression was defined as a score of ≥ 3 on the Patient Health Questionnaire (PHQ2) scale.⁽¹⁸⁾ The frequency of experiencing symptoms of psychological distress was measured on a 5-point Likert scale (never, a few days, more than half the day, or every day). Anxiety was defined as reporting "not being able to control worries" more than half the day/every day, irritability was defined as "feeling irritable" more than half the day/every day, and insomnia was characterized as having trouble falling or staying asleep more than half the day/every day. Excessive consumption of alcohol and drugs was dichotomized as never/a few days versus more than half the days/every day.

Statistical analysis

Descriptive statistics were used to report participant characteristics and survey responses. We assessed the associations between visitation restrictions (categorized as unlimited/limited versus no visitation) and visitation policy preferences (allow more/keep the same/allow less) on psychological symptoms and burnout, adjusting for participant demographics (sex, HCW type) and HCW concerns (poor communication with supervisors, insufficient access to PPE, financial worries) related to COVID-19, which have been shown to be associated with HCW distress in prior studies.⁽¹⁵⁾ We calculated chi-square p values to assess whether proportions were different by HCW type. We conducted univariable and multivariable linear and log-binomial regressions with robust standard errors. Variables and confounders for the model were chosen a priori based on a causal framework determined by a review of the literature.^(9,19,20) Variables that did not improve the model fit, as determined by the likelihood ratio test, were excluded. Analyses were conducted using R Software.^(21–23) Additionally, a missing data analysis was conducted to assess differences in demographics and reported resource availability between those who completed the full survey and those who did not; these findings have been previously reported.⁽¹³⁾

RESULTS

Participant characteristics

Overall, 1,690 HCWs completed some part of the survey, and 1,345 met the inclusion criteria (345 were excluded because they either did not directly care for patients with COVID-19 or only completed demographic information); of these, 903 (67%) respondents completed the final questions related to family visitation restrictions and symptoms of psychological distress and were included in the analysis. The missing data analysis showed that HCWs who completed the full survey were similar to those who partially completed it in terms of sex, geographic region, and the total number of COVID-19 patients cared for in the ICU, but were more likely to be physicians, work in private institutions, specialize in intensive care, and report shortages of ICU staff and beds.⁽¹³⁾

The Southeast Region had the highest number of respondents (51%) and was the most populous and hardest hit by the P1/gamma variant surge of the pandemic in Brazil (Table 1). The respondents were attending physicians (47%), physicians-in-training (20%), nurses (10%), PT (10%), and other HCWs types (13%). Most participants (75%) were white, and 59% were female. Half of the HCWs practiced in public hospitals. The vast majority (76%) had cared for more than 50 critically ill COVID-19 patients, and intensive care was the most common specialty (73%).

Table 1. Healthcare workers characteristics by geographic region^* .

		Attending physician (n = 428)	Physician in training (n = 182)	Nurse (n = 89)	Other (n = 118)	Respiratory therapist (n = 86)	Overall (n = 903)
Gender
	Female	214 (50)	96 (53)	72 (81)	86 (73)	65 (76)	533 (59)
	Male	213 (50	86 (47)	17 (19)	32 (27)	21 (24)	369 (41)
	Nonbinary	1 (0)	0	0	0	0	1 (0)
Race
	White	342 (80)	133 (73)	53 (60)	86 (73)	62 (72)	676 (75)
	Nonwhite	84 (20)	48 (27)	35 (40)	32 (27)	24 (28)	223 (25)
Geographic region
	Southeast	238 (56)	91 (50)	31 (35)	47 (40)	52 (60)	459 (51)
	North	22 (5)	4 (2)	6 (7)	5 (4)	8 (9)	45 (5)
	Center West	38 (9)	13 (7)	7 (8)	14 (12)	6 (7)	78 (9)
	Northeast	62 (15)	32 (18)	22 (25)	31 (26)	11 (13)	158 (18)
	South	67 (16)	42 (23)	23 (26)	21 (18)	9 (10)	162 (18)
Years in clinical practice†		16.6 ± 9.72	11.2 ± 8.55	9.69 ± 6.35	11.7 ± 8.96	11.8 ± 7.70	13.7 ± 9.34
Practice institution
	Public	183 (44)	78 (43)	54 (61)	65 (56)	53 (62)	433 (49)
	Private	200 (48)	87 (48)	26 (30)	44 (38)	26 (30)	383 (43)
	University	37 (9)	15 (8)	8 (9)	7 (6)	7 (8)	74 (8)
COVID-19 patients cared for in the ICU
	< 10	19 (4)	9 (5)	10 (11)	10 (9)	2 (2)	50 (6)
	10 - 50	75 (18)	27 (15)	18 (20)	31 (26)	14 (16)	165 (18)
	> 50	334 (78)	146 (80)	61 (69)	76 (65)	70 (81)	687 (76)
Specialization area
	Intensive care	314 (73)	116 (64)	75 (84)	-	-	314 (73)
	Medical clinic	93 (22)	36 (20)	2 (2)	-	-	93 (22)
	Cardiology	43 (10)	16 (9)	-	-	-	43 (10)
	Emergency Medicine	26 (6)	12 (7)	-	-	-	26 (6)
	Surgery	25 (6)	16 (9)	-	-	-	25 (6)
	Pediatrics	21 (5)	7 (4)	5 (6)	-	-	21 (5)
	Pulmonology	15 (4)	6 (3)	6 (7)	-	-	15 (4)
	Nephrology	17 (4)	4 (2)	-	-	-	17 (4)
	Infectious disease	9 (2)	7 (4)	-	-	-	9 (2)
	Anesthesiology	12 (3)	11 (6)	-	-	-	12 (3)
	Palliative care	11 (3)	4 (2)	-	-	-	11 (3)
	Neurology	4 (1)	7 (4)	1 (1)	-	-	4 (1)

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ICU - intensive care unit.

The number of respondents in each category varies slightly, as some responses are optional; multiple responses are possible per respondent regarding area of specialization, so the most frequent subspecialties are listed. Years in clinical practice include years in training. Physicians-in-training include residents and fellows. The results are expressed as n (%) or mean ± standard deviation.

Hospital visitation

Most HCWs reported that their hospitals allowed no family visitation at all (55%), 43% reported limited visitation, and only 2% reported unlimited family visitation (Table 2). The most common types of visitation restrictions were limiting the number of family members per day (27%), requiring approval from the medical/hospital team (25%), and allowing visitation only for critically ill (21%) or terminally ill patients (11%). Communication with families mostly occurred by phone (82%). The vast majority of HCWs viewed limited family visitation as negatively impacting patient care (78%), while only 7% perceived a positive impact. Preferences for family visitation policies varied by HCW type; a greater proportion of physicians reported wanting to allow more visitation compared to nurses (50% versus 44%) while a higher proportion of nurses preferred to allow less visitation (20%) compared to physicians (11%), p < 0.01.

Table 2. Healthcare workers responses regarding family visitation policies.

		Attending physician (n = 428)	Physician in training (n = 182)	Nurse (n = 89)	Other (n = 118)	Respiratory therapist (n = 86)	Overall (n = 903)
Family visitation
	Unlimited	9 (2)	1 (1)	1 (1)	4 (4)	0	15 (2)
	Limited	176 (42)	80 (46)	40 (46)	53 (48)	32 (39)	381 (43)
	No visitation	236 (56)	94 (54)	46 (53)	54 (49)	50 (61)	480 (55)
Family visitation limits
	Limited number of family members per day	115 (27)	54 (30)	19 (21)	36 (31)	20 (23)	244 (27)
	Test for COVID is required prior to entry	8 (2)	7 (4)	1 (1)	3 (3)	4 (5)	23 (3)
	Only for patients in critical condition or in extreme circumstances	89 (21)	39 (21)	24 (27)	17 (14)	16 (19)	185 (21)
	Only for terminally ill patients	42 (10)	20 (11)	15 (17)	15 (13)	12 (14)	104 (12)
	Approval from the medical team/hospital required	98 (23)	53 (29)	18 (20)	36 (31)	16 (19)	221 (25)
Perceived Impact of restricting visitation on patient care and outcomes
	Positive	8 (4)	7 (9)	5 (12)	4 (7)	2 (6)	26 (7)
	Neutral	29 (16)	15 (19)	5 (12)	5 (9)	8 (25)	62 (16)
	Negative	148 (80)	59 (73)	31 (76)	48 (84)	22 (69)	308 (78)
Main method of communications between physicians and families
	Telephone	343 (81)	149 (85)	71 (82)	86 (77)	69 (84)	718 (82)
	Video	28 (7)	9 (5)	11 (13)	8 (7)	7 (9)	63 (7)
	Other	50 (12)	17 (10)	5 (6)	17 (15)	6 (7)	95 (11)
Preference for family visitation policy
	Allow more visitation	210 (50)	75 (43)	38 (44)	47 (42)	35 (43)	405 (46)
	Keep policy the same	166 (39)	79 (45)	29 (33)	46 (41)	29 (35)	349 (40)
	Allow less visitation	45 (11)	21 (12)	20 (23)	18 (16)	18 (22)	122 (14)

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The results are expressed as n (%).

HCWs’ concerns and symptoms of psychological distress

The most common concern reported by HCWs the was the transmission of COVID-19 to their family/community (72%), followed by worries about their financial situation (19%); with concerns being highest among nurses. Overall, 72% of participants self-reported burnout, and 90% reported being more exhausted than before the pandemic. One in five HCWs (18%) stated that burnout negatively impacted their ability to care for patients, and 9% reported making medical mistakes due to burnout, with the highest proportion among physicians-in-training for both statements (24% and 11%, respectively). Among HCWs reporting burnout, the most common contributing factor was a greater workload (89%), followed by successive spikes of COVID-19 (81%) and poor patient outcomes (80%) (Figure 1, Table 3). Approximately half (49%) of the HCWs reported that limited family visitation contributed to their burnout, which was less frequently reported among nurses (43%) than among physicians or physicians-in-training (51 - 53%), p = 0.08 (Table 1S - Supplementary Material^{(147.4KB, pdf)}). About half (49%) of the HCWs reported that resource scarcity contributed to burnout, and 58% reported that social isolation was a contributing factor, with the highest proportion among nurses (70%). Using the aMBI scale for the emotional exhaustion domain, 62% of participants were categorized as having high burnout/emotional exhaustion, with the highest proportion among nurses (76%). About 24% of participants were categorized as having symptoms consistent with major depression, with the highest proportion among nurses (36%), followed by PTs (30%) (Table 3). Forty-five percent of HCWs reported irritability for more than half the days/every day, and 37% reported symptoms of anxiety for more than half the days/every day, which was again the highest among nurses (49%). Overall, 38% of HCWs reported symptoms of insomnia, which was highest among nurses (54%). Excessive alcohol or drugs consumption was low, with 65% reporting never using them, but a substantial minority (11%) reported consumption more than half the days/every day; proportions were similar across HCW types. Overall, 14% of HCWs reported thoughts of hurting themselves; proportions were similar across HCW types. Additional symptoms associated with burnout, depression and anxiety are reported in tables 2S and 3S (Supplementary Material^{(147.4KB, pdf)}).

Table 3. Healthcare workers concerns and responses regarding burnout and mental health symptoms according to Maslach Burnout Inventory.

		Attending physician (n = 428)	Physician in training (n = 182)	Nurse (n = 89)	Other (n = 118)	Respiratory therapist (n = 86)	Overall (n = 903)
HCP concerns
	Insufficient access to PPE	57 (13)	28 (15)	18 (20)	16 (14)	13 (15)	132 (15)
	Poor communication from supervisors	58 (14)	31 (17)	27 (30)	17 (14)	23 (27)	156 (17)
	Worries about transmitting infection my family and community	291 (68)	129 (71)	68 (76)	91 (77)	74 (86)	653 (72)
	Social stigma from my community	65 (15)	25 (14)	18 (20)	17 (14)	17 (20)	142 (16)
	Worries about financial situation	76 (18)	41 (23)	13 (15)	20 (17)	21 (24)	171 (19)
HCWS burnout and mental health
	I feel emotionally exhausted from my work	295 (70)	139 (79)	67 (76)	74 (66)	59 (70)	634 (72)
Compared to before the pandemic, I am
	More exhausted	376 (89)	159 (90)	78 (89)	103 (92)	78 (93)	794 (90)
	The same	41 (10)	14 (8)	9 (10)	7 (6)	6 (7)	77 (9)
	Less exhausted	7 (2)	4 (2)	1 (1)	2 (2)	0	14 (2)
Compared to 6 months ago, I am
	More exhausted	364 (86)	146 (82)	72 (82)	98 (86)	75 (89)	755 (85)
	The same	50 (12)	23 (13)	9 (10)	12 (11)	7 (8)	101 (11)
	Less exhausted	10 (2)	9 (5)	7 (8)	4 (4)	2 (2)	32 (4)
	Burnout negatively affects my ability to care for patients	77 (18)	43 (24)	9 (10)	20 (18)	13 (16)	162 (18)
	Made medical mistakes because I'm feeling burnt out	33 (8)	20 (11)	6 (7)	10 (9)	7 (9)	76 (9)
Emotional exhaustion (aMBI)
	Low burnout	90 (21)	28 (16)	9 (10)	27 (24)	14 (17)	168 (19)
	Moderate burnout	90 (21)	27 (15)	12 (14)	24 (21)	14 (17)	167 (19)
	High burnout	240 (57)	121 (69)	67 (76)	63 (55)	56 (67)	547 (62)
	Depression (PHQ2)	89 (21)	43 (24)	32 (36)	23 (20)	25 (30)	212 (24)
Mental or physical exhaustion
	Never	31 (7)	4 (2)	1 (1)	11 (10)	5 (6)	52 (6)
	A few days	209 (50)	80 (45)	39 (44)	58 (51)	33 (40)	419 (48)
	More than half the days	85 (20)	46 (26)	19 (22)	23 (20)	17 (21)	190 (22)
	Almost everyday	95 (23)	46 (26)	29 (33)	21 (19)	27 (33)	218 (25)
Irritability
	Never	23 (5)	6 (3)	0	8 (7)	2 (2)	39 (4)
	A few days	219 (52)	90 (51)	39 (44)	59 (52)	35 (43)	442 (50)
	More than half the days	93 (22)	37 (21)	28 (32)	27 (24)	17 (21)	202 (23)
	Almost everyday	86 (20)	43 (24)	21 (24)	19 (17)	28 (34)	197 (22)
Not being able to control worries
	Never	83 (20)	25 (14)	6 (7)	20 (18)	6 (7)	140 (16)
	A few days	203 (48)	80 (45)	39 (44)	56 (50)	40 (49)	418 (48)
	More than half the days	76 (18)	39 (22)	22 (25)	25 (22)	19 (23)	181 (21)
	Almost everyday	59 (14)	32 (18)	21 (24)	12 (11)	17 (21)	141 (16)
Trouble falling or staying asleep
	Never	102 (24)	47 (27)	12 (14)	28 (25)	23 (28)	212 (24)
	A few days	168 (40)	65 (37)	29 (33)	43 (38)	25 (30)	330 (38)
	More than half the days	66 (16)	29 (16)	19 (22)	22 (19)	13 (16)	149 (17)
	Almost everyday	85 (20)	35 (20)	28 (32)	20 (18)	21 (26)	189 (21)
Excessive consumption of alcohol or drugs
	Never	267 (63)	104 (59)	61 (69)	81 (72)	59 (72)	572 (65)
	A few days	104 (25)	47 (27)	19 (22)	21 (19)	20 (24)	211 (24)
	More than half the days	34 (8)	13 (7)	5 (6)	7 (6)	0	59 (7)
	Almost everyday	16 (4)	12 (7)	3 (3)	4 (4)	3 (4)	38 (4)
	Thoughts of hurting myself	55 (13)	28 (16)	15 (17)	16 (14)	10 (12)	124 (14)

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HCWs - Healthcare workers; PPE - personal protective equipment; aMBI - Maslach Burnout Inventory; PHQ - patient health questionnaire. The results are expressed as n (%).

Factors associated with healthcare worker burnout and psychological distress

As only a small percentage of HCWs reported unlimited family visitation (2%), multivariable regressions largely compared limited visitation versus no visitation. We found that neither hospital family visitation policies nor HCW preferences regarding visitation policies were associated with HCW burnout or psychological distress (Tables 4 and 5). Instead, other reported concerns were associated with HCWs’ psychological distress. For example, reporting worries about one's financial situation was most strongly associated with burnout, depression, and anxiety, followed by poor communication from supervisors. HCWs who reported worries about their financial situation were 46% more likely to report burnout (95% confidence interval [95%CI]: 1.17 - 1.83), and those reporting poor communication with supervisors were 38% more likely to report burnout (95%CI: 1.09 - 1.74). HCWs reporting worries about transmitting COVID-19 to their families and communities were more likely to experience symptoms of irritability (β = 0.19, 95%CI: 0.05 - 0.32) and anxiety (β = 0.25, 95%CI: 0.11 - 0.38). Social stigma from the community was associated with symptoms of insomnia (β = 0.28, 95%CI: 0.08 - 0.48) and excessive alcohol/drug use (aRR 1.53, 95%CI: 1.17 - 1.99).

Table 4. Multivariable associations with healthcare workers psychological distress.

		Burnout aRR (95%CI)	Depression (PHQ2) aRR (95%CI)	Excessive alcohol or drug use aRR (95%CI)	Thoughts of hurting myself aRR (95%CI)
Family visitation
	No visitation	1.01 (0.83 - 1.24)	1.08 (0.81 - 1.42)	1.16 (0.93 - 1.44)	0.84 (0.59 - 1.21)
Preference for family visitation policy
	Allow more visitation	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
	Keep policy the same	0.89 (0.72 - 1.1)	0.88 (0.64 - 1.19)	0.99 (0.78 - 1.25)	1.3 (0.88 - 1.92)
	Allow less visitation	0.92 (0.69 - 1.24)	1.23 (0.84 - 1.79)	1.28 (0.94 - 1.75)	1.24 (0.72 - 2.15)
HCWs concerns
	Insufficient access to PPE	-	-	-	-
	Poor communication from supervisors	1.38 (1.09 - 1.74)^*	1.74 (1.28 - 2.37)^*	-	-
	Social stigma from my community	-	-	1.53 (1.17 - 1.99)^*	-
	Worries about financial situation	1.46 (1.17 - 1.83)^*	1.76 (1.30 - 2.38)^*	-	-
HCWs demographics
	Female	1.12 (0.91 - 1.38)	1.25 (0.93 - 1.68)	0.94 (0.75 - 1.17)	0.89 (0.61 - 1.3)
	Race nonwhite	1.03 (0.82 - 1.29)	0.77 (0.55 - 1.08)	1.09 (0.86 - 1.4)	1.29 (0.87 - 1.91)
HCWs type
	Attending physicians	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
	Physicians-in-training	1.18 (0.91 - 1.52)	1.13 (0.78 - 1.64)	1.17 (0.9 - 1.53)	1.12 (0.7 - 1.78)
	Nurse	1.16 (0.83 - 1.62)	1.58 (1.03 - 2.44)^*	0.81 (0.55 - 1.21)	1.2 (0.66 - 2.21)
	Respiratory therapist	0.9 (0.65 - 1.26)	1.21 (0.76 - 1.91)	0.75 (0.52 - 1.08)	1 (0.56 - 1.79)
	Other	1.12 (0.8 - 1.58)	0.95 (0.60 - 1.52)	0.64 (0.42 - 0.99)	0.92 (0.47 - 1.83)

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aRR - adjusted relative risk, 95%CI - 95% confidence interval; PHQ - Patient Health Questionnaire; HCW - healthcare worker; PPE - personal protective equipment. No visitation is compared with some visitation allowed. Family visitation was categorized as unlimited/limited versus no visitation.

p < 0.05.

Table 5. Multivariable associations with healthcare workers irritability, anxiety and insomnia.

		Irritability β (95%CI)	Anxiety β (95%CI)	Insomnia β (95%CI)
Family visitation
	No visitation	0 (-0.12 - 0.11)	0.03 (-0.09 - 0.15)	-0.09 (-0.23 - 0.05)
Preference for family visitation policy
	Allow more visitation	Ref.^*	Ref.^*	Ref.^*
	Keep policy the same	0.02 (-0.1 - 0.14)	-0.06 (-0.19 - 0.06)	-0.03 (-0.18 - 0.12)
	Allow less visitation	0.08 (-0.1 - 0.25)	0.06 (-0.13 - 0.24)	-0.07 (-0.28 - 0.14)
HCWs concerns
	Worries about financial situation	0.44 (0.3 - 0.59)^*	0.34 (0.18 - 0.5)^*	0.42 (0.23 - 0.6)^*
	Poor communication from supervisors	0.29 (0.14 - 0.45)^*	0.37 (0.21 - 0.53)^*	0.28 (0.08 - 0.47)^*
	Worries about transmitting infection to family and community	0.19 (0.05 - 0.32)^*	0.25 (0.11 - 0.38)^*	-
	Social stigma from community	-	-	0.28 (0.08 - 0.48)^*
HCWs demographics
	Female	0.1 (-0.01 - 0.22)	0.25 (0.13 - 0.38)	0.18 (0.04 - 0.33)
	Race nonwhite	-0.05 (-0.19 - 0.08)	0.03 (-0.11 - 0.17)	0.18 (0.02 - 0.34)
HCWs type
	Attending physicians	Ref	Ref	Ref
	Physicians-in-training	0.05 (-0.1 - 0.2)	0.14 (-0.02 - 0.3)	-0.08 (-0.26 - 0.11)
	Nurse	0.15 (-0.04 - 0.35)	0.23 (0.01 - 0.45)^*	0.24 (0 - 0.49)
	Respiratory therapist	-0.11 (-0.29 - 0.07)	-0.09 (-0.27 - 0.09)	-0.08 (-0.29 - 0.13)
	Other	0.16 (-0.05 - 0.36)	0.11 (-0.1 - 0.33)	-0.07 (-0.35 - 0.21)

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95%CI - 95% confidence interval; HCW - healthcare worker. Anxiety was defined as not being able to control worrying, and insomnia was defined as having trouble falling or staying asleep. No visitation is compared with some visitation allowed. Family visitation was categorized as unlimited/limited versus no visitation.

p < 0.05.

DISCUSSION

In this survey of HCWs in Brazil caring for ICU patients during the country's most severe COVID-19 surge, we found a high prevalence of psychological distress, including depression, anxiety, and burnout. Half of the participants stated that restricted family visitation policies contributed to their burnout, and the vast majority perceived negative impacts on patient care. However, we did not find associations between family visitation policies (mostly comparing limited versus no visitation) or visitation preferences and psychological distress. Our study is among the first to assess family visitation perceptions among ICU HCWs who were faced with a sudden influx of critically ill patients, many of whom required urgent conversations with caregivers regarding the continuation or withdrawal of life-sustaining treatments. The abrupt shift in family visitation policies to mitigate the spread of COVID-19 represented a major change in ICU workflow for many institutions.^(3–5) Restrictions to family visitation affect many facets of intensive care, including rapport and communication between families and HCWs, coping mechanisms for both families and HCWs, the family's experience of hospitalization, and end-of-life decisions.^(6,24,25) Studies in non-ICU settings from both high- and low-income countries reported that COVID-19-related limitations in family visitation were associated with emotional distress, worry, and isolation among both patients and their families.^(26,27) A meta-analysis found that visitation restrictions were associated with negative consequences for patient health, the provision of care, and well-being of family members.⁽²⁸⁾ Patients’ isolation from family can be particularly harmful in palliative and end-of-life care, as the inability to say goodbye can exacerbate family members’ grief.⁽²⁹⁾

Family visitation restrictions were mostly perceived as detrimental to both patient care and HCW wellbeing. Preferences for family visitation policies varied by HCW type; Most physicians preferred allowing more visitation, while nurses and FTs were more likely to favor more restrictive policies. Physicians were also more likely than nurses to report that family visitation negatively impacted patient care. The difference in preferences may stem from differing roles and responsibilities in patient care. Since nurses spend substantial time at the patient's bedside, they may have felt at greater risk of COVID-19 transmission and may have been more exposed to stressful encounters with families. Studies find an increased need for psychosocial support among both patients and family members in the context of limited visitation, which may be most often provided by nurses.⁽²⁸⁾ However, physicians may find face-to-face interactions with families beneficial for facilitating shared decision-making about treatment plans. Our findings suggest a need for interdisciplinary dialog among HCWs to inform family visitation policies beyond the pandemic, considering the impact on patient care and HCW well-being. Furthermore, exploring the effects of visitation restrictions on HCW-family relationship and patient/family-centred outcomes is necessary.

We found a high prevalence of mental health symptoms, consistent with other studies that show high rates of depression (30 - 45%), anxiety (31 - 60%), burnout (45 - 71%), and other symptoms of psychological distress among ICU HCWs.^{(9,12,21,30–32)} Our additional findings, including self-reported medical errors, excessive alcohol or drug consumption, and suicidal ideation, highlight the potential harmful consequences of HCWs’ psychological distress and underscore the urgent need for interventions to support HCWs. Our findings that nurses have a higher prevalence of burnout and other symptoms of psychological distress align with other studies, both during and before COVID-19. Given the worsening global nursing shortages, addressing these concerns is critical for HCW well-being and patient care in the aftermath of the pandemic.⁽³³⁾ Assessing modifiable factors that impact HCWs’ mental health outcomes may inform future interventions to promote HCWs well-being. We found that HCW distress may be exacerbated by concerns about one's financial situation, which was the strongest predictor of burnout and depression among all factors assessed. Another modifiable concern associated with HCWs’ psychological distress was poor communication with supervisors, consistent with prior studies assessing burnout.⁽³⁴⁾ These findings highlight the importance of organizational-level interventions to improve hospital communication with HCWs, ensure adequate pay, and offer mental health services.

Our findings should be interpreted in light of several limitations. Due to widespread family visitation restrictions during the pandemic, we were largely only able to compare associations between policies of limited visitation versus no visitation and HCW psychological distress and could not assess how unlimited visitation may be associated with HCWs well-being. While we used validated instruments to assess HCWs psychological distress, the survey instrument has not been culturally validated. However, it was translated by native Brazilian Portuguese speakers. Due to our sampling approach, we cannot assess participation rates among persons who saw the survey, which may impact generalizability. In addition, only a subset of respondents completed the questions on psychological distress, which were placed at the end of the survey. A previously conducted missing data analysis revealed that those who completed all survey questions were more likely to report shortages of ICU staff and ICU beds than those with missing data, which may overestimate the prevalence of HCW mental health symptoms.⁽¹³⁾ However, this should not bias our results regarding factors associated with HCW distress. Additionally, as the study is cross-sectional, we cannot determine the directionality of the relationships assessed or evaluate long-term trends.

CONCLUSION

A substantial proportion of healthcare workers reported a negative impact of family visitation restrictions on healthcare workers’ well-being and patient care. Symptoms of psychological distress were widely reported. Further research is needed to inform family visitation policies beyond the pandemic.

HIGHLIGHTS

–
Among 903 intensive care unit healthcare workers in Brazil, 78% felt that limiting family visitation negatively impacted patient care during the COVID-19 pandemic.
–
Almost half (49%) reported that limited family visitation contributed to their burnout.
–
Hospital visitation policies (no visitation versus restricted visitation) and healthcare workers preferences regarding visitation were not associated with healthcare workers’ psychological distress.
–
More physicians than nurses (50% versus 44%, p < 0.01) preferred allowing more visitation.
–
The main factors associated with burnout in this study were financial worries and poor communication from supervisors.

ACKNOWLEDGMENTS

To the healthcare workers who took the time to participate in our survey while being very busy caring for patients in the intensive care unit. To AMIBNet and Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) for their support in conducting this study. To Mr. Jonny Suyama for his assistance with survey distribution via AMIB portals. To Dr. J. Randall Curtis for his mentorship and guidance throughout this project and his unwavering support of the coauthors during and beyond this project.

Funding Statement

The authors received no direct funding for this work. M. Sharma received support from NIMH K01MH115789. C. J. Creutzfeldt was supported by NINDS NS09942 during the time of the study.

Footnotes

FUNDING SOURCES: The authors received no direct funding for this work. M. Sharma received support from NIMH K01MH115789. C. J. Creutzfeldt was supported by NINDS NS09942 during the time of the study.

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Percepções e preferências de restrições à visitação familiar e sofrimento psicológico de médicos intensivistas no Brasil: resultados de um inquérito nacional

Monisha Sharma ^1,^{Autor correspondente:}, Sarah Wahlster ², James A Town ³, Pratik V Patel ⁴, Gemi E Jannotta ⁴, Edilberto Amorim ⁵, Ariane Lewis ⁶, David M Greer ⁷, Israel Silva Maia ⁸, Erin K Kross ³, Claire J Creutzfeldt ², Suzana Margareth Lobo ⁹

¹ Seattle , United States, Department of Global Health, University of Washington - Seattle, United States.

² Seattle , United States, Department of Neurology, University of Washington - Seattle, United States.

³ Seattle , United States, Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, Department of Medicine, University of Washington - Seattle, United States.

⁴ Seattle , United States, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Washington - Seattle, United States.

⁵ San Francisco , United States, Department of Neurology, University of California San Francisco - San Francisco, United States.

⁶ New York , United States, Departments of Neurology and Neurosurgery, New York University - New York, United States.

⁷ Boston , United States, Boston University Chobanian and Avedisian School of Medicine, Boston Medical Center - Boston, United States.

⁸ Florianópolis SC , Brasil, Hospital Nereu Ramos - Florianópolis (SC), Brasil.

⁹ São José do Rio Preto SP , Brasil, Departamento de Terapia Intensiva, Hospital de Base, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto (SP), Brasil.

^{Autor correspondente:}

Monisha Sharma Department of Global Health University of Washington 325 Ninth Avenue Seattle 98195 - Washington, United States E-mail: msharma1@uw.edu

Conflitos de interesse: Nenhum.

Editor responsável: Antonio Paulo Nassar Junior https://orcid.org/0000-0002-0522-7445

Roles

Monisha Sharma: tiveram acesso total aos dados e assumem a responsabilidade pela integridade e precisão da análise dos dados, contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, realizou a análise estatística e redigiu o primeiro esboço do manuscrito, contribuíram igualmente

Sarah Wahlster: contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, contribuíram igualmente, editado primeiro esboço do manuscrito

James A Town: contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, editado primeiro esboço do manuscrito

Pratik V Patel: contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, editado primeiro esboço do manuscrito

Gemi E Jannotta: contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, editado primeiro esboço do manuscrito

Edilberto Amorim: contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, editado primeiro esboço do manuscrito

Ariane Lewis: contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, editado primeiro esboço do manuscrito

David M Greer: contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, editado primeiro esboço do manuscrito

Israel Silva Maia: contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, editado primeiro esboço do manuscrito

Erin K Kross: contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, editado primeiro esboço do manuscrito

Claire J Creutzfeldt: contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, editado primeiro esboço do manuscrito

Suzana Margareth Lobo: tiveram acesso total aos dados e assumem a responsabilidade pela integridade e precisão da análise dos dados, contribuíram substancialmente ao desenho do estudo, aquisição, à análise e à interpretação dos dados, editado primeiro esboço do manuscrito

RESUMO

Objetivo:

Explorar as percepções dos profissionais de saúde que trabalham na unidade de terapia intensiva quanto às políticas de visitação familiar e examinar sua influência no sofrimento psicológico desses profissionais de saúde.

Métodos:

Divulgamos um inquérito eletrônico para profissionais de saúde interdisciplinares por meio da Associação de Medicina Intensiva Brasileira durante o pico mais grave da COVID-19 no Brasil (março de 2021). Avaliamos as percepções e as preferências das políticas de visitação familiar e medimos o sofrimento dos profissionais de saúde, incluindo esgotamento, depressão, ansiedade, irritabilidade e pensamentos suicidas, usando escalas validadas. Realizamos regressões multivariáveis para avaliar os fatores associados ao sofrimento dos profissionais de saúde, incluindo políticas de visitação familiar e preocupações dos profissionais de saúde.

Resultados:

Incluímos respostas de 903 profissionais de saúde: 67% médicos, 10% enfermeiros, 10% fisioterapeutas e 13% outros. A maioria (55%) dos profissionais de saúde relatou que seus hospitais não permitiam visitação familiar ou permitiam visitação restrita (43%); apenas 2% relataram permitir visitação sem restrições. A maioria (78%) acreditava que restringir a visitação afetava negativamente a assistência ao paciente, e 46% preferiam permitir mais visitação (menor nos enfermeiros [44%] do que nos médicos [50%]; p < 0,01). Aproximadamente metade (49%) dos profissionais de saúde relatou que a visitação restrita contribuiu para seu esgotamento, sendo menor nos enfermeiros (43%) do que nos médicos (52%), p = 0,08. No geral, 62% dos profissionais de saúde relataram esgotamento, 24% relataram sintomas de depressão maior, 37% relataram sintomas de ansiedade, 11% relataram consumo excessivo de álcool ou drogas e 14% relataram pensamentos de automutilação. Na análise multivariada, as políticas de visitação familiar (visitação restrita versus nenhuma visitação) e as preferências por políticas (mais visitação versus a mesma ou menos) não foram associadas ao sofrimento psicológico. Em vez disso, as preocupações financeiras e o relato de má comunicação com os supervisores estavam mais profundamente associados ao esgotamento, à depressão e à ansiedade.

Conclusão:

Metade dos profissionais de saúde relatou que as restrições à visitação familiar contribuíram para seu esgotamento, e a maioria sentiu que isso afetou negativamente a assistência ao paciente. Entretanto, as preferências de visitação familiar não foram associadas ao sofrimento do profissional de saúde nas regressões multivariáveis. Mais médicos do que enfermeiros indicaram preferir políticas de visitação mais flexíveis.

Descritores: Autorrelato, Transtorno depressivo maior, Ansiedade, Ideação suicida, Esgotamento psicológico, Sofrimento psicológico, Pessoal de saúde, Médicos, Depressão, COVID-19, Pandemias, Brasil

INTRODUÇÃO

O envolvimento da família é um elemento-chave do pacote "ABCDEF" na unidade de terapia intensiva (UTI), um guia clínico baseado em evidências para otimizar a recuperação do paciente.^(1,2) Durante os estágios iniciais da pandemia da doença causada pelo coronavírus 2019 (COVID-19), muitos hospitais impuseram restrições à visitação familiar a pacientes hospitalizados, num esforço de proteger tanto os profissionais de saúde (PS), quanto os pacientes.^(3–5) Essas restrições podem ter afetado negativamente as experiências dos pacientes e das famílias e dificultado a comunicação entre os PS e as famílias,⁽⁶⁾ contribuindo, possivelmente, para o sofrimento psicológico dos PS. Os estudos que examinam o efeito das restrições à visitação familiar no sofrimento dos PS na UTI são limitados, e os resultados têm sido variados. Na literatura pré-pandêmica, estudos mostraram que políticas mais liberais de visitação na UTI podem estar associadas a um maior esgotamento dos PS.^(7,8) No entanto, um inquérito relacionado à COVID-19 com PS que cuidam de pacientes com COVID-19 revelou que relatar arrependimento em relação a políticas de visitação restrita estava associado à depressão e à ansiedade.⁽⁹⁾ Um estudo com 1.255 PS de UTIs da Nova Zelândia e da Austrália, cuja maioria (71%) era de enfermeiros, relatou que a visitação aberta foi percebida como benéfica aos pacientes, mas possivelmente prejudicial aos PS; as preocupações incluíam aumento da carga de trabalho e esgotamento. Os enfermeiros identificaram mais riscos da visitação sem restrições do que outros grupos profissionais.⁽¹⁰⁾

Nossos objetivos foram explorar as percepções dos PS que trabalham na UTI quanto às políticas de visitação familiar e examinar sua influência no sofrimento psicológico desses PS. Nossos resultados podem informar intervenções de promoção da saúde mental dos PS e fornecer orientações de políticas de visitação familiar além da COVID-19.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Uma equipe interdisciplinar de médicos, enfermeiros, profissionais de prática avançada (PPAs) e fisioterapeutas (FTs) elaborou um inquérito eletrônico para obter percepções da escassez de recursos na UTI e preocupações dos PS quanto à COVID-19. O inquérito foi distribuído em todo o mundo, e os resultados já foram publicados.^(11,12) Em colaboração com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), esse mesmo inquérito foi posteriormente traduzido para o português brasileiro (por falantes nativos), testado por 30 PS multidisciplinares no Brasil e distribuído em todo o país durante dois surtos de COVID-19: 10 a 24 de junho de 2020 e 17 a 31 de março de 2021. Os resultados referentes à utilização de recursos de cuidados intensivos e ao esgotamento autorrelatado já foram divulgados.⁽¹³⁾ A presente análise usa dados da segunda distribuição do inquérito, ocorrida em março de 2021, na qual 14 novas perguntas foram incluídas para avaliar as percepções e preferências quanto às políticas de visitação familiar, sofrimento psicológico e influência da exaustão na qualidade da assistência médica (Apêndice 1S - Material Suplementar^{(147.4KB, pdf)}). As 14 perguntas complementares foram testadas em dez PS multidisciplinares no Brasil e refinadas com base no retorno antes da divulgação.

Aprovação ética

O estudo foi considerado isento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo Conselho de Revisão Institucional da University of Washington (IRB 00010095, data de notificação inicial 16/04/2020, última atualização 16/04/2023). Antes do início do inquérito, os respondentes foram informados de que suas respostas eram voluntárias e anônimas e que não seriam relatadas, e que os resultados resumidos seriam compartilhados com a comunidade científica. As respostas foram armazenadas sem identificar os participantes, por meio do programa de captura eletrônica de dados REDCap, hospedado no Institute of Translational Health Sciences.⁽¹⁴⁾ Os procedimentos foram realizados segundo os padrões éticos do comitê responsável pela experimentação humana (institucional ou regional) e a Declaração de Helsinque de 1975.

População do estudo e recrutamento

Nossa população-alvo incluiu médicos, médicos em formação (residentes e bolsistas), enfermeiros, FTs e outros trabalhadores no Brasil que declararam cuidar de pacientes com COVID-19 numa UTI em qualquer momento antes da conclusão do inquérito. O inquérito foi administrado para coincidir com o surto de COVID-19 associado à variante P1/gama. Divulgamos o inquérito por e-mail pela AMIB e por seu Registro de Associados e o publicamos no site da AMIB e em meios de comunicação social, incluindo Facebook, Twitter e Instagram. A AMIB é a maior sociedade médica do Brasil (5.250 membros) e sua única sociedade nacional de cuidados intensivos.

Instrumento de inquérito e categorização de variáveis

O inquérito incluiu componentes demográficos e ocupacionais; percepções da escassez de recursos e de PS na UTI; mudanças nas políticas hospitalares durante a COVID-19 e seus efeitos, incluindo políticas de visitação familiar; repercussão profissional e pessoal da pandemia; preocupações dos profissionais, incluindo falta de equipamentos de proteção individual (EPIs), estigma social da comunidade e má comunicação com os supervisores; uso de álcool e drogas; e sintomas de sofrimento psicológico, incluindo esgotamento, depressão, ansiedade, irritabilidade, insônia e pensamentos suicidas. O esgotamento dos PS foi medido de duas maneiras. Primeiro, usamos uma escala Likert de sete pontos com a afirmação "Estou esgotado por causa do meu trabalho", que se mostrou estreitamente correlacionada com a exaustão emocional do Maslach Burnout Inventory (MBI) em pesquisas com PS.^(15,16) Pontuações ≥ 5 foram classificadas como esgotamento. Em segundo lugar, o esgotamento/exaustão emocional foi avaliado por meio do Abbreviated Maslach Burnout Inventory (aMBI) em PS e categorizado como moderado (7 - 10) ou grave (≥ 11).⁽¹⁷⁾ A depressão foi definida como pontuação ≥ 3 na escala do Patient Health Questionnaire (PHQ2).⁽¹⁸⁾ A frequência de sintomas de sofrimento psicológico foi medida numa escala Likert de cinco pontos (nunca, alguns dias, mais da metade do dia ou todos os dias). A ansiedade foi definida como o relato de "não conseguir controlar as preocupações" mais da metade do dia/todos os dias, a irritabilidade foi definida como "sentir-se irritado" mais da metade do dia/todos os dias, e a insônia foi caracterizada como ter dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo mais da metade do dia/todos os dias. O consumo excessivo de álcool e drogas foi dicotomizado como nunca/alguns dias versus mais da metade dos dias/todos os dias.

Análise estatística

Utilizou-se estatística descritiva para relatar as características dos participantes e as respostas ao inquérito. Avaliamos as associações entre restrições à visitação (categorizadas como sem restrições/com restrições versus nenhuma visitação) e preferências de política de visitação (permitir mais/manter a mesma/permitir menos) nos sintomas psicológicos e no esgotamento, ajustando os dados demográficos dos participantes (sexo, categoria do PS) e as preocupações dos PS (má comunicação com os supervisores, acesso insuficiente a EPIs, preocupações financeiras) relacionadas à COVID-19, que se mostraram associadas ao sofrimento dos PS em estudos anteriores.⁽¹⁵⁾ Calculamos os valores de p do qui-quadrado para avaliar se as proporções eram diferentes conforme a categoria do PS. Realizamos regressões lineares e log-binomiais univariáveis e multivariáveis com erros padrão robustos. As variáveis e os fatores de confusão do modelo foram escolhidos a priori a partir duma estrutura causal determinada por uma revisão da literatura.^(9,19,20) Excluíram-se as variáveis que não melhoraram o ajuste do modelo, conforme determinado pelo teste de razão de verossimilhança. As análises foram realizadas por meio do software R.^(21–23) Além disso, foi realizada uma análise de dados ausentes para avaliar as diferenças demográficas e a disponibilidade de recursos relatada entre aqueles que completaram o inquérito e os que não o completaram. Esses resultados já foram relatados.⁽¹³⁾

RESULTADOS

Características dos participantes

No total, 1.690 PS responderam a alguma parte do inquérito, e 1.345 atenderam aos critérios de inclusão (345 foram excluídos porque não cuidavam diretamente de pacientes com COVID-19 ou apenas preencheram informações demográficas); destes, 903 (67%) entrevistados responderam às perguntas finais relacionadas a restrições de visitação familiar e a sintomas de sofrimento psicológico e foram incluídos na análise. A análise de dados ausentes revelou que os PS que responderam totalmente ao inquérito eram semelhantes àqueles que o responderam parcialmente em termos de gênero, região geográfica e número total de pacientes com COVID-19 atendidos na UTI, mas tinham maior probabilidade de serem médicos, trabalharem em instituições privadas, se especializarem em terapia intensiva e relatarem escassez de pessoal e leitos de UTI.⁽¹³⁾

A Região Sudeste teve o maior número de entrevistados (51%) e foi a mais populosa e mais atingida pelo surto da variante P1/gama da pandemia no Brasil (Tabela 1). Os entrevistados eram médicos assistentes (47%), médicos em formação (20%), enfermeiros (10%), FTs (10%) e outras categorias de PS (13%). A maioria dos participantes (75%) era branca, e 59% eram mulheres. Metade dos PS trabalhava em hospitais públicos. A maioria (76%) cuidou de mais de 50 pacientes com COVID-19 em estado crítico, e a especialidade mais comum foi a terapia intensiva (73%).

Tabela 1. Características dos profissionais de saúde por região geográfica^* .

		Médico assistente (n = 428)	Médico em formação (n = 182)	Enfermeiro (n = 89)	Outro (n = 118)	Fisioterapeuta (n = 86)	Total (n = 903)
Gênero
	Feminino	214 (50)	96 (53)	72 (81)	86 (73)	65 (76)	533 (59)
	Masculino	213 (50	86 (47)	17 (19)	32 (27)	21 (24)	369 (41)
	Não binário	1 (0)	0	0	0	0	1 (0)
Cor da pele
	Branca	342 (80)	133 (73)	53 (60)	86 (73)	62 (72)	676 (75)
	Outra	84 (20)	48 (27)	35 (40)	32 (27)	24 (28)	223 (25)
Região geográfica
	Sudeste	238 (56)	91 (50)	31 (35)	47 (40)	52 (60)	459 (51)
	Norte	22 (5)	4 (2)	6 (7)	5 (4)	8 (9)	45 (5)
	Centro-Oeste	38 (9)	13 (7)	7 (8)	14 (12)	6 (7)	78 (9)
	Nordeste	62 (15)	32 (18)	22 (25)	31 (26)	11 (13)	158 (18)
	Sul	67 (16)	42 (23)	23 (26)	21 (18)	9 (10)	162 (18)
Anos de prática clínica		16,6 ± 9,72	11,2 ± 8,55	9,69 ± 6,35	11,7 ± 8,96	11,8 ± 7,70	13,7 ± 9,34
Instituição de prática clínica
	Pública	183 (44)	78 (43)	54 (61)	65 (56)	53 (62)	433 (49)
	Privada	200 (48)	87 (48)	26 (30)	44 (38)	26 (30)	383 (43)
	Universitária	37 (9)	15 (8)	8 (9)	7 (6)	7 (8)	74 (8)
Pacientes com COVID-19 atendidos na UTI
	< 10	19 (4)	9 (5)	10 (11)	10 (9)	2 (2)	50 (6)
	10 - 50	75 (18)	27 (15)	18 (20)	31 (26)	14 (16)	165 (18)
	> 50	334 (78)	146 (80)	61 (69)	76 (65)	70 (81)	687 (76)
Área de especialização
	Cuidados intensivos	314 (73)	116 (64)	75 (84)	-	-	314 (73)
	Clínica médica	93 (22)	36 (20)	2 (2)	-	-	93 (22)
	Cardiologia	43 (10)	16 (9)	-	-	-	43 (10)
	Medicina de emergência	26 (6)	12 (7)	-	-	-	26 (6)
	Cirurgia	25 (6)	16 (9)	-	-	-	25 (6)
	Pediatria	21 (5)	7 (4)	5 (6)	-	-	21 (5)
	Pneumologia	15 (4)	6 (3)	6 (7)	-	-	15 (4)
	Nefrologia	17 (4)	4 (2)	-	-	-	17 (4)
	Doenças infecciosas	9 (2)	7 (4)	-	-	-	9 (2)
	Anestesiologia	12 (3)	11 (6)	-	-	-	12 (3)
	Cuidados paliativos	11 (3)	4 (2)	-	-	-	11 (3)
	Neurologia	4 (1)	7 (4)	1 (1)	-	-	4 (1)

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UTI - unidade de terapia intensiva.

O número de entrevistados em cada categoria varia ligeiramente, pois algumas respostas são opcionais; são possíveis várias respostas por entrevistado com relação à área de especialização, portanto, as subespecialidades mais frequentes estão listadas. Os anos de prática clínica incluem os anos de formação. Os médicos em formação incluem residentes e bolsistas. Resultados expressos como n (%) ou média ± desvio-padrão.

Visitação hospitalar

A maioria (55%) dos PS relatou que seus hospitais não permitiam nenhum tipo de visitação familiar, 43% relataram restrições à visitação e apenas 2% relataram visitação familiar sem restrições (Tabela 2). Os tipos mais comuns de restrições à visitação foram a restrição do número de familiares por dia (27%), a exigência de aprovação da equipe médica/hospitalar (25%) e a permissão de visitação apenas para pacientes em estado crítico (21%) ou terminal (11%). A comunicação com as famílias ocorreu principalmente por telefone (82%). A maioria (78%) dos PS considerou que as restrições à visitação familiar afetavam negativamente a assistência ao paciente, enquanto apenas 7% perceberam um efeito positivo. As preferências por políticas de visitação familiar variaram conforme a categoria do PS; uma proporção maior de médicos (50%) relatou querer permitir mais visitas do que enfermeiros (44%), enquanto uma proporção maior de enfermeiros (20%) preferiu permitir menos visitas do que os médicos (11%); p < 0,01.

Tabela 2. Respostas dos profissionais de saúde quanto às políticas de visitação familiar.

		Médico assistente (n = 428)	Médico em formação (n = 182)	Enfermeiro (n = 89)	Outro (n = 118)	Fisioterapeuta (n = 86)	Total (n = 903)
Visitação familiar
	Sem restrições	9 (2)	1 (1)	1 (1)	4 (4)	0	15 (2)
	Com restrições	176 (42)	80 (46)	40 (46)	53 (48)	32 (39)	381 (43)
	Nenhuma visitação	236 (56)	94 (54)	46 (53)	54 (49)	50 (61)	480 (55)
Limites de visitação familiar
	Número restrito de familiares por dia	115 (27)	54 (30)	19 (21)	36 (31)	20 (23)	244 (27)
	Exigência de teste da COVID antes da entrada	8 (2)	7 (4)	1 (1)	3 (3)	4 (5)	23 (3)
	Somente para pacientes em estado crítico ou em circunstâncias extremas	89 (21)	39 (21)	24 (27)	17 (14)	16 (19)	185 (21)
	Somente para pacientes terminais	42 (10)	20 (11)	15 (17)	15 (13)	12 (14)	104 (12)
	Autorização obrigatória da equipe médica/hospital	98 (23)	53 (29)	18 (20)	36 (31)	16 (19)	221 (25)
Percepção da repercussão das restrições à visitação na assistência ao paciente e nos desfechos
	Positiva	8 (4)	7 (9)	5 (12)	4 (7)	2 (6)	26 (7)
	Neutra	29 (16)	15 (19)	5 (12)	5 (9)	8 (25)	62 (16)
	Negativa	148 (80)	59 (73)	31 (76)	48 (84)	22 (69)	308 (78)
Principal método de comunicação entre médicos e familiares
	Telefone	343 (81)	149 (85)	71 (82)	86 (77)	69 (84)	718 (82)
	Vídeo	28 (7)	9 (5)	11 (13)	8 (7)	7 (9)	63 (7)
	Outro	50 (12)	17 (10)	5 (6)	17 (15)	6 (7)	95 (11)
Preferência na política de visitação familiar
	Permitir mais visitas	210 (50)	75 (43)	38 (44)	47 (42)	35 (43)	405 (46)
	Manter a mesma política	166 (39)	79 (45)	29 (33)	46 (41)	29 (35)	349 (40)
	Permitir menos visitas	45 (11)	21 (12)	20 (23)	18 (16)	18 (22)	122 (14)

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Resultados expressos como n (%).

Preocupações dos profissionais de saúde e sintomas de sofrimento psicológico

A preocupação mais comum nos PS foi a transmissão da COVID-19 para a família/comunidade (72%), seguida de preocupações com a situação financeira (19%), sendo que as preocupações foram maiores nos enfermeiros. No geral, 72% dos participantes relataram esgotamento e 90% relataram estar mais exaustos do que antes da pandemia. De cada cinco PS (18%), um declarou que o esgotamento afetou negativamente sua capacidade de cuidar dos pacientes, e 9% declararam ter cometido erros médicos devido ao esgotamento, observando-se maior proporção nos médicos em formação em ambas as declarações (24% e 11%, respectivamente). Nos PS que relataram esgotamento, o fator contribuinte mais comum foi uma carga de trabalho maior (89%), seguido por picos sucessivos de COVID-19 (81%) e desfechos desfavoráveis dos pacientes (80%) (Figura 1, Tabela 3). Aproximadamente metade (49%) dos PS relatou que as restrições à visitação familiar contribuíram para seu esgotamento, o que foi relatado com menos frequência pelos enfermeiros (43%) do que pelos médicos ou médicos em formação (51% - 53%), p = 0,08 (Tabela 1S - Material Suplementar^{(147.4KB, pdf)}). Cerca de metade (49%) dos PS relatou que a escassez de recursos contribuiu para o esgotamento, e 58% relataram que o isolamento social foi um fator contribuinte, sendo os enfermeiros a maioria (70%). Segundo a escala aMBI, referente ao domínio exaustão emocional, 62% dos participantes foram classificados como tendo alto nível de esgotamento/exaustão emocional, e os enfermeiros eram a maioria (76%). Cerca de 24% dos participantes apresentaram sintomas consistentes com depressão maior, principalmente enfermeiros (36%), seguidos de FTs (30%) (Tabela 3). A irritabilidade foi relatada por 45% dos PS em mais da metade dos dias/todos os dias, e 37% dos PS relataram sintomas de ansiedade em mais da metade dos dias/todos os dias, sendo que as taxas mais altas foram observadas novamente nos enfermeiros (49%). No geral, 38% dos PS relataram sintomas de insônia, sendo que o índice mais alto foi registrado nos enfermeiros (54%). O consumo excessivo de álcool ou drogas foi baixo, 65% referiram nunca ter consumido, mas uma minoria substancial (11%) relatou consumo mais da metade dos dias/todos os dias; as proporções foram semelhantes em todas as categorias de PS. No geral, 14% dos PS relataram ter pensado em se machucar; as proporções foram semelhantes em todos as categorias de PS. As tabelas 2S e 3S (Material Suplementar)^{(147.4KB, pdf)} apresentam outros sintomas relacionados ao esgotamento, à depressão e à ansiedade.

Tabela 3. Preocupações e respostas dos profissionais de saúde com relação ao esgotamento e a sintomas de saúde mental, conforme Maslach Burnout Inventory.

		Médico assistente (n = 428)	Médico em formação (n = 182)	Enfermeiro (n = 89)	Outro (n = 118)	Fisioterapeuta (n = 86)	Total (n = 903)
Preocupações dos PS
	Acesso insuficiente a EPIs	57 (13)	28 (15)	18 (20)	16 (14)	13 (15)	132 (15)
	Má comunicação com os supervisores	58 (14)	31 (17)	27 (30)	17 (14)	23 (27)	156 (17)
	Preocupação com a transmissão da infecção para a família e a comunidade	291 (68)	129 (71)	68 (76)	91 (77)	74 (86)	653 (72)
	Estigma social da comunidade	65 (15)	25 (14)	18 (20)	17 (14)	17 (20)	142 (16)
	Preocupações com a situação financeira	76 (18)	41 (23)	13 (15)	20 (17)	21 (24)	171 (19)
Esgotamento e saúde mental dos PS
	Sinto-me emocionalmente exausto com meu trabalho	295 (70)	139 (79)	67 (76)	74 (66)	59 (70)	634 (72)
Na comparação com antes da pandemia, estou
	Mais exausto	376 (89)	159 (90)	78 (89)	103 (92)	78 (93)	794 (90)
	Do mesmo jeito	41 (10)	14 (8)	9 (10)	7 (6)	6 (7)	77 (9)
	Menos exausto	7 (2)	4 (2)	1 (1)	2 (2)	0	14 (2)
Na comparação com 6 meses atrás, estou
	Mais exausto	364 (86)	146 (82)	72 (82)	98 (86)	75 (89)	755 (85)
	Do mesmo jeito	50 (12)	23 (13)	9 (10)	12 (11)	7 (8)	101 (11)
	Menos exausto	10 (2)	9 (5)	7 (8)	4 (4)	2 (2)	32 (4)
	O esgotamento afeta negativamente minha capacidade de cuidar dos pacientes	77 (18)	43 (24)	9 (10)	20 (18)	13 (16)	162 (18)
	Cometi erros médicos porque estou me sentindo esgotado	33 (8)	20 (11)	6 (7)	10 (9)	7 (9)	76 (9)
Exaustão emocional (aMBI)
	Esgotamento baixo	90 (21)	28 (16)	9 (10)	27 (24)	14 (17)	168 (19)
	Esgotamento moderado	90 (21)	27 (15)	12 (14)	24 (21)	14 (17)	167 (19)
	Esgotamento alto	240 (57)	121 (69)	67 (76)	63 (55)	56 (67)	547 (62)
	Depressão (PHQ2)	89 (21)	43 (24)	32 (36)	23 (20)	25 (30)	212 (24)
Exaustão mental ou física
	Nunca	31 (7)	4 (2)	1 (1)	11 (10)	5 (6)	52 (6)
	Alguns dias	209 (50)	80 (45)	39 (44)	58 (51)	33 (40)	419 (48)
	Mais da metade dos dias	85 (20)	46 (26)	19 (22)	23 (20)	17 (21)	190 (22)
	Quase todos os dias	95 (23)	46 (26)	29 (33)	21 (19)	27 (33)	218 (25)
Irritabilidade
	Nunca	23 (5)	6 (3)	0	8 (7)	2 (2)	39 (4)
	Alguns dias	219 (52)	90 (51)	39 (44)	59 (52)	35 (43)	442 (50)
	Mais da metade dos dias	93 (22)	37 (21)	28 (32)	27 (24)	17 (21)	202 (23)
	Quase todos os dias	86 (20)	43 (24)	21 (24)	19 (17)	28 (34)	197 (22)
Não consigo controlar minhas preocupações
	Nunca	83 (20)	25 (14)	6 (7)	20 (18)	6 (7)	140 (16)
	Alguns dias	203 (48)	80 (45)	39 (44)	56 (50)	40 (49)	418 (48)
	Mais da metade dos dias	76 (18)	39 (22)	22 (25)	25 (22)	19 (23)	181 (21)
	Quase todos os dias	59 (14)	32 (18)	21 (24)	12 (11)	17 (21)	141 (16)
Problemas para adormecer ou permanecer dormindo
	Nunca	102 (24)	47 (27)	12 (14)	28 (25)	23 (28)	212 (24)
	Alguns dias	168 (40)	65 (37)	29 (33)	43 (38)	25 (30)	330 (38)
	Mais da metade dos dias	66 (16)	29 (16)	19 (22)	22 (19)	13 (16)	149 (17)
	Quase todos os dias	85 (20)	35 (20)	28 (32)	20 (18)	21 (26)	189 (21)
Consumo excessivo de álcool ou drogas
	Nunca	267 (63)	104 (59)	61 (69)	81 (72)	59 (72)	572 (65)
	Alguns dias	104 (25)	47 (27)	19 (22)	21 (19)	20 (24)	211 (24)
	Mais da metade dos dias	34 (8)	13 (7)	5 (6)	7 (6)	0	59 (7)
	Quase todos os dias	16 (4)	12 (7)	3 (3)	4 (4)	3 (4)	38 (4)
	Pensamentos de me machucar	55 (13)	28 (16)	15 (17)	16 (14)	10 (12)	124 (14)

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PS - profissional de saúde; EPI - equipamento de proteção individual; aMBI - Abbreviated Maslach Burnout Inventory; PHQ - Patient Health Questionnaire. Resultados expressos como n (%).

Fatores associados ao esgotamento e ao sofrimento psicológico dos profissionais de saúde

Como apenas uma pequena porcentagem (2%) dos PS relatou visitação familiar sem restrições, as regressões multivariadas compararam amplamente as restrições à visitação com a ausência de visitação. Descobrimos que nem as políticas de visitação familiar do hospital nem as preferências dos PS em relação às políticas de visitação estavam associadas ao esgotamento ou ao sofrimento psicológico dos PS (Tabelas 4 e 5). Em vez disso, outras preocupações relatadas foram associadas ao sofrimento psicológico dos PS. Por exemplo, as preocupações com a situação financeira foram mais fortemente associadas ao esgotamento, à depressão e à ansiedade, seguidas da má comunicação com os supervisores. Os PS que relataram preocupações com sua situação financeira tinham 46% mais chances de relatar esgotamento (intervalo de confiança de 95% [IC95%] 1,17 - 1,83), e os que relataram má comunicação com os supervisores tinham 38% mais chances de relatar esgotamento (IC95% 1,09 - 1,74). Os PS que relataram preocupações com a transmissão da COVID-19 para suas famílias e comunidades tiveram maior probabilidade de apresentar sintomas de irritabilidade (β = 0,19, IC95% 0,05 - 0,32) e ansiedade (β = 0,25, IC95% 0,11 - 0,38). O estigma social da comunidade foi associado a sintomas de insônia (β = 0,28, IC95% 0,08 - 0,48) e uso excessivo de álcool ou drogas (risco relativo ajustado - RRa 1,53, IC95% 1,17 - 1,99).

Tabela 4. Associações multivariáveis com o sofrimento psicológico do profissional de saúde.

		Esgotamento RRa (IC95%)	Depressão (PHQ2) RRa (IC95%)	Uso excessivo de álcool ou drogas RRa (IC95%)	Pensamentos de me machucar RRa (IC95%)
Visitação familiar
	Nenhuma visitação	1,01 (0,83 - 1,24)	1,08 (0,81 - 1,42)	1,16 (0,93 - 1,44)	0,84 (0,59 - 1,21)
Preferência na política de visitação familiar
	Permitir mais visitas	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
	Manter a mesma política	0,89 (0,72 - 1,1)	0,88 (0,64 - 1,19)	0,99 (0,78 - 1,25)	1,3 (0,88 - 1,92)
	Permitir menos visitas	0,92 (0,69 - 1,24)	1,23 (0,84 - 1,79)	1,28 (0,94 - 1,75)	1,24 (0,72 - 2,15)
Preocupações dos PS
	Acesso insuficiente a EPIs	-	-	-	-
	Má comunicação com os supervisores	1,38 (1,09 - 1,74)^*	1,74 (1,28 - 2,37)^*	-	-
	Estigma social da comunidade	-	-	1,53 (1,17 - 1,99)^*	-
	Preocupação com a situação financeira	1,46 (1,17 - 1,83)^*	1,76 (1,30 - 2,38)^*	-	-
Dados demográficos dos PS
	Sexo feminino	1,12 (0,91 - 1,38)	1,25 (0,93 - 1,68)	0,94 (0,75 - 1,17)	0,89 (0,61 - 1,3)
	Cor da pele não branca	1,03 (0,82 - 1,29)	0,77 (0,55 - 1,08)	1,09 (0,86 - 1,4)	1,29 (0,87 - 1,91)
Categoria dos PS
	Médicos assistentes	Ref.	Ref.	Ref.	Ref.
	Médicos em formação	1,18 (0,91 - 1,52)	1,13 (0,78 - 1,64)	1,17 (0,9 - 1,53)	1,12 (0,7 - 1,78)
	Enfermeiros	1,16 (0,83 - 1,62)	1,58 (1,03 - 2,44)^*	0,81 (0,55 - 1,21)	1,2 (0,66 - 2,21)
	Fisioterapeuta	0,9 (0,65 - 1,26)	1,21 (0,76 - 1,91)	0,75 (0,52 - 1,08)	1 (0,56 - 1,79)
	Outra	1,12 (0,8 - 1,58)	0,95 (0,60 - 1,52)	0,64 (0,42 - 0,99)	0,92 (0,47 - 1,83)

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RRa - risco relativo ajustado, IC95% - intervalo de confiança de 95%; PHQ - Patient Health Questionnaire; PS - profissional de saúde; EPI - Equipamento de Proteção Individual. Nenhuma visitação é comparada com alguma visitação permitida. A visitação familiar foi categorizada como sem restrições/restrita versus nenhuma visitação.

p < 0,05.

Tabela 5. Associações multivariáveis com irritabilidade, ansiedade e insônia do profissional de saúde.

		Irritabilidade β (IC95%)	Ansiedade β (IC95%)	Insônia β (IC95%)
Visitação familiar
	Nenhuma visitação	0 (-0,12 - 0,11)	0,03 (-0,09 - 0,15)	-0,09 (-0,23 - 0,05)
Preferência na política de visitação familiar
	Permitir mais visitas	Ref.^*	Ref.^*	Ref.^*
	Manter a mesma política	0,02 (-0,1 - 0,14)	-0,06 (-0,19 - 0,06)	-0,03 (-0,18 - 0,12)
	Permitir menos visitas	0,08 (-0,1 - 0,25)	0,06 (-0,13 - 0,24)	-0,07 (-0,28 - 0,14)
Preocupações dos PS
	Preocupação com a situação financeira	0,44 (0,3 - 0,59)^*	0,34 (0,18 - 0,5)^*	0,42 (0,23 - 0,6)^*
	Má comunicação com os supervisores	0,29 (0,14 - 0,45)^*	0,37 (0,21 - 0,53)^*	0,28 (0,08 - 0,47)^*
Preocupações com a transmissão da infecção para a família e a comunidade		0,19 (0,05 - 0,32)^*	0,25 (0,11 - 0,38)^*	-
	Estigma social da comunidade	-	-	0,28 (0,08 - 0,48)^*
Dados demográficos dos PS
	Sexo feminino	0,1 (-0,01 - 0,22)	0,25 (0,13 - 0,38)	0,18 (0,04 - 0,33)
	Cor da pele não branca	-0,05 (-0,19 - 0,08)	0,03 (-0,11 - 0,17)	0,18 (0,02 - 0,34)
Categoria dos PS
	Médicos assistentes	Ref.	Ref.	Ref.
	Médicos em formação	0,05 (-0,1 - 0,2)	0,14 (-0,02 - 0,3)	-0,08 (-0,26 - 0,11)
	Enfermeiros	0,15 (-0,04 - 0,35)	0,23 (0,01 - 0,45)^*	0,24 (0 - 0,49)
	Fisioterapeuta	-0,11 (-0,29 - 0,07)	-0,09 (-0,27 - 0,09)	-0,08 (-0,29 - 0,13)
	Outra	0,16 (-0,05 - 0,36)	0,11 (-0,1 - 0,33)	-0,07 (-0,35 - 0,21)

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IC95% - intervalo de confiança de 95%; PS - profissional de saúde. A ansiedade foi definida como a incapacidade de controlar a preocupação e a insônia foi definida como a dificuldade de adormecer ou permanecer dormindo. Nenhuma visitação é comparada com alguma visitação permitida. A visitação familiar foi categorizada como sem restrições/restritas versus nenhuma visitação.

p < 0,05.

DISCUSSÃO

Neste inquérito com PS no Brasil que cuidaram de pacientes de UTI durante o surto mais grave da COVID-19, encontramos alta prevalência de sofrimento psicológico, incluindo depressão, ansiedade e esgotamento. Metade dos participantes afirmou que as políticas de restrição à visitação familiar contribuíram para seu esgotamento, e a maioria percebeu efeitos negativos na assistência ao paciente. No entanto, não encontramos associações entre as políticas de visitação familiar (principalmente comparando as restrições à visitação versus nenhuma visitação) ou preferências de visitação e sofrimento psicológico. Nosso estudo está entre os primeiros a avaliar as percepções de visitação familiar nos PS de UTI que enfrentaram um fluxo repentino de pacientes em estado crítico, e muitos dos quais precisavam de conversas urgentes com os cuidadores acerca da continuação ou da retirada de tratamentos de manutenção da vida. A mudança abrupta nas políticas de visitação familiar para mitigar a disseminação da COVID-19 representou uma grande mudança no fluxo de trabalho da UTI para muitas instituições.^(3–5) As restrições à visitação familiar afetam muitas facetas da terapia intensiva, incluindo o relacionamento e a comunicação entre os familiares e os PS; os mecanismos de enfrentamento tanto dos familiares quanto dos PS; a experiência do familiares com a hospitalização e as decisões de fim de vida.^(6,24,25) Estudos realizados em ambientes que não de UTI, tanto em países de alta quanto de baixa renda, relataram que as restrições relacionadas à COVID-19 na visitação familiar estavam associadas ao sofrimento emocional, à preocupação e ao isolamento tanto dos pacientes quanto de seus familiares.^(26,27) Uma metanálise constatou que as restrições de visitação estavam ligadas a consequências negativas à saúde do paciente, à prestação da assistência e ao bem-estar dos familiares.⁽²⁸⁾ O isolamento da família pode ser particularmente prejudicial nos cuidados paliativos e de fim de vida, pois a impossibilidade de se despedir pode exacerbar o luto dos familiares.⁽²⁹⁾

As restrições à visitação familiar foram percebidas, em sua maioria, como prejudiciais tanto à assistência ao paciente quanto ao bem-estar dos PS. As preferências por políticas de visitação familiar variaram conforme a categoria do PS; a maioria dos médicos preferiu permitir mais visitação, enquanto os enfermeiros e os TRs foram mais propensos a tornar as políticas mais rígidas. Os médicos também eram mais propensos do que os enfermeiros a relatar que a visitação familiar afetava negativamente a assistência ao paciente. A diferença nas preferências pode ser decorrente das diferentes funções e responsabilidades na assistência ao paciente. Como os enfermeiros passam muito tempo ao lado do leito do paciente, eles podem ter se sentido em maior risco de transmissão da COVID-19 e podem ter sido mais expostos a encontros estressantes com familiares. Estudos constatam uma maior necessidade de apoio psicossocial para pacientes e familiares no contexto de restrições à visitação, o qual pode ser mais frequentemente fornecido por enfermeiros.⁽²⁸⁾ Por outro lado, os médicos podem considerar as interações presenciais com os familiares benéficas para facilitar a tomada de decisão compartilhada quanto aos planos de tratamento. Nossos resultados sugerem a necessidade de um diálogo interdisciplinar entre PS para informar as políticas de visitação familiar após a pandemia, considerando a repercussão na assistência ao paciente e no bem-estar dos PS. Além disso, é necessário explorar os efeitos das restrições à visitação no relacionamento entre os PS e a família e nos desfechos centrados no paciente/família.

Observamos alta prevalência de sintomas de saúde mental, consistente com outros estudos, com altas taxas de depressão (30% - 45%), ansiedade (31% - 60%), esgotamento (45% - 71%) e outros sintomas de sofrimento psicológico nos PS de UTI.^{(9,12,21,30–32)} Nossos outros achados, incluindo erros médicos autorrelatados, consumo excessivo de álcool ou drogas e ideação suicida, destacam as possíveis consequências prejudiciais do sofrimento psicológico dos PS e ressaltam a necessidade urgente de intervenções de suporte aos PS. Nossos achados de que os enfermeiros apresentam taxas mais altas de esgotamento e outros sintomas de sofrimento psicológico estão alinhados com outros estudos, tanto durante quanto antes da COVID-19. Dado o agravamento da escassez global de enfermeiros, abordar essas preocupações é fundamental para o bem-estar dos PS e a assistência ao paciente após a pandemia.⁽³³⁾ A avaliação de fatores modificáveis que afetam os desfechos da saúde mental dos PS pode informar futuras intervenções para promover o bem-estar dos PS. Descobrimos que o sofrimento dos PS pode ser exacerbado por preocupações com a situação financeira, que foi o maior preditor de esgotamento e depressão entre todos os fatores avaliados. Outra preocupação modificável associada ao sofrimento psicológico dos PS foi a má comunicação com os supervisores, consistente com estudos anteriores que avaliaram o esgotamento.⁽³⁴⁾ Esses achados destacam a importância de intervenções em nível organizacional para melhorar a comunicação do hospital com os PS, garantir remuneração adequada e oferecer serviços de saúde mental.

Nossos achados devem ser interpretados à luz de várias limitações. Devido às restrições generalizadas de visitação familiar durante a pandemia, somente pudemos comparar associações entre políticas de restrição à visitação versus nenhuma visitação e sofrimento psicológico dos PS; não pudemos avaliar como a visitação sem restrições pode estar associada ao bem-estar dos PS. Embora tenhamos usado instrumentos validados para avaliar o sofrimento psicológico dos PS, o instrumento geral do inquérito não foi validado culturalmente. No entanto, ele foi traduzido por falantes nativos do português brasileiro. Devido à nossa abordagem de amostragem, não podemos avaliar as taxas de participação das pessoas que viram o inquérito, o que pode afetar a generalização. Além disso, apenas um subconjunto de entrevistados preencheu as perguntas sobre sofrimento psicológico, que foram colocadas no fim do inquérito. Uma análise de dados faltantes realizada anteriormente revelou que aqueles que responderam a todas as perguntas do inquérito tinham maior probabilidade de relatar falta de pessoal e leitos de UTI do que aqueles com dados faltantes, o que pode superestimar a prevalência de sintomas de saúde mental dos PS.⁽¹³⁾ No entanto, isso não deve influenciar nossos resultados em relação aos fatores associados ao sofrimento dos PS. Além disso, como o estudo é transversal, não podemos determinar a direcionalidade das relações avaliadas e nem avaliar tendências em longo prazo.

CONCLUSÃO

Uma proporção substancial de profissionais de saúde relatou repercussão negativa das restrições à visitação familiar no bem-estar dos profissionais de saúde e na assistência ao paciente. Foram amplamente relatados sintomas de sofrimento psicológico. São necessárias mais pesquisas para informar as políticas de visitação familiar após a pandemia.

DESTAQUES

–
Dos 903 profissionais de saúde de unidades de terapia intensiva no Brasil, 78% consideraram que a limitação da visitação familiar afetou negativamente a assistência ao paciente durante a pandemia da COVID-19.
–
Quase metade (49%) relatou que a limitação da visitação familiar contribuiu para seu esgotamento.
–
As políticas de visitação hospitalar (nenhuma visitação versus restrições à visitação) e as preferências dos profissionais de saúde em relação à visitação não foram associadas ao sofrimento psicológico dos profissionais de saúde.
–
Em comparação com os enfermeiros (44%), um número maior de médicos (50%) preferiu permitir mais visitas; p < 0,01).
–
Os principais fatores associados ao esgotamento neste estudo foram preocupações financeiras e má comunicação com os supervisores.

AGRADECIMENTOS

Aos profissionais de saúde que dedicaram seu tempo para participar de nosso inquérito enquanto estavam muito ocupados cuidando de pacientes na unidade de terapia intensiva. À AMIBNet e Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) pelo apoio na condução deste estudo. Ao Sr. Jonny Suyama, por sua ajuda na distribuição do inquérito por meio dos portais da AMIB. Ao Dr. J. Randall Curtis, por sua orientação e mentoria durante este projeto e por seu apoio inabalável aos coautores durante e após este projeto.

Footnotes

FONTES DE FINANCIAMENTO: Os autores não receberam financiamento direto para este trabalho. M. Sharma recebeu apoio do NIMH K01MH115789. C. J. Creutzfeldt recebeu apoio do NINDS NS09942 durante o período do estudo.

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PERMALINK

Perceptions and preferences about family visitation restrictions and psychological distress among critical care clinicians in Brazil: results from a national survey

Monisha Sharma

Sarah Wahlster

James A Town

Pratik V Patel

Gemi E Jannotta

Edilberto Amorim

Ariane Lewis

David M Greer

Israel Silva Maia

Erin K Kross

Claire J Creutzfeldt

Suzana Margareth Lobo

Roles

ABSTRACT

Objective:

Methods:

Results:

Conclusion:

INTRODUCTION

METHODS

Study design

Ethical approval

Study population and recruitment

Survey instrument and variable categorization

Statistical analysis

RESULTS

Participant characteristics

Table 1. Healthcare workers characteristics by geographic region* .

Hospital visitation

Table 2. Healthcare workers responses regarding family visitation policies.

HCWs’ concerns and symptoms of psychological distress

Figure 1. Self-reported factors among healthcare workers contributing to burnout/emotional exhaustion.

Table 3. Healthcare workers concerns and responses regarding burnout and mental health symptoms according to Maslach Burnout Inventory.

Factors associated with healthcare worker burnout and psychological distress

Table 4. Multivariable associations with healthcare workers psychological distress.

Table 5. Multivariable associations with healthcare workers irritability, anxiety and insomnia.

DISCUSSION

CONCLUSION

HIGHLIGHTS

ACKNOWLEDGMENTS

Funding Statement

Footnotes

REFERENCES

Percepções e preferências de restrições à visitação familiar e sofrimento psicológico de médicos intensivistas no Brasil: resultados de um inquérito nacional

Monisha Sharma

Sarah Wahlster

James A Town

Pratik V Patel

Gemi E Jannotta

Edilberto Amorim

Ariane Lewis

David M Greer

Israel Silva Maia

Erin K Kross

Claire J Creutzfeldt

Suzana Margareth Lobo

Roles

RESUMO

Objetivo:

Métodos:

Resultados:

Conclusão:

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

Desenho do estudo

Aprovação ética

População do estudo e recrutamento

Instrumento de inquérito e categorização de variáveis

Análise estatística

RESULTADOS

Características dos participantes

Tabela 1. Características dos profissionais de saúde por região geográfica* .

Visitação hospitalar

Tabela 2. Respostas dos profissionais de saúde quanto às políticas de visitação familiar.

Preocupações dos profissionais de saúde e sintomas de sofrimento psicológico

Figura 1. Fatores autorrelatados pelos profissionais de saúde que contribuem para o esgotamento/exaustão emocional.

Tabela 3. Preocupações e respostas dos profissionais de saúde com relação ao esgotamento e a sintomas de saúde mental, conforme Maslach Burnout Inventory.

Fatores associados ao esgotamento e ao sofrimento psicológico dos profissionais de saúde

Table 1. Healthcare workers characteristics by geographic region^* .

Tabela 1. Características dos profissionais de saúde por região geográfica^* .