Effect of primary health care on the association between multimorbidity and emergency service utilization: National Health Survey, 2019

Larissa Carolina Xavier Lacerda Lamonato; Thiago Dias Sarti; Ana Paula Santana Coelho Almeida

doi:10.1590/1980-549720240062

. 2024 Dec 16;27:e240062. doi: 10.1590/1980-549720240062

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Effect of primary health care on the association between multimorbidity and emergency service utilization: National Health Survey, 2019

Larissa Carolina Xavier Lacerda Lamonato ^I, Thiago Dias Sarti ^II, Ana Paula Santana Coelho Almeida ^II

PMCID: PMC11654288 PMID: 39699460

ABSTRACT

Objective:

To examine the effect of Primary Health Care (PHC) on the association between multimorbidity and emergency service utilization among adults in Brazil.

Methods:

This is a cross-sectional, nationwide household-based study using data from the 2019 National Health Survey. Poisson regression was used to assess emergency service utilization among individuals with multimorbidity. The interaction of variables such as Family Health coverage and orientation to PHC in these associations was also evaluated.

Results:

The prevalence of multimorbidity was 31.2% (95%CI 30.9–31.5), Family Health coverage was 71.8% (95%CI 71.4–72.0), and low orientation of services toward PHC was 70% (95%CI 69.1–70.9). Emergency service utilization had a prevalence of 2.0% (95%CI 1.9–2.0), being twice as high among individuals with multimorbidity (3.1; 95%CI 2.9–3.3) compared to those without this condition (1.4; 95%CI 1.3–1.5). However, individuals with multimorbidity and Family Health coverage had a 20% lower prevalence of emergency service utilization than those without Family Health coverage (PR 0.8; 95%CI 0.6–0.9). The association between emergency service utilization and multimorbidity was not modified by the evaluation of the service as highly oriented toward PHC (p=0.956).

Conclusion:

The study showed that Family Health coverage exerted a positive effect on the association between multimorbidity and emergency service utilization.

Keywords: Multimorbidity, Primary health care, Health services, Health services accessibility, Health evaluation

INTRODUCTION

Chronic noncommunicable diseases (NCDs) are the most prevalent group of diseases in the country, representing a major challenge for primary health care (PHC) services due to their high prevalence and multifactorial origin1. Despite diagnostic and therapeutic advances, control rates for the main NCDs remain low, with these diseases accounting for 54.7% of deaths recorded in Brazil in 2019^1,2 Accordingly, studies on multimorbidity have gained prominence both in Brazil and internationally. Although there are different definitions in the literature, the most common describes multimorbidity as the presence of two or more diseases in an individual, and the estimated prevalence may vary depending on the definition used³. A survey conducted in 14 European countries and Israel revealed a prevalence of multimorbidity of 31.4% (95%CI 30.7–32.2) among people aged 50 or over⁴. In Brazil, the prevalence of multimorbidity in the same age group was estimated at 67.8% (95%CI 65.6–69.9)⁵.

Multimorbidity is considered one of the main predictors of frequent use of emergency services and is strongly associated with increased hospitalizations and emergency room visits. Characteristics such as advanced age, low income, and lower education levels amplify this relationship^6,7.

As the first level of care and the main gateway to the Brazilian health system, PHC is made up of multidisciplinary teams that cover the entire population, integrating and coordinating care to meet the health needs of people in their area. Playing a strategic role in a polyarchic health care network, PHC is essential for organizing the system and ensuring comprehensive, effective, and accessible care^8,9.

In Brazil, despite efforts to consolidate PHC and the important results achieved with expanded coverage and effectiveness¹⁰, there are still obstacles to the operation of a qualified and efficient service that directly impact the health care network¹¹. When PHC provides easy access to services, users tend to seek it for less urgent health needs and, by establishing a relationship of trust, are more likely to seek preventive and ongoing care. This scenario, combined with effective care coordination, can mitigate worsening of chronic conditions, acute crises, repeated visits to emergency services, and unnecessary hospitalizations^12–14.

However, even with a link to PHC, individuals with multimorbidity frequently seek emergency services, suggesting that this condition alone is a significant predictor of the use of these services^6,7.

Although the literature mentions the influence of PHC characteristics on the use of emergency services, there is still a lack of studies that empirically investigate this relationship or that explore the interaction in greater depth in the context of multimorbidity. Given the above, the present study aimed to determine the effect of PHC on the association between multimorbidity and use of emergency services in adults in Brazil.

METHODS

A cross-sectional, household-based study was conducted nationwide, using data from the National Health Survey (PNS), conducted by the Ministry of Health and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) in 2019¹⁵.

The sample is representative of the Brazilian population living in permanent private households, disaggregated by urban and rural areas, regions, federative units, capitals and metropolitan regions¹⁵.

A three-stage cluster sampling plan was adopted, in which the census tracts that formed the primary sampling units were initially selected, followed by the selection of households and, finally, of individuals^15,16.

Data collection was carried out between August 2019 and March 2020 and involved collection agents, supervisors and coordinators. Mobile collection devices were used for the interviews. More details on methodological aspects of the PNS can be found in specific publications^15,16.

In this analysis, only data from informants aged 18 or over were included. The dependent variable used was the use of emergency services (yes; no), obtained through the following questions: "In the last two weeks, have you sought any place, service or health professional for care related to your own health?" and, if the answer was affirmative, "Where did you seek the first health care for this reason in the last two weeks?". The use of emergency services was considered upon confirmation of care at an emergency care unit or another type of emergency care, emergency room or hospital emergency department, whether public or private.

The main independent variable was multimorbidity (yes; no), defined by two or more affirmative answers from the same individual regarding the occurrence of chronic diseases in the Q module of the questionnaire. Two other important independent variables were Family Health coverage (yes; no), used as a proxy for existence/presence, determined by the affirmative answer to the question: "Is your household registered with the family health unit?"; and the quality of PHC services, analyzed by the degree of orientation toward PHC (high orientation; low orientation), using the General Score obtained through the reduced version of the Primary Care Assessment Tool-Brazil (PCATool-Brazil) for adult patients, available in module H of the questionnaire. High orientation toward PHC was considered in the situation in which the score was ≥6.6, adopting the criterion of the Instrument Application Manual itself, which considers this cutoff point to characterize the presence and extent of PHC attributes¹⁷.

In the analysis of the association between multimorbidity and emergency service use, Family Health coverage and guidance for PHC were tested as possible effect-modifying variables.

Other independent variables, considered as possible confounding factors, included socioeconomic and demographic data, such as: region (North; Northeast; Southeast; South; Central-West); sex (male; female); skin color or race (White; Black; Brown; Indigenous/Yellow); age group (18–39 years; 40–59 years; 60 years or older); marital status (married; single; separated/divorced; widowed); level of education (no education and incomplete elementary school; complete elementary school and incomplete high school; complete high school and incomplete higher education; complete higher education); occupation (yes; no); per capita household income (no income up to ½ minimum wage; more than ½ to 1 minimum wage; more than 1 to 2 minimum wages; more than 2 to 3 minimum wages; more than 3 minimum wages); health insurance coverage (yes; no); and self-rated health (good/very good; fair; poor/very poor).

The database was obtained from the IBGE website (http://www.ibge.gov.br). Statistical analyses were conducted using Stata software, version 17.0, considering the study's sampling design through the survey module. Data analysis began with descriptive analysis, including the prevalence of the main variables covered in the study with their respective confidence intervals. We also estimated the prevalence of the variables "use of emergency services" and "multimorbidity" according to the independent variables and their respective 95% confidence intervals and p values, with differences assessed by the chi-square test.

For the association analyses, Poisson regression with robust variance was used in seven models, according to the proposed hierarchical model. Initially, the effect of multimorbidity on the outcome was analyzed (Model 1). Family Health coverage was then inserted into the model (Model 2). Model 3 was added to the geopolitical region variable, and Model 4, in turn, had the addition of the variables sex, age group, marital status, education level, occupation and per capita household income. Model 5 included the self-rated health variable. Model 6 was similar to Model 4, with the addition of the health plan coverage variable. Model 7 tested the interaction between multimorbidity and Family Health coverage.

An additional analysis was then performed following the aforementioned hierarchical model, replacing the variable "Family Health coverage" with "orientation toward PHC". In the adjusted models, statistical significance was determined using the Wald test for heterogeneity, with associations with p<0.05 being considered statistically significant.

The PNS was approved by the National Research Ethics Committee under No. 3.529.376.

RESULTS

A total of 88,531 adults were evaluated. The prevalence of multimorbidity was 31.2% (95%CI 30.9–31.5), Family Health coverage was 71.8% (95%CI 71.4–72.0) and low orientation of services toward PHC was 70% (95%CI 69.1–70.9). The outcome adopted here, which is the use of emergency services, showed a prevalence of 2.0% (95%CI 1.9–2.0) (Table 1).

Table 1. Proportional distribution (%) of the sample according to the presence of multimorbidity, Family Health coverage, guidance for primary health care and use of emergency services. National Health Survey, Brazil, 2019.

Variables		%	95%CI
Multimorbidity (n=88,531)
	Yes	31.2	30.9–31.5
	No	68.8	68.4–69.0
Family Health coverage (n=77,977)
	Yes	71.8	71.4–72.0
	No	28.2	27.9–28.5
Orientation toward PHC (n=9,479)
	High orientation	30.0	29.0–30.8
	Low orientation	70.0	69.1–70.9
Use of emergency services (n=88,531)
	Yes	2.0	1.9–2.0
	No	98.0	97.9–98.1

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CI: confidence interval; PHC: primary health care.

The highest prevalence of emergency service use was found in the Southeast region (2.6%; 95%CI 2.3–2.8), by female adults (2.3; 95%CI 2.1–2.4), aged between 40 and 59 years (2.1; 95%CI 1.8–2.2) and 60 years or older (2.2%; 95%CI 2.0–2.3), separated or divorced (2.5; 95%CI 2.1–2.8), covered by health insurance (2.2%; 95%CI 2.0–2.4), with poor or very poor self-rated health (4.4%; 95%CI 3.9–5.0), with multimorbidity (3.1%; 95%CI 2.9–3.3) and without Family Health coverage (2.2%; 95%CI 2.1–2.4) (Table 2).

Table 2. Prevalence of use of emergency services and multimorbidity among adults. National Health Survey, Brazil, 2019.

		Use of emergency service		Multimorbidity
		Prevalence (95%CI)	p-value	Prevalence (95%CI)	p-value
Region (n=88,531)
	North	1.6 (1.3–1.7)	<0.001	24.4 (23.7–25.0)	<0.001
	Northeast	1.9 (1.7–2.0)		30.6 (30.0–31.0)
	Southeast	2.6 (2.3–2.8)		36.3 (35.6–36.9)
	South	1.8 (1.5–2.0)		36.3 (35.4–37.2)
	Central-West	2.3 (1.9–2.5)		29.4 (28.5–30.2)
Sex (n=88,531)
	Male	1.7 (1.5–1.7)	<0.001	23.9 (23.4–24.2)	<0.001
	Female	2.3 (2.1–2.4)	<0.001	37.8 (37.3–38.2)	<0.001
Skin color or race (n=88,522)
	White	2.0 (1.8–2.1)	0.125	34.8 (34.3–35.3)	<0.001
	Black	2.2 (1.8–2.4)		30.6 (29.6–31.4)
	Brown	1.9 (1.7–2.0)		28.8 (28.3–29.2)
	Indigenous/Yellow	2.6 (1.8–3.6)		30.6 (28.1–33.0)
Age in complete years (n=88,531)
	18 to 39	1.8 (1.6–1.9)	0.004	12.1 (11.7–12.4)	<0.001
	40 to 59	2.1 (1.8–2.2)		33.7 (33.2–34.2)
	60 or older	2.2 (2.0–2.3)		55.9 (55.2–56.5)
Marital status (n=88,531)
	Married	1.8 (1.7–2.0)	0.001	33.4 (32.8–33.8)	<0.001
	Single	1.9 (1.8–2.0)		21.7 (21.3–22.1)
	Separated/Divorced	2.5 (2.1–2.8)		41.7 (40.5–42.8)
	Widowed	2.2 (1.9–2.6)		58.9 (57.8–60.0)
Level of education (n=88,531)
	No education and incomplete primary education	1.9 (1.8–2.1)	0.228	40.0 (39.5–40.5)	<0.001
	Complete primary education and incomplete secondary education	2.1 (1.9–2.4)		24.9 (24.0–25.6)
	Complete secondary education and incomplete higher education	2.0 (1.8–2.2)		23.3 (22.8–23.8)
	Complete higher education	1.8 (1.6–2.0)		29.8 (29.0–30.6)
Occupation (n=56,212)
	Yes	1.9 (1.8–2.0)	0.057	23.0 (22.6–23.3)	<0.001
	No	2.3 (1.9–2.9)	0.057	19.1 (17.9–20.4)	<0.001
Per capita household income (minimum wage) (n=88,509)
	No income up to ½	1.8 (1.6–1.9)	0.068	23.6 (23.0–24.1)	<0.001
	More than ½ to 1	2.0 (1.8–2.2)		33.0 (32.4–33.5)
	More than 1 to 2	2.1 (1.9–2.3)		33.3 (32.7–33.9)
	More than 2 to 3	2.0 (1.7–2.3)		33.9 (32.7–34.9)
	More than 3	1.8 (1.6–2.1)		37.0 (36.1–38.0)
Health insurance coverage (n=88,531)
	Yes	2.2 (2.0–2.4)	0.016	36.7 (36.0–37.3)	<0.001
	No	1.9 (1.8–2.0)	0.016	29.6 (29.2–29.9)	<0.001
Self-rated health (n=88,531)
	Good /very good	1.3 (1.2–1.4)	<0.001	19.0 (18.6–19.2)	<0.001
	Fair	2.6 (2.4–2.8)		46.9 (46.3–47.5)
	Bad/very bad	4.4 (3.9–5.0)		71.3 (70.1–72.4)
Family Health coverage (n=77,977)
	Yes	1.8 (1.7–1.9)	<0.001	32.3 (31.9–32.6)	<0.001
	No	2.2 (2.1–2.4)	<0.001	30.5 (29.9–31.1)	<0.001
Orientation toward PHC (n=9,479)
	High orientation	1.3 (0.9–1.8)	0.593	55.7 (53.8–57.4)	<0.001
	Low orientation	1.2 (0.9–1.4)	0.593	44.9 (43.7–46.1)	<0.001

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CI: confidence interval; PHC: primary health care.

Higher prevalences of multimorbidity were observed in the Southeast (36.3%; 95%CI 35.6–36.9) and South (36.3%; 95%CI 35.4–37.2) regions, among females (37.8%; 95%CI 37.3–38.2), self-declared white (34.8%; 95%CI 34.3–35.3), aged 60 or over (55.9%; 95%CI 55.2–56.5), widowed (58.9%; 95%CI 57.8–60.0), without education or with incomplete elementary education (40.0%; 95%CI 39.5–40.5), with occupation (23.0%; 95%CI 22.6–23.3), with a per capita household income of more than 3 minimum wages (37.0%; 95%CI 36.1–38.0), covered by health insurance (36.7%; 95%CI 36.0–37.3), with poor or very poor self-rated health (71.3%; 95%CI 70.1–72.4), Family Health coverage (32.3%; 95%CI 31.9–32.6) and who evaluated the service as highly oriented toward PHC (55.7%; 95%CI 53.8–57.4) (Table 2).

Table 3 presents the crude and adjusted models of the association between emergency service use, multimorbidity, and Family Health coverage. In Model 1, it is observed that individuals with multimorbidity were more likely to use emergency services (PR 2.1; 95%CI 1.9–2.3), persisting even after adjustment for Family Health coverage (PR 2.2; 95%CI 1.9–2.3), geopolitical region (PR 2.1; 95%CI 1.9–2.3), and sociodemographic characteristics (PR 2.1; 95%CI 1.8–2.4). In Model 5, when the self-rated health variable was introduced, a significant reduction in the probability of emergency service use was noted (PR 1.7; 95%CI 1.4–1.9). However, when adjusting for health insurance coverage in Model 6, an increase in the prevalence of use was observed (PR 2.1; 95%CI 1.8–2.4), remaining similar to the previous models.

Table 3. Crude and adjusted models of the association between multimorbidity and emergency service use among adults. testing the effect of Family Health coverage. National Health Survey. Brazil. 2019.

	PR	95%CI	p-value^**
Model 1^*	2.1	1.9–2.3	<0.001
Model 2^†	2.2	1.9–2.3	<0.001
Model 3^‡	2.1	1.9–2.3	<0.001
Model 4^§	2.1	1.8–2.4	<0.001
Model 5^//	1.7	1.4–1.9	<0.001
Model 6^¶	2.1	1.8–2.4	<0.001
Model 7^#			0.035

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Model 1: crude;

^†

Model 2: adjusted for the variable Family Health coverage;

^‡

Model 3: adjusted for the variables of Model 2 + geopolitical region;

^§

Model 4: adjusted for the variables of Model 3 + sex, age in complete years, marital status, level of education, occupation and per capita household income;

^//

Model 5: adjusted for the variables of Model 4 + self-rated health;

^¶

Model 6: adjusted for the variables of Model 4 + health insurance coverage;

Model 7: adjusted for the variables of Model 4 + interaction terms;

^**

Wald test.

Then, it was decided to test, in the adjusted model, the interaction between multimorbidity and Family Health coverage. This showed a significant interaction (p=0.035), suggesting that Family Health coverage changes the use of emergency services by people with multimorbidity.

In Table 4, it is possible to observe that people with multimorbidity and with Family Health coverage had a prevalence of use of emergency services 20% lower than those with multimorbidity and without Family Health coverage (PR 0.8; 95%CI 0.6–0.9).

Table 4. Adjusted analysis of the interaction between multimorbidity and Family Health coverage in the association between multimorbidity and emergency service use among adults. National Health Survey, Brazil, 2019.

	PR	95%CI	p-value
Multimorbidity#Coverage^*	1
No#No	0.5	0.3–0.5	<0.001
No#Yes	0.4	0.3–0.4	<0.001
Yes#Yes	0.8	0.6–0.9	0.035

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PR: prevalence ratio; CI: confidence interval.

Model adjusted for the variables geopolitical region, sex, age in complete years, marital status, level of education, occupation, per capita household income.

Table 5, in turn, presents the crude and adjusted models of the association between emergency service use, multimorbidity, and orientation toward PHC among adults. In Model 1, it is observed that individuals with multimorbidity were more likely to use emergency services (PR 2.1; 95%CI 1.9–2.3), even when the variables were adjusted for orientation toward PHC and geopolitical region (PR 2.5; 95%CI 1.7–3.7) or after the inclusion of sociodemographic characteristics (PR 2.2; 95%CI 1.2–4.0).

Table 5. Crude and adjusted models of the association between multimorbidity and emergency service use among adults, testing the effect of primary health care orientation. National Health Survey, Brazil, 2019.

	PR	95%CI	p-value^#
Model 1^*	2.1	1.9-2.3	<0.001
Model 2^†	2.5	1.7-3.7	<0.001
Model 3^‡	2.5	1.7-3.7	<0.001
Model 4^§	2.3	1.3-4.0	0.004
Model 5^//	1.6	0.8-2.7	0.116
Model 6^¶			0.956

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PR: prevalence ratio; CI: confidence interval.

Model 1: crude;

^†

Model 2: adjusted for the variable orientation toward primary health care;

^‡

Model 3: adjusted for the variables of Model 2 + geopolitical region;

^§

Model 4: adjusted for the variables of Model 3 + sex, age in complete years, marital status, level of education, occupation and per capita household income;

^//

Model 5: adjusted for the variables of Model 4 + self-rated health;

^¶

Model 6: adjusted for the variables of Model 4 + interaction terms;

Wald test.

After the inclusion of the self-rated health variable, in Model 5, the association lost statistical significance. In Model 6, we considered the interaction between multimorbidity and orientation toward PHC. The interaction was not statistically significant (p=0.956), suggesting that the association between emergency service use and multimorbidity is not modified by the assessment of the service as highly PHC-oriented. (Table 5).

DISCUSSION

The findings of this study revealed that the prevalence of emergency service use was twice as high among individuals with multimorbidity compared to those without this condition. However, lower emergency service use was observed among people with multimorbidity and Family Health coverage compared to those without coverage.

A study reveals a significant increase, at the national level, in the use of emergency care units as a usual source of care, rising from 4.1% in 2013 to 14.1% in 2019¹⁸. Accordingly, the overload of emergency services has negative consequences for users, staff and the health system as a whole, and there is a consensus among studies that the causes of this problem are mostly outside this level of care¹⁴.

The high use of emergency services as a regular source of care may indicate a deficiency in access to PHC, which is considered the main gateway to the Brazilian health system, since non-urgent conditions could be treated at other levels of care, and even urgent conditions could be prevented with prior care. However, it is important to recognize that PHC also plays a fundamental role in the care of patients with urgent problems, offering initial diagnostic care, clinical management, stabilization and referral, when necessary. Although not all cases can be prevented, ensuring that patients with non-urgent conditions are treated in PHC can increase the effectiveness of the health care network^19,20.

The prevalence of emergency service use in this study was higher among women, individuals aged 40 or over, who reported poor or very poor self-rated health, with multimorbidity, health insurance coverage and no Family Health coverage.

A study conducted in Brazil found that women, the elderly and individuals with higher income and education levels had the highest percentages of seeking care and using medical appointments¹⁸. Regarding the use of emergency services, a study in the South of the country revealed a predominance of use by women, with an average age of 53.37 years, mainly those with chronic diseases²¹. Another investigation conducted in the interior of São Paulo State indicated that the use of these services is more prevalent among women aged 20 to 29, followed by older people aged 60 or over²².

Regarding multimorbidity in this study, higher prevalences were observed among women aged 60 or over, with no education or with incomplete elementary education.

The literature indicates that multimorbidity is strongly associated with age, with prevalence increasing significantly from 30% among people aged 45 to 64 years to 65% among those aged 65 to 84 years and reaching 82% among individuals aged 85 years or older. Furthermore, it is more prevalent in women, people with less education and those living in more disadvantaged areas³. Low education level was associated with a 64% increased risk of developing multimorbidity²³.

Higher prevalence of multimorbidity is found among users belonging to lower socioeconomic strata²⁴. In the present study, although the prevalence was higher among those with a per capita household income of more than 3 minimum wages, it was observed that this finding was related to the grouping of variables.

Furthermore, a higher prevalence of emergency service use was found among individuals with multimorbidity. The demand for emergency services is influenced by population aging, an increase in the number of individuals with multiple diseases and complex health needs, as well as by socioeconomic factors and political decisions related to the planning and provision of services¹³.

Another study states that older people with multimorbidity use health services more, regardless of sociodemographic factors, highlighting the impact of this condition in determining the use of these services²⁵. Thus, older users with complex health conditions and multimorbidity constitute an increasingly important factor in the overload of emergency services¹⁴.

A higher prevalence of assessment of services as highly oriented toward PHC was also observed among individuals with multimorbidity. This may be related to the fact that the increase in the incidence of diseases implies a greater demand for health services, which, in turn, may result in a better assessment of these services²⁶.

In the present study, it was also found that the association between the use of emergency services and multimorbidity was modified by Family Health coverage. Individuals with multimorbidity and Family Health coverage had a lower prevalence of emergency service use than those with multimorbidity but without Family Health coverage.

This result may be related to the increase in PHC coverage over time, favoring access to health services²⁷. The expansion of the Family Health Strategy had a significant impact on the health of the Brazilian population, especially in terms of increased access to and use of services, in addition to improved health outcomes, such as reduced infant mortality, malnutrition, and Hospitalizations for Primary Care-Sensitive Conditions (HCSPC)^10,28–30.

It has also been reported in the literature that the quality of PHC has positive effects, although studies evaluating its association with other health outcomes are scarce.

Studies investigating HCSPC have shown that better results in the quality of PHC resulted in a reduction in these rates, reaffirming the importance of moving beyond expanding coverage. Municipalities with lower quality PHC had 21.2% more HCSPC compared to those with higher quality services^31,32.

Thus, PHC plays an essential role in promoting health and providing comprehensive care for individuals, especially those with multimorbidity, and can significantly contribute to reducing the use of other levels of care. Strengthening PHC is essential to meet the growing demands of a population with increasingly complex health needs.

However, in this study the association between emergency service use and multimorbidity was not modified by the assessment of the service as highly PHC-oriented. Some factors may be related to this finding.

It is essential to consider that the motivations for using emergency services are complex and multifaceted, and may be influenced by individual and contextual characteristics, as described in the literature^12–14. In this context, the reduced version of the PCATool-Brazil provides us with information about the services orientation toward PHC, but not necessarily about its ability to meet the individual's health needs. The adoption of a cutoff point of 6.6, despite being established in the literature, may also have corroborated this finding, and may not be sensitive enough to detect subtle differences in certain populations or contexts.

The reduced version of the PCATool-Brazil also has limitations, such as: the absence of analysis of scores by attribute, which makes it difficult to measure the presence and extent of essential and derived attributes of PHC, even through the overall score; and the adaptation of the questionnaire questions, replacing the term "PHC professionals" with the term "physician"^26,33.

It is important to note that, in the 2019 PNS instrument, all questions related to the PCATool-Brazil refer to the physician who attended the individual in their last appointment at the basic health unit (UBS), and not necessarily to the physician or service to which they are affiliated. This may influence the results obtained in the sense of smoothing out the effect, specifically if the last appointment occurred in another location, where the individual is not affiliated.

Finally, the questions were asked exclusively to people who used the UBS, that is, people covered by the Family Health Service. In this sense, it would be necessary for quality to have a much greater effect to be considered as an effect-modifying variable.

Among the limitations of the study, in addition to those related to the application of the PCATool-Brazil mentioned above, we highlight the use of a cross-sectional design, which prevents the determination of causality between the variables studied. Additionally, the two-week recall period for the use of emergency services may restrict long-term analysis.

Despite the aforementioned limitations, this study stands out for exploring the effect of coverage and orientation of services toward PHC on the relationship between multimorbidity and the use of emergency services, filling an important gap in the literature, using a database representative of the Brazilian population.

The study shows that Family Health coverage is sufficient to modify the effect between multimorbidity and the use of emergency services, in the sense of reducing the use of these services by individuals with multimorbidity. However, in a complex and multifactorial scenario, multimorbidity emerges as a major challenge for health systems, demanding a coordinated effort to address it. Therefore, we suggest that new research be carried out on this topic, which considers the resolution of PHC services themselves, aiming to understand their impact on the health outcomes of individuals with multimorbidity.

Footnotes

FINANCIAL SUPPORT: None.

ETHICAL APPROVAL: The data from the National Health Survey (PNS) are available for public access and use. The PNS was approved by the National Research Ethics Committee, under Opinion No. 3.529.376/2019.

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Efeito da Atenção Primária à Saúde na associação entre multimorbidade e utilização dos serviços de emergência: Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2019

Larissa Carolina Xavier Lacerda Lamonato ^I, Thiago Dias Sarti ^II, Ana Paula Santana Coelho Almeida ^II

RESUMO

Objetivo:

Verificar o efeito da Atenção Primária à Saúde (APS) na associação entre multimorbidade e utilização dos serviços de emergência em adultos do Brasil.

Métodos:

Trata-se de um estudo transversal, de base domiciliar em âmbito nacional, sendo utilizados dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019. A regressão de Poisson foi aplicada para avaliar a utilização do serviço de emergência entre pessoas com multimorbidade. Também foi avaliada a interação das variáveis cobertura de Saúde da Família e orientação para a APS nessas associações.

Resultados:

A prevalência de multimorbidade foi de 31,2% (IC95% 30,9–31,5), a cobertura de Saúde da Família foi de 71,8% (IC95% 71,4–72,0) e a baixa orientação dos serviços para a APS foi de 70% (IC95% 69,1–70,9). O uso do serviço de emergência apresentou uma prevalência de 2,0% (IC 95% 1,9–2,0), sendo duas vezes maior entre indivíduos com multimorbidade (3,1; IC95% 2,9–3,3) em comparação com aqueles sem essa condição (1,4; IC95% 1,3–1,5). No entanto, pessoas com multimorbidade e cobertura de Saúde da Família apresentaram prevalência de utilização de serviços de emergência 20% menor do que aquelas sem cobertura de Saúde da Família (RP 0,8; IC95% 0,6–0,9). A associação entre o uso do serviço de emergência e a multimorbidade não foi modificada pela avaliação do serviço, como altamente orientado para a APS (p=0,956).

Conclusão:

O estudo evidenciou que a cobertura de Saúde da Família exerceu um efeito positivo na associação entre multimorbidade e utilização dos serviços de emergência.

Palavras-chave: Multimorbidade, Atenção primária à saúde, Serviços de saúde, Acesso aos serviços de saúde, Avaliação em saúde

INTRODUÇÃO

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são o grupo de doenças de maior magnitude no país, representando um grande desafio para os serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) devido à sua alta prevalência e à origem multifatorial¹. Mesmo com o avanço diagnóstico e terapêutico, as taxas de controle das principais DCNT permanecem baixas, com essas doenças correspondendo a 54,7% dos óbitos registrados no Brasil em 2019^1,2.

Nesse contexto, estudos sobre multimorbidade têm ganhado destaque tanto no Brasil quanto internacionalmente. Embora existam diferentes definições na literatura, a mais comum descreve a multimorbidade como a presença de duas ou mais doenças em um indivíduo, e a prevalência estimada pode variar conforme a definição utilizada³. Uma pesquisa realizada em 14 países europeus e em Israel revelou uma prevalência de multimorbidade de 31,4% (IC95% 30,7–32,2) entre pessoas com 50 anos ou mais⁴. No Brasil, a prevalência de multimorbidade na mesma faixa etária foi estimada em 67,8% (IC95% 65,6–69,9)⁵.

A multimorbidade é considerada um dos principais preditores do uso frequente dos serviços de emergência, estando fortemente associada ao aumento das hospitalizações e visitas ao pronto-socorro. Características como idade avançada, baixa renda e menor nível de escolaridade amplificam essa relação^6,7.

Como primeiro nível de atenção e principal porta de entrada do sistema de saúde brasileiro, a APS é composta por equipes multidisciplinares que cobrem toda a população, integrando e coordenando o cuidado para atender às necessidades de saúde das pessoas em seu território. Desempenhando um papel estratégico em uma rede poliárquica de atenção à saúde, a APS é fundamental para o ordenamento do sistema e para garantir um cuidado integral, resolutivo e acessível^8,9.

No Brasil, apesar dos esforços para a consolidação da APS e dos importantes resultados alcançados com a ampliação da cobertura e sua efetividade¹⁰, ainda existem entraves para a operacionalização de um serviço qualificado e eficiente que impactam diretamente a rede de atenção à saúde¹¹.

Quando a APS oferece acesso facilitado aos serviços, os usuários tendem a procurá-la para necessidades de saúde menos urgentes e, ao estabelecerem um relacionamento de confiança, são mais propensos a buscar cuidados preventivos e contínuos. Esse cenário, combinado com uma coordenação eficaz do cuidado, pode atenuar agravamentos de condições crônicas, crises agudas, visitas repetidas aos serviços de emergência e internações desnecessárias^12–14.

No entanto, mesmo com o vínculo com a APS, indivíduos com multimorbidade frequentemente recorrem aos serviços de emergência, sugerindo que essa condição por si só é um preditor significativo para o uso desses serviços^6,7.

Embora a literatura mencione a influência das características da APS na utilização dos serviços de emergência, ainda há uma escassez de estudos que investiguem empiricamente essa relação ou que explorem mais profundamente a interação no contexto da multimorbidade. Diante do exposto, o presente estudo objetiva verificar o efeito da APS na associação entre multimorbidade e utilização dos serviços de emergência em adultos no Brasil.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, de base domiciliar em âmbito nacional, sendo utilizados dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada pelo Ministério da Saúde e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2019¹⁵.

A amostra é representativa da população brasileira residente em domicílios particulares permanentes, desagregados por áreas urbanas e rurais, por regiões, Unidades da Federação, capitais e regiões metropolitanas¹⁵.

Foi adotado plano amostral por conglomerado em três estágios, em que inicialmente foram selecionados os setores censitários que formaram as unidades primárias de amostragem, seguido pela seleção dos domicílios e, por fim, dos indivíduos^15,16.

A coleta de dados foi realizada entre agosto de 2019 e março de 2020 e envolveu agentes de coleta, supervisores e coordenadores. Para as entrevistas foram utilizados dispositivos móveis de coleta. Mais detalhes sobre aspectos metodológicos da PNS podem ser encontrados em publicações específicas^15,16.

Nesta análise, foram incluídos somente os dados de informantes com 18 anos ou mais. A variável dependente empregada foi a utilização do serviço de emergência (sim; não), obtida por meio das seguintes perguntas: "Nas duas últimas semanas, procurou algum lugar, serviço ou profissional de saúde para atendimento relacionado à própria saúde?" e, caso respondesse afirmativamente, "Onde procurou o primeiro atendimento de saúde por este motivo nas duas últimas semanas?". A utilização do serviço de emergência foi considerada mediante a confirmação do atendimento em Unidade de Pronto Atendimento ou outro tipo de Pronto Atendimento, Pronto-Socorro ou Emergência de Hospital, seja público ou privado.

A principal variável independente foi a multimorbidade (sim; não), definida mediante duas ou mais respostas afirmativas do mesmo indivíduo sobre a ocorrência de doenças crônicas no módulo Q do questionário. Duas outras importantes variáveis independentes foram a cobertura de Saúde da Família (sim; não), utilizada como proxy para a existência/presença, determinada através da resposta afirmativa à pergunta: "O seu domicílio está cadastrado na unidade de saúde da família?"; e a qualidade dos serviços de APS, analisada por meio do grau de orientação para a APS (alta orientação; baixa orientação), utilizando o Escore Geral obtido através da versão reduzida do Primary Care Assessment Tool-Brasil (PCATool-Brasil) para pacientes adultos, disponível no módulo H do questionário. A alta orientação para a APS foi considerada na situação em que o escore foi ≥6,6, adotando o critério do próprio Manual de Aplicação do Instrumento que considera esse ponto de corte por caracterizar a presença e a extensão dos atributos da APS¹⁷.

Na análise de associação entre multimorbidade e utilização do serviço de emergência, a cobertura de Saúde da Família e a orientação para a APS foram testadas como possíveis variáveis modificadoras de efeito.

Outras variáveis independentes, consideradas como possíveis fatores de confusão, incluíram dados socioeconômicos e demográficos, como: região (Norte; Nordeste; Sudeste; Sul; Centro-Oeste); sexo (masculino; feminino); cor ou raça (branca; preta; parda; indígena/amarela); faixa etária (18–39 anos; 40–59 anos; 60 anos ou mais); estado civil (casado; solteiro; separado/divorciado; viúvo); nível de instrução (sem instrução e fundamental incompleto; fundamental completo e médio incompleto; médio completo e superior incompleto; superior completo); ocupação (sim; não); rendimento domiciliar per capita (sem rendimento até ½ salário-mínimo; mais de ½ até 1 salário-mínimo; mais de 1 a 2 salários-mínimos; mais de 2 a 3 salários-mínimos; mais de 3 salários-mínimos); cobertura de plano de saúde (sim; não) e autoavaliação de saúde (boa/muito boa; regular; ruim/muito ruim).

A base de dados foi obtida no site do IBGE (http://www.ibge.gov.br). As análises estatísticas foram conduzidas utilizando o software Stata, versão 17.0, considerando o desenho amostral do estudo por meio do módulo survey. A análise dos dados se iniciou a partir de análise descritiva, incluindo a prevalência das principais variáveis abarcadas no estudo com seus respectivos intervalos de confiança. Também estimamos a prevalência das variáveis "utilização do serviço de emergência" e "multimorbidade" de acordo com as variáveis independentes e seus respectivos intervalos de confiança de 95% e p valores, com as diferenças avaliadas pelo teste qui-quadrado.

Para as análises de associação, foi utilizada a regressão de Poisson com variância robusta empregada em sete modelos, conforme modelo hierárquico proposto. Inicialmente foi analisado o efeito da multimorbidade sobre o desfecho (Modelo 1). Em seguida, a cobertura de Saúde da Família foi inserida no modelo (Modelo 2). O Modelo 3 foi acrescido da variável região geopolítica e o Modelo 4, por sua vez, teve a adição das variáveis sexo, faixa etária, estado civil, nível de instrução, ocupação e rendimento domiciliar per capita. No Modelo 5 foi inserida a variável autoavaliação de saúde. O Modelo 6 foi semelhante ao Modelo 4, acrescido da variável cobertura de plano de saúde. No Modelo 7 testou-se a interação entre multimorbidade e cobertura de Saúde da Família.

Em seguida, foi realizada uma análise adicional seguindo o modelo hierárquico supracitado, substituindo a variável "cobertura de Saúde da Família" por "orientação para a APS". Nos modelos ajustados, a significância estatística foi determinada por meio do teste de Wald para heterogeneidade, sendo consideradas estatisticamente significativas as associações com p<0,05.

A PNS teve aprovação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa sob o parecer n° 3.529.376.

RESULTADOS

Foram avaliados 88.531 adultos. A prevalência de multimorbidade foi de 31,2% (IC95% 30,9–31,5), a cobertura de Saúde da Família foi de 71,8% (IC95% 71,4–72,0) e a baixa orientação dos serviços para a APS foi de 70% (IC95% 69,1–70,9). O desfecho aqui adotado, que é o uso do serviço de emergência, apresentou prevalência de 2,0% (IC95% 1,9–2,0) (Tabela 1).

Tabela 1. Distribuição proporcional (%) da amostra segundo presença de multimorbidade, cobertura de Saúde da Família, orientação para a Atenção Primária à Saúde e uso do serviço de emergência. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2019.

Variáveis		%	IC95%
Multimorbidade (n=88.531)
	Sim	31,2	30,9–31,5
	Não	68,8	68,4–69,0
Cobertura de Saúde da Família (n=77.977)
	Sim	71,8	71,4–72,0
	Não	28,2	27,9–28,5
Orientação para a APS (n=9.479)
	Alta orientação	30,0	29,0–30,8
	Baixa orientação	70,0	69,1–70,9
Uso do Serviço de Emergência (n=88.531)
	Sim	2,0	1,9–2,0
	Não	98,0	97,9–98,1

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IC: intervalo de confiança; APS: Atenção Primária à Saúde.

As maiores prevalências de uso do serviço de emergência foram encontradas na região Sudeste (2,6%; IC95% 2,3–2,8), por adultos do sexo feminino (2,3; IC95% 2,1–2,4), com idade entre 40 e 59 anos (2,1; IC95% 1,8–2,2) e 60 anos ou mais (2,2%; IC95% 2,0–2,3), separados ou divorciados (2,5; IC95% 2,1–2,8), cobertos por plano de saúde (2,2%; IC95% 2,0–2,4), com autoavaliação de saúde ruim ou muito ruim (4,4%; IC95% 3,9–5,0), com multimorbidade (3,1%; IC95% 2,9–3,3) e sem cobertura de Saúde da Família (2,2%; IC95% 2,1–2,4) (Tabela 2).

Tabela 2. Prevalência de uso do serviço de emergência e multimorbidade entre adultos. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2019.

		Uso do Serviço de Emergência		Multimorbidade
		Prevalência (IC95%)	p-valor	Prevalência (IC95%)	p-valor
Região (n=88.531)
	Norte	1,6 (1,3–1,7)	<0,001	24,4 (23,7–25,0)	<0,001
	Nordeste	1,9 (1,7–2,0)		30,6 (30,0–31,0)
	Sudeste	2,6 (2,3–2,8)		36,3 (35,6–36,9)
	Sul	1,8 (1,5–2,0)		36,3 (35,4–37,2)
	Centro-Oeste	2,3 (1,9–2,5)		29,4 (28,5–30,2)
Sexo (n=88.531)
	Masculino	1,7 (1,5–1,7)	<0,001	23,9 (23,4–24,2)	<0,001
	Feminino	2,3 (2,1–2,4)	<0,001	37,8 (37,3–38,2)	<0,001
Cor ou raça (n=88.522)
	Branca	2,0 (1,8–2,1)	0,125	34,8 (34,3–35,3)	<0,001
	Preta	2,2 (1,8–2,4)		30,6 (29,6–31,4)
	Parda	1,9 (1,7–2,0)		28,8 (28,3–29,2)
	Indígena/Amarela	2,6 (1,8–3,6)		30,6 (28,1–33,0)
Idade em anos completos (n=88.531)
	18 a 39	1,8 (1,6–1,9)	0,004	12,1 (11,7–12,4)	<0,001
	40 a 59	2,1 (1,8–2,2)		33,7 (33,2–34,2)
	60 ou mais	2,2 (2,0–2,3)		55,9 (55,2–56,5)
Estado civil (n=88.531)
	Casado	1,8 (1,7–2,0)	0,001	33,4 (32,8–33,8)	<0,001
	Solteiro	1,9 (1,8–2,0)		21,7 (21,3–22,1)
	Separado/Divorciado	2,5 (2,1–2,8)		41,7 (40,5–42,8)
	Viúvo	2,2 (1,9–2,6)		58,9 (57,8–60,0)
Nível de instrução (n=88.531)
	Sem instrução e fundamental incompleto	1,9 (1,8–2,1)	0,228	40,0 (39,5–40,5)	<0,001
	Fundamental completo e médio incompleto	2,1 (1,9–2,4)		24,9 (24,0–25,6)
	Médio completo e superior incompleto	2,0 (1,8–2,2)		23,3 (22,8–23,8)
	Superior completo	1,8 (1,6–2,0)		29,8 (29,0–30,6)
Ocupação (n=56.212)
	Sim	1,9 (1,8–2,0)	0,057	23,0 (22,6–23,3)	<0,001
	Não	2,3 (1,9–2,9)	0,057	19,1 (17,9–20,4)	<0,001
Rendimento domiciliar per capita (salário mínimo) (n=88.509)
	Sem rendimento até ½	1,8 (1,6–1,9)	0,068	23,6 (23,0–24,1)	<0,001
	Mais de ½ até 1	2,0 (1,8–2,2)		33,0 (32,4–33,5)
	Mais de 1 a 2	2,1 (1,9–2,3)		33,3 (32,7–33,9)
	Mais de 2 a 3	2,0 (1,7–2,3)		33,9 (32,7–34,9)
	Mais de 3	1,8 (1,6–2,1)		37,0 (36,1–38,0)
Cobertura de plano de saúde (n=88.531)
	Sim	2,2 (2,0–2,4)	0,016	36,7 (36,0–37,3)	<0,001
	Não	1,9 (1,8–2,0)	0,016	29,6 (29,2–29,9)	<0,001
Autoavaliação de saúde (n=88.531)
	Boa/Muito boa	1,3 (1,2–1,4)	<0,001	19,0 (18,6–19,2)	<0,001
	Regular	2,6 (2,4–2,8)		46,9 (46,3–47,5)
	Ruim/Muito ruim	4,4 (3,9–5,0)		71,3 (70,1–72,4)
Cobertura de Saúde da Família (n=77.977)
	Sim	1,8 (1,7–1,9)	<0,001	32,3 (31,9–32,6)	<0,001
	Não	2,2 (2,1–2,4)	<0,001	30,5 (29,9–31,1)	<0,001
Orientação para a APS (n=9.479)
	Alta orientação	1,3 (0,9–1,8)	0,593	55,7 (53,8–57,4)	<0,001
	Baixa orientação	1,2 (0,9–1,4)	0,593	44,9 (43,7–46,1)	<0,001

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IC: intervalo de confiança; APS: Atenção Primária à Saúde.

Maiores prevalências de multimorbidade foram verificadas nas regiões Sudeste (36,3%; IC95% 35,6–36,9) e Sul (36,3%; IC95% 35,4–37,2), entre pessoas do sexo feminino (37,8%; IC95% 37,3–38,2), autodeclaradas brancas (34,8%; IC95% 34,3–35,3), com 60 anos ou mais (55,9%; IC95% 55,2–56,5), viúvas (58,9%; IC95% 57,8–60,0), sem instrução ou com ensino fundamental incompleto (40,0%; IC95% 39,5–40,5), com ocupação (23,0%; IC95% 22,6–23,3), com um rendimento domiciliar per capita de mais de 3 salários-mínimos (37,0%; IC95% 36,1–38,0), cobertas por plano de saúde (36,7%; IC95% 36,0–37,3), com autoavaliação de saúde ruim ou muito ruim (71,3%; IC95% 70,1–72,4), cobertura de Saúde da Família (32,3%; IC95% 31,9–32,6) e que avaliaram o serviço com alta orientação para APS (55,7%; IC95% 53,8–57,4) (Tabela 2).

A Tabela 3 apresenta os modelos bruto e ajustado da associação entre o uso do serviço de emergência, a multimorbidade e a cobertura de Saúde da Família. No Modelo 1, observa-se que os indivíduos com multimorbidade apresentaram maior probabilidade de utilizar o serviço de emergência (RP 2,1; IC95% 1,9–2,3), persistindo mesmo após o ajuste para cobertura de Saúde da Família (RP 2,2; IC95% 1,9–2,3), região geopolítica (RP 2,1; IC95% 1,9–2,3) e características sociodemográficas (RP 2,1; IC95% 1,8–2,4).

Tabela 3. Modelos brutos e ajustados da associação entre multimorbidade e uso do serviço de emergência entre adultos, testando o efeito da cobertura de Saúde da Família. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2019.

	RP	IC95%	p-valor^**
Modelo 1^*	2,1	1,9–2,3	<0,001
Modelo 2^†	2,2	1,9–2,3	<0,001
Modelo 3^‡	2,1	1,9–2,3	<0,001
Modelo 4^§	2,1	1,8–2,4	<0,001
Modelo 5^//	1,7	1,4–1,9	<0,001
Modelo 6^¶	2,1	1,8–2,4	<0,001
Modelo 7^#			0,035

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Modelo 1: bruto;

^†

Modelo 2: ajustado para a variável cobertura de Saúde da Família;

^‡

Modelo 3: ajustado para as variáveis do Modelo 2 + região geopolítica;

^§

Modelo 4: ajustado para as variáveis do Modelo 3 + sexo, idade em anos completos, estado civil, nível de instrução, ocupação e rendimento domiciliar per capita;

^//

Modelo 5: ajustado para as variáveis do Modelo 4 + autoavaliação de saúde;

^¶

Modelo 6: ajustado para as variáveis do Modelo 4 + cobertura de plano de saúde;

Modelo 7: ajustado para as variáveis do Modelo 4 + termos de interação;

^**

Teste de Wald.

No Modelo 5, ao introduzir a variável autoavaliação de saúde, nota-se uma redução importante na probabilidade de utilização do serviço de emergência (RP 1,7; IC95% 1,4–1,9). No entanto, ao realizar o ajuste para cobertura de plano de saúde, no Modelo 6, evidencia-se um aumento na prevalência de utilização (RP 2,1; IC95% 1,8–2,4), mantendo-se semelhante aos modelos anteriores.

Em seguida, optou-se por testar, no modelo ajustado, a interação entre a multimorbidade e a cobertura de Saúde da Família. Esta apresentou interação significativa (p=0,035), sugerindo que a cobertura de Saúde da Família modifica o uso do serviço de emergência por pessoas com multimorbidade.

Na Tabela 4, é possível observar que pessoas com multimorbidade e com cobertura de Saúde da Família apresentaram prevalência de utilização de serviços de emergência 20% menor que aquelas com multimorbidade e sem cobertura de Saúde da Família (RP 0,8; IC95% 0,6–0,9).

Tabela 4. Análise ajustada da interação entre multimorbidade e cobertura de Saúde da Família na associação entre multimorbidade e uso do serviço de emergência entre adultos. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2019.

	RP	IC95%	p-valor
Multimorbidade#Cobertura^*	1
Não#Não	0,5	0,3–0,5	<0,001
Não#Sim	0,4	0,3–0,4	<0,001
Sim#Sim	0,8	0,6–0,9	0,035

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RP: razão de prevalência; IC: intervalo de confiança.

Modelo ajustado para as variáveis região geopolítica, sexo, idade em anos completos, estado civil, nível de instrução, ocupação, rendimento domiciliar per capita.

A Tabela 5, por sua vez, apresenta os modelos bruto e ajustados da associação entre o uso do serviço de emergência, a multimorbidade e a orientação para APS entre adultos. No Modelo 1, observa-se que os indivíduos com multimorbidade apresentaram maior probabilidade de utilizar o serviço de emergência (RP 2,1; IC95% 1,9–2,3), mesmo quando as variáveis foram ajustadas para orientação para APS e região geopolítica (RP 2,5; IC95% 1,7–3,7) ou após a inclusão das características sociodemográficas (RP 2,2; IC95% 1,2–4,0).

Tabela 5. Modelos brutos e ajustados da associação entre multimorbidade e uso do serviço de emergência entre adultos, testando o efeito da orientação para a Atenção Primária à Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2019.

	RP	IC95%	p-valor^#
Modelo 1^*	2,1	1,9-2,3	<0,001
Modelo 2^†	2,5	1,7-3,7	<0,001
Modelo 3^‡	2,5	1,7-3,7	<0,001
Modelo 4^§	2,3	1,3-4,0	0,004
Modelo 5^//	1,6	0,8-2,7	0,116
Modelo 6^¶			0,956

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RP: razão de prevalência; IC: intervalo de confiança.

Modelo 1: bruto;

^†

Modelo 2: ajustado para a variável orientação para a Atenção Primária à Saúde;

^‡

Modelo 3: ajustado para as variáveis do Modelo 2 + região geopolítica;

^§

Modelo 4: ajustado para as variáveis do Modelo 3 + sexo, idade em anos completos, estado civil, nível de instrução, ocupação e rendimento domiciliar per capita;

^//

Modelo 5: ajustado para as variáveis do Modelo 4 + autoavaliação de saúde;

^¶

Modelo 6: ajustado para as variáveis do Modelo 4 + termos de interação;

Teste de Wald.

Após a inclusão da variável autoavaliação de saúde, no Modelo 5, a associação perdeu a significância estatística. No Modelo 6 consideramos a interação entre a multimorbidade e a orientação para a APS. A interação não foi estatisticamente significativa (p=0,956), sugerindo que a associação entre o uso do serviço de emergência e a multimorbidade não é modificada pela avaliação do serviço como altamente orientado para a APS (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Os achados deste estudo revelaram que a prevalência de uso de serviços de emergência foi duas vezes maior entre indivíduos com multimorbidade em comparação com aqueles sem essa condição. No entanto, observou-se menor utilização do serviço de emergência entre as pessoas com multimorbidade e cobertura de Saúde da Família em relação àquelas sem cobertura.

Um estudo revela um aumento significativo, em nível nacional, do uso das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) como fonte usual de cuidado, passando de 4,1% em 2013 para 14,1% em 2019¹⁸. Nesse contexto, a sobrecarga dos serviços de emergência acarreta consequências negativas para os usuários, para a equipe e para o sistema de saúde como um todo e há um consenso entre pesquisas de que as causas para esse problema estão, majoritariamente, fora deste nível de atenção¹⁴.

A elevada utilização dos serviços de emergência como fonte habitual de cuidado pode indicar uma deficiência no acesso à APS, que é considerada a principal porta de entrada do sistema de saúde brasileiro, uma vez que condições não urgentes poderiam ser tratadas em outros níveis de atenção, e mesmo aquelas de caráter urgente poderiam ser prevenidas com cuidados prévios. Entretanto, é importante reconhecer que a APS também desempenha um papel fundamental no atendimento de pacientes com problemas urgentes, ofertando cuidados iniciais de diagnóstico, manejo clínico, estabilização e encaminhamento, quando necessário. Embora nem todos os casos possam ser evitados, garantir que pacientes com condições não urgentes sejam atendidos na APS pode aumentar a eficiência da rede de atenção à saúde^19,20.

A prevalência de uso do serviço de emergência neste estudo foi maior entre mulheres, indivíduos com 40 anos ou mais, que referem uma autoavaliação de saúde ruim ou muito ruim, com multimorbidade, cobertura de plano de saúde e sem cobertura de Saúde da Família.

Um estudo realizado no Brasil identificou que mulheres, idosos e indivíduos com maior renda e nível de escolaridade apresentaram os percentuais mais elevados de procura por atendimento e uso de consultas médicas¹⁸. Em relação à utilização dos serviços de emergência, uma pesquisa no Sul do país revelou uma predominância de uso por mulheres, com média de idade de 53,37 anos, principalmente portadoras de doenças crônicas²¹. Outro estudo realizado no interior de São Paulo indicou que a utilização desses serviços é mais prevalente entre mulheres de 20 a 29 anos, seguidas por idosos com 60 anos ou mais²².

Em relação à multimorbidade neste estudo, foram observadas maiores prevalências entre mulheres com 60 anos ou mais, sem instrução ou com ensino fundamental incompleto.

A literatura indica que a multimorbidade está fortemente associada à idade, com a prevalência aumentando significativamente de 30% entre pessoas de 45 a 64 anos para 65% entre aquelas com 65 e 84 anos e alcançando 82% entre indivíduos com 85 anos ou mais. Além disso, é mais prevalente em mulheres, pessoas com menor escolaridade e que vivem em áreas mais desfavorecidas³. O baixo nível de escolaridade foi associado a um aumento de 64% no risco de desenvolver multimorbidade²³.

Maiores prevalências de multimorbidade estão entre usuários pertencentes aos estratos socioeconômicos mais baixos²⁴. No presente estudo, apesar de a prevalência ter sido maior entre aqueles com rendimento domiciliar per capita de mais de 3 salários-mínimos, observa-se que esse achado está relacionado ao agrupamento das variáveis.

Ainda, constatou-se, entre os indivíduos com multimorbidade, maior prevalência de utilização do serviço de emergência. A demanda pelos serviços de emergência é influenciada pelo envelhecimento populacional, aumento no número de indivíduos com múltiplas doenças e necessidades de saúde complexas, assim como por fatores socioeconômicos e decisões políticas relacionadas ao planejamento e à prestação de serviços¹³.

Outro estudo afirma que idosos com multimorbidade utilizam mais os serviços de saúde, independente de fatores sociodemográficos, destacando o impacto dessa condição na determinação da utilização desses serviços²⁵. Dessa forma, usuários idosos, com condições complexas de saúde e multimorbidade constituem um fator cada vez mais importante para sobrecarga dos serviços de emergência¹⁴.

Também foi observada maior prevalência de avaliação dos serviços como altamente orientados para a APS entre os indivíduos com multimorbidade. Isso pode estar relacionado ao fato de o aumento na incidência de doenças implicar uma maior procura por serviços de saúde, o que, por sua vez, pode resultar em melhor avaliação desses serviços²⁶.

No presente estudo foi constatado, ainda, que a associação entre o uso do serviço de emergência e a multimorbidade foi modificada pela cobertura de Saúde da Família. Indivíduos com multimorbidade e cobertura de Saúde da Família apresentaram uma prevalência de utilização de serviços de emergência menor que aqueles com multimorbidade, mas sem cobertura de Saúde da Família.

Esse resultado pode estar relacionado ao avanço da cobertura de APS ao longo do tempo, favorecendo o acesso aos serviços de saúde²⁷. A expansão da Estratégia Saúde da Família teve um impacto significativo na saúde da população brasileira, especialmente no que se refere à ampliação do acesso e à utilização dos serviços, além de melhores desfechos de saúde, tais como a redução da mortalidade infantil, desnutrição e Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP)^10,28–30.

A qualidade da APS também tem referido efeitos positivos na literatura, embora sejam escassos os estudos que avaliam a associação desta com outros desfechos em saúde.

Estudos que investigaram as ICSAP evidenciaram que melhores resultados na qualidade da APS resultaram em redução dessas taxas, reafirmando a importância de se avançar para além da ampliação de cobertura. Municípios com menor qualidade de APS apresentaram 21,2% mais ICSAP em comparação com aqueles com serviços de maior qualidade^31,32.

Assim, a APS desempenha papel fundamental na promoção da saúde e no cuidado integral dos indivíduos, especialmente daqueles com multimorbidade, podendo contribuir significativamente para a redução da utilização de outros níveis de atenção. O fortalecimento da APS é essencial para atender às crescentes demandas de uma população com necessidades de saúde cada vez mais complexas.

Contudo, neste estudo a associação entre o uso do serviço de emergência e a multimorbidade não foi modificada pela avaliação do serviço como altamente orientado para a APS. Alguns fatores podem estar relacionados a este achado.

É fundamental considerar que as motivações para uso do serviço de emergência são complexas e multifacetadas, podendo ser influenciadas por características individuais e contextuais, conforme descrito na literatura^12–14. Nesse contexto, a versão reduzida do PCATool-Brasil nos fornece informações acerca da orientação do serviço para a APS, mas não necessariamente sobre sua capacidade de resolução das necessidades de saúde do indivíduo. A adoção do ponto de corte do escore em 6,6, apesar de estabelecido pela literatura, também pode ter corroborado para esse achado, podendo não ser sensível o suficiente para detectar diferenças sutis em determinadas populações ou contextos.

A versão reduzida do PCATool-Brasil também apresenta limitações, tais como: a ausência de análise dos escores por atributo, o que dificulta a mensuração da presença e extensão dos atributos essenciais e derivados da APS, mesmo que por meio do escore geral; e a adaptação das perguntas do questionário, substituindo o termo "profissionais da APS" pelo termo "médico"^26,33.

É importante ressaltar que, no instrumento da PNS 2019, todas as perguntas relacionadas ao PCATool-Brasil se referem ao médico que atendeu o indivíduo em sua última consulta na Unidade Básica de Saúde (UBS), e não necessariamente ao médico ou serviço ao qual ele é afiliado. Isso pode influenciar os resultados obtidos no sentido de suavização do efeito, especificamente se o último atendimento tiver ocorrido em outro local, onde este não possui afiliação.

Por fim, as perguntas foram aplicadas exclusivamente a pessoas que fizeram uso de UBS, ou seja, pessoas cobertas pela Saúde da Família. Nesse sentido, seria necessário que a qualidade tivesse um efeito muito superior para que fosse considerada como uma variável modificadora de efeito.

Entre as limitações do estudo, além das relacionadas à aplicação do PCATool-Brasil mencionadas anteriormente, destaca-se a utilização do desenho transversal, que impede a determinação de causalidade entre as variáveis estudadas. Adicionalmente, o período recordatório de duas semanas para o uso de serviços de emergência, podendo restringir a análise em longo prazo.

Apesar das limitações supracitadas, este estudo se distingue por explorar o efeito da cobertura e da orientação dos serviços para APS na relação entre multimorbidade e o uso de serviços de emergência, preenchendo uma lacuna importante na literatura, utilizando uma base de dados representativa da população brasileira.

O estudo evidencia que a cobertura de Saúde da Família é suficiente para modificar o efeito entre multimorbidade e utilização dos serviços de emergência, no sentido de reduzir o uso desses serviços por indivíduos com multimorbidade. No entanto, em um cenário complexo e multifatorial, a multimorbidade surge como um importante desafio para os sistemas de saúde, demandando um esforço coordenado para o seu enfrentamento. Assim, sugere-se a realização de novas pesquisas sobre esse tema, que contemplem a resolutividade do serviço de APS em si, visando compreender o seu impacto nos desfechos em saúde de indivíduos com multimorbidade.

Footnotes

FINANCIAMENTO: nenhum.

APROVAÇÃO DO CEP: Os dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) estão disponíveis para acesso e uso público. A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, sob parecer número 3.529.376/2019.

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PERMALINK

Effect of primary health care on the association between multimorbidity and emergency service utilization: National Health Survey, 2019

Larissa Carolina Xavier Lacerda Lamonato

Thiago Dias Sarti

Ana Paula Santana Coelho Almeida

Roles

ABSTRACT

Objective:

Methods:

Results:

Conclusion:

INTRODUCTION

METHODS

RESULTS

Table 1. Proportional distribution (%) of the sample according to the presence of multimorbidity, Family Health coverage, guidance for primary health care and use of emergency services. National Health Survey, Brazil, 2019.

Table 2. Prevalence of use of emergency services and multimorbidity among adults. National Health Survey, Brazil, 2019.

Table 3. Crude and adjusted models of the association between multimorbidity and emergency service use among adults. testing the effect of Family Health coverage. National Health Survey. Brazil. 2019.

Table 4. Adjusted analysis of the interaction between multimorbidity and Family Health coverage in the association between multimorbidity and emergency service use among adults. National Health Survey, Brazil, 2019.

Table 5. Crude and adjusted models of the association between multimorbidity and emergency service use among adults, testing the effect of primary health care orientation. National Health Survey, Brazil, 2019.

DISCUSSION

Footnotes

REFERENCES

Efeito da Atenção Primária à Saúde na associação entre multimorbidade e utilização dos serviços de emergência: Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2019

Larissa Carolina Xavier Lacerda Lamonato

Thiago Dias Sarti

Ana Paula Santana Coelho Almeida

Roles

RESUMO

Objetivo:

Métodos:

Resultados:

Conclusão:

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

RESULTADOS

Tabela 1. Distribuição proporcional (%) da amostra segundo presença de multimorbidade, cobertura de Saúde da Família, orientação para a Atenção Primária à Saúde e uso do serviço de emergência. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2019.

Tabela 2. Prevalência de uso do serviço de emergência e multimorbidade entre adultos. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2019.

Tabela 3. Modelos brutos e ajustados da associação entre multimorbidade e uso do serviço de emergência entre adultos, testando o efeito da cobertura de Saúde da Família. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2019.

Tabela 4. Análise ajustada da interação entre multimorbidade e cobertura de Saúde da Família na associação entre multimorbidade e uso do serviço de emergência entre adultos. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2019.

Tabela 5. Modelos brutos e ajustados da associação entre multimorbidade e uso do serviço de emergência entre adultos, testando o efeito da orientação para a Atenção Primária à Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2019.

DISCUSSÃO

Footnotes

ACTIONS

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