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Epidemiologia e Serviços de Saúde : Revista do Sistema Unico de Saúde do Brasil logoLink to Epidemiologia e Serviços de Saúde : Revista do Sistema Unico de Saúde do Brasil
. 2024 Dec 16;33(spe2):e2024433. doi: 10.1590/S2237-96222024v33e2024433.especial2.en
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Full vaccination coverage with valid doses among the 2017 and 2018 live birth cohort in the Southeast region of Brazil

Cobertura completa de vacunación con dosis válidas de la cohorte de nacidos vivos de 2017 y 2018 en la región Sudeste de Brasil

Ana Paula França 1, Rita Barradas Barata 1, Ione Aquemi Guibu 1, José Cássio de Moraes 1; ICV 2020 Group2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28
PMCID: PMC11654817  PMID: 39699449

ABSTRACT

Objective

To analyze factors associated with full vaccination coverage with valid doses, in children from four state capitals and three other cities in Southeast Brazil.

Method

Analysis of a population survey conducted in 2020-2021, with a sample stratified according to socioeconomic levels of children born in 2017-2018, with data collected through photographic records of their vaccination cards. Odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (95%CI) for full vaccination coverage were estimated based on the characteristics of the family, mother and child.

Results

Among 8703 children, lowest coverage occurred in strata A and B (OR=0.39; 95%CI 0.23;0.67 and OR=0.38; 95%CI 0.25;0.58); in consumption level A/B (OR=0.38; 95CI% 0.28;0.52); among those with income >BRL8000/month (OR=0.23; 95%CI 0.12;0.42); in children of mothers with higher education (OR=0.47; 95%CI 0.32;0.71); in children not vaccinated exclusively in the public service (OR=0.37; 95%CI 0.26;0.51) and in children with a vaccination delay of up to 6 months (OR=0.28; 95%CI 0.22;0.37).

Conclusion

Coverage did not reach the targets for controlling vaccine-preventable diseases and was negatively associated with higher socioeconomic status.

Keywords: Vaccination Coverage, Child Health, Socioeconomic Factors, Health Surveys

Study contributions

Main results

Vaccination coverage for the full schedule with valid doses was very low, putting the control of vaccine-preventable diseases at risk in the four state capitals and three other cities in the interior region of Southeast Brazil.

Implications for services

Brazilian National Health System managers and workers need to know the factors associated with low vaccination coverage and increased risk of abandoning the schedule, access problems and National Immunization Program difficulties.

Perspectives

Understanding determinants of low vaccination coverage provides support for the discussion and design of effective public policies to address barriers and qualify health services for vaccination.

INTRODUCTION

The Brazilian National Immunization Program (Programa Nacional de Imunizações - PNI) established in 1973 1 is recognized as one of the most complete in the world and for having achieved, for years, high vaccination coverage due to the universal and free nature of the Brazilian National Health System (Sistema Único de Saúde – SUS). 2

However, from 2012 onwards, a decline in vaccination coverage was detected, worsening in 2016 and, even more so, due to the COVID-19 pandemic. 3 Data from the National Immunization Program Information System (SI-PNI) showed that, between 2018 and 2019, the number of administered doses of seven vaccines decreased in all Brazilian regions: monovalent rotavirus; pneumococcal conjugate; hepatitis B; BCG; inactivated and oral poliovirus; diphtheria, tetanus and pertussis (DTP); and DTP, Haemophilus influenza type B and hepatitis B. Only coverage of varicella and meningococcal serogroup C vaccines increased. 4

Despite the pioneering spirit in the implementation and development of PNI immunization actions, the Southeast, as well as other regions of Brazil, have recorded a drop in vaccination coverage, with levels below the national schedule targets. 5 In 2020, doses administered to children up to 10 years old fell 9.4% compared to 2019, with the Southeast being one of the most affected regions (-12.8%). 6 Poliovirus coverage, according to SI-PNI data, decreased by almost 30% between 2011 and 2021, this being a trend found in 24 of the 27 Brazilian Federative Units (i.e. 26 states and the Federal District). 7

Considering average coverage of vaccines on the childhood schedule, per Federative Unit as per the SI-PNI, a worrying decline was found in the period from 2016 to 2020 in all four Southeast region states: 24.0% in Espírito Santo, 22.5% in Minas Gerais, 50.3% in Rio de Janeiro and 28.1% in São Paulo. 8

It should be noted that there are indications of discrepancies in vaccination coverage according to SI-PNI data when compared to survey data, which indicate possible failures in recording administered doses on the information system (SI-PNI) and in estimating the target population. 9

Household surveys produce more precise estimates, enabling estimates of children with a full vaccination schedule and the proportion of susceptible children, as well as enabling understanding of the socioeconomic determinants of the heterogeneous distribution of childhood vaccination coverage and factors related to equity of access to the PNI. 10

The objective of this article was to analyze factors associated with full vaccination coverage with valid doses, in children in the four state capitals and in three other cities in the Southeast region of Brazil.

METHODS

This is an analysis of the National Vaccination Coverage Survey, a population-based study, conducted from 2020 to 2022 regarding children born in 2017 and 2018, living in the urban area of the 26 Brazilian state capitals, Federal District and in 12 interior region cities with more than 100,000 inhabitants.

The present study verified adherence to the PNI vaccination schedule up to 24 months old among children born in the four state capitals of the Southeast region (Belo Horizonte, MG; Vitória, ES; Rio de Janeiro, RJ and São Paulo, SP) and in three other cities in the region (Sete Lagoas, MG; Petrópolis, RJ and Campinas, SP).

In the first stage, the census tracts were classified into four socioeconomic strata (A, B, C and D, with stratum A being the one with the best socioeconomic status, and stratum D with the poorest) in each of the 39 municipalities covered by the national survey. The strata classification cut-off points were different between the municipalities, being defined according to data on the nominal income of the heads of family, the percentage of heads of family with income above 20 minimum wages and the percentage of literate heads of family, as per the 2010 Demographic Census. 11

The sample size calculation considered vaccination coverage of 70%, design effect of 1.4 and a 95% confidence interval, which resulted in 452 children in each survey. The number of surveys in each municipality was defined based on its population, resulting in 452 children in Sete Lagoas and Petrópolis, 904 in Vitória and 1,808 children in Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo and Campinas. 11

The census tracts were grouped together by proximity and expected number of children, so that each cluster contained three times the number of children to be included in the sample in order to compensate for possible address errors and other losses. The clusters were systematically selected at random. 11

The vaccine administration dates were obtained by photographing the children’s vaccination cards. The socioeconomic characteristics of families, mothers and children and questions about vaccination hesitancy were obtained through interviews using a structured questionnaire administered by a trained interviewer.

The doses of different vaccines aimed at preventing the same diseases were added up (for example: MMR [measles, mumps and rubella] and MMRV [measles, mumps, rubella and varicella]), in order to correctly calculate coverage considering the vaccines administered by both public and private services. 12

Taking the difference between the dates recorded on the vaccination cards and the children’s date of birth, the doses were able to be classified as valid when applied 15 days before the date set by the PNI, respecting the minimum interval recommended for each dose. 12

The outcome was full vaccination coverage with valid doses, defined as administration of all doses and boosters of vaccines on the official PNI schedule up to 24 months old: Bacillus Calmette-Guérin (BCG); hepatitis B (HepB); diphtheria, tetanus, pertussis, hemophilus influenza B, hepatitis B (DTcP-Hib-HepB:) – first + second + third doses; inactivated poliovirus 1, 2 and 3 (IVP: first + second + third doses); rotavirus (RV1: first and second doses); meningococcal serogroup C (MENC: first and second doses + booster); pneumococcal conjugate (PCV10: first and second doses); measles, mumps and rubella (MMR: first and second doses + booster); hepatitis A (HepA: first dose); varicella (VAR: single dose); attenuated oral poliovirus 1 and 3 (bOPV: booster); diphtheria, tetanus and pertussis (DTP: booster). Yellow fever vaccine was excluded from the calculation, as it was not part of the routine schedule in some municipalities. 12

The covariables included the following blocks.

  • Family characteristics: socioeconomic stratum (A, B, C and D); family consumption level (A/B and C/D), defined according to the criteria used by the Brazilian Association of Survey Companies; 13 monthly family income (≤BRL 1000, BRL 1001-3000, BRL 3001-8000, ≥BRL 8001); household crowding (no, yes=≥3 persons per bedroom); and federal income transfer program beneficiary (yes, no).

  • Maternal characteristics: schooling (no schooling or incomplete elementary education, complete elementary education or incomplete high school education, complete high school education or incomplete higher education, complete higher education); paid work in the last month (yes, no); age group (<20 years, 20-34 years, ≥35 years); has a partner (yes, no); and number of children (1, 2 and ≥3).

  • Child characteristics: sex (male, female); race/skin color (White, Black or mixed race); attends daycare or school (yes, no); birth order (first, second, third or above); difficulties accessing vaccination service (yes, no); any delayed vaccination up to 6 months old (yes, no); and whether the child received on the same date the vaccines recommended at 4 months (yes, no).

The coverage cascade for vaccines on the PNI schedule for the first 24 months of life started with BCG, calculated taking the number of children vaccinated with valid doses of that vaccine as the numerator and the number of children in the sample as the denominator. Subsequently, the numerator was the number of children who received valid doses of a given vaccine and the denominator was the number of valid doses of the vaccine immediately administered before it. Therefore, in order to calculate HepB coverage at birth, the number of children who received valid HepB doses was divided by the number of children vaccinated with valid BCG doses.

Vaccination coverage estimates and their respective 95% confidence intervals were calculated using the Stata® (version 17) survey analysis module, considering the sample weights and the study design. Pearson’s chi-squared test was used to test for associations between the outcome and covariables (p-value<0.05). Using logistic regression, crude odds ratios (OR) adjusted for age and maternal education were estimated, with their respective confidence intervals.

The survey was approved by the Research Ethics Committee of the Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, as per Opinion No. 3.366.818, on June 4, 2019, and Certificate of Submission for Ethical Appraisal (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética – CAAE) No. 4306919.5.0000.5030; and by the Research Ethics Committee of the Irmandade da Santa Casa de São Paulo, as per Opinion No. 4.380.019, on November 4, 2020, and CAAE No. 39412020.0.0000.5479.

RESULTS

A total of 8,703 children born between 2017 and 2018 took part in this study, in Belo Horizonte (n=1,863, 103.0% of predicted), Vitória (n=788, 87.2% of predicted), Rio de Janeiro (n=1,820, 100.7% of predicted), São Paulo (n=1,539, 85.1% of predicted), Sete Lagoas (n=451, 99.6% of predicted), Petrópolis (n=468, 103.5% of predicted ) and Campinas (n=1,774, 98.1% of predicted).

In the Southeast region, the proportion of children with full vaccination coverage with valid doses at 24 months was estimated at 41.3% (95%CI 37.9;44.9) for the capitals and 47.1% (95% CI 40.8;53.4) for the three cities in the interior. The city with the highest vaccination coverage was Sete Lagoas (61.6%; 95%CI 53.6;69.1), and those with the lowest coverage were Vitória (34.4%; 95%CI 23.3;47.2) and Rio de Janeiro (34.6%; 95%CI 29.9;39.6). In the other cities, vaccination coverage was 43.3% (95%CI 35.9;51.0) in Campinas, 44.2% (95%CI 39.3;49.3) in São Paulo, 46.2% (95%CI 40.2;52.3) in Belo Horizonte and 50.3% (95%CI 34.4;66.1) in Petrópolis (Table 1).

Table 1. Full vaccination coverage with valid doses (%) and 95% confidence intervals (95%CI) according to family characteristics, National Vaccination Coverage Survey, Belo Horizonte, Sete Lagoas, Vitória, Rio de Janeiro, Petrópolis, São Paulo, Campinas and Brazil, 2020 (n=8,703).

Characteristics Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Southeast
Belo Horizonte (n=1,863) Sete Lagoas (n=451) Vitória (n=788) Rio de Janeiro (n=1,820) Petrópolis (n=468) São Paulo (n=1,539) Campinas (n=1,774) Capitals (n=6,010)s Interior (n=2,693)
Socioeconomic stratum
A 28.6 (21,3;37.1) 51.4 (38.2;64.4) 3.5 (0.9;12.4) 18.1 (6.5;41.5) 19.7 (4.5;55.9) 32.0 (19.0;48.5) 12.0 (5.7;23.6) 24.1 (15.2;35.9) 16.6 (9.3;28.0)
B 28.1 (19.4;39.0) 55.0 (42.6;66.9) 39.4 (28.5;51.5) 16.6 (8.9;28.8) 56.4 (47.4;65.1) 20.0 (11.3;32.8) 47.5 (37.2;58.0) 20.0 (14.0;27.8) 49.5 (41.2;57.8)
C 43.6 (35.3;52.2) 54.9 (41.9;67.3) 34.0 (27.4;41.3) 42.8 (34.9;51.1) 70.4 (53.7;83.0) 28.8 (20.7;38.5) 55.3 (49.0;61.5) 35.3 (29.5;41.7) 58.0 (51.8;64.0)
D 51.5 (41.9;61.0) 69.3 (55.7;80.2) 60.1 (51.9;67.7) 38.0 (31.8;44.6) 56.6 (48.3;64.7) 51.6 (45.8;57.3) 56.7 (49.4;63.8) 47.7 (43.4;52.1) 59.1 (53.6;64.5)
Family consumption level
A/B 38.0 (28.6;48.4) 53.2 (33.8;71.7) 19.2 (10.1;33.3) 20.2 (13.7;28.9) 13.5 (3.4;40.5) 24.6 (18.5;31.9) 26.7 (16.7;39.8) 24.3 (20.0;29.3) 27.9 (18.5;39.7)
C/D 49.3 (41.4;57.3) 63.6 (54.5;71.9) 55.8 (48.9;62.5) 39.9 (34.0;46.1) 55.7 (43.6;67.2) 52.2 (46.6;57.7) 57.1 (52.3;61.7) 48.3 (44.3;52.4) 57.9 (53.5;62.1)
Monthly family income (BRL)
≤1000 57.5 (48.9;65.7) 52.3 (36.6;67.6) 64.5 (52.4;74.9) 38.6 (29.9;48.2) 45.3 (37.0;53.8) 53.5 (45.7;61.1) 55.0 (45.3;64.3) 49.8 (44.1;55.4) 52.1 (45.4;58.7)
1001-3000 49.9 (35.7;64.2) 66.2 (57.1;74.3) 52.8 (40.7;64.5) 41.7 (33.6;50.1) 55.3 (36.8;72.4) 53.8 (44.0;63.4) 56.1 (49.6;62.4) 50.0 (43.5;56.5) 57.6 (51.2;63.7)
3001-8000 41.4 (35.0;48.0) 69.0 (47.3;84.6) 30.7 (21.6;41.7) 40.6 (31.2;50.7) 46.1 (18.6;76.2) 39.8 (28.8;51.8) 46.4 (31.9;61.5) 40.1 (33.8;46.8) 48.1 (35.3;61.3)
≥8001 23.6 (10.2;45.5) 30.2 (8.7;66.1) 19.1 (6.5;44.5) 21.0 (11.5;35.3) 10.1 (1.5;45.4) 14.1 (5.1;33.1) 18.3 (9.0;33.7) 18.6 (11.9;28.0) 18.6 (9.6;33.1)
Household crowding
Yes 61.7 (41.8;78.4) 66.2 (33.1;88.6) 62.8 (45.5;77.3) 27.5 (15.9;43.4) 35.3 (22.9;50.1) 37.4 (25.6;51.0) 45.1 (31.7;59.2) 34.8 (26.0;44.7) 45.4 (34.5;56.8)
No 45.5 (39.4;51.8) 61.4 (53.5;68.8) 32.9 (21.9;46.2) 36.2 (31.2;41.5) 51.3 (34.0;68.3) 45.1 (40.1;50.1) 43.2 (35.4;51.3) 42.3 (38.8;45.9) 47.2 (40.6;53.9)
Income transfer program
Yes 51.6 (40.4;62.7) 56.2 (42.3;69.3) 65.9 (55.1;75.3) 49.7 (40.4;59.1) 44.6 (37.5;52.0) 53.5 (45.7;61.1) 49.7 (39.4;60.0) 52.5 (46.8;58.1) 49.6 (42.7;56.4)
No 44.9 (38.3;51.6) 63.3 (55.4;70.5) 28.0 (17.8;41.2) 31.1 (25.9;36.8) 52.3 (30.9;72.8) 41.5 (35.9;47.4) 42.1 (33.5;51.3) 38.4 (34.6;42.5) 46.6 (39.0;54.4)
Total 46.2 (40.2;52.3) 61.6 (53.6;69.1) 34.4 (23.3;47.2) 34.6 (29.9;39.6) 50.3 (34.4;66.1) 44.2 (39.3;49.3) 43.3 (35.9;51.0) 41.3 (37.9;44.9) 47.1 (40.8;53.4)
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When assessing family characteristics, coverage was higher in socioeconomic stratum D, in Belo Horizonte, Vitória, São Paulo and Campinas, and in stratum C, in Rio de Janeiro and Petrópolis (p-value<0.05). In Sete Lagoas, no statistical difference was found according to strata. Lower vaccination coverage in the highest socioeconomic strata (A and B) was found in most cities (p-value<0.05), with the exception of Belo Horizonte and Sete Lagoas where there was no difference between the strata. Full vaccination coverage was lower in families with income ≥BRL 8001 in most cities (Belo Horizonte, Vitória, Rio de Janeiro, São Paulo and Campinas), as well as in all the capitals and interior region cities taken together (p-value<0. 05). Statistically higher coverage was found among children from families who were income transfer program beneficiaries in Vitória, Rio de Janeiro, São Paulo and in all the capitals taken together (Table 1).

Vaccination coverage with valid doses was lower (p-value<0.05) among children of mothers with higher schooling levels in Sete Lagoas, Vitória, São Paulo and Campinas and also in the capitals and interior region cities taken together. Children of mothers with paid work in the month preceding the interview also had lower vaccination coverage with valid doses (p-value<0.05), with the exception of Sete Lagoas and Campinas. Children of mothers aged 35 or over also had lower coverage in Vitória, São Paulo and in all the capitals and interior region cities taken together (Table 2).

Table 2. Full vaccination coverage with valid doses (%) and 95% confidence intervals (95%CI) according to maternal characteristics, National Vaccination Coverage Survey, Belo Horizonte, Sete Lagoas, Vitória, Rio de Janeiro, Petrópolis, São Paulo and Campinas, Brazil, 2020 (n=8,703).

Characteristics Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Southeast
Belo Horizonte (n=1,863) Sete Lagoas (n=451) Vitória (n=788) Rio de Janeiro (n=1,820) Petrópolis (n=468) São Paulo (n=1,539) Campinas (n=1,774) Capitals (n=6,010)s Interior (n=2,693)
Schooling
No schooling and incomplete elementary education 47.3 (31.9;63.2) 50.9 (29.5;72.0) 57.9 (39.8;74.0) 46.4 (30.0;63.7) 58.5 (36.3;77.7) 42.7 (33.1;53.0) 63.9 (46.0;78.6) 44.6 (36.4;53.2) 61.1 (48.3;72.5)
Complete elementary education 52.0 (43.4;60.5) 46.4 (28.7;65.0) 53.3 (41.4;64.9) 34.1 (22.9;47.3) 57.0 (45.0;68.3) 58.4 (46.6;69.4) 55.2 (43.2;66.6) 51.2 (42.5;59.9) 54.1 (46.0;61.9)
Complete high school education 50.5 (39.1;61.9) 70.9 (63.5;77.3) 61.4 (52.1;69.9) 37.6 (29.7;46.2) 60.0 (48.6;70.4) 51.4 (44.7;58.1) 59.5 (53.4;65.4) 47.9 (42.9;52.9) 61.8 (57.0;66.4)
Complete higher education 37.4 (30.3;45.0) 45.2 (30.8;60.4) 19.1 (10.5;32.4) 27.1 (20.9;34.2) 26.1 (7.0;62.6) 27.7 (21.3;35.1) 26.5 (17.2;38.3) 28.0 (23.8;32.8) 27.9 (19.2;38.7)
Paid work in the last month
Yes 41.2 (35.5;47.2) 63.7 (51.3;74.5) 26.6 (14.9;42.7) 30.4 (25.1;36.2) 42.0 (24.2;62.1) 40.7 (34.3;47.5) 42.1 (31.1;54.0) 37.4 (33.1;42.0) 44.4 (35.4;53.9)
No 52.1 (43.1;60.9) 60.0 (49.3;69.8) 48.6 (41.0;56.2) 39.3 (32.6;46.5) 66.4 (52.2;78.1) 50.0 (43.4;56.5) 51.2 (40.1;62.1) 47.0 (42.4;51.6) 55.8 (47.7;63.6)
Age group (years)
<20 50.6 (30.6;70.4) 76.7 (15.7;98.3) 38.8 (8.0;82.3) 44.6 (19.6;72.7) 35.6 (13.5;66.3) 48.8 (19.0;79.4) 91.2 (75.1;97.3) 47.6 (27.4;68.6) 78.0 (59.4;89.6)
20-34 46.3 (36.5;56.4) 61.9 (51.4;71.5) 48.7 (39.5;58.0) 38.0 (31.6;44.8) 60.4 (48.7;70.9) 50.4 (42.9;57.9) 51.1 (41.4;60.8) 46.1 (41.1;51.2) 54.8 (47.7;61.7)
≥35 46.0 (39.6;52.6) 61.1 (51.4;70.1) 25.0 (13.4;42.0) 30.8 (24.1;38.4) 36.4 (15.6;64.1) 38.2 (32.0;44.8) 36.8 (25.3;50.1) 36.4 (31.9;41.1) 39.8 (29.8;50.8)
Partner
Yes 43.6 (36.0;51.4) 61.9 (52.7;70.3) 30.4 (19.2;44.5) 33.0 (27.9;38.5) 51.9 (30.9;72.2) 43.1 (37.1;49.2) 44.1 (35.5;53.0) 39.9 (35.8;44.2) 47.7 (40.2;55.4)
No 51.4 (41.8;60.8) 61.2 (51.6;69.9) 50.9 (40.9;61.0) 37.7 (29.9;46.3) 44.4 (32.3;57.3) 49.5 (40.6;58.4) 52.3 (39.8;64.6) 45.9 (40.3;51.7) 52.3 (44.9;59.7)
Number of children
1 42.6 (33.8;51.8) 63.8 (52.8;73.5) 27.4 (17.1;40.9) 38.6 (30.2;47.6) 59.3 (40.2;76.0) 43.6 (35.8;51.8) 46.5 (35.8;57.6) 41.6 (36.2;47.1) 51.2 (42.7;59.7)
2 49.5 (41.1;58.0) 60.0 (47.8;71.1) 36.5 (22.1;53.9) 28.8 (21.7;37.1) 43.6 (18.3;72.7) 45.2 (37.5;53.0) 43.5 (35.3;52.1) 40.8 (35.5;46.3) 45.7 (37.3;54.3)
≥3 46.9 (40.5;53.4) 60.2 (46.4;72.6) 51.5 (40.4;62.5) 35.6 (26.4;46.0) 50.9 (39.5;62.2) 43.9 (36.2;51.9) 37.5 (22.3;55.6) 41.7 (36.0;47.6) 42.9 (30.1;56.6)
Total 46.2 (40.2;52.3) 61.6 (53.6;69.1) 34.4 (23.3;47.2) 34.6 (29.9;39.6) 50.3 (34.4;66.1) 44.2 (39.3;49.3) 43.3 (35.9;51.0) 41.3 (37.9;44.9) 47.1 (40.8;53.4)
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The characteristics of the children had little impact on vaccination coverage with valid doses in the cities studied (Table 3). No statistically significant differences were found in relation to sex and race/skin color. Coverage among children who attended school and daycare was only higher in Campinas (p-value-value<0.05).

Table 3. Full vaccination coverage with valid doses (%) and 95% confidence intervals (95%CI) according to child and service barrier characteristics, National Vaccination Coverage Survey, Belo Horizonte, Sete Lagoas, Vitória, Rio de Janeiro, Petrópolis, São Paulo and Campinas, Brazil, 2020 (n=8,703).

Characteristics Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Southeast
Belo Horizonte (n=1,863) Sete Lagoas (n=451) Vitória (n=788) Rio de Janeiro (n=1,820) Petrópolis (n=468) São Paulo (n=1,539) Campinas (n=1,774) Capitals (n=6,010)s Interior (n=2,693)
Sex
Male 42.8 (34.2;52.0) 64.4 (53.6;74.0) 38.5 (26.0;52.6) 35.8 (29.5;42.6) 39.8 (21.9;61.0) 45.2 (39.0;51.6) 43.5 (34.2;53.2) 42.0 (37.7;46.4) 45.6 (37.7;53.8)
Female 50.5 (44.9;56.0) 58.4 (49.1;67.2) 29.4 (18.7;43.1) 33.3 (27.2;40.1) 66.1 (51.5;78.2) 43.2 (36.9;49.8) 43.1 (33.4;53.4) 40.7 (36.2;45.3) 48.8 (41.0;56.7)
Race/skin color
White 43.1 (36.0;50.5) 54.1 (39.5;68.1) 27.3 (18.7;37.9) 32.4 (26.4;39.1) 44.0 (23.6;66.6) 43.8 (38.2;49.6) 40.8 (30.7;51.7) 40.4 (36.2;44.7) 42.4 (33.6;51.6)
Black/mixed race 49.2 (42.0;56.4) 63.4 (53.1;72.6) 42.9 (26.7;60.8) 38.6 (30.9;47.0) 59.5 (49.7;68.5) 45.8 (37.7;54.1) 49.8 (37.5;62.0) 43.7 (38.6;48.9) 55.0 (46.9;62.8)
Attends daycare or school
Yes 49.8 (42.2;57.3) 57.6 (42.8;71.1) 37.7 (28.0;48.5) 33.4 (27.5;39.7) 51.4 (35.5;66.9) 46.1 (40.5;51.9) 50.8 (42.8;58.7) 42.9 (38.7;47.2) 51.3 (44.6;58.0)
No 40.5 (32.5;49.0) 63.2 (56.2;69.6) 23.4 (10.2;45.0) 36.6 (28.4;45.5) 48.7 (29.9;67.8) 39.2 (31.8;47.2) 30.5 (20.4;42.9) 38.2 (33.2;43.4) 41.3 (32.1;51.3)
Birth order
First 39.1 (29.9;49.0) 66.7 (54.8;76.8) 29.3 (19.5;41.5) 37.0 (30.2;44.3) 55.7 (33.1;76.2) 42.6 (36.0;49.4) 44.9 (32.4;58.1) 40.3 (35.7;45.0) 49.6 (39.2;60.0)
Second 54.8 (46.0;63.3) 53.0 (38.3;67.2) 37.8 (20.8;58.3) 28.5 (21.3;36.8) 42.5 (24.1;63.2) 48.6 (41.2;56.1) 43.3 (33.8;53.4) 43.6 (38.2;49.1) 44.6 (36.7;52.9)
Third or above 52.1 (42.4;61.7) 64.4 (48.9;77.3) 49.7 (37.4;62.1) 36.6 (26.6;47.8) 50.2 (39.5;60.9) 41.1 (31.7;51.2) 38.6 (20.6;60.3) 40.5 (33.8;47.4) 44.0 (28.8;60.4)
Vaccinated exclusively in public services
Yes 51.3 (43.4;59.1) 64.0 (54.8;72.4) 55.2 (47.9;62.2) 39.9 (34.2;45.8) 60.2 (51.8;68.0) 50.8 (45.3;56.2) 55.1 (49.1;61.1) 47.7 (43.8;51.7) 57.5 (52.9;62.0)
No 30.1 (24.1;37.0) 53.4 (28.0;77.1) 18.8 (9.7;33.3) 22.9 (15.8;31.8) 22.0 (5.4;58.4) 22.8 (16.7;30.2) 21.6 (12.8;34.0) 23.3 (19.0;28.2) 24.7 (15.8;36.6)
Difficulty in taking child to vaccination service
Yes 35.4 (22.1;51.3) 47.7 (26.3;70.1) 29.1 (17.7;43.8) 37.8 (24.1;53.8) 75.1 (54.6;88.3) 28.4 (10.4;57.4) 29.0 (13.9;50.8) 33.1 (21.2;47.6) 39.6 (24.2;57.4)
No 46.9 (40.5;53.4) 62.5 (54.5;70.0) 34.4 (22.9;48.1) 34.5 (29.6;39.8) 48.2 (32.1;64.6) 44.0 (39.0;49.1) 44.6 (37.1;52.4) 41.2 (37.7;44.9) 47.8 (41.4;54.2)
Vaccination delay for any vaccine up to 6 months old
Yes 42.0 (34.2;50.2) 56.2 (46.6;65.3) 31.5 (20.0;45.8) 28.8 (22.8;35.6) 45.9 (31.6;61.0) 33.1 (26.6;40.3) 36.2 (29.7;43.3) 32.6 (28.3;37.2) 41.2 (35.1;47.5)
No 63.7 (57.3;69.7) 70.0 (54.9;81.8) 64.8 (56.3;72.4) 59.6 (49.5;68.9) 79.7 (67.2;88.3) 60.5 (54.4;66.3) 57.1 (42.6;70.5) 60.6 (55.9;65.2) 61.6 (49.6;72.3)
Received on the same date the vaccines recommended at 4 months old
Yes 64.0 (58.4;69.3) 68.5 (58.2;77.3) 56.3 (49.8;62.7) 49.1 (42.6;55.6) 55.1 (38.2;70.9) 57.4 (51.2;63.3) 51.7 (41.9;61.3) 56.0 (51.5;60.4) 54.8 (47.0;62.4)
No 32.9 (22.8;44.9) 55.7 (31.4;77.6) 21.0 (6.8;49.1) 45.2 (33.1;57.8) 69.4 (59.1;78.2) 22.4 (13.8;34.1) 47.0 (32.9;61.6) 32.3 (25.5;40.0) 55.2 (44.4;65.5)
Total 46.2 (40.2;52.3) 61.6 (53.6;69.1) 34.4 (23.3;47.2) 34.6 (29.9;39.6) 50.3 (34.4;66.1) 44.2 (39.3;49.3) 43.3 (35.9;51.0) 41.3 (37.9;44.9) 47.1 (40.8;53.4)
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Higher coverage was found in all the cities among children vaccinated exclusively in public services (p-value<0.05). There was no statistical difference in coverage among children whose parents or guardians reported difficulties in accessing vaccination services in almost all the cities, except in Petrópolis, where coverage was higher. (Table 3).

Delay in any vaccine scheduled up to 6 months old was associated with lower vaccination coverage in all capitals and interior region cities, with the exception of Sete Lagoas. Among children who received, on the same date, the vaccines recommended at 4 months old (second dose of DTcP-Hib-HepB, second dose of IPV, second dose of RV1 and second dose of PCV10), coverage was higher in Belo Horizonte, Vitória and São Paulo and in the capitals taken together (p-value<0.05) (Table 3).

When the vaccine administration sequence is shown according to the PNI schedule (Figure 1), Sete Lagoas had the highest coverage, while Rio de Janeiro and Vitória had the lowest coverage over the entire sequence. The sequence in the cities was similar: the drops in coverage from the first to the last vaccine accounted for more than 40 percentage points, except in Sete Lagoas, and were more evident in the periods corresponding to administration of the second dose of RV1 and the first PCV10 booster.

Figure 1. Coverage cascade showing valid doses of vaccines scheduled up to 24 months old, National Vaccination Coverage Survey, Belo Horizonte, Sete Lagoas, Vitória, Rio de Janeiro, Petrópolis, São Paulo and Campinas, Brazil, 2020 (n=8,703).

Figure 1

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The drop in coverage up to 12 months old was greatest in the city of Rio de Janeiro (21.2%) and lowest in Sete Lagoas (14.0%), with an average of 17.8% considering all the cities. Up to 15 months, drops in coverage were greatest in São Paulo (48.2%) and Campinas (47.7%), with an average of 43.3% considering all the cities (Figure 1).

Taking the cities as a whole, the analysis of crude association (Table 4) showed lower odds of having full vaccination coverage with valid doses for children from families in socioeconomic strata A (OR=0.31; 95%CI 0.18;0.53), B (OR=0.32; 95%CI 0.21;0.48) and C (OR=0.65; 95%CI 0.48;0.87), in relation to those in stratum D; consumption levels A/B (OR=0.34; 95%CI 0.26;0.44), in relation to levels C/D; with monthly family income between BRL 3001 and BRL 8000 (OR=0.70; 95%CI 0.50;0.96) and greater than BRL 8000 (OR=0.23; 95%CI 0.14;0.39) compared to those who had income of less than BRL 1000; among those not benefitted by the federal income transfer program (OR=0.58; 95%CI 0.45;0.76; among children of mothers with higher education (OR=0.47; 95%CI 0.31;0.70), in relation to those with no schooling or with incomplete elementary education; among children vaccinated at least once in private services (OR=0.33; 95%CI 0.25;0.43); those who did not receive the recommended vaccines at 4 months of age on the same date (OR=0.41; 95%CI 0.28;0.59), and those who had any delayed vaccine up to 6 months old (OR=0 .32; 95%CI 0.25;0.41).

Table 4. Crude and adjusted odds ratio (OR) between family, maternal and child characteristics and full coverage with valid doses, among children up to 24 months old, National Vaccination Coverage Survey, Belo Horizonte, Sete Lagoas, Vitória, Rio de Janeiro, Petrópolis, São Paulo and Campinas, Brazil, 2020 (n=8,703).

Variables Crude OR (95%CI) p-value Adjusted OR (95%CI) p-value
Socioeconomic stratum <0.001 <0.001
A 0.31 (0.18;0.53) 0.39 (0.23;0.67)
B 0.32 (0.21;0.48) 0.38 (0.25;0.58)
C 0.65 (0.48;0.87) 0.75 (0.55;1.01)
D 1.00 1.00
Family consumption level <0.001 <0.001
A/B 0.34 (0.26;0.44) 0.38 (0.28;0.52)
C/D 1.00 1.00
Monthly family income (BRL) <0.001 <0.001
≤1000 1.00 1.00
1001-3000 1.03 (0.75;1.42) 1.01 (0.73;1.40)
3001-8000 0.70 (0.50;0.96) 0.69 (0.47;1.01)
≥8001 0.23 (0.14;0.39) 0.23 (0.12;0.42)
Maternal schooling <0.001 <0.001
No schooling and incomplete elementary education 1.00 1.00
Complete elementary education 1.27 (0.77;2.08) 1.25 (0.76;2.08)
Complete high school education 1.15 (0.78;1.70) 1.15 (0.77;1.70)
Complete higher education 0.47 (0.31;0.70) 0.47 (0.32;0.71)
Maternal age group (years) 0.100 0.528
<20 1.00 1.00
20-34 0.93 (0.37;2.31) 1.03 (0.36;2.98)
35 or over 0.61 (0.25;1.50) 0.89 (0.29;2.75)
Income transfer program
Yes 1.00 <0.001 1.00 0.119
No 0.58 (0.45;0.76) 0.78 (0.57;1.07)
Maternal paid work <0.001 0.104
Yes 1.00 1.00
No 1.48 (1.19;1.84) 1.21 (0.96;1.54)
Child vaccinated exclusively in public services <0.001 <0.001
Yes 1.00 1.00
No 0.33 (0.25;0.43) 0.37 (0.26;0.51)
Child received on the same date the vaccines recommended at 4 months old <0.001
Yes 1.00 <0.001 1.00
No 0.40 (0.28;0.59) 0.40 (0.27;0.59)
Child with vaccination delay for any vaccine up to 6 months old <0.001 <0.001
Yes 0.32 (0.25;0.41) 0.28 (0.22;0.37)
No 1.00 1.00
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After adjustments, children from families in socioeconomic strata A and B remained less likely to have full vaccination coverage with valid doses (OR=0.39;95%CI 0.23;0.67 and OR=0.38; 95%CI 0.25;0.58); as did children from families with consumption levels A/B (OR=0.38; 95%CI 0.28;0.52); families with monthly income greater than BRL 8000 (OR=0.23; 95%CI 0.12;0.42); children who were not vaccinated exclusively in public services (OR=037; 95%CI 0.26;0.51); children who did not concomitantly receive the recommended vaccines at 4 months (OR=0.40; 95%CI 0.27;0.59); and children with any delay in vaccination up to 6 months old (OR=0.28; 95%CI 0.22;0.37) (Table 4).

DISCUSSION

In this study, vaccination coverage of the full schedule with valid doses was below what is desirable to keep vaccine-preventable diseases under control in the four state capitals and three interior region cities in Southeast Brazil. This region of Brazil is made up of states with a tradition of producing and administering vaccines since the 19th century. 14

Trend analysis of vaccination coverage in 204 countries, between 1980 and 2019, using the third DTP dose as a marker, showed that in Brazil, coverage above 90%, found in the 1980s and 1990s, suffered drops of around 10% in the 2000s and more than 20% in the 2010s. This trend of poorer performance was found in Latin America, the Caribbean and the United States, in addition to Europe and Central Asia. 15 Studies based on modeling that use coverage for each dose of vaccine do not allow coverage to be estimated for the full schedule, such as the coverage rates presented in this study, but can give an idea of global trends.

Despite the relative heterogeneity in coverage across the full scheme and the differences found in the longitudinal follow-up in each city, it was possible to identify a certain pattern for the seven cities studied in the Southeast region. This pattern is summarized as insufficient coverage, a continuous drop in coverage throughout the first year of life (less pronounced in the first half of the year and more intense in the second half of the year) and a significant drop in the second year of life. A similar pattern of progressive drops in coverage was found in a study conducted in a favela in the city of Recife, served by the Family Health Strategy, which found 84% full coverage for children under 6 months old, 68% for children under 12 months old and only 37% for those between 12 and 36 months old. 16

In poorer countries such as Ethiopia, Pakistan, Nigeria and India, vaccination coverage inequalities are directly proportional to family wealth levels, generally reflecting different reasons for access difficulties. 17 In Nepal, full schedule coverage fell between 2011 and 2016, while inequalities reduced, which is directly related to maternal schooling and wealth quintiles, which improved in the period. 18

Low coverage was found in the cities in Southeast Brazil included in the national survey as a whole, but coverage was even lower when family socioeconomic status was higher (inverse relationship). This suggests reasons not directly related to access to vaccines that may be related to: greater use of private services (possibly with less adherence to the official schedule), difficulties in daily life and parental decisions. These reasons may favor certain vaccines or postpone administration of certain doses, creating their own vaccination schedule. This entire context is part of what is referred to as vaccination hesitancy. 19,20

In a national survey carried out just over ten years ago with a cohort of children born alive in 2005, coordinated by the same group as the current survey, similar behavior was found in São Paulo, Rio de Janeiro and Belo Horizonte, but total coverage found on that occasion was above 70% and, in stratum A it was above 60%. 21 Current data show significant worsening that may be related to the deepening of feelings of hesitation, failures associated with the performance of program actions in view of the defunding of the Brazilian National Health System, less importance being given to prevention and control programs in primary care centers and management of primary health care networks by social organizations without due regulation by Executive Branch bodies. 22

The reductions in coverage also found in the other economic strata (B and C) were not found in the previous survey. This generalized worsening in coverage for the full schedule at 24 months may be related to the administrative problems already mentioned, in addition to the greater impoverishment of urban populations, causing access difficulties not directly related to the distribution of the primary care network, such as lack of money for transportation and mobility difficulties or, even, greater spread of vaccine hesitancy in parts of the population that had not previously been affected.

A study conducted in Araraquara, a city in the state of São Paulo with around 300,000 inhabitants, in the 2014-2016 cohorts, showed that coverage of administered doses was higher among income transfer program beneficiaries. This did not occur for on-time dose coverage, suggesting that income transfer program requirements have a limited effect on compliance with the schedule, when comparing only the poorest families. 23

Our survey of cities in Southeast Brazil also indicated greater full vaccination coverage with valid doses among families that exclusively used public health services for vaccination and among children without vaccination delays in the first 6 months of life and who simultaneously received all scheduled vaccines in the fourth month of life. In the national survey, delay was one of the factors reducing coverage in the first two years of life. It is important to consider that delay may be related to parental decisions, difficulties in accessing health services, the complexity of the schedule or periods of vaccine scarcity, when supply is not regular, or lack of supplies or human resources in health services. The results from the seven cities in the Southeast did not show lower coverage for children whose mothers reported missed opportunities, that is, having taken the child to the health service without being able to get their child vaccinated.

A study carried out in 2016 in health services in the Philippines showed high proportions of delays (30 days or more) for the basic schedule (BCG, first DTP booster, bOPV, third HpeB dose, first dose of measles vaccine). Only 60.7% completed the basic schedule without delays. The factors associated with the occurrence of delays were the number of children (above 5) and lower maternal schooling. 24

In Quebec, data from surveys carried out between 2008 and 2016 showed vaccination delays of 5.4%, 13.3%, 23.1% and 23.6% at 2, 4, 6 and 12 months, respectively. The authors concluded that 72.5% of incomplete schedules at 24 months could be attributed to delays in previous appointments. 25

Several factors make it difficult to maintain high vaccination coverage rates, such as the increasing complexity of the vaccination schedule, defunding of the health sector, vaccination hesitancy, associated with faster vaccination reduction among children from high-income families, 26 in addition to concerns about the safety of vaccines and religious and cultural beliefs. 27,28 In contrast, perceptions about vaccine protection, recommendations made by health professionals, positive experiences in health services and favorable community attitudes facilitate adherence to vaccination. 27 A combination of multiple strategies for different contexts and multiple barriers is necessary in order to improve vaccination coverage. 29

Limitations of this study include data collection during the COVID-19 pandemic. The pandemic context impacted response rates, distributed asymmetrically between cities and population strata, which could affect the precision of the estimates, however, it is noteworthy that calculating post-stratification sampling weights minimized differences in responses between population groups. The inclusion of children only from urban areas makes it impossible to extrapolate the data to rural populations, small municipalities and minority groups.

The main advantage of the survey is obtaining data directly from vaccination cards, with photographic records of the cards and data entry by experienced PNI professionals, which enables a longitudinal approach and calculation of coverage according to the full vaccination schedule.

Funding Statement

National Council for Scientific and Technological Development (Process 404131).

Footnotes

FUNDING: National Council for Scientific and Technological Development (Process 404131).

Contributor Information

ICV 2020 Group:

Adriana Ilha da Silva, Alberto Novaes Ramos, Jr., Ana Paula França, Andrea de Nazaré Marvão Oliveira, Antonio Fernando Boing, Carla Magda Allan Santos Domingues, Consuelo Silva de Oliveira, Ethel Leonor Noia Maciel, Ione Aquemi Guibu, Isabelle Ribeiro Barbosa Mirabal, Jaqueline Caracas Barbosa, Jaqueline Costa Lima, José Cássio de Moraes, Karin Regina Luhm, Karlla Antonieta Amorim Caetano, Luisa Helena de Oliveira Lima, Maria Bernadete de Cerqueira Antunes, Maria da Gloria Teixeira, Maria Denise de Castro Teixeira, Maria Fernanda de Sousa Oliveira Borges, Rejane Christine de Sousa Queiroz, Ricardo Queiroz Gurgel, Rita Barradas Barata, Roberta Nogueira Calandrini de Azevedo, Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira, Sheila Araújo Teles, Silvana Granado Nogueira da Gama, Sotero Serrate Mengue, Taynãna César Simões, Valdir Nascimento, and Wildo Navegantes de Araújo

REFERENCES

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Cobertura vacinal completa com doses válidas da coorte de nascidos vivos de 2017 e 2018 na região Sudeste do Brasil

Ana Paula França 1, Rita Barradas Barata 1, Ione Aquemi Guibu 1, José Cássio de Moraes 1; Grupo ICV 20202,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28, Adriana Ilha da Silva 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Alberto Novaes Ramos Jr 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Ana Paula França 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Andrea de Nazaré Marvão Oliveira 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Antonio Fernando Boing 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Carla Magda Allan Santos Domingues 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Consuelo Silva de Oliveira 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Ethel Leonor Noia Maciel 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Ione Aquemi Guibu 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Isabelle Ribeiro Barbosa Mirabal 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Jaqueline Caracas Barbosa 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Jaqueline Costa Lima 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, José Cássio de Moraes 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Karin Regina Luhm 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Karlla Antonieta Amorim Caetano 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Luisa Helena de Oliveira Lima 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Maria Bernadete de Cerqueira Antunes 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Maria da Gloria Teixeira 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Maria Denise de Castro Teixeira 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Maria Fernanda de Sousa Oliveira Borges 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Rejane Christine de Sousa Queiroz 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Ricardo Queiroz Gurgel 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Rita Barradas Barata 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Roberta Nogueira Calandrini de Azevedo 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Sheila Araújo Teles 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Silvana Granado Nogueira da Gama 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Sotero Serrate Mengue 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Taynãna César Simões 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Valdir Nascimento 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,, Wildo Navegantes de Araújo 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,

RESUMO

Objetivo

Analisar fatores associados à cobertura vacinal completa com doses válidas, em crianças das capitais e em três outras cidades da região sudeste.

Métodos

Trata-se de análise de inquérito populacional conduzido em 2020-2021, em amostra estratificada segundo níveis socioeconômicos de crianças nascidas em 2017-2018, com dados coletados por registro fotográfico da caderneta de vacinação. Foram estimadas razões de chances (odds ratio, OR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%) da cobertura vacinal completa pelas características da família, mãe e criança.

Resultados

Em 8.703 crianças, menor cobertura ocorreu nos estratos A e B (OR=0,39; IC95% 0,23;0,67 e OR=0,38; IC95% 0,25;0,58); nível de consumo A/B (OR=0,38; IC95% 0,28;0,52); renda mensal inferior a R$ 8.000,00 (OR=0,23; IC95% 0,12;0,42); em filhos de mães com ensino superior (OR=0,47; IC95% 0,32;0,71); em crianças não vacinadas exclusivamente no serviço público (OR=0,37; IC95% 0,26;0,51) e com atraso vacinal até 6 meses (OR=0,28; IC95% 0,22;0,37).

Conclusão

As coberturas não atingiram metas para controlar doenças imunopreveníveis e associaram-se negativamente ao maior nível socioeconômico.

Palavras-chave: Coberturas Vacinais, Saúde da Criança, Fatores Socioeconômicos, Inquéritos Epidemiológicos

Contribuições do estudo

Principais resultados

As coberturas vacinais para o esquema completo com doses válidas foram muito baixas, colocando em risco o controle das doenças imunopreveníveis nas quatro capitais e em mais três cidades do interior da região Sudeste do Brasil.

Implicações para os serviços

Gestores e profissionais do Sistema Único de Saúde precisam conhecer os fatores associados às baixas coberturas vacinais e ao risco aumentado de abandono do esquema, os problemas de acesso e as dificuldades do Programa Nacional de Imunizações.

Perspectivas

A compreensão dos determinantes das baixas coberturas vacinais dão subsídios para a discussão e o delineamento de políticas públicas eficazes para o enfrentamento às barreiras e a qualificação dos serviços de saúde para vacinação.

INTRODUÇÃO

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) instituído em 1973 1 é reconhecido como um dos mais completos do mundo e por ter conseguido, durante anos, elevadas coberturas vacinais pelo caráter universal e gratuito do Sistema Único de Saúde (SUS). 2

No entanto, a partir de 2012, detectou-se declínio das coberturas vacinais, acentuando-se em 2016 e, ainda mais, pela pandemia de covid-19. 3 Dados do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) mostraram que, entre 2018 e 2019, o número de doses aplicadas de sete vacinas reduziu em todas as regiões brasileiras: rotavírus monovalente, pneumocócica 10 valente, hepatite B, BCG, poliomielite inativada e oral, difteria, tétano e pertussis e pentavalente. Apenas as coberturas das vacinas varicela e meningocócica conjugada aumentaram. 4

Apesar do pioneirismo na implementação e no desenvolvimento de ações em imunização do PNI, o Sudeste, assim como as demais regiões, registrou queda nas coberturas vacinais, com patamares abaixo das metas do calendário nacional. 5 Em 2020, as doses distribuídas em crianças até 10 anos caíram 9,4% em relação a 2019, com o Sudeste sendo uma das regiões mais afetadas (-12,8%). 6 A cobertura contra a poliomielite, segundo dados do SI-PNI, diminuiu quase 30% entre 2011 e 2021, tendência observada em 24 dos 26 estados e no Distrito Federal. 7

Considerando as médias das coberturas das vacinas do calendário infantil, disponibilizadas por unidade da federação no SI-PNI, foi constatado declínio preocupante no período de 2016 a 2020 em todos os estados do Sudeste: 24,0% no Espírito Santo, 22,5% em Minas Gerais, 50,3% no Rio de Janeiro e 28,1% em São Paulo. 8

Cabe ressaltar que as coberturas vacinais obtidas com dados do SI-PNI e oriundas de inquéritos têm indicado discrepâncias, que sinalizam possíveis falhas no registro de doses aplicadas no sistema informatizado e na estimativa da população-alvo. 9

Inquéritos domiciliares produzem estimativas mais precisas, permitindo estimar crianças com esquema vacinal completo e a proporção de suscetíveis, e compreender os determinantes socioeconômicos da distribuição heterogênea da cobertura vacinal infantil e fatores relacionados à equidade de acesso ao PNI. 10

O objetivo deste artigo é analisar fatores associados à cobertura vacinal completa com doses válidas, em crianças das capitais e em três outras cidades da região sudeste.

MÉTODOS

Trata-se de análise do Inquérito Nacional de Cobertura Vacinal, estudo de base populacional, conduzido de 2020 a 2022 em crianças nascidas em 2017 e 2018, residentes na área urbana das 26 capitais brasileiras, do Distrito Federal e em 12 cidades com mais de 100 mil habitantes.

Neste estudo, verificou-se o cumprimento do calendário vacinal do PNI até os 24 meses de vida de crianças nascidas nas quatro capitais da região Sudeste (Belo Horizonte, MG; Vitória, ES; Rio de Janeiro, RJ e São Paulo, SP) e em três outras cidades da região (Sete Lagoas, MG; Petrópolis, RJ e Campinas, SP).

Na primeira etapa, classificaram-se os setores censitários em quatro estratos socioeconômicos (A, B, C e D, sendo o estrato A o de melhor condição socioeconômica, e o estrato D, o de pior) em cada um dos 39 municípios. Os pontos de corte de classificação dos estratos foram distintos entre os municípios, definidos segundo dados de renda nominal do chefe de família, percentual de chefes de família com renda superior a 20 salários mínimos e percentual de chefes de família alfabetizados, do Censo Demográfico 2010. 11

O cálculo do tamanho amostral considerou cobertura vacinal de 70%, efeito de desenho de 1,4 e intervalo de confiança de 95%, o que resultou em 452 crianças em cada inquérito. O número de inquéritos em cada município foi definido com base na sua população, resultando em 452 crianças em Sete Lagoas e Petrópolis, 904 em Vitória e 1.808 crianças em Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo e Campinas. 11

Os setores foram agrupados por proximidade e número de crianças previsto, de modo que cada conglomerado contivesse três vezes o número de crianças a serem incluídas na amostra para compensar possíveis erros dos endereços e outras perdas. Os conglomerados foram sorteados de modo sistemático. 11

As datas de aplicação das vacinas foram obtidas por registro fotográfico da caderneta de vacinação. As características socioeconômicas das famílias, mães e crianças e questões sobre hesitação vacinal foram obtidas por entrevista utilizando questionário estruturado aplicado por entrevistador treinado.

Foi realizada a junção, ou seja, a soma de doses de diferentes vacinas voltadas para a prevenção das mesmas doenças (por exemplo: tríplice viral [sarampo, caxumba e rubéola] e tetraviral), a fim de calcular corretamente as coberturas considerando as vacinas aplicadas pelo setor público e por serviços privados. 12

A diferença entre as datas registradas na caderneta e a data de nascimento da criança permitiu classificar as doses como válidas, quando aplicadas desde 15 dias antes da data aprazada pelo PNI, respeitando o intervalo mínimo recomendado para cada dose. 12

O desfecho foi a cobertura vacinal completa com doses válidas, definida pela aplicação de todas as doses e reforços das vacinas do calendário oficial do PNI, até os 24 meses: BCG; hepatite B (hepB); pentavalente (penta: DTP + hemophilus influenza B + hepatite B) – primeira + segunda + terceira doses; poliomielite 1, 2 e 3 inativada (VIP: primeira + segunda + terceira doses); rotavírus humano (VRH: primeira + segunda doses); meningocócica C (menC: primeira + segunda doses + reforço); pneumocócica 10-valente (pneumo 10: primeira + segunda doses); sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral: primeira + segunda doses + reforço); hepatite A (hepA: primeira dose); varicela (VZ: dose única); poliomielite 1 e 3 atenuada (VOPb: reforço); difteria, tétano e pertussis (DTP: reforço). A vacina febre amarela foi excluída do cálculo, pois não fazia parte do calendário de rotina em alguns municípios. 12

As covariáveis incluíram os blocos a seguir.

  • Características das famílias: estrato socioeconômico (A, B, C e D); nível de consumo familiar (A/B e C/D), definido segundo critério da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa; 13 renda familiar mensal (≤R$ 1.000, R$ 1.001-R$ 3.000, R$ 3.001-R$ 8000, ≥R$ 8.001); aglomeração intradomiciliar (não, sim=≥3 pessoas por cômodo); e beneficiário do programa federal de transferência de renda (sim, não).

  • Características maternas: escolaridade (sem instrução ou fundamental incompleto, fundamental completo ou médio incompleto, médio completo ou superior incompleto, superior completo); trabalho remunerado no último mês (sim, não); faixa etária (<20 anos, 20-34 anos, ≥35 anos); presença de companheiro (sim, não); e número de filhos (1, 2 e ≥3).

  • Características das crianças: sexo (masculino, feminino); raça/cor da pele (branca, preta ou parda); frequência em creche e escola (sim, não); ordem de nascimento (primeiro, segundo, terceiro ou mais); dificuldade de acesso ao serviço de vacinação (sim, não); qualquer atraso vacinal até os 6 meses (sim, não); e se receberam na mesma data as vacinas recomendadas aos 4 meses (sim, não).

A cascata das coberturas para as vacinas previstas no calendário do PNI até os 24 meses iniciou com a BCG, calculada com o número de vacinados com doses válidas da referida vacina no numerador e, no denominador, o número de crianças que fizeram parte da amostra. Na sequência, o numerador foi o número de crianças que receberam doses válidas de determinada vacina e, o denominador, o número de doses válidas da vacina imediatamente anterior. Assim, para calcular a cobertura da hepB ao nascer, o número de crianças que receberam doses válidas dessa vacina foi dividido pelo número de crianças vacinadas com doses válidas da BCG.

As estimativas de cobertura vacinal e seus respectivos intervalos de confiança de 95% foram calculados no programa Stata®, versão 17, módulo survey analysis, considerando os pesos amostrais e o delineamento do estudo. Para testar as associações entre o desfecho e as covariáveis, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson (p-valor<0,05). Por meio de regressão logística, foram estimadas razões de chances (odds ratio, OR) brutas e ajustadas por idade e escolaridade da mãe, com respectivos intervalos de confiança (IC95%).

O estudo foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa com seres humanos do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, sob Parecer nº 3.366.818, em 4 de junho de 2019, com Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) 4306919.5.0000.5030; e da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, sob Parecer nº 4.380.019, em 4 de novembro de 2020, com CAAE 39412020.0.0000.5479.

RESULTADOS

Fizeram parte deste estudo 8.703 crianças nascidas entre 2017 e 2018, em Belo Horizonte (n=1.863, 103,0% do previsto), Vitória (n=788, 87,2% do previsto), Rio de Janeiro (n=1.820, 100,7% do previsto), São Paulo (n=1.539, 85,1% do previsto), Sete Lagoas (n=451, 99,6% do previsto), Petrópolis (n=468, 103,5% do previsto) e Campinas (n=1.774, 98,1% do previsto).

Na região Sudeste, a proporção de crianças com cobertura vacinal completa com doses válidas aos 24 meses foi estimada em 41,3% (IC95% 37,9;44,9) para as capitais e em 47,1% (IC95% 40,8;53,4) para as três cidades do interior. A cidade com maior cobertura vacinal foi Sete Lagoas (61,6%; IC95% 53,6;69,1), e as com menores coberturas foram Vitória (34,4%; IC95% 23,3;47,2) e Rio de Janeiro (34,6%; IC95% 29,9;39,6). Nas demais cidades, as coberturas vacinais foram de 43,3% (IC95% 35,9;51,0) em Campinas, de 44,2% (IC95% 39,3;49,3) em São Paulo, de 46,2% (IC95% 40,2;52.3) em Belo Horizonte e de 50,3% (IC95% 34,4;66,1) em Petrópolis (Tabela 1).

Tabela 1. Belo Horizonte, Sete Lagoas, Vitória, Rio de Janeiro, Petrópolis, São Paulo e Campinas, 2020 (n=8.703).

Características Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Sudeste
Belo Horizonte (n=1.863) Sete Lagoas (n=451) Vitória (n=788) Rio de Janeiro (n=1.820) Petrópolis (n=468) São Paulo (n=1.539) Campinas (n=1.774) Capitais (n=6.010) Interior (n=2.693)
Estrato socioeconômico
A 28,6 (21,3;37,1) 51,4 (38,2;64,4) 3,5 (0,9;12,4) 18,1 (6,5;41,5) 19,7 (4,5;55,9) 32,0 (19,0;48,5) 12,0 (5,7;23,6) 24,1 (15,2;35,9) 16,6 (9,3;28,0)
B 28,1 (19,4;39,0) 55,0 (42,6;66,9) 39,4 (28,5;51,5) 16,6 (8,9;28,8) 56,4 (47,4;65,1) 20,0 (11,3;32,8) 47,5 (37,2;58,0) 20,0 (14,0;27,8) 49,5 (41,2;57,8)
C 43,6 (35,3;52,2) 54,9 (41,9;67,3) 34,0 (27,4;41,3) 42,8 (34,9;51,1) 70,4 (53,7;83,0) 28,8 (20,7;38,5) 55,3 (49,0;61,5) 35,3 (29,5;41,7) 58,0 (51,8;64,0)
D 51,5 (41,9;61,0) 69,3 (55,7;80,2) 60,1 (51,9;67,7) 38,0 (31,8;44,6) 56,6 (48,3;64,7) 51,6 (45,8;57,3) 56,7 (49,4;63,8) 47,7 (43,4;52,1) 59,1 (53,6;64,5)
Nível de consumo familiar
A/B 38,0 (28,6;48,4) 53,2 (33,8;71,7) 19,2 (10,1;33,3) 20,2 (13,7;28,9) 13,5 (3,4;40,5) 24,6 (18,5;31,9) 26,7 (16,7;39,8) 24,3 (20,0;29,3) 27,9 (18,5;39,7)
C/D 49,3 (41,4;57,3) 63,6 (54,5;71,9) 55,8 (48,9;62,5) 39,9 (34,0;46,1) 55,7 (43,6;67,2) 52,2 (46,6;57,7) 57,1 (52,3;61,7) 48,3 (44,3;52,4) 57,9 (53,5;62,1)
Renda familiar mensal (R$)
≤1.000,00 57,5 (48,9;65,7) 52,3 (36,6;67,6) 64,5 (52,4;74,9) 38,6 (29,9;48,2) 45,3 (37,0;53,8) 53,5 (45,7;61,1) 55,0 (45,3;64,3) 49,8 (44,1;55,4) 52,1 (45,4;58,7)
1.001-3.000,00 49,9 (35,7;64,2) 66,2 (57,1;74,3) 52,8 (40,7;64,5) 41,7 (33,6;50,1) 55,3 (36,8;72,4) 53,8 (44,0;63,4) 56,1 (49,6;62,4) 50,0 (43,5;56,5) 57,6 (51,2;63,7)
3.001-8.000,00 41,4 (35,0;48,0) 69,0 (47,3;84,6) 30,7 (21,6;41,7) 40,6 (31,2;50,7) 46,1 (18,6;76,2) 39,8 (28,8;51,8) 46,4 (31,9;61,5) 40,1 (33,8;46,8) 48,1 (35,3;61,3)
≥8.001,00 23,6 (10,2;45,5) 30,2 (8,7;66,1) 19,1 (6,5;44,5) 21,0 (11,5;35,3) 10,1 (1,5;45,4) 14,1 (5,1;33,1) 18,3 (9,0;33,7) 18,6 (11,9;28,0) 18,6 (9,6;33,1)
Aglomeração intradomiciliar
Sim 61,7 (41,8;78,4) 66,2 (33,1;88,6) 62,8 (45,5;77,3) 27,5 (15,9;43,4) 35,3 (22,9;50,1) 37,4 (25,6;51,0) 45,1 (31,7;59,2) 34,8 (26,0;44,7) 45,4 (34,5;56,8)
Não 45,5 (39,4;51,8) 61,4 (53,5;68,8) 32,9 (21,9;46,2) 36,2 (31,2;41,5) 51,3 (34,0;68,3) 45,1 (40,1;50,1) 43,2 (35,4;51,3) 42,3 (38,8;45,9) 47,2 (40,6;53,9)
Programa de transferência de renda
Sim 51,6 (40,4;62,7) 56,2 (42,3;69,3) 65,9 (55,1;75,3) 49,7 (40,4;59,1) 44,6 (37,5;52,0) 53,5 (45,7;61,1) 49,7 (39,4;60,0) 52,5 (46,8;58,1) 49,6 (42,7;56,4)
Não 44,9 (38,3;51,6) 63,3 (55,4;70,5) 28,0 (17,8;41,2) 31,1 (25,9;36,8) 52,3 (30,9;72,8) 41,5 (35,9;47,4) 42,1 (33,5;51,3) 38,4 (34,6;42,5) 46,6 (39,0;54,4)
Total 46,2 (40,2;52,3) 61,6 (53,6;69,1) 34,4 (23,3;47,2) 34,6 (29,9;39,6) 50,3 (34,4;66,1) 44,2 (39,3;49,3) 43,3 (35,9;51,0) 41,3 (37,9;44,9) 47,1 (40,8;53,4)
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Segundo características das famílias, as coberturas foram maiores no estrato socioeconômico D, em Belo Horizonte, Vitória, São Paulo e Campinas, e no estrato C, no Rio de Janeiro e em Petrópolis (p-valor<0,05). Em Sete Lagoas, não foi constatada diferença estatística segundo estratos. As coberturas vacinais menores nos estratos socioeconômicos mais altos (A e B) foram observadas na maior parte das cidades (p-valor<0,05), com exceção de Belo Horizonte e Sete Lagoas onde não houve diferença entre os estratos. A cobertura vacinal completa foi menor nas famílias com renda ≥R$ 8.001 na maior parte dos municípios (Belo Horizonte, Vitória, Rio de Janeiro, São Paulo e Campinas), assim como no conjunto das capitais e das cidades do interior (p-valor<0,05). Coberturas estatisticamente maiores foram observadas entre crianças de famílias beneficiárias do programa de transferência de renda de Vitória, do Rio de Janeiro, de São Paulo e no conjunto das capitais (Tabela 1).

A cobertura vacinal com doses válidas foi menor (p-valor<0,05) nos filhos de mães com maior escolaridade em Sete Lagoas, Vitória, São Paulo e Campinas e, também, no conjunto de capitais e cidades do interior. Filhos de mães com trabalho remunerado no mês que antecedeu a entrevista também tiveram cobertura vacinal com doses válidas menor (p-valor<0,05), com exceção de Sete Lagoas e Campinas. Filhos de mães com 35 anos ou mais também tiveram menores coberturas, em Vitória, São Paulo e no conjunto das capitais e cidades do interior (Tabela 2).

Tabela 2. Cobertura vacinal completa de doses válidas (%) e intervalo de confiança de 95% (IC95%) pelas características das mães, Inquérito Nacional de Cobertura Vacinal, Belo Horizonte, Sete Lagoas, Vitória, Rio de Janeiro, Petrópolis, São Paulo e Campinas, 2020 (n=8.703).

Características Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Sudeste
Belo Horizonte (n=1.863) Sete Lagoas (n=451) Vitória (n=788) Rio de Janeiro (n=1.820) Petrópolis (n=468) São Paulo (n=1.539) Campinas (n=1.774) Capitais (n=6.010) Interior (n=2.693)
Escolaridade
Sem instrução e fundamental incompleto 47,3 (31,9;63,2) 50,9 (29,5;72,0) 57,9 (39,8;74,0) 46,4 (30,0;63,7) 58,5 (36,3;77,7) 42,7 (33,1;53,0) 63,9 (46,0;78,6) 44,6 (36,4;53,2) 61,1 (48,3;72,5)
Fundamental completo 52,0 (43,4;60,5) 46,4 (28,7;65,0) 53,3 (41,4;64,9) 34,1 (22,9;47,3) 57,0 (45,0;68,3) 58,4 (46,6;69,4) 55,2 (43,2;66,6) 51,2 (42,5;59,9) 54,1 (46,0;61,9)
Médio completo 50,5 (39,1;61,9) 70,9 (63,5;77,3) 61,4 (52,1;69,9) 37,6 (29,7;46,2) 60,0 (48,6;70,4) 51,4 (44,7;58,1) 59,5 (53,4;65,4) 47,9 (42,9;52,9) 61,8 (57,0;66,4)
Superior completo 37,4 (30,3;45,0) 45,2 (30,8;60,4) 19,1 (10,5;32,4) 27,1 (20,9;34,2) 26,1 (7,0;62,6) 27,7 (21,3;35,1) 26,5 (17,2;38,3) 28,0 (23,8;32,8) 27,9 (19,2;38,7)
Trabalho remunerado no último mês
Sim 41,2 (35,5;47,2) 63,7 (51,3;74,5) 26,6 (14,9;42,7) 30,4 (25,1;36,2) 42,0 (24,2;62,1) 40,7 (34,3;47,5) 42,1 (31,1;54,0) 37,4 (33,1;42,0) 44,4 (35,4;53,9)
Não 52,1 (43,1;60,9) 60,0 (49,3;69,8) 48,6 (41,0;56,2) 39,3 (32,6;46,5) 66,4 (52,2;78,1) 50,0 (43,4;56,5) 51,2 (40,1;62,1) 47,0 (42,4;51,6) 55,8 (47,7;63,6)
Faixa etária (anos)
<20 50,6 (30,6;70,4) 76,7 (15,7;98,3) 38,8 (8,0;82,3) 44,6 (19,6;72,7) 35,6 (13,5;66,3) 48,8 (19,0;79,4) 91,2 (75,1;97,3) 47,6 (27,4;68,6) 78,0 (59,4;89,6)
20-34 46,3 (36,5;56,4) 61,9 (51,4;71,5) 48,7 (39,5;58,0) 38,0 (31,6;44,8) 60,4 (48,7;70,9) 50,4 (42,9;57,9) 51,1 (41,4;60,8) 46,1 (41,1;51,2) 54,8 (47,7;61,7)
≥35 46,0 (39,6;52,6) 61,1 (51,4;70,1) 25,0 (13,4;42,0) 30,8 (24,1;38,4) 36,4 (15,6;64,1) 38,2 (32,0;44,8) 36,8 (25,3;50,1) 36,4 (31,9;41,1) 39,8 (29,8;50,8)
Companheiro
Sim 43,6 (36,0;51,4) 61,9 (52,7;70,3) 30,4 (19,2;44,5) 33,0 (27,9;38,5) 51,9 (30,9;72,2) 43,1 (37,1;49,2) 44,1 (35,5;53,0) 39,9 (35,8;44,2) 47,7 (40,2;55,4)
Não 51,4 (41,8;60,8) 61,2 (51,6;69,9) 50,9 (40,9;61,0) 37,7 (29,9;46,3) 44,4 (32,3;57,3) 49,5 (40,6;58,4) 52,3 (39,8;64,6) 45,9 (40,3;51,7) 52,3 (44,9;59,7)
Número de filhos
1 42,6 (33,8;51,8) 63,8 (52,8;73,5) 27,4 (17,1;40,9) 38,6 (30,2;47,6) 59,3 (40,2;76,0) 43,6 (35,8;51,8) 46,5 (35,8;57,6) 41,6 (36,2;47,1) 51,2 (42,7;59,7)
2 49,5 (41,1;58,0) 60,0 (47,8;71,1) 36,5 (22,1;53,9) 28,8 (21,7;37,1) 43,6 (18,3;72,7) 45,2 (37,5;53,0) 43,5 (35,3;52,1) 40,8 (35,5;46,3) 45,7 (37,3;54,3)
≥3 46,9 (40,5;53,4) 60,2 (46,4;72,6) 51,5 (40,4;62,5) 35,6 (26,4;46,0) 50,9 (39,5;62,2) 43,9 (36,2;51,9) 37,5 (22,3;55,6) 41,7 (36,0;47,6) 42,9 (30,1;56,6)
Total 46,2 (40,2;52,3) 61,6 (53,6;69,1) 34,4 (23,3;47,2) 34,6 (29,9;39,6) 50,3 (34,4;66,1) 44,2 (39,3;49,3) 43,3 (35,9;51,0) 41,3 (37,9;44,9) 47,1 (40,8;53,4)
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As características das crianças pouco interferiram nas coberturas vacinais com doses válidas nas cidades estudadas (Tabela 3). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação ao sexo e à raça/cor da pele. A cobertura nas crianças que frequentavam escola e creche foi maior apenas em Campinas (p-valor<0,05).

Tabela 3. Cobertura vacinal completa de doses válidas (%) e intervalo de confiança de 95% (IC95%) pelas características das crianças e barreiras dos serviços, Inquérito Nacional de Cobertura Vacinal, Belo Horizonte, Sete Lagoas, Vitória, Rio de Janeiro, Petrópolis, São Paulo e Campinas, 2020 (n=8.703).

Características Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Sudeste
Belo Horizonte (n=1.863) Sete Lagoas (n=451) Vitória (n=788) Rio de Janeiro (n=1.820) Petrópolis (n=468) São Paulo (n=1.539) Campinas (n=1.774) Capitais (n=6.010) Interior (n=2.693)
Sexo
Masculino 42,8 (34,2;52,0) 64,4 (53,6;74,0) 38,5 (26,0;52,6) 35,8 (29,5;42,6) 39,8 (21,9;61,0) 45,2 (39,0;51,6) 43,5 (34,2;53,2) 42,0 (37,7;46,4) 45,6 (37,7;53,8)
Feminino 50,5 (44,9;56,0) 58,4 (49,1;67,2) 29,4 (18,7;43,1) 33,3 (27,2;40,1) 66,1 (51,5;78,2) 43,2 (36,9;49,8) 43,1 (33,4;53,4) 40,7 (36,2;45,3) 48,8 (41,0;56,7)
Raça/cor da pele
Branca 43,1 (36,0;50,5) 54,1 (39,5;68,1) 27,3 (18,7;37,9) 32,4 (26,4;39,1) 44,0 (23,6;66,6) 43,8 (38,2;49,6) 40,8 (30,7;51,7) 40,4 (36,2;44,7) 42,4 (33,6;51,6)
Preta/parda 49,2 (42,0;56,4) 63,4 (53,1;72,6) 42,9 (26,7;60,8) 38,6 (30,9;47,0) 59,5 (49,7;68,5) 45,8 (37,7;54,1) 49,8 (37,5;62,0) 43,7 (38,6;48,9) 55,0 (46,9;62,8)
Frequenta creche ou escola
Sim 49,8 (42,2;57,3) 57,6 (42,8;71,1) 37,7 (28,0;48,5) 33,4 (27,5;39,7) 51,4 (35,5;66,9) 46,1 (40,5;51,9) 50,8 (42,8;58,7) 42,9 (38,7;47,2) 51,3 (44,6;58,0)
Não 40,5 (32,5;49,0) 63,2 (56,2;69,6) 23,4 (10,2;45,0) 36,6 (28,4;45,5) 48,7 (29,9;67,8) 39,2 (31,8;47,2) 30,5 (20,4;42,9) 38,2 (33,2;43,4) 41,3 (32,1;51,3)
Ordem de nascimento
Primeiro 39,1 (29,9;49,0) 66,7 (54,8;76,8) 29,3 (19,5;41,5) 37,0 (30,2;44,3) 55,7 (33,1;76,2) 42,6 (36,0;49,4) 44,9 (32,4;58,1) 40,3 (35,7;45,0) 49,6 (39,2;60,0)
Segundo 54,8 (46,0;63,3) 53,0 (38,3;67,2) 37,8 (20,8;58,3) 28,5 (21,3;36,8) 42,5 (24,1;63,2) 48,6 (41,2;56,1) 43,3 (33,8;53,4) 43,6 (38,2;49,1) 44,6 (36,7;52,9)
Terceiro ou mais 52,1 (42,4;61,7) 64,4 (48,9;77,3) 49,7 (37,4;62,1) 36,6 (26,6;47,8) 50,2 (39,5;60,9) 41,1 (31,7;51,2) 38,6 (20,6;60,3) 40,5 (33,8;47,4) 44,0 (28,8;60,4)
Vacinada exclusivamente no serviço público
Sim 51,3 (43,4;59,1) 64,0 (54,8;72,4) 55,2 (47,9;62,2) 39,9 (34,2;45,8) 60,2 (51,8;68,0) 50,8 (45,3;56,2) 55,1 (49,1;61,1) 47,7 (43,8;51,7) 57,5 (52,9;62,0)
Não 30,1 (24,1;37,0) 53,4 (28,0;77,1) 18,8 (9,7;33,3) 22,9 (15,8;31,8) 22,0 (5,4;58,4) 22,8 (16,7;30,2) 21,6 (12,8;34,0) 23,3 (19,0;28,2) 24,7 (15,8;36,6)
Dificuldade para levar a criança o serviço de vacinação
Sim 35,4 (22,1;51,3) 47,7 (26,3;70,1) 29,1 (17,7;43,8) 37,8 (24,1;53,8) 75,1 (54,6;88,3) 28,4 (10,4;57,4) 29,0 (13,9;50,8) 33,1 (21,2;47,6) 39,6 (24,2;57,4)
Não 46,9 (40,5;53,4) 62,5 (54,5;70,0) 34,4 (22,9;48,1) 34,5 (29,6;39,8) 48,2 (32,1;64,6) 44,0 (39,0;49,1) 44,6 (37,1;52,4) 41,2 (37,7;44,9) 47,8 (41,4;54,2)
Atraso vacinal em qualquer vacina até os 6 meses de vida
Sim 42,0 (34,2;50,2) 56,2 (46,6;65,3) 31,5 (20,0;45,8) 28,8 (22,8;35,6) 45,9 (31,6;61,0) 33,1 (26,6;40,3) 36,2 (29,7;43,3) 32,6 (28,3;37,2) 41,2 (35,1;47,5)
Não 63,7 (57,3;69,7) 70,0 (54,9;81,8) 64,8 (56,3;72,4) 59,6 (49,5;68,9) 79,7 (67,2;88,3) 60,5 (54,4;66,3) 57,1 (42,6;70,5) 60,6 (55,9;65,2) 61,6 (49,6;72,3)
Recebeu na mesma data as vacinas recomendadas aos 4 meses de vida
Sim 64,0 (58,4;69,3) 68,5 (58,2;77,3) 56,3 (49,8;62,7) 49,1 (42,6;55,6) 55,1 (38,2;70,9) 57,4 (51,2;63,3) 51,7 (41,9;61,3) 56,0 (51,5;60,4) 54,8 (47,0;62,4)
Não 32,9 (22,8;44,9) 55,7 (31,4;77,6) 21,0 (6,8;49,1) 45,2 (33,1;57,8) 69,4 (59,1;78,2) 22,4 (13,8;34,1) 47,0 (32,9;61,6) 32,3 (25,5;40,0) 55,2 (44,4;65,5)
Total 46,2 (40,2;52,3) 61,6 (53,6;69,1) 34,4 (23,3;47,2) 34,6 (29,9;39,6) 50,3 (34,4;66,1) 44,2 (39,3;49,3) 43,3 (35,9;51,0) 41,3 (37,9;44,9) 47,1 (40,8;53,4)
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Coberturas mais elevadas foram observadas entre as crianças vacinadas exclusivamente no serviço público em todas as cidades (p-valor<0,05). Não houve diferença estatística nas coberturas nas crianças cujos pais ou responsáveis referiram dificuldades de acesso ao serviço de vacinação em quase todos os municípios, exceto em Petrópolis, onde a cobertura foi maior (Tabela 3).

O atraso em qualquer vacina prevista até os 6 meses de idade associou-se a menores coberturas vacinais em todas as capitais e nas cidades do interior, com exceção de Sete Lagoas. Entre crianças que receberam, na mesma data, as vacinas preconizadas aos 4 meses de vida (segunda dose da penta, segunda dose da VIP, segunda dose da VRH e segunda dose da pneumo 10), as coberturas foram maiores em Belo Horizonte, Vitória e São Paulo e no conjunto das capitais (p-valor<0,05) (Tabela 3).

Mostrando a sequência de aplicação das vacinas de acordo com o calendário do PNI (Figura 1), Sete Lagoas apresentou as coberturas mais elevadas, e Rio de Janeiro e Vitória apresentaram as menores em todo o trajeto. A evolução nas cidades foi parecida: as quedas de cobertura da primeira para a última vacina foram de mais de 40 pontos percentuais, exceto em Sete Lagoas, e foram mais evidentes nos períodos correspondentes à aplicação da segunda dose da VRH e no primeiro reforço da pneumo 10.

Figura 1. Cascata de cobertura de doses válidas das vacinas previstas até os 24 meses, Inquérito Nacional de Cobertura Vacinal, Belo Horizonte, Sete Lagoas, Vitória, Rio de Janeiro, Petrópolis, São Paulo e Campinas, 2020 (n=8.703).

Figura 1

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A queda das coberturas até os 12 meses foi maior na cidade do Rio de Janeiro (21,2%) e menor em Sete Lagoas (14,0%), com média de 17,8% considerando todas as cidades. Até os 15 meses, as quedas foram maiores em São Paulo (48,2%) e Campinas (47,7%), com média de 43,3% considerando todas as cidades (Figura 1).

A análise da associação bruta (Tabela 4) mostrou, para o conjunto de cidades do Sudeste, chances menores de ter cobertura vacinal completa com doses válidas as crianças de famílias dos estratos socioeconômicos A (OR=0,31; IC95% 0,18;0,53), B (OR=0,32; IC95% 0,21;0,48) e C (OR=0,65; IC95% 0,48;0,87), em relação às do estrato D; dos níveis de consumo A/B (OR=0,34; IC95% 0,26;0,44), em relação às dos níveis C/D; com renda familiar mensal entre R$ 3.001 e R$ 8.000 (OR=0,70; IC95% 0,50;0,96) e maior que R$ 8.000 (OR=0,23; IC95% 0,14;0,39) em comparação às que tinham renda inferior a R$ 1.000; em não beneficiárias do programa federal de transferência de renda (OR=0,58; IC95% 0,45;0,76; em filhos de mães com ensino superior (OR=0,47; IC95% 0,31;0,70), em relação às sem instrução ou com ensino fundamental incompleto; em crianças vacinadas ao menos uma vez em serviços privados (OR=0,33; IC95% 0,25;0,43); que não receberam na mesma data as vacinas preconizadas aos 4 meses (OR=0,41; IC95% 0,28;0,59), e as que tinham atraso em qualquer vacina até os 6 meses de vida (OR=0,32; IC95% 0,25;0,41).

Tabela 4. Razão de chance (odds ratio, OR) bruta e ajustada entre as características das famílias, das mães e das crianças e a cobertura completa com doses válidas, em crianças com idade até 24 meses, Inquérito Nacional de Cobertura Vacinal, Belo Horizonte, Sete Lagoas, Vitória, Rio de Janeiro, Petrópolis, São Paulo e Campinas, 2020 (n=8.703).

Variáveis OR bruta (IC95%) p-valor OR ajustada (IC95%) p-valor
Estrato socioeconômico <0,001 <0,001
A 0,31 (0,18;0,53) 0,39 (0,23;0,67)
B 0,32 (0,21;0,48) 0,38 (0,25;0,58)
C 0,65 (0,48;0,87) 0,75 (0,55;1,01)
D 1,00 1,00
Nível de consumo familiar <0,001 <0,001
A/B 0,34 (0,26;0,44) 0,38 (0,28;0,52)
C/D 1,00 1,00
Renda familiar mensal (R$) <0,001 <0,001
≤1.000,00 1,00 1,00
1.001-3.000,00 1,03 (0,75;1,42) 1,01 (0,73;1,40)
3.001-8.000,00 0,70 (0,50;0,96) 0,69 (0,47;1,01)
≥8.001,00 0,23 (0,14;0,39) 0,23 (0,12;0,42)
Escolaridade da mãe <0,001 <0,001
Sem instrução e fundamental incompleto 1,00 1,00
Fundamental completo 1,27 (0,77;2,08) 1,25 (0,76;2,08)
Médio completo 1,15 (0,78;1,70) 1,15 (0,77;1,70)
Superior completo 0,47 (0,31;0,70) 0,47 (0,32;0,71)
Faixa etária da mãe (anos) 0,100 0,528
<20 1,00 1,00
20-34 0,93 (0,37;2,31) 1,03 (0,36;2,98)
35 ou mais 0,61 (0,25;1,50) 0,89 (0,29;2,75)
Programa de transferência de renda
Sim 1,00 <0,001 1,00 0,119
Não 0,58 (0,45;0,76) 0,78 (0,57;1,07)
Trabalho remunerado da mãe <0,001 0,104
Sim 1,00 1,00
Não 1,48 (1,19;1,84) 1,21 (0,96;1,54)
Criança vacinada exclusivamente no serviço público <0,001 <0,001
Sim 1,00 1,00
Não 0,33 (0,25;0,43) 0,37 (0,26;0,51)
Criança recebeu na mesma data as vacinas recomendadas aos 4 meses de vida <0,001
Sim 1,00 <0,001 1,00
Não 0,40 (0,28;0,59) 0,40 (0,27;0,59)
Criança com atraso vacinal em qualquer vacina até os 6 meses de vida <0,001 <0,001
Sim 0,32 (0,25;0,41) 0,28 (0,22;0,37)
Não 1,00 1,00
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Após ajustes, permaneceram com menor chance de ter cobertura vacinal completa com doses válidas as crianças das famílias dos estratos socioeconômicos A e B (OR=0,39; IC95% 0,23;0,67 e OR=0,38; IC95% 0,25;0,58); dos níveis de consumo A/B (OR=0,38; IC95% 0,28;0,52); com renda mensal superior a R$ 8.000 (OR=0,23; IC95% 0,12;0,42); crianças que não foram vacinadas exclusivamente em serviços públicos (OR=037; IC95% 0,26;0,51); que não receberam concomitantemente as vacinas preconizadas aos 4 meses (OR=0,40; IC95% 0,27;0,59); e com qualquer atraso vacinal até os 6 meses de vida (OR=0,28; IC95% 0,22;0,37) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Neste estudo, as coberturas vacinais do esquema completo com doses válidas estiveram abaixo do desejável para manter as doenças imunopreveníveis sob controle nas capitais e em três cidades do interior do Sudeste brasileiro. Essa região é composta por estados com tradição na produção e aplicação de vacinas desde o século 19. 14

Análise de tendência das coberturas vacinais em 204 países, entre 1980 e 2019, usando a terceira dose da DTP como marcador, mostrou que no Brasil, as coberturas acima de 90%, constatadas nas décadas de 1980 e 1990, sofreram quedas de cerca de 10% na década de 2000 e de mais de 20% na década de 2010. Essa tendência de pior desempenho foi verificada na América Latina, no Caribe e nos Estados Unidos, além da Europa e da Ásia Central. 15 Estudos baseados em modelagens que usam coberturas para cada dose de vacina não permitem estimar as coberturas pelo esquema completo, como as apresentadas neste estudo, porém podem dar ideia das tendências mundiais.

Apesar da relativa heterogeneidade nas coberturas pelo esquema completo e das diferenças observadas no seguimento longitudinal em cada município, foi possível identificar certo padrão para os sete municípios estudados na região Sudeste. Esse padrão é resumido em coberturas insuficientes, queda contínua na cobertura ao longo do primeiro ano de vida (menos acentuada no primeiro semestre e mais intensa no segundo) e queda importante no segundo ano de vida. Padrão semelhante de quedas progressivas foi observado em estudo realizado em uma favela do Recife, atendida pela Estratégia Saúde da Família que constatou 84% de cobertura completa nos menores de 6 meses de idade, de 68% nos menores de 12 meses e apenas 37% entre 12 e 36 meses de idade. 16

Nos países mais pobres como Etiópia, Paquistão, Nigeria e Índia, as desigualdades nas coberturas vacinais são diretamente proporcionais aos níveis de riqueza das famílias, geralmente refletindo diferentes motivos das dificuldades de acesso. 17 No Nepal, as coberturas pelo esquema completo caíram entre 2011 e 2016, mas as desigualdades apresentaram redução, o que relaciona-se, diretamente à escolaridade das mães e aos quintis de riqueza, que melhoraram no período. 18

Nas cidades do Sudeste do Brasil, incluídas no inquérito nacional, observaram-se coberturas baixas, mas ainda menores quanto melhores são as condições socioeconômicas das famílias (relação inversa). Isso sugere motivos não relacionados diretamente ao acesso das vacinas que podem estar relacionados com: o maior uso dos serviços privados (eventualmente com menor adesão ao calendário oficial), as dificuldades da vida cotidiana e as decisões dos pais. Estes podem privilegiar determinadas vacinas ou postergar a aplicação de certas doses, criando o próprio calendário de vacinação. Todo esse contexto faz parte da chamada hesitação vacinal. 19,20

Em inquérito nacional realizado há pouco mais de 10 anos, coordenado pelo mesmo grupo do inquérito atual em uma coorte de nascidos vivos de 2005, observou-se comportamento semelhante em São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte, porém as coberturas totais constatadas naquela ocasião estavam acima de 70% e, no estrato A, acima de 60%. 21 Os dados atuais mostram piora relevante que pode estar relacionada ao aprofundamento dos sentimentos de hesitação, às falhas associadas ao desempenho das ações do programa tendo em vista o desfinanciamento do Sistema Único de Saúde, à menor importância dada aos programas de prevenção e controle nas unidades básicas e à gestão das redes básicas de saúde por meio de organizações sociais sem a devida regulação pelos órgãos do Poder Executivo. 22

As reduções na cobertura observadas também nos outros estratos econômicos (B e C) não estavam presentes no inquérito anterior. Essa piora generalizada na cobertura para o esquema completo aos 24 meses pode estar relacionada aos problemas administrativos já mencionados, além do empobrecimento maior das populações urbanas, ocasionando dificuldades de acesso não relacionadas diretamente com a distribuição da rede de atenção básica, tais como a falta de dinheiro para locomoção e as dificuldades de mobilidade ou, ainda, maior penetração da hesitação vacinal em camadas da população que não tinham sido afetadas anteriormente.

Estudo realizado em Araraquara, cidade paulista com cerca de 300 mil habitantes, nas coortes de 2014 a 2016, mostrou que a cobertura é maior entre os beneficiários dos programas de transferência de renda para doses aplicadas. Isso não ocorreu para a cobertura com doses oportunas, sugerindo que as condicionalidades têm efeito limitado sobre o cumprimento do calendário, quando se comparam apenas as famílias mais pobres. 23

O inquérito nas cidades do Sudeste também indicou maior cobertura vacinal completa com doses válidas nas famílias que utilizaram exclusivamente serviços públicos de saúde para vacinar e nas crianças sem atrasos nas vacinas nos primeiros 6 meses de idade e que receberam simultaneamente todas as vacinas previstas no quarto mês de idade. No inquérito nacional, o atraso foi um dos fatores de redução da cobertura nos dois primeiros anos de vida. É importante considerar que o atraso pode estar relacionado às decisões dos pais, às dificuldades de acesso aos serviços de saúde, à complexidade do calendário ou a períodos de escassez de vacinas, quando o abastecimento não é regular, ou à falta dos insumos ou recursos humanos nos serviços. Os resultados das sete cidades do Sudeste não mostraram menor cobertura para crianças cujas mães relataram oportunidades perdidas, isto é, ter levado a criança ao serviço sem conseguir que ela fosse vacinada.

Estudo realizado em 2016 em serviços de saúde nas Filipinas mostrou proporções altas de atrasos (30 dias ou mais) para o esquema básico (BCG, primeiro reforço da vacina DPT, VOPb, terceira dose da vacina contra hepB, primeira dose da vacina contra sarampo). Apenas 60,7% completaram o esquema básico sem atrasos. Os fatores associados à ocorrência de atrasos foram o número de filhos (acima de 5) e menor escolaridade materna. 24

Em Quebec, dados de inquéritos realizados entre 2008 e 2016, mostraram atrasos vacinais de 5,4%, 13,3%, 23,1% e 23,6% aos 2,4,6 e 12 meses, respectivamente. Os autores concluíram que 72,5% dos esquemas incompletos aos 24 meses podiam ser atribuídos aos atrasos ocorridos em visitas anteriores. 25

Diversos fatores que dificultam a manutenção das altas taxas de cobertura vacinal, como a complexidade crescente do calendário vacinal, o desfinanciamento do setor saúde, a hesitação em vacinar, associada ao declínio mais rápido em crianças de famílias de renda alta, 26 além de preocupações com a segurança das vacinas e crenças religiosas e culturais. 27,28 Em contraposição, percepções sobre a proteção das vacinas, recomendações de profissionais de saúde, experiências positivas nos serviços de saúde e atitudes favoráveis da comunidade facilitam a adesão. 27 A combinação de múltiplas estratégias para os diferentes contextos e múltiplas barreiras são necessárias para melhoria da cobertura vacinal. 29

Diversos fatores dificultaram a manutenção das altas taxas de coberturas vacinais, como o contexto pandêmico que impactou as taxas de resposta, distribuídas de modo assimétrico entre as cidades e os estratos populacionais, que poderiam afetar a precisão das estimativas, porém, destaca-se que o cálculo de pesos amostrais pós-estratificação minimizou diferenças nas respostas entre grupos populacionais. A inclusão apenas de crianças de áreas urbanas impossibilita a extrapolação de dados para populações rurais, de municípios de pequeno porte e grupos minoritários.

A principal vantagem do inquérito está na obtenção dos dados diretamente nas cadernetas de vacinação, com registro fotográfica das cadernetas e digitação dos dados por profissionais experientes no PNI, o que possibilita a abordagem longitudinal e o cálculo das coberturas pelo esquema vacinal completo.

Footnotes

FINANCIAMENTO: Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde por meio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, Processo nº 404131.

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