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. 2024 Dec 20;40(12):1123–1131. [Article in Chinese] doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20240625-00248

重症镇痛镇静管理对严重烧伤合并吸入性损伤患者的影响及患者置管时间的影响因素

Effects of analgesic and sedation management in critical care medicine on patients with severe burns combined with inhalation injuries and the factors affecting tracheal intubation time

潘 艳艳 1, 范 友芬 1,*
PMCID: PMC11704361

Abstract

目的

分析重症镇痛镇静管理对严重烧伤合并吸入性损伤患者的影响及患者置管时间的影响因素。

方法

该研究为历史对照研究。宁波市第二医院烧伤科2017年1月—2022年12月收治157例符合入选标准的严重烧伤合并吸入性损伤患者, 其中男126例、女31例, 年龄14~87岁。收集2017年1月—2019年12月推行重症镇痛镇静管理前（干预前, 77例患者）及2020年1月—2022年12月推行重症镇痛镇静管理后（干预后, 80例患者）患者的病历资料, 包括烧伤总面积、吸入性损伤程度、简明烧伤严重指数（ABSI）评分等一般资料, 使用镇痛药物（曲马多、芬太尼、瑞芬太尼）例数、用量、天数及总镇痛例数、天数, 使用镇静药物（咪达唑仑、右美托咪定、冬眠合剂）例数、用量、天数及总镇静例数、天数, 气管置管天数、住院费用、行机械通气情况（例数、天数）、并发症（继发性肺炎、低血压）发生情况。采用中断时间序列（ITS）分析法和单因素Fine-Gray竞争风险模型分析重症镇痛镇静管理对气管置管时间的影响, 并采用单因素和多因素Fine-Gray竞争风险模型筛选气管置管时间的独立影响因素。

结果

干预前后患者烧伤总面积、吸入性损伤程度、ABSI评分均无明显差异（P > 0.05）。干预后患者总镇静天数和总镇痛天数分别为7.0（2.0, 14.0）、7.0（4.0, 14.0）d, 均明显多于干预前的3.0（1.0, 5.0）、4.0（3.0, 7.0）d（Z值分别为-2.84、-2.91, P < 0.05）。与干预前比较, 干预后使用咪达唑仑和芬太尼的患者比例均明显升高（χ2值分别为5.68、6.19, P < 0.05）、天数均明显增多（Z值分别为-3.67、-2.16, P < 0.05）, 使用曲马多的患者比例明显升高（χ2=6.57, P < 0.05）, 而右美托咪定用量和使用冬眠合剂患者比例均明显降低（Z=-2.17, χ2=14.54, P < 0.05）。干预后患者气管置管天数为15.0（9.0, 31.0）d, 明显多于干预前的12.0（9.0, 16.5）d（Z=-2.57, P < 0.05）。与干预前比较, 干预后患者住院费用明显增加（Z=-2.62, P < 0.05）, 行机械通气患者比例明显升高（χ2=8.79, P < 0.05）、天数明显增多（Z=-3.80, P < 0.05）, 发生继发性肺炎患者比例明显升高（χ2=8.67, P < 0.05）。ITS分析法显示, 干预前患者气管置管天数每半年下降0.57 d（P < 0.05）, 干预后患者气管置管天数每半年增加0.62 d（P < 0.05）。单因素Fine-Gray竞争风险模型分析显示, 在控制竞争风险事件之后, 干预前患者气管置管时间明显短于干预后（Z=44.81, P < 0.05）。多因素Fine-Gray竞争风险模型分析显示, ABSI评分、基础疾病、咪达唑仑使用天数均为患者气管置管时间的独立影响因素（风险比分别为0.67、0.34、1.93, 95%置信区间分别为0.66~0.73、0.16~0.73、1.04~3.60, P < 0.05）。

结论

严重烧伤合并吸入性损伤患者采用重症镇痛镇静管理后, 总镇痛时间和总镇静时间均明显延长, 气管置管天数、机械通气天数、住院费用均增加, 行机械通气及发生继发性肺炎患者比例等均提高。ABSI评分、基础疾病、咪达唑仑使用天数为气管置管时间的独立影响因素。

Keywords: 烧伤, 镇痛, 中断时间序列分析, 影响因素分析, 吸入性损伤, 镇静

烧伤仍然是全球公共卫生问题之一。据报道, 我国大陆地区2009—2018年期间收治因烧伤住院的患者数约33.4万[1], 其中高达20%以上的患者需重症监护治疗[2]。镇痛镇静被认为是重症监护治疗的重要组成部分, 可通过控制烧伤患者疼痛和躁动, 减轻应激反应, 减少组织器官氧耗, 保护脏器功能等[3-5]。国内外已制订相关的ICU镇痛镇静指南[6-9], 但仍缺乏针对烧伤诊疗特色的镇痛镇静指南或共识[10-11]。目前国内烧伤中心镇痛镇静理念和药物使用大多借鉴重症医学的相关指南[11], 但其在烧伤临床实践中的真实效果仍不甚明了。尽管烧伤ICU患者与普通ICU患者在治疗目标上存在共同之处, 但烧伤ICU患者存在一些独特病理特点, 如长时间背景痛、低容量休克、多脏器功能障碍等[11-13]。特别是那些合并严重吸入性损伤的患者由于呼吸道黏膜水肿、支气管痉挛和肺实质损伤而面临氧合功能受损的风险, 容易进展为ARDS, 需及时开放气道并行机械通气[14-16]。因此对烧伤患者的镇痛镇静管理要求更高, 亟须建立具有烧伤疾病特色的镇痛镇静治疗规范。

本研究聚焦严重烧伤合并吸入性损伤患者, 通过分析借鉴重症医学的镇痛镇静方案前后（干预前后）的临床实践变化, 并评估该干预对患者的气管置管时间及临床效果的影响, 为优化烧伤镇痛镇静实践提供实证支持。

1. 对象与方法

本历史对照研究已获宁波市第二医院人体研究伦理委员会批准, 批号：PJ-NBEY-KY-2024-085-01。根据医院伦理委员会相关政策, 可在不泄露患者身份的前提下分析使用患者的病历资料。

1.1. 入选标准

纳入标准：（1）年龄 > 14岁的患者；（2）重度及特重度烧伤的患者；（3）头面部烧伤合并吸入性损伤的患者[17]；（4）入院2 d内行气管切开的患者；（5）接受镇痛或镇静治疗至少2 d的患者。

排除标准：（1）入院3 d内死亡的患者；（2）中途自动放弃治疗的患者；（3）新型冠状病毒肺炎患者；（4）颅脑损伤患者。

1.2. 临床资料及检测指标

宁波市第二医院烧伤科（以下简称本科室）2017年1月—2022年12月收治157例符合入选标准的严重烧伤合并吸入性损伤患者, 其中男126例、女31例, 年龄14~87岁。

自2020年1月起, 本科室借鉴最新版《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》[9]中的镇痛镇静理念及用药规范, 以咪达唑仑和右美托咪定镇静为主, 使用芬太尼和瑞芬太尼加强疼痛管理, 并引入Richmond躁动-镇静量表（Richmond agitation and sedation scale, RASS）评分在严重烧伤患者中推行应用。比较2017年1月—2019年12月推行重症镇痛镇静管理前（干预前）77例患者及2020年1月—2022年12月推行重症镇痛镇静管理后（干预后）80例患者以下资料：一般资料, 包括性别、年龄、体重指数、基础疾病情况、吸烟史、饮酒史、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、吸入性损伤程度、肺爆震伤情况、简明烧伤严重指数（abbreviated burn severity index, ABSI）评分[18]；使用镇痛药物（曲马多、芬太尼、瑞芬太尼）例数、用量、天数及总镇痛例数、天数, 使用镇静药物（咪达唑仑、右美托咪定、冬眠合剂[19-20]）例数、用量、天数及总镇静例数、天数；气管置管天数、行机械通气情况（例数、天数）、手术次数、并发症（继发性肺炎、低血压）发生情况、住院天数、住院费用、死亡情况。

1.3. 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料数据中符合正态分布的数据, 以x±s表示, 行独立样本t检验；不符合正态分布的数据, 以M（Q1, Q3）表示, 行Mann-Whitney U检验。计数资料以频数表示, 行χ2检验或Fisher确切概率法检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

采用R语言4.4.1进行数据分析。采用中断时间序列（interrupted time-series, ITS）分析法[21]分析干预前后严重烧伤合并吸入性损伤患者气管置管时间的变化, 按照6个月的时间间隔将2017年1月—2022年12月划分为12个时间段。建立最小二乘法分段回归模型分析干预措施作用的水平改变和斜率改变。模型如下：Yt=β0+β1×T+β2×Xt+β3×TXt。其中Yt为因变量, 表示患者气管置管时间；T为时间序列, 取值为1~12的整数；Xt是分类变量, 表示干预前和干预后（分别赋值1和2）；TXt表示干预后的时间序列, 取值为1~6的整数；β0为时间序列的初始水平, 即研究开始时的气管置管时间；β1为干预前气管置管时间的变化趋势, 即干预前斜率；β2是干预后气管置管时间的水平改变量；β3是干预前后斜率差值；β1+β3为干预后气管置管时间的变化趋势, 即干预后斜率。

构建Fine-Gray竞争风险模型[22-23], 以患者拔管前死亡为竞争风险事件, 探讨重症镇痛镇静管理对气管置管时间的影响。根据参考文献[10]和1.2中的指标比较结果, 将分类变量中有基础疾病、肺爆震伤、重度吸入性损伤、继发性肺炎赋值为1, 无上述情况赋值为0；将性别中男赋值为1、女赋值为0；将连续变量年龄、ABSI评分、手术次数、机械通气天数、总镇痛天数、总镇静天数、咪达唑仑使用天数、右美托咪定使用天数、曲马多使用天数、芬太尼使用天数以原始值代入, 进行单因素分析（cmprsk包的cuminc函数）。经多重共线性检验（去除方差膨胀因子 > 10的变量烧伤总面积和Ⅲ度烧伤面积）后, 筛选出年龄、基础疾病、ABSI评分、继发性肺炎、总镇静天数、咪达唑仑使用天数。以2周内气管置管后是否成功拔管[24]绘制受试者操作特征曲线, 通过最大约登指数确定总镇静天数和咪达唑仑使用天数的最佳截断值（分别为4.5 d和3.5 d）, 将连续变量转变为分类变量进行赋值（总镇静天数 < 4.5 d赋值为1、≥4.5 d赋值为0, 咪达唑仑使用天数 < 3.5 d赋值为1、≥3.5 d赋值为0）。有无基础疾病、继发性肺炎同前赋值, 年龄、ABSI评分、行机械通气天数以原始值代入, 进行多因素分析（cmprsk包的crr函数）, 筛选影响气管置管时间的独立影响因素。

2. 结果

2.1. 一般资料

干预前后患者一般资料均无明显差异（P > 0.05）, 见表 1。

表 1.

严重烧伤合并吸入性损伤患者干预前后一般资料比较

Comparison of general information of patients with severe burns combined with inhalation injury before and after intervention

时间 例数 性别（例） 年龄（岁, x±s） 体重指数（kg/m2, x±s） 基础疾病（例） 吸烟史（例） 饮酒史（例） 烧伤总面积（%TBSA, x±s） Ⅲ度烧伤面积[%TBSA, M（Q1, Q3）] 吸入性损伤程度（例） 肺爆震伤（例） ABSI评分（分, x±s）
男 女 中度 重度
注：干预前后分别指推行重症镇痛镇静管理前后；TBSA为体表总面积, ABSI为简明烧伤严重指数
干预前 77 62 15 43±13 24±4 9 36 14 59±26 23.0（9.5, 32.5） 58 19 20 11.2±2.7
干预后 80 64 16 47±14 24±4 13 35 12 61±27 23.0（10.5, 42.5） 60 20 17 11.6±2.7
统计量值 χ2=0.01 t=-1.70 t=-0.11 χ2=0.68 χ2=0.14 χ2=0.29 t=-0.43 Z=-0.84 χ2=0.01 χ2=0.49 t=-0.77
P值 0.935 0.091 0.911 0.410 0.705 0.592 0.669 0.401 0.962 0.486 0.444
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2.2. 镇痛镇静情况

与干预前比较, 干预后患者总镇静天数和总镇痛天数均明显增多（P < 0.05）, 使用咪达唑仑和芬太尼的患者比例均明显升高（P < 0.05）、天数均明显增多（P < 0.05）, 使用曲马多的患者比例明显升高（P < 0.05）；而右美托咪定用量和使用冬眠合剂患者比例均明显降低（P < 0.05）。见表 2、3。

表 2.

严重烧伤合并吸入性损伤患者干预前后的镇静药物使用情况比较

Comparison of use of sedative drug in patients with severe burns combined with inhalation injury before and after intervention

时间 例数 总镇静 使用咪达唑仑 使用冬眠合剂 使用右美托咪定
例数 天数[d, M（Q1, Q3）] 例数 用量[mg/d, M（Q1, Q3）] 天数[d, M（Q1, Q3）] 例数 用量[份/d, M（Q1, Q3）] 天数[d, M（Q1, Q3）] 例数 用量[μg/d, M（Q1, Q3）] 天数[d, M（Q1, Q3）]
注：干预前后分别指推行重症镇痛镇静管理前后；用量和天数均只统计使用该药物的患者数据
干预前 77 45 3.0（1.0, 5.0） 25 50.0（50.0, 68.3） 1.0（1.0, 4.0） 21 1.0（1.0, 1.0） 1.0（1.0, 2.0） 21 500.0（400.0, 746.7） 3.0（2.0, 8.0）
干预后 80 51 7.0（2.0, 14.0） 41 61.1（50.0, 78.3） 7.0（3.0, 12.0） 4 1.0（1.0, 1.0） 1.0（1.0, 1.0） 29 400.0（400.0, 533.3） 5.0（1.0, 7.0）
统计量值 χ2=0.49 Z=-2.84 χ2=5.68 Z=-1.03 Z=-3.67 χ2=14.54 Z=-0.93 Z=-0.38 χ2=1.46 Z=-2.17 Z=-0.16
P值 0.486 0.005 0.017 0.304 < 0.001 < 0.001 0.353 0.705 0.227 0.030 0.874
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表 3.

严重烧伤合并吸入性损伤患者干预前后的镇痛药物使用情况比较

Comparison of use of analgesic drug in patients with severe burns combined with inhalation injury before and after intervention

时间 例数 总镇痛 使用曲马多 使用芬太尼 使用瑞芬太尼
例数 天数[d, M（Q1, Q3）] 例数 用量[g/d, M（Q1, Q3）] 天数[d, M（Q1, Q3）] 例数 用量[mg/d, M（Q1, Q3）] 天数[d, M（Q1, Q3）] 例数 用量[mg/d, M（Q1, Q3）] 天数[d, M（Q1, Q3）]
注：干预前后分别指推行重症镇痛镇静管理前后；“—”表示无此项；用量和天数均只统计使用该药物的患者数据
干预前 77 70 4.0（3.0, 7.0） 45 0.1（0.1, 0.1） 2.0（1.0, 3.0） 9 0.3（0.1, 0.5） 1.0（1.0, 2.0） 0 0 0
干预后 80 78 7.0（4.0, 14.0） 62 0.1（0.1, 0.1） 3.0（1.0, 5.0） 22 0.3（0.2, 0.4） 4.5（1.0, 11.0） 22 4.0（4.0, 5.3） 3.5（2.0, 11.0）
统计量值 χ2=3.15 Z=-2.91 χ2=6.57 Z=-0.70 Z=-1.89 χ2=6.19 Z=-0.39 Z=-2.16 — — —
P值 0.076 0.004 0.010 0.485 0.059 0.013 0.693 0.031 — — —
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2.3. 治疗相关情况及预后情况

与干预前比较, 干预后患者气管置管天数和住院费用均明显增加（P < 0.05）, 行机械通气患者比例明显升高（P < 0.05）、天数明显增多（P < 0.05）, 发生继发性肺炎患者比例明显升高（P < 0.05）。见表 4。

表 4.

严重烧伤合并吸入性损伤患者干预前后的治疗相关情况及预后情况比较

Comparison of treatment related condition and prognosis in patients with severe burns combined with inhalation injury before and after intervention

时间 例数 气管置管天数[d, M（Q1, Q3）] 行机械通气 手术次数[次, M（Q1, Q3）] 并发症（例） 住院天数[d, M（Q1, Q3）] 住院费用[万元, M（Q1, Q3）] 死亡（例）
例数 天数[d, M（Q1, Q3）] 继发性肺炎 低血压
注：干预前后分别指推行重症镇痛镇静管理前后
干预前 77 12.0（9.0, 16.5） 37 15.0（8.0, 30.0） 4（2, 5） 33 19 35（23, 45） 20.4（11.0, 35.5） 20
干预后 80 15.0（9.0, 31.0） 57 6.0（5.0, 13.0） 4（3, 5） 48 31 36（24, 55） 29.7（17.7, 54.4） 22
统计量值 Z=-2.57 χ2=8.79 Z=-3.80 Z=-1.58 χ2=8.67 χ2=3.58 Z=-0.92 Z=-2.62 χ2=0.05
P值 0.004 0.003 < 0.001 0.113 0.003 0.058 0.356 0.009 0.829
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2.4. 重症镇痛镇静管理对气管置管时间的影响

ITS分析法显示, 干预前患者气管置管天数每半年下降0.57 d（P < 0.05）, 干预后患者气管置管天数每半年增加0.62 d（P < 0.05）, 见图 1A和表 5。单因素Fine-Gray竞争风险模型分析显示, 在控制竞争风险事件之后, 干预前患者气管置管时间明显短于干预后（Z=44.81, P=0.033）, 见图 1B。

图 1.

157例严重烧伤合并吸入性损伤患者干预前后气管置管时间的变化。1A.中断时间序列分析法分析；1B.单因素Fine-Gray竞争风险模型分析

The change of the time of tracheal intubation in 157 patients with severe burns combined with inhalation injury before and after intervention

注：干预前后分别指推行重症镇痛镇静管理前后; 图1A中横坐标的1和2、3和4、5和6、7和8、9和10、11和12分别表示2017年1—6月和7—12月、2018年1—6月及7—12月、2019年1—6月和7—12月、2020年1—6月和7—12月、2021年1—6月和7—12月、2022年1—6月和7—12月；图1B中黑色线、红色线分别代表控制竞争风险事件后干预前与干预后的累计气管拔管成功率, 绿色线、蓝色线分别代表干预前与干预后的累计竞争风险事件（死亡）发生率

图 1

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表 5.

157例重症镇痛镇静管理对严重烧伤合并吸入性损伤患者气管置管时间的影响的中断时间序列分析结果

Results of interrupted time-series analysis of the time of tracheal intubation in 157 patients with severe burns combined with inhalation injury treated with analgesic and sedation model in critical care medicine

常数 数值 标准误 t值 P值
β 0 13.86 1.01 13.68 < 0.001
β 1 -0.57 0.24 -2.37 0.050
β 2 2.34 0.97 2.43 0.046
β 3 1.19 0.30 3.93 0.006
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2.5. 气管置管时间的独立影响因素

多因素Fine-Gray竞争风险模型分析显示, ABSI评分、基础疾病、咪达唑仑使用天数均为患者气管置管时间的独立影响因素（P < 0.05）, 见表 6。

表 6.

157例严重烧伤合并吸入性损伤患者气管置管时间的影响因素的多因素Fine-Gray竞争风险模型结果

Results of multivariate Fine-Gray competitive risk model on the factors affecting the time of tracheal intubation in 157 patients with severe burns combined with inhalation injury

因素 β值 标准误 Z值 P值 风险比 95%置信区间
注：ABSI为简明烧伤严重指数
年龄（岁） 0.004 0.007 0.54 0.590 1.00 0.99~1.02
基础疾病 -1.087 0.393 -2.77 0.006 0.34 0.16~0.73
ABSI评分（分） -0.401 0.042 -9.53 < 0.001 0.67 0.66~0.73
行机械通气天数（d） -0.023 0.015 -1.54 0.120 0.98 0.05~1.01
继发性肺炎 -0.318 0.206 -1.54 0.120 0.73 0.49~1.09
咪达唑仑使用天数（d） 0.659 0.317 2.08 0.037 1.93 1.04~3.60
总镇静天数（d） 0.298 0.228 1.31 0.190 1.35 0.86~2.11
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3. 讨论

镇痛镇静在危重患者救治中发挥了重要作用, 但同时它也是一把双刃剑, 在降低应激、保护器官功能的同时, 也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循环）或加重某些器官（如肝脏、肾脏）的代谢负担而导致器官功能损伤或失衡[9, 25-26]。镇痛镇静不足会导致患者不必要的心理和生理压力, 甚至意外拔管；镇静过度则会导致机械通气时间、住ICU时间延长及医源性戒断综合征、谵妄的发生[27-28]。本研究结果显示, 烧伤合并吸入性损伤患者借鉴重症镇痛镇静干预后, 除总镇痛时间和总镇静时间均显著延长外, 镇痛镇静用药模式也发生显著改变, 主要表现为使用咪达唑仑和芬太尼的患者比例均明显升高、天数均明显增多, 使用曲马多的患者比例明显升高, 而右美托咪定用量和使用冬眠合剂患者比例均明显降低。干预后患者气管置管天数和住院费用均明显增加, 行机械通气比例明显升高、天数明显增多, 继发性肺炎发生比例明显升高。ITS分析法常用于评估医药卫生领域相关政策实施前后的效果[21, 29-31], 在本文中可解决难以实现患者随机分组的问题, 同时排除时间趋势对结果的影响, 从而使对干预效果的评价更接近真实水平。ITS分析法和单因素Fine-Gray竞争风险模型分析结果显示, 干预后的气管置管时间较干预前显著延长, 这表明重症镇静镇痛管理并不适用于严重烧伤合并吸入性损伤患者。

本研究结果显示, 对于严重烧伤合并吸入性损伤的患者, 尽管借鉴重症镇痛镇静管理, 应用以咪达唑仑+右美托咪定进行镇静为主, 增加芬太尼和瑞芬太尼加强镇痛, 同时引入RASS监测镇静水平, 但患者的临床结局并未得到预期改善, 反而出现了气管置管时间和机械通气时间延长、继发性肺炎发生率上升以及住院费用提高等一系列不良后果。这一结果提示, 对于烧伤合并吸入性损伤患者, 照搬重症镇痛镇静管理可能存在一定问题。重症烧伤患者与普通的重症患者最显著的区别是要承受长时间烧伤背景痛, 这意味着镇痛镇静是一项长期的措施[32]。大部分镇静药物及芬太尼、舒芬太尼等阿片类镇痛药具有呼吸抑制作用[33-34], 且有文献报道曲马多等非阿片类镇痛药使用过度也会引起ICU患者呼吸抑制[35-36]。RASS是一种主观评估方法, 具有一定的局限性, 并且《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐的镇静目标是否适用于重症烧伤患者仍有待商榷。另外, 危重烧伤合并吸入性损伤患者本身存在呼吸功能受损[37-39], 因此在烧伤临床实践中若一味强调舒适化目标进行长期镇痛镇静, 极易削弱患者咳嗽和排痰能力, 增加肺部感染风险, 影响呼吸功能恢复, 从而延长拔管时间[11, 40]。

进一步的多因素Fine-Gray竞争风险模型分析显示, ABSI评分、基础疾病、咪达唑仑使用时间是严重烧伤合并吸入性损伤患者气管置管时间的独立影响因素。这与之前的研究结果, 即ABSI评分、基础疾病均是严重烧伤或重症患者机械通气时间的独立风险因素[41-43]相符。在临床实践中, 为确保有创机械通气治疗的顺利进行, 经口/鼻气管插管或于气管切开处插入气管导管以建立人工气道是至关重要的先决条件。因此, 气管置管时间与机械通气时间之间存在着紧密的关联性。咪达唑仑作为ICU患者镇静的基础药物之一, 具有强效镇静和抗焦虑作用, 在危重患者救治中得到了广泛应用[44-45]。最新的《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》仍推荐将咪达唑仑作为ICU镇静的基础药物[9]。但有研究显示咪达唑仑会明显延长ICU患者住ICU时间和机械通气时间[19, 40, 46]。咪达唑仑是通过增强γ-氨基丁酸受体活性来抑制中枢神经系统的, 因此也会影响呼吸中枢, 有诱发呼吸减缓乃至暂停的风险。另外, 咪达唑仑是一种短效镇静药物, 多次应用会导致活性代谢物的蓄积, 可能出现长时间的镇静作用[47-48], 从而延长患者脱机时间和住院时间。相比之下, 右美托咪定在降低呼吸抑制水平及减少谵妄、心动过速、高血压等不良反应方面表现出显著优势, 尤其是右美托咪定可以保留自主呼吸, 使得患者在药物滴注期间可以脱离呼吸机并行气管拔管, 这可能有助于缩短总机械通气时间[40, 48-49]。上述结果提示, 针对严重烧伤合并吸入性损伤患者, 应充分考虑患者的烧伤严重程度和基础疾病等客观情况, 以优化患者的镇痛镇静管理。尤其是咪达唑仑的使用需要更加谨慎, 在应用于早期深镇静治疗后, 随着病情改善应尽早撤离, 以避免长时间镇静带来的不利影响。

国内外镇痛镇静管理指南的不断更新迭代, 反映了镇痛镇静领域研究的深入和理念的变迁, 从以镇静为主转变为以镇痛为主, 再到“早期舒适、使用镇痛、最小化镇静和人文关怀”理念的提出, 该理念的核心是以患者为中心[50-53]。研究显示, 以患者为中心优化镇痛镇静方案, 并实现目标导向的镇静可以改善患者临床结局[54-55]。本研究结果提示, 烧伤合并吸入性损伤患者的镇痛镇静管理需要更加精细和个体化。在借鉴重症医学相关指南的基础上, 应充分考虑烧伤患者的特殊病理生理特点, 制订更加符合烧伤患者实际的镇痛镇静治疗规范。尤为重要的是, 需审慎使用咪达唑仑等镇静药物, 以规避潜在的不良反应的发生。但本研究是单中心的历史对照研究, 存在未知混杂因素影响。未来本研究团队将进一步设计烧伤镇静镇痛的多中心前瞻性临床研究, 深入探索镇痛理念、药物使用、镇静评分标准等关键要素, 旨在形成具有烧伤诊疗特色的镇痛镇静临床应用共识。

Funding Statement

宁波市医疗卫生高端团队重大攻坚项目（2023030615）；宁波市医学重点学科建设项目（2022-F17）；浙江省医药卫生科技计划项目（2021KY1004）

Ningbo Top Medical and Health Research Program (2023030615); Project of Ningbo Leading Medical & Health Discipline (2022-F17); Zhejiang Provincial Medical and Health Science and Technology Plan (2021KY1004)

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  潘艳艳：设计研究框架，采集、分析并解释数据，起草并修改文章；范友芬：提出研究主题，研究指导，论文审阅及修改，经费支持

本文亮点

(1) 证实严重烧伤合并吸入性损伤患者应用重症镇痛镇静管理会增加气管置管天数、住院费用、机械通气天数, 提高行机械通气及发生继发性肺炎的患者比例等。

(2) 证实简明烧伤严重指数评分、基础疾病、咪达唑仑使用天数是严重烧伤合并吸入性损伤患者气管置管时间的独立影响因素。

Highlights

(1) This study confirmed that the application of analgesic and sedation management in critical care medicine in patients with severe burns combined with inhalation injury increased the days of tracheal intubation, hospitalization cost, the days of mechanical ventilation, and the proportions of patients receiving mechanical ventilation and the incidence of secondary pneumonia.

(2) This study confirmed that the abbreviated burn severity index score, underlying diseases, and days of midazolam use were the independent factors affecting the time of tracheal intubation in patients with severe burns combined with inhalation injury.

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