自体富血小板血浆治疗1例血友病A患者膝关节术后慢性难愈合创面

Abstract

2017年12月22日, 1例35岁左膝关节术后继发慢性难愈合创面的血友病A男性患者从茂名市人民医院血液内科转入该院烧伤整形科。体格检查见其左膝关节肿胀, 关节外侧有4 cm×4 cm大小的全层皮肤缺损创面, 基底有大量暗红色血凝块。予静脉滴注血浆、冷沉淀和人凝血因子Ⅷ控制创面出血, 常规清创换药至创面感染控制、坏死组织清除后, 左膝关节残留2 cm×2 cm大小、3 cm深的皮下腔隙创面难以愈合。转科19 d后行自体富血小板血浆（PRP）治疗, PRP治疗32 d后左膝关节创面上皮化愈合。该病例提示, 对于血友病合并慢性难愈合创面, 在无法通过手术修复时, 自体PRP治疗会是一个很好的选择。

血友病是一种较为罕见的遗传性出血性疾病, 往往在外伤或手术后出血不止时才被明确诊断。在外科临床工作中, 血友病不是常规检查项目, 易漏诊, 该类患者术后常出现皮下血肿并逐渐演变成慢性难愈合创面。2017年12月22日, 茂名市人民医院烧伤整形科收治1例初期漏诊的血友病患者, 最终通过自体富血小板血浆（PRP）治疗使其膝关节术后3个月的慢性难愈合创面愈合, 现介绍如下。

1. 临床资料与治疗经过

患者男, 35岁, 因左膝扭伤致半月板撕裂在外院行膝关节镜检查、关节清理+内外侧半月板成形术, 术后从左膝关节引流出暗红色液体900 mL, 凝血功能检查显示, 活化部分凝血活酶时间（APTT）155.4 s、凝血酶原时间（PT）活动度54.6%、凝血酶时间（TT）16.2 s、凝血因子Ⅷ活性0.009、凝血因子Ⅸ活性0.670, 确诊血友病A。予输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀及对症支持治疗, 患者左膝创面止血后出院。患者出院后3个月因左膝关节创面渗血（图 1A）和血友病, 于2017年12月13日就诊于茂名市人民医院血液内科门诊并收治入院。入院后第1天相关检查显示, PT 14.0 s、APTT 50.0 s、凝血因子Ⅷ活性0.695、凝血因子Ⅸ活性0.746、凝血因子Ⅺ活性0.435、凝血因子Ⅻ活性0.895。白细胞计数5.73×10⁹/L, 血小板计数399×10⁹/L。予酚磺乙胺止血和替代治疗（50 g/L葡萄糖注射液100 mL+人凝血因子Ⅷ 800 U静脉滴注, 输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀）。2017年12月22日经茂名市人民医院烧伤整形科医师会诊后, 因左膝关节慢性难愈合创面转入烧伤整形科进一步治疗。

图 1.

自体富血小板血浆（PRP）治疗1例血友病A患者左膝关节术后慢性难愈合创面。1A.左膝关节术后约3个月, 创面红肿明显, 基底有大量黑色血凝块并渗血；1B.转入烧伤整形科时, 左膝关节创面有大量暗红色血凝块, 无明显渗血；1C.转科19 d行自体PRP治疗前, 左膝关节创面缩小, 基底有鲜红肉芽组织, 但存在较大的皮下腔隙难以愈合；1D.行自体PRP治疗时, 将PRP凝胶充分填充皮下腔隙并覆盖创缘；1E.PRP治疗1周, 创面较前缩小, PRP凝胶无流失；1F.PRP治疗3周, 创面明显缩小, 无腔隙；1G.PRP治疗32 d, 创面上皮化愈合；1H.创面愈合后2个月随访, 创面无复发

患者转科时左膝关节周围红肿, 关节外侧见4 cm×4 cm大小的全层皮肤缺损, 基底有大量暗红色血凝块（图 1B）。予酚磺乙胺止血, 头孢替安（生理盐水100 mL+头孢替安1 g静脉滴注, 每日2次）抗感染, 继续按血液内科意见同前行替代治疗, 用银离子抗菌凝胶+纳米银烧伤抗菌敷料+重组牛碱性FGF外用溶液进行创面换药。常规清创换药19 d后, 左膝关节创面大小为2 cm×2 cm、深度为3 cm, 基底血凝块及坏死组织得以清除, 有鲜红肉芽组织生长, 存在3 cm×3 cm的皮下腔隙, 创面愈合缓慢。2017年12月23日创面分泌物标本微生物培养未见细菌检出。2018年1月3日磁共振成像检查显示左膝关节间隙狭窄, 内外侧半月板结构不清。2018年1月10日, 左膝关节创面缩小, 感染得以控制, 基底有鲜红肉芽组织, 但存在较大的皮下腔隙（图 1C）, 考虑行皮瓣移植修复, 但风险较大且患者不同意, 遂行自体PRP治疗。抽取患者静脉血45 mL, 按常规方法制备PRP 10 mL, 留取少量PRP标本测得血小板计数为1 795×10⁹/L。术区常规消毒铺巾, 以过氧化氢、生理盐水、碘伏冲洗创面, 按1∶1 000的比例配制凝血酶液（凝血酶冻干粉2 000 U+生理盐水2 mL）。将1 mL凝血酶液与10 mL PRP共同缓慢注入左膝关节创面的腔隙, 直至充分填充并覆盖创缘（图 1D）, 用聚氨酯泡沫敷料覆盖创面。第1周换药时更换聚氨酯泡沫敷料（图 1E）；第2周后去除聚氨酯泡沫敷料, 常规换药至创面愈合（图 1F）。

2. 治疗结果

患者左膝关节创面经过1次PRP治疗, 基底肉芽组织生长饱满, 无腔隙。PRP治疗32 d后创面上皮化愈合（图 1G）, 患者出院。创面愈合后2个月随访, 患者左膝关节创面愈合良好, 皮下无血肿、腔隙（图 1H）, 膝关节伸直正常, 屈曲稍受限, 可正常行走。

3. 讨论

创面慢性难愈合是指在各种内在或外界因素作用下创面不能通过正常的创面愈合进程达到愈合, 进入一种病理性炎症反应状态, 经久难愈^[1]。除了积极治疗原发病, 早期彻底的清创对慢性难愈合创面的治疗至关重要, 待其创面床准备良好后, 绝大部分需要移植皮片或皮瓣进行手术修复。

外科手术后出现创面愈合不良是一种常见并发症, 但中年患者术后出现创面血肿并确诊血友病的病例鲜见报道。因为血友病是一种遗传性出血性疾病, 其特征为幼年发病、自发或外伤/手术后出血不止和血肿形成, 主要表现为关节、肌肉和深部组织出血。血友病可分为血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）和血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏）2类, 并可按凝血因子活性水平分为轻型（因子活性水平 > 50~400 U/L）、中间型（因子活性水平为10~50 U/L）和重型（因子活性水平 < 10 U/L）；实验室检查血小板计数、PT、TT、纤维蛋白原定量正常, 重型血友病患者激活的APTT延长, 轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常^[2]。确诊血友病有赖于凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性以及血管性血友病因子抗原的测定。轻型血友病患者一般很少出血, 只在损伤或手术后才发生出血^[2]。血友病患者若有出血应及时给予足量的替代治疗, 首选人基因重组或病毒灭活的血源性凝血因子Ⅷ制剂, 还可用冷沉淀和新鲜冰冻血浆。血友病患者应尽量避免各种手术, 如必须手术, 术前应行充分的替代治疗, 经替代治疗后仍可接受手术治疗^[3]。有文献报道, 2例血友病患者分别合并右下肢慢性难愈合创面和重度烧伤, 在围手术期均输注凝血因子Ⅷ纠正凝血异常, 之后成功通过手术植皮修复创面^[4-5]。但在外科临床工作中, 常易出现血友病的漏诊, 这主要是因为血友病患者大部分为轻型, 其血小板计数、PT和TT均可正常, APTT仅轻度延长或正常, 而术前常规检查中并无凝血因子活性的测定, 一般患者术后出现皮下血肿或出血不止时才完善相关检查明确血友病的诊断^[6]。这提醒临床医师在接诊外伤后出血不止或皮下血肿的患者时, 需鉴别诊断血管破裂出血与血友病, 切不可贸然手术导致出血或血肿加重。同时临床医师也应深思, 是否应将血友病的筛查列入常规的术前检查?毕竟在男性人群中血友病A的发病率约为1/5 000^[2], 对漏诊的血友病患者在没有充分的替代治疗前行外科手术治疗, 将对患者产生严重的不良影响, 甚至危及生命。

与张文举和郭树章^[6]报道的病例相似, 该例患者膝关节外伤后出现延迟出血, 膝关节镜术后出现大量皮下血肿, 方进一步检查明确血友病A的诊断。患者自起病至辗转至茂名市人民医院烧伤整形科治疗时已有3个月余, 其创面基底仍有大量的血凝块并渗血。本临床救治团队先给予患者充分足量的替代治疗（新鲜冰冻血浆、冷沉淀和人凝血因子Ⅷ）, 使得患者凝血功能转至正常和创面无渗血。同时, 常规换药逐步清除血肿和坏死组织, 使创面逐渐缩小且感染得到控制, 但见基底仍有较大的腔隙。对于此类深部组织缺损创面, 无法通过植皮修复, 可选择采用局部皮瓣或肌皮瓣转移修复, 但存在术区和供瓣区再发皮下血肿的风险, 且患方不同意手术。此时, 如何促进创面基底肉芽组织生长填充膝关节腔隙成为治疗的重点和难点。单一外源性生长因子制剂的疗效欠佳, 而对外口小、内径大的创面又难以行负压吸引且行负压吸引有引发出血的潜在风险。

PRP疗法是新近发展起来的治疗慢性难愈合创面的新技术。PRP是血小板、白细胞和血浆的浓缩物, 其血小板浓度可达全血的3~5倍, 激活后的血小板可释放多种生长因子^[7]。PRP在促进组织修复再生方面作用显著, 可促进慢性创面肉芽组织的生长和再上皮化, 具有一定的抗感染作用, 安全有效且优于传统常规的创面治疗, 在治疗慢性难愈合创面上具有独特的优势^[8-10]。有研究报道, 在大鼠全层皮肤缺损创面实验中, 自体PRP可通过调节炎症反应、增加局部的血管生成和再上皮化来促进创面愈合；在细胞实验中, 自体PRP可改善大鼠表皮干细胞的存活并且促进细胞的增殖、迁移^[11]。在临床应用中, 自体PRP联合负压疗法能有效治疗开胸术后切口不愈合伴胸骨骨髓炎和窦道的患者, 显著缩短窦道封闭时间、创面愈合时间和住院时间, 避免二次修复手术, 损伤小, 安全可靠^[12]；该联合疗法还能提高慢性难愈合创面愈合率, 缩短创面愈合时间, 缓解患者疼痛, 改善创面愈合效果, 安全有效^[13-15]。骨骼、肌腱或骨板外露等外伤性难愈合创面, 若经清创、换药和VSD等方法治疗仍不能愈合, 可对其进行自体PRP治疗以获得创面的上皮化愈合^[16]。与相关文献报道的病例相似, 本例血友病患者左膝关节慢性难愈合创面经1次PRP治疗即获得腔隙封闭和上皮化愈合, 从而避免了手术再发血肿的风险。将液态的PRP与凝血酶共同注入可充分填充创面深部的腔隙和窦道, 凝固后的PRP与组织壁紧密黏合, 起到封闭腔隙的作用。PRP治疗的关键在于激活的血小板能够释放大量的多种生长因子促进创面愈合, 其禁忌证有血小板功能障碍综合征和重度血小板减少, 血友病患者的血小板计数往往正常, 因此可对该类患者行PRP治疗。对于血友病合并慢性难愈合创面, 充分足量的替代治疗纠正凝血异常和控制创面出血尤为重要, 否则任何有创的操作和手术都可能加重创面出血。因此, 对于此类血友病合并深部腔隙的慢性难愈合创面, 在无法通过皮片或皮瓣移植手术修复时, PRP治疗是一个很好的选择。

Funding Statement

广东省医学科学技术研究基金（A2022246）

Medical Science and Technology Research Fund of Guangdong Province of China (A2022246)