En bloc切除清创联合臀大肌肌瓣治疗坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎的临床效果

Abstract

目的

探讨应用en bloc切除清创联合臀大肌肌瓣在坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎治疗中的临床效果。

方法

采用回顾性观察性研究方法。2018年5月—2020年2月, 阜阳民生医院收治8例符合入选标准的坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎患者, 其中男5例、女3例；年龄38~69岁；病灶累及单侧者6例、双侧者2例；根据Cierny-Mader骨髓炎解剖部位分型, 局灶型者6例（7侧）、弥散型者2例（3侧）；入院时创面面积为3 cm×2 cm~12 cm×9 cm。采用en bloc切除清创将压疮和慢性骨髓炎病灶组织彻底清除, 一期将慢性感染性病灶转变为无菌切口样的新鲜创面, 切取面积为10 cm×6 cm~15 cm×9 cm的臀大肌肌瓣转移填塞无效腔。将5例患者创面直接缝合, 3例患者创面通过局部皮瓣转移闭合。记录患者术中出血量和输血情况、住院时间, 术后观察患者切口愈合及皮瓣存活情况, 随访观察患者压疮及骨髓炎复发情况、患部外观、肌瓣供区继发功能障碍和畸形情况。

结果

8例患者术中出血量为220~900（430±150）mL；5例患者进行了术中输血治疗, 其中2例患者输入3 U悬浮红细胞、3例患者输入2U悬浮红细胞；8例患者住院时间为18~29（23.5±2.0）d。7例患者切口愈合；1例患者翻身过程中切口缝线撕脱, 进行二次缝合后愈合。3例进行局部皮瓣转移患者术后皮瓣存活良好。随访6~20个月, 8例患者压疮和骨髓炎均未复发, 患处皮肤质地良好、轻度色素沉着、无窦道形成, 供区均未继发功能障碍或畸形。

结论

应用en bloc切除清创联合臀大肌肌瓣治疗坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎的临床效果较佳, 术后压疮和骨髓炎未复发, 患处皮肤质地和外观良好, 供区未继发功能障碍或畸形。

坐骨结节压疮具有口小、底大、腔深、易复发等特点^[1], 一直是压力性损伤治疗的重点及难点^[2-3], 临床上常采用臀区穿支皮瓣、推进皮瓣、筋膜蒂皮瓣、肌皮瓣移植等术式修复^[4-10]。研究表明坐骨结节压疮治愈后复发率高达33%, 其中14%的患者创面迁延不愈^[11], 部分坐骨结节压疮患者早期失治或久治不愈, 创面周缘瘢痕愈合, 呈底大口小的“火山口”样创面, 甚至形成窦道或瘘管型压疮^[12], 易因窦道和瘘管型压疮腔深、引流不畅继发慢性骨髓炎, 使治疗更为棘手。彻底清创是压疮和慢性骨髓炎治疗的关键环节, 但关于坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎的彻底清创和治疗方法鲜见报道。本研究团队对坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎的患者, 采用en bloc切除清创联合臀大肌肌瓣填塞无效腔进行治疗, 取得了良好的临床效果。

1. 对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则；患者及其家属均签署知情同意书, 同意将患者医学相关资料用于临床及教学研究等。

1.1. 入选标准

纳入标准：坐骨结节压疮患者, 且合并坐骨结节慢性骨髓炎；病灶进行en bloc切除清创一期臀大肌肌瓣转移修复。排除标准：临床资料不全者。

1.2. 临床资料

2018年5月—2020年2月, 阜阳民生医院收治8例符合入选标准的坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎患者, 其中男5例、女3例, 年龄38~69岁, 原发疾病为脊髓损伤截瘫者5例、脑血管病后遗症者2例、髋部骨折长期卧床者1例, 病程7个月~18年6个月, 病灶累及单侧者6例、双侧者2例。入院时创面面积为3 cm×2 cm~12 cm×9 cm, 创面内均可见炎症老化肉芽组织及脓性分泌物, 2例患者可见游离死骨排出, 8例患者创面周围均见不同程度修复性瘢痕。根据Cierny-Mader骨髓炎解剖部位分型^[13], 患者中局灶型者6例（7侧）、弥散型者2例（3侧）。CT平扫示骨髓炎病灶直径为5~12 cm。创面深部分泌物标本微生物培养结果为大肠埃希菌者3例、铜绿假单胞菌者2例、金黄色葡萄球菌金黄亚种者1例、大肠埃希菌合并金黄色葡萄球菌者1例、奇异变异杆菌者1例。

1.3. 治疗方法

1.3.1. 围手术期准备

（1）术前给予全身营养支持治疗, 纠正贫血及低蛋白血症, 请内分泌科等相关科室医师协助诊疗基础疾病。（2）取创面分泌物标本行细菌培养加药物敏感试验, 换药冲洗引流。（3）先经验性应用革兰阴性菌谱抗生素, 再根据创面分泌物标本微生物培养及药物敏感试验结果调整抗生素种类。（4）进行X线、CT、磁共振成像等影像学检查, 明确压疮脓腔及骨髓炎病灶范围, 了解病灶与直肠、坐骨神经、盆腔内重要组织的毗邻关系。

1.3.2. 手术方法

采取脊椎麻醉联合硬膜外麻醉或全身麻醉, 截瘫术区感觉缺失患者无须麻醉。取俯卧位, 在距肉芽创面外约0.5 cm处的健康皮肤区用记号笔标记出压疮病灶环形清创切口线, 以髂后上棘与坐骨结节连线的上2/3与下1/3的交点为肌瓣旋转点^[14], 以此点与股骨大转子连线为肌瓣的轴心线, 沿肌瓣轴心线标记出臀大肌肌瓣切口线, 近端与压疮病灶进行环形切口线汇合, 远端根据需要向大转子延伸。用注射器抽取亚甲蓝溶液对创面窦道和骨髓炎病灶进行充分灌注着色, 纱布紧密填塞病灶腔隙, 荷包缝合法封闭创口。再次进行术区消毒, 加铺无菌巾。沿设计清创切口线切开皮肤, 在病灶囊壁外健康组织内逐层深入, 在此过程中通过直视观察结合“指探法”判断切除组织界限是否合适, 保持在囊壁外1 cm处的健康组织内进行切除, 直达基底骨质。在距离骨髓炎病灶外0.5 cm处的健康骨质中用锋利骨刀凿切或用刃口宽1.0 mm的咬骨钳进行“蚕食”样啃咬操作, 对骨髓炎病灶进行彻底清创（包括瘢痕肉芽组织和死骨组织等病变结构）直至健康松质骨层面。最终将压疮骨髓炎病灶通过en bloc切除清创转变为无菌切口样的新鲜创面。本组患者清创后残余无效腔最大直径为7~14 cm。按切口线切开皮肤、皮下组织至臀大肌表面。根据无效腔容积, 设计足量的臀大肌肌瓣。首先离断肌瓣远端并提起, 由外向内将臀大肌肌瓣掀起, 直至臀下动脉入肌点, 根据肌瓣转位所需要的自由度, 充分游离肌瓣和臀下动脉, 本组患者臀大肌肌瓣切取面积为10 cm×6 cm~15 cm×9 cm。观察肌瓣血运可靠后进行转位, 将肌瓣远端腱性部分缝合固定于创面基底, 充分填塞无效腔, 于骨髓炎病灶最深处放置1根20F负压引流管。根据遗留创面面积, 选择直接拉拢缝合或切取局部皮瓣转移覆盖。将5例患者创面直接缝合, 3例患者创面通过局部皮瓣转移闭合。

1.4. 术后处理

术后患者于气垫床上保持俯卧位或侧卧位, 定时翻身, 局部持续行烤灯照射, 引流量少于10 mL/d时拔除负压引流管, 本组病例引流管最长留置至术后5 d。根据药物敏感试验结果给予静脉应用抗生素2周, 之后口服抗生素4周。行全身营养支持治疗。术后10 d进行间断拆线, 14 d拆除全部缝线。另持续进行预防压疮护理。

1.5. 观察指标

记录患者术中出血量及输血情况、住院时间, 术后观察患者切口愈合及皮瓣成活情况, 随访观察患者压疮及骨髓炎复发情况、患部外观、肌瓣供区继发功能障碍和畸形情况。

2. 结果

8例患者术中出血量为220~900（430±150）mL；5例患者进行了术中输血治疗, 其中2例患者输入3 U悬浮红细胞、3例患者输入2 U悬浮红细胞；8例患者住院时间为18~29（23.5±2.0）d。7例患者切口愈合；1例患者翻身过程中切口缝线撕脱, 进行二次缝合后愈合。3例进行局部皮瓣转移患者术后皮瓣存活良好。随访6~20个月, 8例患者压疮和骨髓炎均未复发, 患处皮肤质地良好、轻度色素沉着、无窦道形成, 供区均未继发功能障碍或畸形。

例1  男, 57岁, 脊髓损伤截瘫11年, 因左侧坐骨结节压疮伴慢性骨髓炎3年余被收入阜阳民生医院。入院时患者左侧坐骨结节处见约7 cm×6 cm“火山口”样创面, 可见游离死骨排出, 创面深部分泌物标本微生物培养结果为铜绿假单胞菌。CT平扫显示左侧坐骨结节处巨大脓腔病灶形成, 最大直径约9 cm, 坐骨支骨质破坏伴游离死骨。入院后第4天进行手术, 采用en bloc切除清创, 遗留无效腔最大直径约10 cm, 切取13 cm×8 cm臀大肌肌瓣转位充分填塞无效腔, 将创面直接拉拢缝合, 术中出血量为260 mL, 未进行输血治疗。术后14 d拆线, 切口愈合, 共住院27 d。门诊随访1年, 患者压疮、骨髓炎均未复发, 局部皮肤质地柔软, 外观较佳, 肌瓣供区未继发功能障碍或畸形。见图 1。

图 1.

En bloc切除清创联合臀大肌肌瓣治疗例1患者左侧坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎。1A.术前创面情况及肌瓣设计；1B.术前CT示坐骨骨质破坏, 游离死骨形成（红圈处）；1C.术前CT示骨髓炎病灶脓腔（红圈处）；1D.采用en bloc切除清创后遗留的无效腔；1E.切取的臀大肌肌瓣；1F.将肌瓣转位填塞无效腔；1G.术后创面闭合即刻；1H.术后1年随访, 患处轻度色素沉着、无窦道形成

例2  男, 42岁, 脊髓损伤截瘫21年, 因双侧坐骨结节压疮伴慢性骨髓炎18年余被收入阜阳民生医院。入院时双侧坐骨结节处均见3 cm×3 cm压疮窦道型创面, 周围广泛修复性瘢痕。创面分泌物标本微生物培养结果为大肠埃希菌。CT显示双侧坐骨结节区广泛骨髓炎病灶, 左侧最大直径约10 cm、右侧最大直径约7 cm, 坐骨骨质破坏伴游离死骨。入院后第3天进行手术, 采用en bloc切除清创, 遗留无效腔最大直径左侧约11 cm、右侧约8 cm, 切取臀大肌肌瓣转位充分填塞无效腔（肌瓣面积：左侧13 cm×9 cm、右侧12 cm×8 cm）, 将创面直接拉拢缝合, 术中出血量约750 mL, 输入3 U悬浮红细胞。术后14 d拆线, 切口愈合, 共住院25 d。经门诊和微信视频随访8个月, 患者双侧压疮和骨髓炎未复发, 局部皮肤质地良好, 轻度色素沉着, 无窦道形成, 外观较佳, 肌瓣供区均未继发功能障碍或畸形。见图 2。

图 2.

En bloc切除清创联合臀大肌肌瓣治疗例2患者双侧坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎。2A.术前创面情况及肌瓣设计；2B.术前CT示左侧骨髓炎病灶（红圈处）；2C.术前CT示右侧骨髓炎病灶（红圈处）；2D. CT示左侧骨髓炎病灶巨大脓腔形成（红圈处）；2E.采用en bloc切除清创后遗留的无效腔；2F.切除的病灶囊壁组织；2G.术后创面闭合即刻；2H.术后8个月随访, 患处皮肤轻度色素沉着、无窦道形成, 供区未继发畸形

3. 讨论

坐骨结节部位压疮并发慢性骨髓炎的清创需通过外科手术完成, 清创后一期修复和分期修复尚存争议。有学者通过对101例压疮合并骨髓炎患者进行5年的回顾性研究得出, 清创后一期修复和分期修复患者的压疮、骨髓炎复发率和并发症发生率无明显差异, 推荐清创和修复同期进行^[15]。有学者认为压疮相关的骨盆骨髓炎病灶的清创和修复应分期进行, 即在初期清创后给予敏感抗生素和负压治疗而后延期修复, 更有利于降低因感染因素带来的复发或并发症^[16]。张修航等^[17]研究得出坐骨结节压疮并发慢性骨髓炎由于长期慢性炎症刺激, 病灶周围瘢痕增生形成坚厚的滑囊壁, 本研究团队在临床中也得出相同结论。滑囊壁为感染蔓延提供了保护性屏障, 同时也为病灶的en bloc切除提供了外科界面。如清创后延期闭合创面, 因清创使滑囊壁屏障作用遭到破坏, 有感染扩散风险, 同时清创后创面由于包扎困难、邻近会阴区易造成二次污染, 有报道称在Ⅱ期闭合压疮相关骨髓炎创面时, 创面分泌物标本微生物培养阳性率达90.7%^[16]。传统的坐骨结节压疮清创时强调切除滑囊, 但术后压疮复发率较高^[18]。1994年Eckardt等^[19]最先报道了运用治疗骨巨细胞瘤的en bloc切除清创的方法治疗慢性骨髓炎, 结果显示13例慢性骨髓炎患者全部治愈, 随访58个月, 无一例患者复发。Simpson等^[20]对50例骨髓炎患者进行了en bloc切除清创和边缘清创的分组对照研究, en bloc切除清创组患者无复发, 边缘清创组29例患者术后骨髓炎复发率为28%。国内吴宏日等^[21]应用en bloc切除清创治疗长骨骨髓炎也取得了良好的临床效果。本研究团队认为针对坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎的病灶采用en bloc切除的方式进行清创, 通过在囊壁外健康组织内进行切除操作, 从而形成新的无菌切口, 可以达到彻底清创的目的, 可一期进行创面修复。

En bloc切除清创将遗留较大的组织缺损无效腔, 是感染复发的重要因素。早期有学者报道骨髓炎病灶残余无效腔感染复发率高达86%, 而采用肌瓣填塞无效腔后感染复发率降至46%^[22]。近年来常采用抗生素骨水泥占位的方式解决清创后无效腔问题^[23-25], 但填充物质地较硬, 局部易形成假性滑囊积液, 使皮肤压强增大, 有进一步加剧压疮病情的风险, 且感染控制后需再次手术取出前期置入材料^[26]。采用筋膜组织瓣填充无效腔的不足是筋膜瓣内主要是脂肪组织, 血运较差, 转移自由度有限且可塑性差^[27-28]。肌瓣血运良好且质地柔软, 在消灭无效腔的同时又可以改善局部血运, 增强抗感染能力, 是解决无效腔的理想填充组织。臀大肌肌瓣、股二头肌肌瓣、股薄肌肌瓣均可用于填塞坐骨结节压疮无效腔^[29-32], 其中, 股二头肌、股薄肌距坐骨结节相对较远, 体积较小, 切取相应肌瓣后造成的创伤大, 因而不宜作为首选；臀大肌是臀部最大的梭形肌肉, 血供丰富、肌肉组织量大, 切取下半部臀大肌肌瓣或全臀大肌肌瓣转移, 可以提供充足的组织量消灭无效腔, 同时血运丰富抗感染作用强, 因而是理想的肌瓣供区^[33]。

本组8例坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎患者, 入院时最大创面面积为12 cm×9 cm, 同时由于坐骨结节部位皮肤松弛, 其中5例患者创面清创后行直接缝合, 仅3例患者创面清创后采用局部皮瓣转移修复^[17]。坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎系局部长期慢性感染病灶, 有坚厚的囊壁屏障, 全身感染症状轻, 多数患者白细胞计数、红细胞沉降率和C反应蛋白等指标正常或轻度异常, 所以前述指标不适用于判断压疮和骨髓炎病灶范围和严重程度。创面分泌物标本微生物培养阳性是诊断感染的金标准, 本研究团队认为根据分泌物标本微生物培养的阳性菌群选择敏感抗生素是治疗骨髓炎的有效措施, 但控制感染的根本手段在于病灶的en bloc切除清创。术前X线和CT为诊断骨髓炎的优选影像学检查, 二者对骨髓炎的诊断特异度高, 但敏感度低^[34]；磁共振成像既能判断软组织病变又能定位骨髓炎范围, 但特异度较低^[35-36]。坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎患者由于局部组织瘢痕化和松质骨渗血严重, 术中出血量较大, 本组中1例患者术中出血量达900 mL, 所以通常需要术前备血。

本研究团队认为对坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎患者行en bloc切除清创手术有如下要点。（1）用亚甲蓝溶液行病灶囊壁染色必须充分, 若在清创过程中观察到切口内组织有亚甲蓝溶液染色, 则提示囊壁破裂, 需及时缝合封闭并消毒。（2）由于切除操作保持在健康组织内进行, 单通过视觉观察, 不易准确判断囊壁外保留的组织厚度是否合适, 易发生囊壁破裂或囊壁外正常组织切除过多。本研究团队的经验是采用“指探法”进行判断, 即采用非优势手的示、中指指腹进行触探, 用优势手进行切割分离, 交替进行、逐层深入, 其原理在于囊壁侧被纱布填塞后形成质地坚硬的包块感, 健康侧组织质地柔软, 通过触觉判断最佳的切除范围比视觉判断更有优势, 在质地坚硬的囊壁外保留约1 cm内厚度组织为宜。由于坐骨为松质骨, 利用骨刀进行截骨有损伤盆腔脏器风险。本研究团队的经验是在确定截骨线后, 用口宽1 mm的咬骨钳以“蚕食”样的操作逐步深入, 最后将骨髓炎病灶整体清除。最终本组8例患者切口均愈合, 其中3例进行局部皮瓣转移患者皮瓣均存活良好。随访6~20个月, 本组患者压疮和骨髓炎未复发, 患部皮肤质地良好、轻度色素沉着、无窦道形成, 肌瓣供区均未出现继发功能障碍或畸形。然而, 对于臀大肌严重失用性萎缩或局部经多次手术瘢痕化严重者, 需移植其他备选肌瓣是本术式的不足之处。

综上所述, 本组研究病例数量虽相对偏少, 但仍可看出en bloc切除清创技术存在明显优势。其在健康组织内进行切除操作, 将感染的压疮合并骨髓炎病灶转变为无菌切口样的新鲜创面, 可以真正达到将坐骨结节压疮合并慢性骨髓炎病灶一期彻底清创的目的, 同时结合臀大肌肌瓣转移解决遗留的无效腔问题, 为此类慢性感染性创面提供了一个系统化的治疗思路, 适合临床推广应用。