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. 2022 Sep 20;38(9):816–821. [Article in Chinese] doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20220620-00252

超脉冲点阵二氧化碳激光治疗烧伤后轻中度小口畸形的临床疗效

Clinical effects of ultra-pulsed fractional carbon dioxide laser in the treatment of mild to moderate microstomia after burns

Biao Zhou 1, Yixuan Gao 1, Te Ba 1, Lingfeng Wang 1,*, Shengjun Cao 1, Quan Li 1, Zengqiang Yan 1, Hongyu Wang 1, Ruijuan Huang 1
PMCID: PMC11704667  PMID: 36177585

Abstract

Objective

To investigate the clinical effects of ultra-pulsed fractional carbon dioxide laser (UFCL) in the treatment of mild to moderate microstomia after burns.

Methods

A retrospective observational study was conducted on 19 patients with mild to moderate microstomia after burns who were admitted to Inner Mongolia Baogang Hospital from January 2018 to January 2022, including 15 males and 4 females aged (35±14) years. Patients had an average course of 71 d of microstomia, with 8 cases of moderate microstomia and 11 cases of mild microstomia. All the patients received UFCL treatment every 2-3 months until the microstomia was corrected or the treatment bottleneck was reached. The times of UFCL treatment for patients and the time interval from the last treatment to the last follow-up were recorded. Before the first treatment and at the last follow-up, the opening degree of mouth (finger measurement method), oral gap width, and the distance between the upper and lower incisors during mouth opening were recorded. Before the first treatment and at the last treatment, the new Vancouver scar scale (VSS) was used to evaluate the scar. At the last follow-up, the degree of satisfaction was evaluated by the Likert 5 scale by the patients themselves, and the satisfaction ratio was calculated; the adverse reactions such as pigmentation, blisters, infection, and persistent erythema in the treatment area were counted. Data were statistically analyzed with Mann-Whitney rank sum test or paired sample t test.

Results

Patients received UFCL treatment of 3 (2, 6) times. The interval from the last treatment to the last follow-up was 26 months at most and 4 months at least. At the last follow-up, the opening degree of mouth of patients was significantly improved than that before treatment (Z=4.68, P < 0.01). At the last follow-up, the oral gap width of patients was (35±6) mm, and the distance between upper and lower incisors during mouth opening was (3.2±0.4) cm, which was significantly improved compared with those before treatment (with t values of 10.73 and 18.97, respectively, P < 0.01). The VSS score after the last treatment was 4.1±1.6, which was significantly better than that before treatment (t=22.96, P < 0.01). At the last follow-up, the satisfaction ratio of patients with treatment was 18/19, and no pigmentation, blisters, infection, persistent erythema, and other adverse reactions of all patients in the treatment area occurred, however, one of the patients reported that the disease recurred about half a year after treatment.

Conclusions

UFCL is an effective method for treating mild to moderate microstomia after burns, with which patients are highly satisfied, and it is worth of further study and promotion.

Keywords: Burns, Cicatrix, Laser therapy, Skin, Microstomia

小口畸形是面部深度烧伤后的常见并发症, 不但严重破坏患者的容貌外观, 而且影响患者语言、进食、口腔卫生, 对患者的正常生活和心理健康造成严重影响[1]。传统上, 烧伤后小口畸形主要依赖外科手术治疗, 包括局部皮瓣及黏膜瓣转移、瘢痕切除后皮片移植、预扩张皮瓣及游离皮瓣移植等, 具有良好的修复效果[2-3]。非手术疗法主要为佩戴各种支具, 部分小口畸形患者可单纯通过佩戴支具减轻症状, 从而避免手术治疗[4-6]。随着光电治疗的飞速发展, 超脉冲点阵二氧化碳激光（UFCL）已被广泛应用于增生性瘢痕的治疗中[7-8], 本研究团队在大量面部烧伤后瘢痕激光治疗中观察到, 采用UFCL治疗小口畸形具有较好效果。本文通过对内蒙古包钢医院（以下简称本院）近年来行瘢痕激光治疗的小口畸形患者资料进行分析, 初步探究UFCL对烧伤后轻中度小口畸形的疗效。

1. 对象与方法

本研究为回顾性观察性研究, 符合《赫尔辛基宣言》的基本原则和要求；纳入的全部患者均已签署知情同意书, 同意使用其病历资料及面部照片进行研究分析。

1.1. 入选标准及张口受限评价标准

纳入标准：性别、年龄、烧伤总面积不限, 面部烧伤创面愈合后出现轻中度张口受限, 并接受过UFCL治疗的患者。排除标准：（1）接受各种小口开大手术及瘢痕内激素注射的小口畸形患者；（2）医嘱服从性差及未能按计划规律治疗者；（3）有瘢痕疙瘩病史者；（4）拒绝提供病历资料者。

张口受限评价标准为（1）手指测量法：正常张口度约为患者示指、中指、环指并拢时的宽度；轻度张口受限为张口时仅能容纳并排2横指；中度张口受限为张口时仅能容纳1横指；重度张口受限为张口时口裂高度小于1横指。（2）上下切牙间距：正常张口度上下切牙间距约4 cm, 轻度张口受限间距为2~2.5 cm, 中度张口受限间距为1~2 cm, 重度张口受限间距 < 1 cm[9]。

1.2. 临床资料

2018年1月—2022年1月, 本院收治的19例烧伤后小口畸形患者符合入选标准纳入本研究, 其中男15例、女4例, 年龄（35±14）岁, 火焰烧伤者13例、热液烫伤者4例、热蒸汽烫伤者2例。小口畸形平均病程为71 d, 术前轻度张口受限者8例、中度张口受限者11例。

1.3. 治疗方法

治疗前均告知患者治疗后的注意事项、治疗周期以及可能出现的不良反应, 并签署激光治疗知情同意书。纳入的19例患者均行术前麻醉、UFCL治疗、术后皮肤护理。具体治疗方法如下：手术当天嘱男性患者剃须, 术前1 h所有患者充分清洁面部, 治疗区涂复方利多卡因乳膏（每克含丙胺卡因和利多卡因各25 mg）并用保鲜膜覆盖, 外敷1 h后擦去, 然后用体积分数0.1%苯扎溴铵溶液消毒3次。

使用Ultrapulse型UFCL治疗仪（美国科医人医疗激光公司）治疗：首先使用超脉冲二氧化碳准直手具, 采用人工点阵技术直接松解瘢痕较厚处以及口角处瘢痕的挛缩和气化过度增生的组织, 设置能量为150~175 mJ、功率为5~7 W, 间距为3~5 mm；然后更换为DEEP FX治疗手具, 根据瘢痕厚度设置能量为30~50 mJ、频率为300 Hz、密度为5%, 局部较厚处选择SCAAR治疗手具, 设置能量为60~80 mJ、频率为250 Hz、密度为3%, 光斑形状选择正方形或长方形、大小根据瘢痕形状调整。治疗时手具垂直于瘢痕表面, 若术中出血, 使用无菌纱布按压止血后继续治疗。治疗结束后, 冰袋冷敷30 min。UFCL治疗间隔为2~3个月, 直至患者对张口度满意或达到疗效瓶颈。

1.4. 术后护理与康复锻炼

术后1周治疗区尽量避免接触自来水, 可用生理盐水简单清洗, 严禁抓挠、挤压。治疗区涂抹含重组人EGF的液体或凝胶、红霉素软膏, 每日2次, 直至痂皮完全脱落。治疗期间严格防晒, 避免饮酒及进食辛辣刺激物。嘱患者每日行张口练习, 每天早中晚多次练习。

1.5. 评估指标

1.5.1. 治疗次数与时间间隔

记录患者行UFCL治疗的次数, 以及末次治疗到末次随访的时间间隔。

1.5.2. 张口度

统计患者首次治疗前和末次随访时的张口度、口裂宽度和张口时上下切牙间距。

1.5.3. 瘢痕评估

采用新版温哥华瘢痕量表（VSS）评估患者首次治疗前、末次治疗后的瘢痕, 对瘢痕的色泽、血管分布、厚度、柔软度、疼痛、瘙痒共6个方面进行评分, 最低0分, 最高18分, 评分越高代表瘢痕增生越严重。每次瘢痕评分均由同一医师进行。

1.5.4. 患者满意度

末次随访, 由患者自行采用利克特5级评分量表对疗效满意程度进行评价, 满意程度分为非常满意、满意、较为满意、不满意、非常不满意5个层次。计算满意比例。

1.5.5. 不良反应发生率

末次随访, 统计治疗区域出现色素沉着、水疱、感染、持续性红斑等不良反应情况。

1.6. 统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料数据, 以x±s表示；不符合正态分布的计量资料数据以M（Q1, Q3）表示。张口度的比较行Mann-Whitney秩和检验, 其他数据行配对样本t检验, 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 治疗次数与时间间隔

19例患者接受UFCL治疗3（2, 6）次, 其中10例接受了3次治疗、6例接受2次治疗、3例接受4次及以上治疗。患者的末次治疗到末次随访的时间间隔最长为26个月, 最短为4个月。

2.2. 张口度

19例患者末次随访, 张口度正常者14例、轻度张口受限者4例、中度张口受限者1例, 患者张口度明显优于首次治疗前（Z=4.68, P < 0.001）。

患者首次治疗前的口裂宽度为（21±4）mm、上下切牙间距为（1.8±0.4）cm, 末次随访后的口裂宽度为（35±6）mm、上下切牙间距为（3.2±0.4）cm, 治疗后无论是口裂宽度还是上下切牙间距均优于治疗前（t值分别为10.73、18.97, P < 0.001）。

2.3. 瘢痕评估

患者首次治疗前的瘢痕VSS评分为（10.0±1.4）分、末次治疗后的瘢痕VSS评分为（4.1±1.6）分, 治疗后患者口周瘢痕明显减轻（t=22.96, P < 0.001）。

2.4. 患者满意度

末次随访, 15例患者对疗效表示非常满意, 3例患者对疗效表示满意, 1例患者对疗效表示不满意并放弃后续治疗, 本组患者的疗效满意比例为18/19。

2.5. 不良反应

末次随访, 所有患者治疗区未出现色素沉着、水疱、感染、持续性红斑等不良反应。4例患者表示术后1周治疗区伴持续性疼痛, 口服布洛芬缓释片进行镇痛。1例患者反映治疗后约半年病症复发。

2.6. 典型病例

患者男, 43岁, 头面颈深Ⅱ度火焰烧伤后小口畸形3个月, 口周可见暗红色增生性瘢痕, 质韧, 双侧口角可见条索样瘢痕, 张口度不足2横指, 口裂宽度为23 mm, 张口时上下切牙间距为2.1 cm, 为中度小口畸形, VSS评分为12分。行UFCL治疗, 治疗方法及参数设置同1.3。共治疗4次, 治疗间隔为3个月。患者全程未佩戴支具, 每日行张口练习, 依从性较好。末次随访距离末次治疗6个月。末次随访, 患者口周瘢痕明显扁平、软化, 色粉红, 张口度在2横指到3横指之间, 口裂宽度为44 mm, 张口时上下切牙间距3.4 cm, VSS评分为3分。患者对疗效非常满意, 未出现激光相关不良反应。见图 1。

图 1.

图 1

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超脉冲点阵二氧化碳激光治疗烧伤后中度小口畸形患者效果。1A.首次治疗前闭口时外观, 可见口周增生性瘢痕较厚、呈暗红色, 口裂缩窄, 口角条索状瘢痕挛缩；1B.第3次治疗前, 口周增生性瘢痕充血较前减轻, 瘢痕厚度较前减轻, 口角条索状瘢痕较前松解, 但张口时仍较明显；1C. 第3次治疗后即刻, 闭嘴状态；1D. 第3次治疗后即刻, 可见人工点阵切割后口角（注：口角处为人工点阵技术下采用超脉冲二氧化碳准直手具治疗后开大的口角, 并非患者功能锻炼的裂伤）, 张口状态明显改善；1E. 第4次治疗前, 口周瘢痕软化, 口角条索状瘢痕较前松解；1F. 第4次治疗后1个月, 口角条索状瘢痕基本完全松解, 开口度基本达正常范围

3. 讨论

烧伤后小口畸形是面部深度烧伤后常见并发症, 其主要临床特点为口周尤其是口角处存在增生性瘢痕挛缩, 口裂缩小, 呈鱼口状, 伴不同程度的张口受限[10]。目前, 外科手术是治疗烧伤后小口畸形的主要手段。对于瘢痕较小, 切除后组织缺损量不大的患者, 往往可以通过滑行唇红瓣、颊黏膜旋转滑行瓣、唇黏膜矩形推进瓣等术式进行口角成型, 使双侧口角达双眼平视时两瞳孔向下的垂线, 重建口部功能及外观[11]。而对于口周及下颌瘢痕增生严重者, 也可采取植皮的方式进行修复, 但存在皮肤色差明显、口角再次挛缩、供皮区瘢痕增生的不足[12]。为了达到更好的修复效果, 国内外专家将多种游离皮瓣应用于烧伤后重度小口畸形的治疗。Jin等[13]于2009年首次报道采用双蒂腹壁下动脉穿支皮瓣修复烧伤后严重小口畸形的案例, 不但面部的形态和功能重建满意, 而且供区瘢痕隐蔽。为了使男性患者达到更好的外观修复, 张振光等[3]采用扩张后颞浅动脉双蒂皮瓣矫正小口畸形, 此术式不但可以保证皮瓣颜色质地与受区相似, 同时也可再造胡须, 达到满意的修复效果。

由于部分患者不愿接受外科手术治疗, 非手术疗法也被广泛应用于小口畸形的防治。非手术预防的方法包括曲安奈德注射及佩戴各种支具, 如静态组织支持、静态牙支撑、动态牙或组织支撑装置[14]。支具应在创面愈合后尽早佩戴, 除吃饭时间外, 应保持全天佩戴。一般认为, 支具应至少佩戴6~12个月, 多位学者认为应佩戴至瘢痕成熟[15]。由于存在佩戴支具的时间长、支具难以做到个性化导致佩戴不适或磨破皮肤等, 患者依从性不佳, 而依从性是影响支具疗效的重要影响因素, 尤其是对于小儿烧伤患者。瘢痕内注射曲安奈德有助于抑制炎症、减少胶原和糖胺聚糖合成、抑制Fb生长、促进胶原和Fb变性, 与支具治疗相结合可缩短治疗周期并降低小口畸形的复发率[14], 但相关研究较少, 未来还需进一步探究。

UFCL可将治疗区域的组织瞬间加热至100 ℃以上, 直接将表皮和一定深度的真皮气化, 形成直径小于0.5 mm的微小柱状热损伤区[16]。由于损伤直径在0.3~0.5 mm之内时创面可无瘢痕愈合, 因此UFCL既可通过热损伤效应刺激治疗区域皮肤组织胶原蛋白重新排列, 又可较少引起新的瘢痕增生[17]。2007年, 二氧化碳点阵激光首次被应用于烧伤后增生性瘢痕的治疗中, 其主要的治疗原理为：（1）消融治疗区瘢痕组织, 启动创面修复程序；（2）诱导Fb凋亡, 减少胶原蛋白合成, 抑制炎症反应；（3）通过调节VEGF、TGF-β1、碱性FGF等生长因子的表达以及基质金属蛋白酶家族的表达, 减少ECM合成并促进胶原蛋白降解[18]。

目前, 多项研究已经证实了UFCL治疗增生性瘢痕和挛缩性瘢痕的有效性和安全性[19-20], 但UFCL在小口畸形修复中的应用鲜有报道。本院烧伤外科研究人员在临床实践中观察到, 一些轻中度烧伤后小口畸形患者在行UFCL治疗后效果显著, 并且患者不愿再行外科手术治疗。本研究结果显示, 绝大多数（18/19）患者对疗效满意, 并且通过测量开口度、口裂宽度、张口时上下切牙间距等客观指标, 证实多数患者经过2~4次治疗后, 小口畸形可以得到很大程度的改善。此方法的优点在于：与外科手术治疗相比, 行激光治疗无须住院, 价格相对较低、误工期短, 更容易被患者接受, 为大量不愿进行外科手术的轻中度小口畸形患者提供一种简单有效的非手术疗法。治疗过程中采用人工点阵+DEEP/SCAAR点阵的方案, 既可通过人工点阵将局部明显的条索状瘢痕“切断”, 又可通过DEEP/SCAAR点阵减少瘢痕整体的厚度和降低其硬度。相较于佩戴支具, 该方法治疗周期相对更短、疗效更显著、舒适性更好, 因此患者更能配合治疗, 大大提升了患者的依从性。综上, 本研究团队认为：对于不愿行手术治疗的轻中度小口畸形患者, 尤其是口角处有瘢痕挛缩者, 如非激光治疗禁忌证, 可试行UFCL治疗2~4个疗程, 其间配合张口康复训练, 或可达到满意的临床效果。而对于重度小口畸形患者, 应在短期内有效解决患者张口受限问题, 改善患者生活质量和口腔卫生, 故首选行外科手术将瘢痕切除、口角开大。

本研究也存在一定的局限性。首先, 纳入排除标准严格限制为仅通过UFCL治疗的烧伤后小口畸形患者, 因此样本量有限, 未来还需进行大样本量、多中心的研究深入探究该方法的有效性和安全性。其次, 本研究受限于回顾性研究, 未记录患者每次治疗的视觉疼痛评分、患者与观察者瘢痕评估量表评分、口腔菌落数及构成等主客观指标, 今后本研究团队将进一步完善烧伤小口畸形UFCL治疗前后相关指标测量, 以验证其临床疗效。再次, 由于该方法尚处于探索阶段, 主要依靠平时经验设置激光治疗参数, 后续本研究团队拟与超声科合作, 逐步形成标准化的治疗体系, 实现个体化精准治疗方案。

综上所述, UFCL是非手术疗法治疗烧伤后轻中度小口畸形的有效补充。该方案具有微创、经济、简便的优势, 经治疗后小口畸形症状显著改善, 患者对疗效满意度高, 具有进一步研究和推广的价值。

Funding Statement

重大疾病防治科技行动计划（2018-ZX-01S-001）

Science and Technology Action Plan for Prevention and Treatment of Major Diseases (2018-ZX-01S-001)

本文亮点

(1) 超脉冲点阵二氧化碳激光是治疗增生性瘢痕的常用手段, 采用该手段治疗烧伤后轻中度小口畸形也较为有效、安全。

(2) 该方案具有微创、经济、简便的优势, 且患者对疗效的满意度高, 具有进一步研究和推广的价值。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  周彪：研究整体设计和实施、数据采集、论文撰写；高仪轩：数据采集和分析；巴特、曹胜军、李全、闫增强、王宏宇、黄瑞娟：论文修改、统计分析；王凌峰：研究整体设计、指导、对文章的知识性内容做批评性审阅

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